醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)麻醉困難氣道患者的麻醉管理培訓(xùn)課件

1、精準(zhǔn)麻醉困難氣道患者的麻醉管理精準(zhǔn)麻醉困難氣道患者的麻醉管理術(shù)前訪(fǎng)視病史摘要：普外科，男患，48歲，身高176cm，體重95kg(BMI=30.6)。主 訴:右上腹痛1天，伴惡心現(xiàn)病史:該患者1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹 痛局限于上腹偏右，無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未 嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診行彩超檢查提示： 膽囊結(jié)石，膽囊炎。胃鏡檢查提示淺表性胃炎。門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴急 性膽囊炎”收入院?；颊甙l(fā)病 以來(lái)一般狀況尚可，飲食差、睡眠一般， 無(wú)反酸、噯氣，無(wú)寒顫高熱，大小便正常。術(shù)前訪(fǎng)視病史摘要：術(shù)前訪(fǎng)視病史摘要： 既往史 :既往

2、高血壓病史8年，冠心病病史3年，規(guī)律服用降壓藥氨氯地平 10mg/d，阿司匹林腸溶片100mg/d，效果尚可，無(wú)煙酒嗜好。無(wú) 肝炎，無(wú)結(jié)核，無(wú)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物、 食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史、無(wú)外傷、無(wú)中毒及無(wú)手術(shù)史。體格檢查:T 37 ，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清語(yǔ)明， 心肺聽(tīng)診無(wú)殊。輔助檢查：心電圖:竇性心律,ST段改變，超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈彈性差，左 心收縮功能正常，EF:0.55術(shù)前訪(fǎng)視病史摘要：術(shù)前訪(fǎng)視腹部彩超：膽囊輪廓清晰，大小、形態(tài)、張力未見(jiàn)明顯異常, 囊壁毛糙， 囊內(nèi) 見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)聲回光團(tuán)，較大約97mm，后方伴聲影，可隨體

3、位改變而移 動(dòng)。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴HP感染?；?yàn)檢查：血常規(guī)、血型、凝血時(shí)間、血糖、肝、腎功能、離子均無(wú)顯著異常。術(shù)前診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、高血壓、冠心病。擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前訪(fǎng)視腹部彩超：膽囊輪廓清晰，大小、形態(tài)、張力未見(jiàn)明顯異常術(shù)前訪(fǎng)視麻醉術(shù)前評(píng)估體態(tài)肥胖、ASA級(jí)。 BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。頸短、頦甲距離6cm；張口度正常。Mallampattis 級(jí)，既往有鼾癥。擬行術(shù)式：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)1.5小時(shí)。術(shù)前麻醉評(píng)估1、困難氣道2、高血壓3、冠心病術(shù)前訪(fǎng)視麻醉術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估分析氣道評(píng)估指標(biāo)：張口度：小于

4、3cm提示置入喉鏡困難。頭后仰度：小于80提示插管困難。頦甲距離：小于6.0cm提示插管困難。Mallampattis氣道分級(jí)：提示插管困難。氣道分級(jí)約能預(yù)見(jiàn)50%插管困難， 級(jí)-級(jí)氣道，插管多無(wú)困難， 級(jí)-級(jí)類(lèi)插管多有困難。圍手術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)為：1、困難氣道，誘導(dǎo)后插管失敗可能性大，甚至出現(xiàn)通氣困難，繼而危及生命。2、手術(shù)畢拔管后，呼吸道阻塞難以自主通氣，繼而危及生命。3、高血壓，心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估分析氣道評(píng)估指標(biāo)：麻醉前準(zhǔn)備1、做好對(duì)患者及家屬的解釋與溝通工作，詳細(xì)介紹氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)和必要行。取得患者及家屬的理解及配合，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2、做好與手術(shù)醫(yī)生的溝通，使其了解患者麻醉

5、存在的特殊風(fēng)險(xiǎn)。3、科室交班時(shí)匯報(bào)病例，并提出解決方案，經(jīng)科室討論并確定麻醉方案。4、首選表面麻醉下經(jīng)口明視清醒氣管插管。5、麻醉前認(rèn)真檢查麻醉機(jī)及麻醉藥品，搶救藥品，困難氣道插管設(shè)備等。6、優(yōu)先選用硬質(zhì)可視插管鏡或電子軟鏡插管。7、備口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管切開(kāi)包（聯(lián)系外科醫(yī)生準(zhǔn)備）。8、擬定靜吸復(fù)合麻醉9、如果插管失敗，暫停手術(shù)。麻醉前準(zhǔn)備1、做好對(duì)患者及家屬的解釋與溝通工作，詳細(xì)介紹氣管麻醉經(jīng)過(guò)1、患者入手術(shù)室后，首先進(jìn)行三方核對(duì)患者信息,與患者確認(rèn)麻醉方式取得配合，上監(jiān)護(hù)BP:150mmHg89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，給予咪達(dá)唑侖1mg、安撫患者情緒，術(shù)

6、前抗生素頭孢西丁鈉2.0g靜點(diǎn)。2、鹽酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮給氧、噴壺1%丁卡因3ml口咽表麻、2%利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)給藥，退針后囑患者咳嗽，完成聲門(mén)下表麻、地米10mg。3、患者清醒自主通氣，表麻完善充分后，經(jīng)口置入硬質(zhì)可視喉鏡，觀(guān)察到聲門(mén)，順利插入7.5mm鋼絲氣管導(dǎo)管，病人合作性耐受性良好。4、通過(guò)CO2監(jiān)測(cè)儀 觀(guān)察到連續(xù)4個(gè)以上的正常呼氣末CO2波形，肺部聽(tīng)診呼吸音（+），胃部聽(tīng)診水泡音（-），確認(rèn)插管成功。麻醉經(jīng)過(guò)1、患者入手術(shù)室后，首先進(jìn)行三方核對(duì)患者信息,與患者麻醉經(jīng)過(guò)5、順序給予丙泊酚150mg,順式阿曲庫(kù)15mg，瑞芬100ug,連接呼吸機(jī)

7、:VSV，設(shè)置：VT:600ML, f:12次/分， FiO2:40%, I:E=1:2。 術(shù)中監(jiān)測(cè)：BP :115mmHg130mmHg6580mmHg, PCO2:35mmHg， HR :6580bpm, MAC :0.75, Sp02：99%， Ppeak：18cmH2O。 術(shù)中用藥:1.5%2.5%七氟烷，維持MAC在0.71 瑞芬太尼00801ugkgmin。6、手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)。麻醉經(jīng)過(guò)5、順序給予丙泊酚150mg,順式阿曲庫(kù)15mg術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題手術(shù)開(kāi)始后，氣道壓升高Ppeak：30cmH2O。BP :130mmHg80mmHg,PCO2:40mmHg，HR :

8、80bpm,MAC :0.95,Sp02：98%. 分析氣道壓力增高的原因一、氣道內(nèi)分泌物過(guò)多或阻塞 五、肺水腫二、支氣管平滑肌痙攣 六、氣胸三、氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) 七、單肺通氣四、氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞 八、CO2氣腹術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題手術(shù)開(kāi)始后，氣道壓升高Ppeak：30cmH2術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題其他因素鈉石灰積水 肌肉松弛劑量過(guò)小 麻醉機(jī)故障 喉罩位置不妥麻醉機(jī)排氣管堵塞 患者肺部解剖異常TV相對(duì)過(guò)大 術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題其他因素術(shù)中問(wèn)題處理首先切換手控呼吸確認(rèn)氣道壓增高一、氣道內(nèi)分泌物過(guò)多或阻塞 （聽(tīng)診+吸痰排除） 二、支氣管平滑肌痙攣 （聽(tīng)診排除） 三、氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) （聽(tīng)診+確認(rèn)深度排除） 四、氣管導(dǎo)管

9、機(jī)械性阻塞 （聽(tīng)診+確認(rèn)深度排除） 五、肺水腫（聽(tīng)診排除）六、氣胸（聽(tīng)診排除）七、單肺通氣（聽(tīng)診排除）八、CO2氣腹（發(fā)現(xiàn)氣腹壓力16mmHg,與術(shù)者及巡回護(hù)士溝通后，調(diào)至11mmHg,氣道壓下降至Ppeak：22cmH2O）其他因素：麻醉機(jī)檢查排除故障可能，考慮肌松藥劑量偏少，追加順式阿曲庫(kù)銨2mg，氣道壓下降至Ppeak：19cmH2O。術(shù)中問(wèn)題處理首先切換手控呼吸確認(rèn)氣道壓增高術(shù)后鎮(zhèn)痛與拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛 根據(jù)術(shù)后疼痛產(chǎn)生機(jī)理，采用多模式鎮(zhèn)痛理念，在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30分鐘時(shí)，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥布托啡諾2mg+酮咯酸氨丁三醇30mg。拔管 拔管同氣管插管同樣重要，處理不當(dāng)也可引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。

10、困難氣道應(yīng)首選清醒狀態(tài)下拔管。清醒狀態(tài)下拔管的適應(yīng)癥還包括誤吸風(fēng)險(xiǎn)大以及外科手術(shù)可能導(dǎo)致氣道水腫。 術(shù)后鎮(zhèn)痛與拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛拔 管術(shù)畢停藥，待病人能睜眼、自主呼吸恢復(fù)，潮氣量400ml,MAC:0,給拮抗藥新斯的明2mg,阿托品1mg。吸引器清理口咽部及氣管插管內(nèi)分泌物后，拔除氣管插管。拔出導(dǎo)管后，患者能按要求伸舌，咳嗽，潮氣量600ml，呼吸順暢。面罩吸氧，SPO295%。送至PACU觀(guān)察30分鐘后病人呼吸平穩(wěn)，抬頭5S,握手有力，語(yǔ)言清晰、面罩吸氧SPO297%，送回病房，鼻導(dǎo)管吸氧，病房監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)。拔 管術(shù)畢停藥，待病人能睜眼、自主呼吸恢復(fù)，潮氣量400術(shù)后訪(fǎng)視詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后有何明顯不適，并認(rèn)真解答，必要時(shí)可聯(lián)系管床醫(yī)師?；颊咭顾吡己茫g(shù)后疼痛輕，VAS評(píng)分3分。給患者做健康宣教，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，講解早起下床活動(dòng)的重要性，介紹如何預(yù)防深靜脈血栓形成