腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生實用版課件

1、腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生（優(yōu)選）腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生（優(yōu)選）腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生惡性腫瘤范圍局限/局部浸潤局部 全身治療控制全身/姑息治療為主隨訪復發(fā)/未控二線治療遠處轉(zhuǎn)移惡性腫瘤范圍局限/局部浸潤局部 全身治療控制全身/姑息治局部治療 手術 放療 常用治療方法的分類全身治療 化療 生物治療 中醫(yī)中藥局部治療常用治療方法的分類全身治療手術+放療放療+化療基因治中藥加熱綜合治療的原則療手術+放療放療+化療基因治中藥加熱綜療分期治療局部與全身并重個體化治療

2、生存與生活質(zhì)量并重成本與效益并重中西醫(yī)并重分期治療分期治療 (1)TMN分期： 統(tǒng)一劃分腫瘤侵犯的范圍、程度 幫助制訂治療計劃 估計預后和評價療效 信息交換和比較 進行后續(xù)研究分期治療 (1)TMN分期： 統(tǒng)一劃分腫瘤侵犯的范圍、程度分期治療（2） 不同分期的腫瘤，治療策略完全不同肺癌治療原則 I 手術或SABR II 手術 IIIA 新輔助化療 手術/放療 或放療+化療 IIIB 放+化療 IV 化療/化+放療分期治療（2） 不同分期的腫瘤，治療策略完全不同肺癌治2）嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。成本最低(Cost Minimization)急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫

3、皮，粒細胞減少原發(fā)或繼發(fā)對治療耐受亞群存在2：Replase Free Survival；化放療綜合治療生物學基礎(2)放療DNA損傷和修復系統(tǒng)RT, RT plus CT多種致克隆源性干細胞存在腫瘤細胞對化療和放療耐受機制存在差異6Gy/17次，（野上界L5-S1）腹會陰聯(lián)合根治術的療效選擇性術后放療IIIB 放+化療(但在復發(fā)患者中多數(shù)仍可以接受內(nèi)窺鏡下手術切除或行食管切除術)5年腹股溝淋巴結(jié)復發(fā)累積發(fā)生率：局部復發(fā)率以CRT組為多見個人愿望以及腫瘤的異質(zhì)局部與全身并重(乳腺)原位癌 微小癌 I期 II期 III期 IV期/炎性癌 100% 100%局部病變轉(zhuǎn)移性疾病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2）嚴重影

4、響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。局部與全個體化治療術后生存率 根據(jù)病人的治療耐受性、個人愿望以及腫瘤的異質(zhì)性、分期，來具體決定治療方案。 仍處探索階段個體化治療術后生存率 根據(jù)病人的治療耐受性、生存與生活質(zhì)量并重社會心理生物醫(yī)學模式 減少治療相關的損傷， -乳癌的保乳治療 -乳房再造 重視姑息和支持治療 -三階段止痛法生存與生活質(zhì)量并重社心理生物醫(yī)學 減少治療相關的損傷，成本與效益并重 合理使用有限的衛(wèi)生資源 成本最低(Cost Minimization) 成本-效果(Cost Effectiveness) 成本-效用(Cost Utility) 成本-效益(Cost Benefit

5、)成本與效益并重 合理使用有限的衛(wèi)生資源中西醫(yī)并重 優(yōu)越性 整體觀 強調(diào)調(diào)節(jié)與平衡 辨證施治 毒副作用一般較小 (但絕對存在) 治療成本較低 應用 輔助治療， 減輕癥狀 機體康復、 調(diào)節(jié)中西醫(yī)并重 優(yōu)越性 應用綜合治療的應用綜手術 放療 化療 術前 術中 術后放療與化療 新輔助化療 同期放化療 輔助化療三大療法的輔助 中醫(yī)中藥 生物治療 綜合治療的常用方式手術 放療放療與化療三大療法綜合治療的常用方式靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7B組可切除的IIIII化放療綜合治療；化放療綜合治療生物學基礎(3)

6、91%患者膀胱功能無損傷或功能有所提高化放療綜合治療生物學基礎(4)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7EORTC(1997)如淋巴細胞性白血病和小細胞肺癌等Radiotherapy versus surgery with in multimodality protocols for esophageal cancerA metaanalysis of the randomized trial2）早期診斷技術提高成本最低(Cost Minimization)腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)后期損傷發(fā)生率為3-16%?；暖熅C合治療生物學基礎

7、(1)成本-效果(Cost Effectiveness)T1b N0或Nx：食管切除術減輕病人的癥狀，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心化放療綜合治療生物學基礎(3)Radiation Techniques一. 放療與手術的綜合治療1) 術前放射 Pre-operative RT2) 術中放射 Intraoperative RT3) 術后放射 Post-operative RT放療+手術綜合治療靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.一. 放療與手術術前放療的優(yōu)點殺滅亞臨床病灶，縮小手術范圍使原發(fā)腫瘤縮小, 減少粘連, 降低手術難度，提高切除率，包括無法切除 能夠切除減輕病人的癥狀，增加病人戰(zhàn)勝疾病的

8、信心降低腫瘤細胞的活力，從而減少腫瘤種植及醫(yī)源性播散放療+手術綜合治療術前放療的優(yōu)點殺滅亞臨床病灶，縮小手術范圍放療+手術綜合治療術前放療的缺點如放療與手術間隔過長，術后病理診斷的準確性(如細胞分化程度)可能受影響腫瘤最初的侵犯范圍在放療后較難確定可能影響分期的準確性部分病人傷口的愈合延遲增加了一定的費用放療+手術綜合治療術前放療的缺點如放療與手術間隔過長，術后病理診斷的準確性(如術前放射的應用劑量一般是根治劑量的2/3，間隔4周手術有時(如直腸癌)給予 1-2 次大劑量分割照射，1-2周內(nèi)手術食管癌、肺癌、宮頸癌、直腸癌及晚期頭頸部腫瘤都可行術前放射放療+手術綜合治療術前放射的應用劑量一般是

9、根治劑量的2/3，間隔4周手術放療+術中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術中直視的機會，推開這些組織，用電子線對殘存腫瘤、瘤床進行單次大劑量照射胃癌、胰腺癌等應用較多術中放療專用加速器放療+手術綜合治療術中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術中直術中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術中直視的機會，推開這些組織，用電子線對殘存腫瘤、瘤床或淋巴引流區(qū)進行單次大劑量照射胃癌、胰腺癌等應用較多放療+手術綜合治療術中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術中直術后放射治療目的：殺滅術后亞臨床灶和殘留的腫瘤細胞優(yōu)點：部位明確 術后腫瘤的負荷減

10、輕 腫瘤細胞的氧合較好放療+手術綜合治療術后放射治療目的：殺滅術后亞臨床灶和殘留的腫瘤細胞放療+手術術后放療的指征1）手術切緣有癌細胞殘留2）手術切緣距離腫瘤太近3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而手術不能清除干凈， 行淋巴引流區(qū)照射4）對腫瘤行姑息性切除，局部有殘留放療+手術綜合治療術后放療的指征1）手術切緣有癌細胞殘留放療+手術綜合治療術后放療的應用放療時機：傷口愈合后開始劑量：接近根治劑量指征：常規(guī)術后放療-腦腫瘤、精原細胞瘤 選擇性術后放療-乳癌、肺癌、直腸癌等放療+手術綜合治療術后放療的應用放療時機：傷口愈合后開始放療+手術綜合治療腫瘤化放療綜合治療復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2013年01月腫瘤化放療

11、綜合治療復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)惡性腫瘤治療失敗的表型局部區(qū)域性未控或復發(fā)遠處轉(zhuǎn)移生活質(zhì)量顯著下降效益成本低第二原發(fā)腫瘤惡性腫瘤治療失敗的表型局部區(qū)域性未控或復發(fā)評價惡性腫瘤治療成功與否的指標傳統(tǒng)生物學指標局控率,遠處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率生存質(zhì)量成本效益評價惡性腫瘤治療成功與否的指標傳統(tǒng)生物學指標局控率,遠處轉(zhuǎn)移減少治療相關的損傷，JGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7Int J Radiat Oncol Biol Phy

12、s 1998 40 211-7腹會陰聯(lián)合根治術的療效傳統(tǒng)生物學指標局控率,遠處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率1986-1995年共治療162例2) 何謂最佳放療技術： IMRT，IGRT無一例患者因治療副反應而需要手術治療化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用JClinOncol 2007;25(18S):4530.3) 術后放射 Post-operative RT1982-1999年 74例進入本研究放療劑量以54Gy為界點六項前瞻性研究共929例病人UKCCCR(1996)腫瘤最初的侵犯范圍在放療后較難確定阻止疾病復發(fā)和進展到對生命有影響的臨床期別。該綜合治療需要有有經(jīng)驗的泌尿

13、外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。75例接受了預防性放療（PII），45-50Gy結(jié)論： 5-Fu+MMC化療與放療同步應用療效顯著優(yōu)于單純放療。并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。腫瘤細胞不可接近性 血供分布差 放療或術后纖維化 血循環(huán)中存在腫瘤細胞治療毒副反應大 腫瘤侵犯了多個部位 各治療方法毒性疊加腫瘤細胞對治療反應不一 原發(fā)或繼發(fā)對治療耐受亞群存在 乏氧腫瘤細胞存在 多種致克隆源性干細胞存在患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病 高齡 免疫功能低下 腫瘤負荷增大 腫瘤細胞治療程中加速增殖 轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)腫瘤治療失敗的主要原因減少治療相關的損傷，腫瘤細胞不可接近性治療毒副反應大腫瘤細胞術

14、前胸部CT術后胸部CT（間隔1個月）術前胸部CT術后胸部CT（間隔1個月）103例NSCLC放療的療效與放療總療程時間關系Lung Cancer 2000 28 1119103例NSCLC放療的療效與放療總療程時間關系Lung C化放療綜合治療主要目的提高腫瘤局控 腦膠質(zhì)瘤,肺癌,消化道腫瘤,婦科腫瘤降低遠處轉(zhuǎn)移 淋巴瘤,小細胞肺癌,血液系統(tǒng)腫瘤,中晚期頭頸腫瘤器官結(jié)構(gòu)和功能保存 早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直腸癌,膀胱癌化放療綜合治療主要目的提高腫瘤局控化放療綜合治療生物學基礎(1)空間聯(lián)合作用 化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位,兩種治療方法間無相互作用. 如淋巴細胞性白血病和小細胞

15、肺癌等化放療綜合治療生物學基礎(1)空間聯(lián)合作用化放療綜合治療生物學基礎(2)化療和放療獨立的腫瘤殺滅效應 兩種治療方法對腫瘤和正常組織的作用均為獨立性,無疊加效應.(兩種方法可用全量)化放療綜合治療生物學基礎(2)化療和放療獨立的腫瘤殺滅效應化放療綜合治療生物學基礎(3)提高腫瘤的殺滅效應 為化放療綜合的最主要目的增敏作用 機制 1)藥物改變了細胞周期分布 如Tax 2)藥物改變了乏氧細胞代謝 如DDP 3)藥物直接作用于乏氧細胞 如MMC 4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性 損傷 如DDP,ADM化放療綜合治療生物學基礎(3)提高腫瘤的殺滅效應化放療綜合治療生物學基礎(4)提高正常組織的

16、保護作用(縮小放療范圍和降低放療劑量) 如預后好的腫瘤 精原細胞瘤和霍奇金氏病 如誘導化療后瘤體縮小,放射野減小,正常組織損傷降低. 據(jù)估計: 100g(1%干細胞) 60Gy/30次 腫瘤縮小90% 54Gy/27次 腫瘤達到臨床CR 40Gy/20次化放療綜合治療生物學基礎(4)提高正常組織的保護作用(縮小放化放療綜合治療生物學基礎(5)阻止耐藥腫瘤細胞亞群的出現(xiàn) 腫瘤細胞對化療和放療耐受機制存在差異 化療細胞膜,細胞內(nèi)酶及信號傳導系統(tǒng) 放療DNA損傷和修復系統(tǒng)化放療綜合治療生物學基礎(5)阻止耐藥腫瘤細胞亞群的出現(xiàn)化放療綜合治療的常見副作用骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。第二原發(fā)腫瘤問題 對預

17、后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應重視此問題。第二原發(fā)癌類型乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。 如兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長期生存者患第二原發(fā)概率 接受放療者 6倍 接受化放療綜合治療 9倍 化放療綜合治療的常見副作用骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)?；暖熅C合治療的基本類型 化放療綜合治療的基本類型 化放療綜合治療生物學基礎(3)4）MMC+5-Fu聯(lián)合應用時 23%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性結(jié)論：T1bN0M0治療方法選擇時需要考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危人群急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細胞減少原發(fā)或繼發(fā)對治療耐受亞群存在腫瘤侵及其他鄰近器官，如大血管，椎體，氣管浸潤型膀胱癌采用TU

18、RBT+化放同時應用的綜合治療的療效損傷 如DDP,ADM1982-1999年 74例進入本研究3) 術后放射 Post-operative RTRT, RT plus CTTreatmentof Primary（與根治性手術的療效相當）腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)腫瘤細胞對化療和放療耐受機制存在差異R0：觀察，1986-1995年共治療162例25Gy/2wkplus 5FU/MMC影響化放療綜合治療毒副作用的因素 化放療綜合治療生物學基礎(3)影響化放療綜合治療毒副作用的因化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌早

19、期資料顯示：腹會陰聯(lián)合根治術的療效年生存率為年局控率為手術將顯著降低患者生活質(zhì)量早期資料顯示：早期研究：Nigro 首次報道了采用低劑量(30Gy)合并應用5-Fu(1g/m2 d1-4持續(xù)滴注)MMC（10-15mg/m2 d1）治療肛管癌的療效。（Dis Colon Rectum 1974 17 354-6）Meta 分析了個不同研究的結(jié)果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115) 1) 化放療綜合治療有一定的療效 2) APR手術的使用率由100%下降到20 3) MMC有顯著提高局控率的作用早期研究：局部復發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(

20、%)EORTC(1997) 放療 化放療452745775658UKCCCR(1996) 放療 化放療6139NRNR5869肛管癌的治療療效局部復發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)EORTC(1局部復發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)聯(lián)合協(xié)助組(1997) 無MMC化放療 有MMC化放療341659717176肛管癌的治療療效局部復發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)聯(lián)合協(xié)助組(1聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效 無結(jié)腸造瘺的5年生存率為 66-70% 綜合治療失敗后行挽救性手術后的5年生存率為 58-92%。聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應 急性

21、：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細胞減少 后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術治療。 后期損傷發(fā)生率為3-16%。 危險因素：總劑量和分割劑量（2.5Gy/次則易發(fā)生后期損傷）聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應Dose Escalation?Dose Escalation?Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split co

22、urse)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78% (Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%Radiation Dose EscalationRTOG Historical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicityHistorical Basis for Split Cou放療劑量：放

23、療劑量以54Gy為界點但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約611需要手術治療）采用分段治療36Gy+23Gy（間隔周）并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。放療劑量：Inguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53 (24%)-Boman 1984Surgery12/114 (13%)-Gerard 2001RT, RT plus CT19/243 (8%)-Cummings 1990RT, RT plus CT7/35 (20%)4/121 (

24、3%)Elective Nodal Irradiation (ENI)Inguinal RegionInguinal failure Primary faAnal canal cancer: management of inguinal nodes and benefit of prophylactic inguinal irradiation (CORS-03 Study)目的：回顧性分析肛門鱗癌患者腹股溝預防性照射臨床價值材料和方法：2000年2004年4個中心208例進入本研究結(jié)果: 208例中181例無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 75例接受了預防性放療（PII），45-50Gy 106例未接受

25、（No PII） 5年腹股溝淋巴結(jié)復發(fā)累積發(fā)生率： PII組 2% N0 PII組 16%（P=0.006） T1-2 12% T3-4 30%（P=0.02）結(jié)論： 45Gy的PII是安全有效的，T3-4者常規(guī)推薦 T1-2者值得進一步研究IJROBP 2012 82(5) 1988-95Anal canal cancer: management Radiation TechniquesStimulus for studies based on:Wish to include inguinal nodes in treatment volume.Wish to reduce late tox

26、icity.Radiation TechniquesStimulus fIMRT Dose Distribution24 Gy34 Gy44 Gy54 GyIMRT Dose Distribution24 Gy34 肛管癌化放療綜合治療為第一選擇治療。手術作為挽救性治療用于經(jīng)非手術治療后失敗的患者。 對于早期(T1)外放療或外放射植入治療 肛管癌RTOG推薦的治療方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放療同步綜合治療 挽救性手術誘導化療+化放療同步綜合治療 挽救性手術 RTOG推薦的治療方法D1 DRTOG推薦的治療方法化療： 1）5-Fu:1000mg/m2/24h d1-4,第29

27、天重復 MMC:10mg/m2 ,d1,d29(每次最多用量不超過20mg) 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89重復 DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85RTOG推薦的治療方法放療劑量：大野：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1）縮野1：適用于T1-2N0患者 劑量 14.4Gy/8次，總劑量為 45Gy/25次（野的上界為SI交界處） （注：腹股溝無轉(zhuǎn)移者預防性劑量為 36Gy）縮野2：適用于T3-4或N+或T2經(jīng)45Gy放療后有殘留者 靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.5cm 劑量：10-14G

28、y/5-7次放療劑量：尚存在問題：1）何謂為最佳的放療劑量: MD Anderson資料： 可見腫瘤灶 45-49Gy 局控率為 50% 55Gy 局控率為 92% 然而與化療聯(lián)合應用時，放療劑量為多少？2) 何謂最佳放療技術： IMRT，IGRT 3）MMC，DDP均有較高的毒性，新藥的開發(fā)4）MMC+5-Fu聯(lián)合應用時 23%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性 5-Fu單用時 7% 會出現(xiàn)IV級骨髓毒性 在瘤體較小的情況下是否可以僅用 5-Fu尚存在問題：化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌膀胱癌 泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤， 高發(fā)年齡：

29、50-79歲 近年來發(fā)病年齡有所提前： 原因： 1）發(fā)病病人的絕對數(shù)上升 2）早期診斷技術提高 病人數(shù)相對增加膀胱癌按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類：1）表淺型（Ta，TIS，T1） 阻止疾病復發(fā)和進展到對生命有影響的臨床期別。2）浸潤型(T2-4) 最佳治療策略選擇：哪些病人需要進行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進行化療等。3）轉(zhuǎn)移型 姑息治療按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類：浸潤型癌采用膀胱全切術的缺點 1）手術切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大 2）嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。 3）即使采用了手術切除，仍有半數(shù)患者在治療后1-2年出現(xiàn)遠

30、處轉(zhuǎn)移。浸潤型癌采用膀胱全切術的缺點浸潤型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效 浸潤型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效 浸潤型膀胱癌 治療新模式 TURBT+化放療 中期評價 + 手術切除 - 隨訪浸潤型膀胱癌 治療新模式腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生實用版課件TURBT 切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關鍵所在 TURBT術后腫瘤殘留狀態(tài)分類R0：無肉眼殘留，術后標本切緣及底部均無鏡下殘留R1：無肉眼殘留，但術后標本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。R2：有肉眼殘留或有未切除病灶。 TURBT 切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關鍵所在TURBT 術后不同殘留狀態(tài)對生存的影響

31、（277例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7TURBT 術后不同殘留狀態(tài)對生存的影響（277例）Int 膀胱癌的放射治療范圍膀胱癌的放射治療范圍各區(qū)域的放療劑量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 各區(qū)域的放療劑量Int J Radiat Oncol Bio綜合治療中強調(diào)化放療聯(lián)合應用 TURBT+化療 術后病理完全緩解率 50% TURBT+化放療 術后病理完全緩解率 70%化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDP為主Int J Radiat Oncol Biol Phys

32、1998 40 121-7綜合治療中強調(diào)化放療聯(lián)合應用化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于浸潤型膀胱癌采用TURBT+化放同時應用的綜合治療的療效 浸潤型膀胱癌采用TURBT+化放同時應用的綜合治療的療效 挽救性手術在綜合治療中的價值TURBT+化放療后有腫瘤殘留者TURBT+化放療后取得CR，隨訪程中出現(xiàn)復發(fā) 若復發(fā)的病灶多為新生，而并非復發(fā)。 手術治療方法 非浸潤性 仍可采用TURBT 浸潤性，采用膀胱部分或全部切除術挽救性手術在綜合治療中的價值TURBT+化放療后有腫瘤殘留者美國MGH資料 1986-1995年共治療162例 TURBT+化放療同步治療(化療以DDP為主） 放療40Gy時進行

33、療效評價，總劑量為65Gy結(jié)果 生存率：5年為48%， 8年為39% （與根治性手術的療效相當） 美國MGH資料對于高復發(fā)危險的T1患者 定義：病理分級為III級，伴有Tis，TURBT術后有殘留者，腫瘤直徑5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 可采用TURBT+化放療綜合治療對于高復發(fā)危險的T1患者1982-1999年 74例進入本研究 TURBT+RT(17例） TURBT+RCT(57例）中位放療劑量 54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/次化療以DDP為主，第1和5周應用結(jié)果：生存率 5年為 72%，10年為50% 膀胱保存的5年生存率為77% （Strahlentherap

34、ie and Oncologic 2001 177 82-8)1982-1999年 74例進入本研究治療副反應 膀胱功能 192例患者中僅3例出現(xiàn)膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6) 根據(jù)MGH資料： 91%患者膀胱功能無損傷或功能有所提高 無一例患者因治療副反應而需要手術治療 泌尿道和直腸功能 采用年齡和性別校正，72例患者（劑量為60Gy/30次）與對照組無差異。 （J Urol 1987 138 1162-3) 治療副反應小結(jié)TURBT+以DDP為主的化放療同步治療確實能使相一部分浸潤性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。該綜合治療

35、模式下，患者的5，10年生存率并無下降。該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進行選擇。該綜合治療需要有有經(jīng)驗的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。小結(jié)TURBT+以DDP為主的化放療同步治療確實能使相一部分Radiotherapy with or without Chemotherapyin MuscleInvasive Bladder CancerRadiotherapy with or without CN Engl J Med 2012; 366:1477-1488結(jié)論： 5-Fu+MMC化療與放療同步應用療效顯著優(yōu)于單純放療。并未增加治療

36、副反應N Engl J Med 2012; 366:1477-14化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應用肛管癌NCCN治療指引：1、T1s 或T1a： EMR，食管切除術， T1b N0或Nx：食管切除術 術后病理： R0：觀察， R1,R2：術后化放療 T分級定義：原發(fā)腫瘤（UICC 2009年 七版）Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌/高級別上皮樣瘤變T1a腫瘤侵及黏膜，粘膜固有層,粘膜肌層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及食管外膜T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如大

37、血管，椎體，氣管 *至少應記錄腫瘤的最大徑，多原發(fā)癌記為TmNCCN治療指引：T分級定義：原發(fā)腫瘤（UICC 2009選擇2選擇1T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0-1M1a選擇2選擇1T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0目的：探討臨床I期食管癌手術切術與化放療綜合治療的療效材料和方法：1995年到2008年期間，170例臨床I期患者進入本回顧性分析， 54例接受化放療綜合治療（CRT） 116例接受食管癌根治性手術 同步期間化療多數(shù)為 DDP 70mg/m2 D1, 5-Fu 700mg/m2 D1-4 放療劑量：60Gy/30F 手術組的中位隨訪期為67個月，CR

38、T組為30個月The American Journal of Gastroenterology 2011 106 1048-54目的：探討臨床I期食管癌手術切術與化放療綜合治療的療效The腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應用年月進修醫(yī)生實用版課件局部復發(fā)率以CRT組為多見 (但在復發(fā)患者中多數(shù)仍可以接受內(nèi)窺鏡下手術切除或行食管切除術)兩組生存療效無差異局部復發(fā)率以CRT組為多見Comparison Between Radical Esophagectomy and Definitive Chemoradiotherapy in Patients with Clinical T1bN0M0

39、Esophageal CancerAnn Surg Oncol 2012 19:2135-41OSPFSS: 102CRT: 71結(jié)果：OS相似，PFS以手術組為好。 局部復發(fā)以CRT組為多見，遠轉(zhuǎn)兩組相似結(jié)論：T1bN0M0治療方法選擇時需要考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危人群Comparison Between Radical EsoClinical practice and outcome ofradiotherapy for esophageal cancer between 1999 and 2003: the JROSG Survey1999年到2003年在日本九家放療中心實施根治性放療病人的療效入組總條件PS=02,實施50Gy及以上放療劑量病人分組A組臨床I期 接受放療或化放療者； B組可切除的IIIII化放療綜合治療； C組不可切除的IIIIVa化放綜合治療結(jié)果 5年生存率 A組 56%；B組29%；C組19%結(jié)論臨床I期療效非常突出，但IIIVa療效差異很大，不同中心的差異也較大Int J Clin Oncol 2012 Clinical practice and outcome Radiotherapy versus surgery with in multimodality protocols