血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題-課件

1、血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題,critically ill hematology器官功能障礙的直截了當(dāng)支持治療,與ICU?？漆t(yī)師的溝通肺呼吸支持白細(xì)胞肺瘀滯白血病胸膜侵犯重癥肺炎肺泡出血蛋白沉積/淀粉變性心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心功能不全肺動(dòng)脈高壓腎替代治療急性腎損傷腎功能不全失代償嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸中毒腦監(jiān)測(cè)支持顱內(nèi)出血代謝腦病周圍/脊髓損害肝替代治療肝衰竭膿毒癥系統(tǒng)支持復(fù)雜混合感染去除循環(huán)抗體血漿置換TTP病種分布造血干細(xì)胞移植患者惡性血液病非惡性血液病病因分布重癥感染臟器浸潤(rùn)出血/血栓腎替代循環(huán)抗體血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題,critically

2、 ill h重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的風(fēng)險(xiǎn)輸血相關(guān)血液組分適應(yīng)癥/目標(biāo)值用法風(fēng)險(xiǎn)血漿置換重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少血液科轉(zhuǎn)ICU分析檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-201710年轉(zhuǎn)ICU共61例數(shù)量變化病種分布病因分析轉(zhuǎn)歸情況卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU分析檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析近三年持續(xù)增長(zhǎng)卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析近三年持續(xù)增長(zhǎng)卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)惡性血液病占91、8%卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)

3、ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)惡性血液病占91、8%血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析各種感染所占比例為82%,移植后患者占1/3卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析各種感染所占比例為82%,移植后患血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析除APL,在院生存不到30%卜聲鏑大夫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析除APL,在院生存不到30%卜聲鏑血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸典型病例分享救治成功病例典型病例分享救治成功病例典型病例分享CASE1 ph+

4、ALL并ARF, CMV肺炎周,男,34歲,因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院血常規(guī):WBC 24、40G/L,Neu 2、32G/L,Hb 133g/L,Plt 33G/L。診斷:急性淋巴細(xì)胞白血病(-B,P16基因缺失陽(yáng)性,BCR/ABL融合基因陽(yáng)性,復(fù)雜核型)2016年5月9給予地塞米松預(yù)治療,5月13日開始予VDLP誘導(dǎo),5-17加用達(dá)沙替尼?；熃Y(jié)束后第6天(2016年6月16日)患者發(fā)熱、腹瀉,當(dāng)日血常規(guī)提示 WBC 4、94109/L,NEU% 62、4%,Hb 79g/L,PLT 91109/L。CRP 49、8mgL。PCT 1、89ng/ml。給予美羅培南

5、、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療,患者病情無好轉(zhuǎn),癥狀加重。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016年6月22日患者出現(xiàn)胸悶、氣促,伴干咳,監(jiān)測(cè)指尖血氧下降為90%,查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多,模糊,見散在分布斑片點(diǎn)狀密度增高影,邊緣模糊,病灶以雙下肺明顯,考慮為雙肺炎癥。診斷肺部感染并心功能不全,予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強(qiáng)心等治療,改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療?；颊甙Y狀無改善,持續(xù)低氧血癥,高流量給氧(20L/min)情況下SPO2波動(dòng)在9

6、3%-95%之間,血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎于2016年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鎏崾緋O2 57mmHg,氧合指數(shù)72 mmHg,予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣,接著替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染,加強(qiáng)對(duì)癥支持等治療,氧合無改善,2016年6月29日復(fù)查胸片肺部病灶較前無改善2016年6月27日查血巨細(xì)胞病毒定量 FQ_HCMV1、73E+5IU/mLB2016年7月1日帶呼吸機(jī)外出行胸部CT提示:雙肺多斑片狀密度增高影,邊緣模糊,病變以雙下肺為

7、著;部分實(shí)變,以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液,雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMV DNA陽(yáng)性,同時(shí)血CMV仍陽(yáng)性。診斷巨細(xì)胞病毒性肺炎,在原抗感染方案上加用更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白等治療?；颊哐鹾锨闆r逐漸好轉(zhuǎn),于2016年7月8日停用呼吸機(jī),拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后接著予更昔洛韋抗病毒治療。2016年7月13日復(fù)查胸部CT示:雙肺彌漫性炎癥,部分實(shí)變,范圍較前明顯縮小;雙側(cè)胸腔積液已吸收,雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享C

8、ASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016年7月14日再次給予達(dá)沙替尼靶向治療原發(fā)病。2016年7月11日復(fù)查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。2016年7月12日、7月15日兩次復(fù)查HCMV DNA轉(zhuǎn)陰。2016年7月22日改為更昔洛韋口服并給予出院。2016年10月11日復(fù)查胸部CT雙肺散在少許斑片狀、條索狀密度增高影,較前明顯吸收,密度減度。此后多次監(jiān)測(cè)骨髓提示患者持續(xù)分子生物學(xué)緩解,并依照計(jì)劃完成ALL治療,2017-4行自體造血干細(xì)胞移植,移植后達(dá)沙替尼維持治療。郭緒濤大夫整理

9、典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2017-9-5因下肢酸痛再次住院治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥,腹瀉,血便,9-18發(fā)熱,胸悶,氣促進(jìn)行性進(jìn)展氣管插管機(jī)械通氣, 因經(jīng)濟(jì)緣故未能轉(zhuǎn)ICU, 肺部影像改善,1周后死亡死因:重癥肺炎(CMV,EBV,鮑曼,銅綠)CMV、EBV再激活,達(dá)沙替尼估計(jì)郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)早期識(shí)別高?；颊叩腃MV感染評(píng)估移植患者達(dá)沙替尼治療患者，CMV再激活可能及時(shí)支持抗病毒治療ARF

10、的處理盡早插管盡早轉(zhuǎn)ICU混合感染的處理診斷所需影像CMV血癥呼吸道分泌物病原典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CM典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜合癥男,61歲,因反復(fù)皮膚瘀斑3月,于2017-5-4下午急診入院。2017-05-01外院就診,查血常規(guī)示:WBC 48、19109/L,HGB 76g/L,PLT 26109/L,纖維蛋白原 1、04g/L,為行進(jìn)一步治療就診于我院急診科,查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。入院后急查:血常規(guī):WBC 74、46109/L,NEU 66、19109/L,HGB 79g/L,PLT 33109/L。凝血

11、:PT 13、2秒,APTT 25、4秒,FDP 72、3g/mL,3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因陽(yáng)性經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病(高危組)郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜 d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31ATRA 30mgIDA 10mgATO 10mgDex 10mg舒+伏呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全,轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣 Hu 20mg頻發(fā)室早Q

12、T延長(zhǎng)美平+米卡美平+替考+米替考+多西環(huán)素+舒+米脫機(jī)轉(zhuǎn)回血液科,接著抗感染阿奇、伏立 p、o反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌 5mgBM:CR61歲,男性,WBC 74、46G/L, 纖溶亢進(jìn),誘導(dǎo)治療,分化綜合癥,重癥肺炎典型病例分享CASE2APL高危組并ARF, 分化綜合癥郭緒濤大夫整理 d1 2 3 4 5 典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜合癥5月4日胸片示雙肺大致正常5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多,模糊,見散在分布斑片斑點(diǎn)狀密度增高影,邊緣模糊,病灶以兩下肺明顯5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多,模糊,見散在分布斑片斑點(diǎn)狀密度增高影,邊緣模糊,兩肺病灶較前范圍增

13、大,密度增高,雙肺病灶呈以肺門為中心對(duì)稱性分布5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜疑似APL緊急診療流程救治成功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出血特別關(guān)注體征神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛，嘔吐）心肺（呼吸困難/低氧）出血體征（淺表，深部）床邊檢查心電圖胸部X線檢查B超急診送檢急診血常規(guī)/肝腎功能/生化急診凝血4項(xiàng)，F(xiàn)DP, D二聚體即刻外周血涂片送形態(tài)學(xué)，POX染色，AKP急診PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h結(jié)果）即刻口服ATRA; 即刻外周血涂片診斷;急診完成相關(guān)評(píng)估盡早確定診斷盡早開始預(yù)防分化綜合癥疑似APL緊急診療流程救治成

14、功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出確定APL后診療流程救治成功保障！依據(jù)血象的危險(xiǎn)分層低/中危組：誘導(dǎo)治療前外周血WBC10109/L低 危組：PLT40109/L中 危 組 ：PLT40109/L。高危組：誘導(dǎo)前外周血WBC10109/L依據(jù)危險(xiǎn)分層的治療方案低/中危組：ATRA+柔紅霉素（DNR）或 去 甲 氧 柔 紅 霉 素（IDA）；ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物； ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導(dǎo)治療高危組：ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物阿糖胞苷（Ara-C）中國(guó)急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版確定APL后診療流程救治成功保障！依

15、據(jù)血象的危險(xiǎn)分層低/中分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治療與WBC持續(xù)增長(zhǎng)有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出10-20mg 地塞米松/日至少1周,指南推薦2周緊密關(guān)注容量負(fù)荷與肺功能狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征必要時(shí)停用ATRA或亞砷酸或者減量不推薦白細(xì)胞分離。充分水化,盡早化療。出現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持輸注單采血小板以維持PLT30109/L輸注纖維蛋白原維持Fg1 500 mg/L, PT與APTT值接近正常每日監(jiān)測(cè)FDP, 必要時(shí)可抗纖溶治療(非指南推薦)如有器官大出血,可應(yīng)用重組人凝血因子中國(guó)急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版分化綜

16、合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治Changes in admission policies: 轉(zhuǎn)ICU越多,生存率越高M(jìn)ore ICU admissions, increased survival, GrrrOH-afliated centers Intensive Care Med 2014;40:110614Temporal trends in survival of septic shock in patients with cancer managed in GrrrOH-afliated centers、Hospital mortality in 1004 pa

17、tients with ARDS managed in GrrrOH-afliated centers according to period of intensive care unit admissionGrrrOH,Groupe de Recherche Respiratoire en Ranimation Onco-Hmatologique、不同時(shí)期在院生存率 不同年代在院死亡率Changes in admission policies:Delayed admission to the ICU is associated with lower survival轉(zhuǎn)ICU越早,生存越好Ho

18、spitalmortality in patientswith delayed ICU admission、 Lenglin et al、 pared patients with acute myeloid leukemia admitted to the ICU with or without organ dysfunction and found a difference of 1 day in time to ICU admission、 Song et al、 pared mortality in 199 patients admitted to the ICU 0、5 h vs、 4

19、、7 h after the onset of shock、 Azoulay et al、 pared time from hospital to ICU admission in 1011 unselected patients with hematological malignancies、Mokart et al、 and De Montmolin et al、 pared time from hospital to ICU admission in patients with acute respiratory failure or septic shock from pneumoni

20、a, respectively、 Delayed admission to the ICU i血液惡性疾病急性呼吸衰竭,ARF: 早期無創(chuàng)通氣vs吸氧,哪個(gè)改善預(yù)后？估計(jì)需要盡早插管lymphoid (n = 162, 42、6 %) or myeloid (n = 141, 37、1 %) diseases、 ARF etiologies : pulmonary infections (n = 161, 43 %), malignant iniltration (n = 65, 17 %) or cardiac pulmonary edema (n = 40, 10 %)、 Mechanic

21、al ventilation was ultimately needed in 94 (24、7 %) patients, within 3 25 days of ICU admission、 Hospital mortality was 32 % (123 deaths)、 At ICU admission, 142 patients received firstline noninvasive ventilation (NIV), whereas 238 received oxygen only、 Fiftyfive patients in each group (NIV or oxyge

22、n only) were matched according the propensity score、 NIV was not associated with decreased hospital mortality OR 1、5 (0、623、65)、Conclusions: In hematology patients with acute respiratory failure, initial treatment with NIV did not improve survival pared to oxygen only、Lemiale et al、 Ann、 Intensive C

23、are (2015) 5:28 血液惡性疾病急性呼吸衰竭,ARF: 早期無創(chuàng)通氣vs吸氧,哪ICU免疫功能低下患者合并ARF, NIV vs OT, JAMA RCT結(jié)果不降低28天死亡率JAMA、2015 Oct 27;314(16):1711-9、 doi: 10、1001/jama、2015、12402、Probability of Survival at Day 28Probability of survival and subgroup analyses of the risk of day-28 mortality Kaplan-Meier estimates of the pro

24、bability of day-28 mortality in immunopromised patients with acute respiratory failure receiving either early noninvasive ventilation or oxygen only、 Statistical test used the log-rank test、Flow of Participants Through StudyaThe reasons for the exclusion were not available in all centers、Conclusions

25、Among immunopromised patients admitted to the ICU with hypoxemic acute respiratory failure, early noninvasive ventilation pared with oxygen therapy alone did not reduce 28-day mortality、 However, study power was limited、ICU免疫功能低下患者合并ARF, NIV vs OT, JHematology patients admitted to the ICU respirator

26、y failure :Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) or MV?解決誘發(fā)ARF的病因是關(guān)鍵！The EMEHU study was performed in 34 ICUs in Spain、 All the hematology patients admitted to one of the participating ICUs from June 2007 to September 2008, 450 patients, 300 required ventilatory support、 (67%)A diagnosis of cong

27、estive heart failure and the initial use of NIMV significantly improved survivalAPACHE II score, allogeneic transplantation, and NIMV failure increased the risk of death、 The risk factors associated with NIMV success were age, congestive heart failure, and bacteremia、 Patients with NIMV failure expe

28、rienced a more severe respiratory impairment than did those electively intubated、Critical Care201216:R133ConclusionsNIMV improves the oute of hematology patients with respiratory insufficiency, but NIMV failure may have the opposite effect、 A careful selection of patients with rapidly reversible cau

29、ses of respiratory failure may increase NIMV success、Hematology patients admitted t惡性血液病急性呼吸衰竭(ARF):病原不明增加住院死亡率Contejean et al、 Ann、 Intensive Care (2016) 6:102 exclusive etiological categorieshospital mortality rates (%)pneumonia (44、4%)40noninfectious diagnoses (32、6%)35opportunistic infection(10、

30、1%) 55undetermined (12、9%)59Multivariable analysis, factors associated with hospital mortalityinvasive pulmonary aspergillosis (OR 7、57 (95% CI 3、0621、62); p 7 (OR 3、32 (95% CI 2、155、15); p 0、005) an undetermined ARF etiology (OR 2、92 (95% CI 1、715、07); p 7, IPA影響在院生存Contejean et al、 Ann、 Intensive

31、Care (2016) 6:102 ICU惡性血液病急性呼吸衰竭(ARF):多因素分析:MV, Survival ofpatientswith hematological malignancy admitted to the intensive care unit: prognostic factors and oute pared to unselected medical intensive care unit admissions, a parallel group study、147例配對(duì)研究,惡性血液病與非血液系統(tǒng)疾病比較,5個(gè)非?？艻CU多因素分析影響轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)后因素惡性血液病年

32、齡機(jī)械通氣APACHE II 評(píng)分惡性血液病患者有更差轉(zhuǎn)歸在院生存率:27% vs、 56%; p 0、0016個(gè)月生存及1年生存分別為:21%,18%培養(yǎng)證實(shí)的感染,年齡,機(jī)械通氣及正性肌力藥物不影響轉(zhuǎn)歸血液疾病本身因素如診斷,粒缺,緩解狀態(tài),是否SCT,疾病嚴(yán)重程度,診斷到轉(zhuǎn)科時(shí)間不影響最終轉(zhuǎn)歸Leuk Lymphoma、2012 Feb;53(2):282-8、 Survival ofpatientswith hemaICU收治什么病人,不收治什么病人,何時(shí)轉(zhuǎn)出第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

33、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。第十八條 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理,患者病情治療需要時(shí),其她?？漆t(yī)師應(yīng)及時(shí)提供會(huì)診。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號(hào)ICU收治什么病人,不收治什么病人,何時(shí)轉(zhuǎn)出第十六條 重癥醫(yī)Ten patient subgroups unlikely to benet from ICU managementAzoulay E, et al, Managing critically Ill h