腸結核與克羅恩病課件

1、腸結核與克羅恩病鑒別診斷腸結核與克羅恩病鑒別診斷在腸道諸多炎癥性病變中，腸結核（TB）與克羅恩?。–D）是重要的兩大疾病，近年來均有增多趨勢。其臨床表現(xiàn)、影像學、病理檢查都十分相似。CD誤診為TB可高達65%； TB術前確診率38%，CD僅為18%。 在腸道諸多炎癥性病變中，腸結核（TB）與克羅恩病（CD）是重TB診斷標準符合以下任何1條標準即可確診：腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫，病變組織病理切片找到結核菌，病變處取材培養(yǎng)結核菌陽性，病變處取材動物接種有結核改變。一般病例根據(jù)臨床癥狀體征及X線有典型結核改變、腸外找到結核灶、抗癆試驗治療6周病情有改善者，便可做出臨床診斷。TB診斷標

2、準符合以下任何1條標準即可確診：CD診斷標準世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦6個診斷要點： 1、非連續(xù)性或節(jié)段性病變，2、鋪路石樣表現(xiàn)和縱行潰瘍，3、全壁性炎癥病變，4、非干酪樣肉芽腫，5、裂溝、瘺管，6、肛門部病變，（排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染，排除腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等）按下列標準診斷：具有要點的1、2、3者為疑診，再加上4、5、6中任何一項可確診；具有第4點者，只要加上1、2、3中任何兩項可確診。CD診斷標準世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦6個診斷要點：一般情況TB的中位數(shù)年齡38歲，CD32.5歲TB男:女約為1:4，CD男女比約為2:1CD的平均病程長

3、于TBTB有結核中毒癥狀，并多有腸外結核表現(xiàn)；CD活動期與緩解期交替出現(xiàn)，活動期有發(fā)熱、納差、貧血等非特異全身癥狀。一般情況TB的中位數(shù)年齡38歲，CD32.5歲腸內表現(xiàn)共同癥狀：腹痛、發(fā)熱、大便改變、腹部包塊等共同并發(fā)癥：腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成等區(qū)別：CD中便血相對多見，腸道內外瘺的形成及肛門直腸周圍病變是其較為特征性的表現(xiàn)腸內表現(xiàn)共同癥狀：腹痛、發(fā)熱、大便改變、腹部包塊等腸外表現(xiàn)TB：多伴有腸外結核，出現(xiàn)腹水更提示結核可能。CD：口腔潰瘍、色素膜炎、關節(jié)痛、結節(jié)紅斑發(fā)生率約20%，這些表現(xiàn)在TB少見。腸外表現(xiàn)TB：多伴有腸外結核，出現(xiàn)腹水更提示結核可能。影像學（X線）兩病好發(fā)部位相似

4、，60%80%累及回盲部和末端回腸，30-50%累及結腸。主要X線表現(xiàn)為：腸管狹窄、變形、潰瘍形成和充盈缺損。TB：肺部常有結核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側；多部位受累；內外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。影像學（X線）兩病好發(fā)部位相似，60%80%累及回盲部和末影像學（CT）腸壁的變化：CD腸壁增厚更為明顯；腸系膜淋巴結：TB中病變淋巴結常大于15 mm，約1/3有中心壞死。而在CD病中，若淋巴結超過10 mm，要懷疑惡性淋巴瘤。影像學（CT）腸壁的變化：CD腸壁增厚更為明顯；影像學

5、（結腸鏡）TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結核。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。影像學（結腸鏡）病理 TB和CD在病理學上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫、潰瘍、慢性非特異性炎癥等。但兩者也有很多差別。病理 TB和CD在病理學上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫肉芽腫TB：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率高，直徑大，有干酪樣變及肉芽腫的融合；一般位于粘膜下層及潰瘍邊緣，周圍通常有炎性細胞的浸潤；可以不出現(xiàn)于腸道，但經(jīng)常出現(xiàn)在腸系膜淋巴結，對于手術標本必須常規(guī)查腸系膜淋巴結；CD：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率低，直徑小，數(shù)量少，沒有干酪樣變和相互融合；一般位于粘膜層，可以出現(xiàn)在幾乎正常的粘膜中；腸

6、壁中沒有肉芽腫則腸系膜淋巴結中也不會出現(xiàn)。肉芽腫TB：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率高，直徑大，有干酪樣變及肉芽腫的融潰瘍TB：多為環(huán)行潰瘍，邊緣清晰，周圍粘膜炎性反應重，CD：裂隙狀深潰瘍比較特異；周圍粘膜炎癥反應輕。潰瘍TB：多為環(huán)行潰瘍，邊緣清晰，周圍粘膜炎性反應重，炎癥改變TB：肉芽腫性反應為主，瘢痕期粘膜下層閉鎖、纖維化；CD：全層炎、淋巴組織增生、粘膜下層水腫為特異表現(xiàn)；在肉眼觀正常的活檢標本中慢性炎癥改變更加多見，提示累及更廣泛的區(qū)域。炎癥改變TB：肉芽腫性反應為主，瘢痕期粘膜下層閉鎖、纖維化；TB-DNA PCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71% ；CD標本中

7、PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。TB-DNA PCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非目前尚無一個可以鑒別TB和CD的金標準，需要從臨床癥狀、影像學、病理等多方面綜合分析考慮，近年來MRI、雙氣囊推進式小腸鏡、膠囊內鏡、CT仿真內鏡等檢查手段的發(fā)展和完善使小腸疾病的診斷能力進一步提高，腹腔鏡全腸壁活檢、腸系膜淋巴結活檢有助于及時明確診斷，盡早治療。目前尚無一個可以鑒別TB和CD的金標準，需要從臨床癥狀、影像17寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣The foundation of success lies in good