泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤教案

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿及男生殖系統(tǒng)均可發(fā)生腫瘤， 最常見的是膀胱癌， 其次為腎腫瘤。 歐美國家最常見的為前列腺癌。第一節(jié) 腎腫瘤 多為惡性，任何腎腫瘤在組織學檢查前都應疑為惡性。 腎實質-腎癌 占成人惡性腫瘤1%； 腎母細胞瘤占小兒惡性腫瘤20%； 腎盂-腎盂腫瘤占腎腫瘤的24%一、腎癌病 理 腎癌從腎小管上皮細胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。 細胞類型透明細胞癌 顆粒細胞癌 梭形細胞癌腎透明細胞癌 1、腎癌局限在包膜內時惡性度較小，穿透假包膜后可經血液和淋巴轉移。 2、腫瘤可直接擴展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓 3、亦可血行轉移至肺、腦、骨、肝等。 4、

2、淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結。臨床表現(xiàn)常見癥狀： 三大癥狀 血尿、腫塊、疼痛； 間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已穿入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。腎外表現(xiàn)低熱血沉快高血壓紅細胞增多癥高血鈣等同側精索靜脈曲張消瘦、貧血、虛弱等是晚期病狀臨床上有10左右因轉移灶病狀如病理骨折、神經麻痹、咯血等就醫(yī)；腎癌患者就醫(yī)時約14已有腫瘤擴散。 診 斷1、三大癥狀： 血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期。任何一個癥狀出現(xiàn)即應引起重視。 與泌尿系其他腫瘤的鑒別要通過膀胱鏡檢查和泌尿系造影等。如雙腎腫大、血尿、腰痛時多為多囊腎，常伴有高血壓和腎功能減退，較易鑒別。 2、X線檢查

3、平片 可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化影； IVP 腎盞、腎盂因受壓變形、狹窄、拉長或充盈缺損。 腫瘤大、破壞嚴重時病腎在排泄性尿路造影時不顯影，可以行逆行性腎盂造影。3、超聲斷層： 特別是超聲檢查，簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀。尿路清影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤，準確性接近CT。 4、CT 早期發(fā)現(xiàn)腎實質內腫瘤，鑒別其他腎實質內疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等 5、腎動脈造影對側治 療 1、根治性腎切除: 同時切除腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結， 2、腎動脈栓塞：術前2-3天，可減少術中出血。 3、免疫治療： LAK細胞 +IL-2; TIL細

4、胞 + IL-2 IFN- ， IFN- 4、內分泌治療： 雄激素，孕激素 5、腎癌的放射及化學治療 效果不好。 預 后 腎癌未手術者3年生存率不足5， 5年生存率在2以下。 手術治療：5年生存率可達 3 0 5 0， 10年生存率 2 0左右。； 腎癌可見 10年以上的遠期復發(fā)。腎母細胞瘤 嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱Wilms瘤病理腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經、肌、軟骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟；切面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限。雙側腎母細胞瘤約占5。轉移途徑同腎癌，早期即侵人腎周圍組織。、但很少侵入腎盂腎盞內。

5、臨床表現(xiàn) 多數在5歲以前發(fā)病，23在3歲以內。男女、左右側發(fā)病數相近。偶見于成年人。 早期無癥狀。 主要癥狀 虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊。 其它癥狀：發(fā)熱，高血壓， 血腎素和紅細胞生成素可升高。診 斷 1、嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進行性增大的腫瘤，首先應想到腎母細胞瘤的可能性。 2、X線檢查：造影所見和腎癌相似。但較大腫瘤在排泄性尿路造影時常不顯影，僅見大片軟組織陰影。 3、超聲和CT。鑒別診斷1、腎上腺神經母細胞瘤 神經母細胞瘤可早期轉移至顱骨和肝，泌尿系造影時可見到被腫瘤向下推移的正常腎。2、巨大腎積水 腎積水柔軟、有囊性感、時大時小，超聲檢查容易和腫瘤鑒別。治 療1、早期經腹行腎切除術。2、手術配合

6、放射及化學治療可顯著提高手術生存率。3、術前靜脈注射長春新堿準備，可代替術前照射，術后放射治療并配合更生霉素。三、腎盂腫瘤 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。病理1、多數為移行細胞乳頭狀腫瘤，實性占15。因腎盂壁肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉移。2、腎盂鱗狀細胞癌罕見，多與長期結石、感染等刺激有關。臨床表現(xiàn)和診斷 1、主要癥狀： 間歇性、無痛性、全程肉眼血尿 2、體征：不明顯 3、尿細胞學檢查：發(fā)現(xiàn)癌細胞， 4、膀胱鏡檢查：輸尿管口噴出血性尿。5、尿路造影片：腎盂內充盈缺損、變形。應與尿酸結石或血塊鑒別。6

7、、收集腎盂尿行細胞學檢查或刷取局部活組織檢查。7、輸尿管腎鏡以及超聲、CT對診斷腎盂癌亦有重要價值。治 療手術治療： 切除范圍-腎，全長輸尿管，及輸尿管開口部位的膀胱壁。 經活檢分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。 預 后 腎盂腫瘤手術5年生存率 3 0 60，由于病理差異極大，預后也很懸殊。 隨診中 應注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。第二節(jié) 膀胱腫瘤 膀胱腫瘤是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤。病因1環(huán)境和職業(yè) -萘胺、聯(lián)苯胺、4一氨基雙聯(lián)苯等是膀胱癌致癌質； 日常生活中接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等易患膀胱癌。 糖精和吸煙是輔助致癌質。 2其他 色氨酸和菸酸代謝異常

8、可為膀胱癌病因。 癌前病變：膀胱埃及血吸蟲病、膀胱白斑，腺性膀胱炎、 誘因：尿石、尿潴留；3.癌基因和抗癌基因； 患者遺傳基因和免疫狀態(tài)。 癌基因:Ras ，c-myc; 抗癌：P53病 理 與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關。其中以細胞分化和浸潤深度最為重要。1.組織類型： 1）上皮性腫瘤：95以上， 移行細胞乳頭狀腫瘤：90% 鱗癌和腺癌：各占23。 2）非上皮性腫瘤： 5% 罕見，橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。2.分化程度： 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級： I級：分化良好，屬低度惡性； 級：分化居I、級之間，屬中度惡性 級：分化差，屬高度惡性；

9、3生長方式: 原位癌 乳頭狀癌 浸潤性癌 浸潤深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據，可分為。 Tis 原位癌； Ta 乳頭狀無浸潤； Tl 限于固有層以內； T2 浸潤淺肌層； T3 浸潤深肌層或已穿透膀胱壁； T4 浸潤前列腺或膀胱鄰近組織。腫瘤分布 在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。 膀胱腫瘤可先后或同時伴腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱腫瘤的擴散 1、主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。 2、淋巴轉移常見。 3、血行轉移多在晚期。 主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。臨床表現(xiàn)主要癥狀間歇性無痛性全程肉眼血尿 2、晚期癥狀： 1）尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊

10、。 2）下腹部浸潤性腫塊、嚴重貧血、浮腫等。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛下肢浮腫。 3、小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀。診斷1、任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性血尿時都應考慮泌尿腫瘤的可能。2、尿脫落細胞學檢查： 可作為血尿病人的初步篩選。 3.膀胱鏡檢查： 可直接看到腫瘤所在部位、大小、數目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等。同時作腫瘤活組織檢查。 4.膀胱粘膜隨機活檢：如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增生，提示預后不良。5. X線檢查： IVP 可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對腎功能的影響； 膀胱造影時可見充盈缺損，、浸潤膀胱壁僵硬不整齊； CT：可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度，

11、以及局部轉移病灶。6.超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫瘤。7.膀胱雙合診8.膀胱腫瘤細胞的 ABO（H）抗原以及流式細胞計檢查 測定其DNA含量、二倍體及非整倍體，腫瘤細胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等，對腫瘤的生物學特性有更多的了解。治療1、手術治療： 經尿道手術 膀胱切開腫瘤切除 膀胱部分切除術 膀胱全切除術等。 根據腫瘤的病理并結合病人的全身情況選擇最適當的手術方法。 1、Ta、T1、局限的T2期腫瘤： 可采用保留膀胱的手術； 2、較大的、多發(fā)的、反復復發(fā)以及T2，T3期腫瘤： 膀胱全切除術。 放射和化學治療處輔助地位。預防膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預防方法，但對密切接觸致癌物質者加

12、強勞動保護，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術后患者膀胱灌注BCG等抗癌藥，可以預防或推遲腫瘤復發(fā)。第三節(jié) 陰莖癌1、大多數發(fā)生于包莖或包度過長的病人。2、陰莖癌是長期包皮垢積聚在包皮內刺激所引起，是可以預防的腫瘤。病理主要是鱗癌，基底細胞癌和腺癌罕見。癌腫分型： 乳頭型 結節(jié)型-浸潤型轉移途徑： 淋巴轉移極：常見。 血行擴散：罕見，侵人海綿體， 可轉移到肺、肝、骨、腦等。臨床表現(xiàn) 多見于 40 6 0歲，有包莖或包皮過長病人。1、開始為硬塊或紅斑，潰瘍；2、菜花樣，表面壞死，滲出物惡臭3、侵犯全部陰莖和尿道海綿體。4、附近淋巴結腫大。治療 以手術治療為主。1、包皮環(huán)切術：瘤小局限在包皮；

13、2、激光治療：原位癌；3、陰莖部分切除術：在癌以上2cm處切斷；4、陰莖全切除術：殘留陰莖不能站立排尿時。第四節(jié) 睪丸腫瘤 2030歲年青人，幾乎都屬于惡性。一、病因： 不清楚?？赡芎头N族、遺傳、隱睪、化學致癌物質、損傷、內分泌等有關。二、病理： 睪丸腫瘤 生殖細胞腫瘤占9095， 非生殖細胞腫瘤占510。生殖細胞腫瘤 精原細胞瘤 非精原細胞瘤：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌、卵黃囊腫瘤等。轉移途徑： 多數睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴轉移，最早到達鄰近腎蒂的淋巴結。 絨毛膜上皮細胞癌早期有血行轉移。 三、臨床表現(xiàn)： 睪丸腫瘤多發(fā)于2040歲； 卵黃囊腫瘤是嬰幼兒腫瘤。 1、睪丸腫大，但仍保

14、持原形表面光滑。質硬而沉重。 2、附睪、輸精管常無異常。 3、隱睪發(fā)生腫瘤時則在下腹部和腹股溝出現(xiàn)腫物。治療 早期手術為主。1、睪丸切除術：精原細胞瘤2、腹膜后淋巴結清除術： 胚胎癌和畸胎癌3、放射治療：精原細胞瘤。第五節(jié) 前列腺癌一、發(fā)病率： 前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌。 我國比較少見，近年發(fā)病率增加。二、病因： 病因尚未查明，可能與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。三、病理：前列腺癌多為腺癌（98） ， 常從前列腺的外周帶發(fā)生， 大多數為多病灶，轉移途徑：局部、淋巴和血行擴散， 血行轉移以脊柱、骨盆多見。前列腺癌多為激素依賴型。前列腺癌分期I期：為前列腺增生手術標本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數分化好。期：前列腺包膜內。期：穿破前列腺包膜侵犯周圍脂肪、尿道、精囊。期:有遠處轉移。淋巴、血行。臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)癌：常無明顯臨床癥狀，多在直腸指檢、B超前列腺增生手術標本中偶然發(fā)現(xiàn)。2、臨床癌：前列腺癌較大時可以引起排尿困難，尿潴留、尿失禁、血尿。3、潛伏癌：前列腺癌轉移病灶可以引起骨痛、脊髓壓迫的神經病狀、病理骨折等。4、隱匿癌：尸檢發(fā)現(xiàn)的癌四個有意義的名詞診 斷1、直腸指診： 堅硬如石結節(jié)。2、經直腸超聲：密度不均勻。3、血清前列腺特異性抗原：大于4ng/ml。4、CT及MRI：對診斷前列腺癌的范圍有重要意義。5、全身核素骨掃描：可早期發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶。