中職外科護(hù)理第三版課件第2章體液代謝失衡患者護(hù)理-2

1、中職外科護(hù)理第三版課件第2章-體液代謝失衡患者護(hù)理中職外科護(hù)理第三版課件第2章-體液代謝失衡患者護(hù)理知識(shí)目標(biāo)： 1.知道正常人體的體液組成和分布；水、電解質(zhì)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。 2.描述體液失衡（高滲性脫水、低滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒）的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)及護(hù)理。技能目標(biāo)： 1.學(xué)會(huì)靜脈補(bǔ)鉀及外科補(bǔ)液原則。 2.學(xué)會(huì)對(duì)體液失衡患者進(jìn)行評(píng)估和療效觀察及護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)： 在護(hù)理過(guò)程中表現(xiàn)出對(duì)患者的同情、尊重和關(guān)愛(ài)。知識(shí)目標(biāo)： 第一節(jié) 正常體液代謝平衡 第一節(jié) 正常體液代謝平衡一、體液組成與分布體液含量及成分依年齡（嬰幼兒70%-80%）、性別、胖瘦而異。 細(xì)胞內(nèi)液 男40% 男60%

2、女35%體液 女55% 血漿5% 細(xì)胞外液 20% 組織間液15%一、體液組成與分布體液含量及成分依年齡（嬰幼兒70%-80%體液的主要成分是水和電解質(zhì)。體液的主要成分是水和電解質(zhì)。二、水的平衡正常成人24小時(shí)水分?jǐn)z入和排出量，相對(duì)恒定，不斷進(jìn)行交流保持動(dòng)態(tài)平衡。 攝入量(ml) 排出量(ml) 飲水 1000-1500 尿 1000-1500食物中水 750 糞 150氧化產(chǎn)生的水 300 皮膚 500 呼吸 350總量 2000-2500 2000-2500二、水的平衡正常成人24小時(shí)水分?jǐn)z入和排出量，相對(duì)恒定，不斷三、電解質(zhì)平衡電解質(zhì)在體液中解離為離子 細(xì)胞外液 陽(yáng)離子：Na+ 陰離子：

3、Cl 、HCO3 數(shù)量互補(bǔ)（大量丟失胃液低氯性堿中毒，大量輸入氯化鈉高氯性酸中毒） 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子：K+ 、Mg+ 陰離子：HPO4、蛋白質(zhì) 三、電解質(zhì)平衡電解質(zhì)在體液中解離為離子 鈉：細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子日需量 5-9g血清正常值 135-150mmol/L代謝規(guī)律 不吃幾乎不排維持滲透壓，興奮神經(jīng)-肌肉和心肌鉀：細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子日需量 2-3g血清正常值 3.5-5.5mmol/L代謝規(guī)律 不吃也排（禁食2d應(yīng)補(bǔ)鉀）興奮神經(jīng)-肌肉，抑制心肌鈉：細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子四、滲透壓平衡滲透壓的大小取決于體液中溶質(zhì)顆粒數(shù)。細(xì)胞外液的滲透壓主要由Na+維持。細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓基本相等。正常滲透壓

4、為290310mmol/L。低于290mmol/L為低滲。高于310mmol/L為高滲。在細(xì)胞內(nèi)液與外液之間，水受滲透壓的影響而不斷流動(dòng)。在有半透膜的前提下，水總是向高滲透壓一側(cè)流動(dòng)。四、滲透壓平衡滲透壓的大小取決于體液中溶質(zhì)顆粒數(shù)。水總是向高滲透壓一側(cè)流動(dòng)【Na+】細(xì)胞外液高滲水從細(xì)胞內(nèi)流向細(xì)胞外細(xì)胞外液量如超出正常值會(huì)引起水腫；【Na+】細(xì)胞外液低滲水從細(xì)胞外流向細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液量如減少過(guò)多會(huì)使血容量不足，而發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭。水總是向高滲透壓一側(cè)流動(dòng)體液平衡的調(diào)節(jié)1、體液、滲透壓的平衡: 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)2、血容量的恢復(fù)和維持: 腎素-醛固酮系統(tǒng)當(dāng)機(jī)體水分/鹽，細(xì)胞外高滲時(shí)： 下丘腦口渴中樞

5、興奮口渴。 下丘腦滲透壓感受器-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收尿量。當(dāng)機(jī)體血容量，【Na+】，細(xì)胞外低滲時(shí)： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮（ADS）腎，保水、保鈉、排鉀作用尿量 。體液平衡的調(diào)節(jié)1、體液、滲透壓的平衡: 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)五、酸堿平衡機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿pH7.35-7.45。7.8均不能生存。維持酸堿平衡： 1.緩沖系統(tǒng): HCO3- HCO =20：1（迅速而有限）2.肺: CO排出（僅對(duì)揮發(fā)性酸）3.腎: 保Na+ 排H+ HCO3-重吸收 H+ + 排出 排出有機(jī)酸 （持久而緩慢）H+ ： H

6、+ HCO3- HCO HO+CO2 H+ ： HCO H+ HCO3- OH-H2CO3HCO3-H2O五、酸堿平衡機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1、手術(shù)方面，圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證。2、急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS。 3、伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1、手術(shù)方面，圍手術(shù)期的體第二節(jié) 水、鈉代謝失衡患者護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同分為：高滲性、低滲性和等滲性。 第二節(jié) 水、鈉代謝失衡患者護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時(shí)一、

7、高滲性脫水(hypertonic dehydration)絕大多數(shù)因原發(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水。失水失鈉，血清鈉150mmol/L。細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液可向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，形成細(xì)胞內(nèi)脫水。 一、高滲性脫水(hypertonic dehydration脫 水鹽水鹽水鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲脫 水鹽水鹽水鹽水鹽水正常 （一）病因1水分?jǐn)z入不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體.2水分喪失過(guò)多：大量出汗 ；超常失水（如氣管切開(kāi)、大面積燒傷、糖尿病大量滲透性利尿等）。 （一）病因1水分?jǐn)z入不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（二）病理特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)缺水口渴尿少、尿比重高 高滲使ADH釋放增

8、加 血容量下降使ADS分泌增多 （二）病理特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)缺水（三）身體狀況程度失水占體重的%臨床癥狀輕度2%-4%口渴（最早出現(xiàn)）中度4%-6%循環(huán)系統(tǒng)(尿量，比重，皮膚粘膜干燥，皮膚彈性差，舌縱溝增多，眼窩凹陷，小兒前囟凹陷等組織缺水征)重度6%神經(jīng)精神(躁狂、幻覺(jué)、譫妄甚至昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱又稱脫水熱）循環(huán)系統(tǒng)（當(dāng)失水量達(dá)體重的5以上可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降甚至休克）（三）身體狀況程度失水占臨床癥狀輕度2%-4%口渴（最早出現(xiàn)（四）輔助檢查1、尿液檢查：尿鈉、氯反應(yīng)腎有效調(diào)節(jié) 尿比重1.0252、血液檢查：血鈉濃度 150mmol/L 血漿滲透壓310mmol/L RBCHb

9、提示血液濃縮（四）輔助檢查1、尿液檢查：尿鈉、氯反應(yīng)腎有效調(diào)節(jié)除病因治療外，主要為液體治療；在治療脫水的同時(shí)注意鉀的補(bǔ)充。輕度者，飲水；不能飲水或中度以上者，靜脈補(bǔ)水5%GS，在失水基本糾正后，尿比重，還應(yīng)適量的補(bǔ)等滲鹽水（0.9%NS、5%GNS）。 （五）治療要點(diǎn) 除病因治療外，主要為液體治療；在治療脫水的同時(shí)注意鉀的補(bǔ)充。二、低滲性脫水(hypotonic dehydration)絕大多數(shù)患者是失水后處理不當(dāng)間接引起又稱慢性脫水，繼發(fā)性脫水。失鈉失水，血清鈉135mmol/L。細(xì)胞外液低滲，水份向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成細(xì)胞內(nèi)水腫。二、低滲性脫水(hypotonic dehydration)脫

10、水鹽水鹽水鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲脫 水鹽水鹽水鹽水鹽水正常 （一）病因1、等滲性脫水時(shí)，單純或主要補(bǔ)充水2、胃腸道消化液持續(xù)喪失3、大創(chuàng)面慢性滲液4、長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑（一）病因1、等滲性脫水時(shí)，單純或主要補(bǔ)充水（二）病理特點(diǎn) 口渴中樞抑制；細(xì)胞水腫加劇循環(huán)功能障礙；早期尿量正?；蛏远啵笃谀蛏?、尿比重低。（二）病理特點(diǎn) 口渴中樞抑制；1.輕度缺鈉：【Na+】130-135mmol/L,失鈉0.5g/kg。頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠，早期尿量正常，比重低，但無(wú)口渴（與高滲的主要區(qū)別）。2.中度缺鈉：【Na+】120-130mmol/L,失鈉0.5-0.75g/kg。以上表

11、現(xiàn)加重，尿量、比重仍低，外周循環(huán)障礙（脈細(xì)速、BP、直立性暈倒、視覺(jué)模糊、淺靜脈萎陷）。3.重度缺鈉：【Na+】30ml/h） 濃度不高 （0.3%) 速度不快 （60滴/分）禁止靜推 總量不大 （ 68g/d）嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下即3gKCl/1000ml，相當(dāng)于 40 mmol/L ，（1g氯化鉀=13.3 mmol），每500ml液體加KCl 10-15ml 靜脈補(bǔ)鉀（1）常用藥物和劑量：10%KCl 2030ml補(bǔ)鉀不能操之過(guò)急（1）鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，體內(nèi)缺鉀量難以精確估計(jì)。（2）補(bǔ)充的鉀需要時(shí)間與細(xì)胞內(nèi)濃度平衡（15-18小時(shí)）。（3）細(xì)胞外液鉀量?jī)H為60mmol，補(bǔ)充過(guò)快，血

12、清鉀迅速升高，可使心臟在舒張期停搏。補(bǔ)鉀不能操之過(guò)急（1）鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，體內(nèi)缺鉀量難以精確二、高鉀血癥 (hyperkalemia)血清鉀高于5.5mmol/L。是一種短時(shí)間內(nèi)可危及生命的體液失衡。二、高鉀血癥 (hyperkalemia)血清鉀高于5.5m（一）病因及發(fā)病機(jī)制3.K+胞外酸中毒溶血大面積燒傷擠壓綜合征洋地黃中毒1. K+攝入過(guò)多、過(guò)快、濃度過(guò)高 含鉀藥物（青.鉀1.7mmol/100萬(wàn)u) 大量庫(kù)血2.腎排K+減少 .K+（一）病因及發(fā)病機(jī)制3.K+胞外1. K+攝入過(guò)多、.K（二）臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊表現(xiàn)神經(jīng) 很快興奮轉(zhuǎn)為抑制，神志淡漠、感覺(jué)異常肌肉 麻木、軟弱無(wú)力、嚴(yán)重

13、者軟癱胃腸道 惡心嘔吐、腹瀉心血管 心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊，甚至發(fā)生心搏停跳于舒張期嚴(yán)重者微循環(huán)障礙 皮膚蒼白、濕冷、青紫，低BP 繼發(fā)酸中毒（二）臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊表現(xiàn)（三）輔助檢查血液檢查 血清鉀高于5.5 mmol/L尿液檢查 尿量少、比重高， K+心電圖檢查 血鉀超過(guò)7 mmol/L 時(shí)，幾乎都有ECG改變（三）輔助檢查血液檢查 血清鉀高于5.5 mmol/L高鉀血癥典型ECG： 早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。正常T波高而尖QT間期延長(zhǎng)QRS波增 寬高鉀血癥典型ECG：正常T波高而尖QRS波（四）治療要點(diǎn)立即停止輸注或口服含鉀藥物或食物降低血清鉀濃度（1）促

14、使鉀移入胞內(nèi)：使用堿性藥物：用碳酸氫鈉糾正酸中毒，促進(jìn)鈉鉀交換；應(yīng)用GS溶液（2）增加鉀排出：利尿劑、口服或保留灌腸陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（3）腹透、血透：血鉀大于7 mmol/L時(shí)透析對(duì)抗心律失常 使用鈣劑：急救的重要措施。IV 10%葡萄糖酸鈣+等量25%GS，以拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用。注意：鈣劑不能與堿性液同時(shí)輸入，以免出現(xiàn)沉淀。（四）治療要點(diǎn)立即停止輸注或口服含鉀藥物或食物（五）護(hù)理措施1、預(yù)防高鉀血癥發(fā)生2、對(duì)抗心律失常3、解除疼痛4、恢復(fù)正常的胃腸功能5、降低血鉀濃度（五）護(hù)理措施1、預(yù)防高鉀血癥發(fā)生 第四節(jié) 酸堿代謝失衡患者護(hù)理機(jī)體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)生酸，也產(chǎn)生堿，再加外源的酸性、堿性

15、進(jìn)入體內(nèi)，必然使體液的酸堿度波動(dòng)。人體依靠緩沖系統(tǒng)、肺、腎維持著體液的酸堿平衡，使PH值保持在7.35-7.45之間。在某種疾病因素，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH7.45為堿中毒。 第四節(jié) 酸堿代謝失衡患者護(hù)理機(jī)體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)生酸酸堿失衡類(lèi)型 增高 堿中毒HCO3- 代謝性 HCO3- 減少 酸中毒 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 PaCO2 減少 堿中毒如果同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿失衡。酸堿失衡類(lèi)型 增高 四種基本酸堿紊亂代償結(jié)果如下表H+HCO3-H2CO3CO2H2O目標(biāo)：HCO3-/H2CO3=20/1四種基本酸堿紊

16、亂代償結(jié)果如下表H+HCO3-H2CO3酸堿失衡血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化酸堿失衡血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化 一、代謝性酸中毒是外科臨床最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)。是體液中HCO-原發(fā)性減少（未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)HCO-減少）。(一)健康史1、產(chǎn)酸增多：休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染組織缺氧產(chǎn)生乳酸長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病脂肪分解產(chǎn)生酮體2、排酸減少：腎衰3、排堿過(guò)多：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、膽瘺等4、轉(zhuǎn)移性：高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排H+減少以致酸中毒 一、代謝性酸中毒是外科臨床最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)。（二）身體狀況 1、呼吸系統(tǒng) 典型表現(xiàn)：呼吸加深加快（Kussmaul呼吸）（40-50次/分），呼氣帶有酮

17、味(爛蘋(píng)果味)。2、循環(huán)系統(tǒng) 心率加快，BP偏低，面色潮紅，口唇櫻桃紅色，休克皮膚、粘膜缺氧發(fā)紺。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、眩暈、嗜睡，甚至昏迷。4、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 對(duì)稱性肌張力、腱反射/（-）。5、伴不同程度缺水；易發(fā)生休克、心律不齊、急性腎功不全。（二）身體狀況（三）輔助檢查1、血?dú)夥治?血PH值 7.35 血HCO3- 22mmol/L PaCO2代償性略2、尿液檢查 強(qiáng)酸性3、血液檢查 高鉀血癥（三）輔助檢查1、血?dú)夥治觯ㄋ模┲委熞c(diǎn)1.積極處理病因，糾正缺水。2.輕度酸中毒一般不需特殊治療，糾正缺水即可。3.重度：HCO3- 7.45 2、血HCO3- 27mmol/L 3、 PaCO2代償

18、性略低氯血癥、低鉀血癥（三）輔助檢查血?dú)夥治觯ㄋ模┲委熞c(diǎn)1、注重原發(fā)病治療。2、因丟失胃酸過(guò)多引起，輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液、補(bǔ)充Cl-。3、當(dāng)尿量40mL/h，測(cè)定K+，決定是否補(bǔ)充KCl。4、嚴(yán)重者（PH7.65, HCO3- 45-50mmol/L ）迅速中和過(guò)多HCO3-，應(yīng)用0.1%稀鹽酸溶液。（四）治療要點(diǎn)1、注重原發(fā)病治療。（五）護(hù)理措施1、去除病因2、觀察生命體征變化3、糾正堿中毒4、觀察低鉀5、堿中毒糾正后，如有手足抽搐，注意低鈣（五）護(hù)理措施1、去除病因三、呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻最突出的癥狀：呼吸困難最重要的檢驗(yàn)指標(biāo)：PH值下降 PaCO2增高最

19、有效治療：解除呼吸道梗阻護(hù)理要點(diǎn)三、呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻四、呼吸性堿中毒最主要的原因：過(guò)度呼吸最突出的癥狀：呼吸急促，心跳加快最重要的檢驗(yàn)指標(biāo)：PH值增高 PaCO2下降最有效治療：增加CO2的吸入護(hù)理要點(diǎn)四、呼吸性堿中毒最主要的原因：過(guò)度呼吸練習(xí)題1、輸入貯存過(guò)久庫(kù)存血時(shí)，易引起 A、高鈉血癥 B、高鉀血癥 C、低鈣血癥 D、低鉀血癥 E、低鈉血癥2、下列哪種酸堿失調(diào)可引起反常酸性尿 A、低鉀性酸中毒 B、高鉀性酸中毒 C、低鉀性堿中毒 D、高鉀性堿中毒 E、低氯性酸中毒練習(xí)題1、輸入貯存過(guò)久庫(kù)存血時(shí)，易引起2、下列哪種酸堿失調(diào)可3、補(bǔ)鉀前首先要考慮到患者的 A、腎功能 B、

20、心功能 C、肝功能 D、肺功能 E、腦功能4、低鉀血癥治療中錯(cuò)誤的是 A、首選口服補(bǔ)鉀 B、無(wú)尿患者不得補(bǔ)鉀 C、1000ml液體中加鉀5g D、靜滴每分鐘60滴 E、嚴(yán)禁靜推5、高滲性脫水患者首先出現(xiàn)的癥狀為 A、煩躁 B、口渴 C、粘膜干燥 D、尿量減少 E、皮膚彈性下降3、補(bǔ)鉀前首先要考慮到患者的4、低鉀血癥治療中錯(cuò)誤的是5、高6、高滲性脫水時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充 A、0.9%氯化鈉液 B、5%葡萄糖液 C、平衡鹽液 D、右旋糖酐 E、11.2%乳酸鈉7、用堿性藥物糾正代謝性酸中毒后，需注意可能發(fā)生 A、低鈉 B、低鎂 C、低磷 D、低氯 E、低鈣8、代謝性酸中毒患者的呼吸變化是 A、淺而快 B、淺而慢 C、深而快 D、深而慢 E、不規(guī)則6、高滲性脫水時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充7、用堿性藥物糾正代謝性酸中毒女性，45歲。因急性膽囊炎膽石癥合并急性腹