-中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南課件

1、中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南深靜脈血栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高術(shù)式DVT (%)PE (%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-30

2、3-110.3-7.5參考文獻(xiàn): 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453該人群處于VTE極高危狀態(tài) 國(guó)外常規(guī)血栓預(yù)防20余年亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率 02-0703-03亞洲19個(gè)中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國(guó)：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國(guó)臺(tái)灣 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 印尼 泰國(guó) 結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究國(guó)內(nèi) 邱貴興等報(bào)道 T

3、HA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 60歲 有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 4060歲 有危險(xiǎn)因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時(shí)間45 40歲 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)

4、防骨科大手術(shù)DVT形成的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）物理預(yù)防方法充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形 禁忌證物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)普通肝素治療窗窄 需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量 需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù) 可能會(huì)造成(HIT) 長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素（LMWH） 根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方便 嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)

5、新型口服抗凝藥物利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉（間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005通過(guò)直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無(wú)需監(jiān)測(cè)固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依諾肝素利伐沙班 10 mg odRECORD III期臨床研究: 研究設(shè)計(jì)必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后68小時(shí) 第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30 bid; 240 od; 240 od; 2 40 od;

6、 5 依諾肝素治療 (mg); 療程 (周)31482531 (中國(guó):161）2509 (中國(guó):325）4541隨機(jī)化的患者 利伐沙班治療療程 (周)THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 術(shù)后12-24 h; 隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1, 2, and 3術(shù)后1224小時(shí)RECORD4RECORD2 & 3中國(guó)亞組結(jié)論總VTE重大 VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn) 易受藥物及食物影響藥物預(yù)防注意事項(xiàng) 注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用 肝腎功能損害者 LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者

7、 椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi) 避免用抗凝藥物 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢） 注意用藥 停藥及拔管時(shí)間藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量 華法林 術(shù)前或術(shù)

8、后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用 監(jiān)測(cè)INR(2.02.5) 3.0利伐沙班10mg 口服 1次/日 術(shù)后610h開(kāi)始（硬膜外管拔除后610開(kāi)始）Xa因子抑制劑 THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 建議物理預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)髖部周?chē)钦坌g(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者術(shù)后1224hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24hr）皮下 常規(guī)劑量LMWH 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉 2.5mg 術(shù)后624hr 皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者 需監(jiān)測(cè)INR(2.02.5) 調(diào)整藥物劑量髖部周?chē)钦坌g(shù)后的藥物預(yù)防延遲手術(shù)者 入院即開(kāi)始綜合預(yù)防 術(shù)前12小時(shí)停用LMWH 術(shù)前不建議用磺達(dá)肝癸鈉（半衰期長(zhǎng)） 若術(shù)前已用藥物抗凝 盡量避免硬膜外麻醉 術(shù)后用法同12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者 利伐沙班暫無(wú)適應(yīng)證髖部周?chē)钦坌g(shù)后的藥物預(yù)防高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 推薦單獨(dú)采取物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)下降后 建議藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)預(yù)防VTE的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE 高發(fā)期 術(shù)后24hr內(nèi) 可持續(xù) 3個(gè)月 權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開(kāi)始用藥時(shí)間 THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng) 指南推薦藥物預(yù)防最少10天 可延長(zhǎng)至1135天關(guān)于指南的