2021《APASL臨床實踐指南：自身免疫性肝炎患者的診斷和治療》主要內(nèi)容

1、2021APASL臨床實踐指南：自身免疫性肝炎患者的診斷和治療主要內(nèi)容2021年5月4日，亞太肝病硏究學會（APASL疽方雜志Hepatology In ter natio nal在線發(fā)布APASL臨床實踐指南：自身免疫性肝炎患 者的診斷和治療（簡稱指南），內(nèi)容涵蓋亞太地區(qū)自身免疫性 肝炎（AIH ）患者的流行病學、發(fā)病機制、病理學、診斷、治療，以 及自然史、預后和生存。國際肝病特此整理指南要點，供讀 者學習參考。該指南由亞太地區(qū)權威臨床醫(yī)生聯(lián)合撰寫，對不同于西方患者的 特征作出了清晰闡述，在最終發(fā)布前進行了內(nèi)部討論和外部審查。我 國北京大學第一醫(yī)院王貴強教授為指南通訊作者之一，首都醫(yī)科 大學

2、附屬北京友誼醫(yī)院賈繼東教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī) 院馬雄教授、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心王福生院士、北京清華長庚 醫(yī)院魏來教授等多位中國專家參與編寫。AIH是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質(zhì)炎癥，以 血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白血癥和肝組織學上存在界面性肝炎 為特點，如不治療常可導致肝硬化、肝衰竭。雖不是常見疾病，但亞 太地區(qū)的發(fā)病率卻呈上升趨勢。盡管AIH病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，但已知的是該病是遺傳易感 人群中自身免疫耐受能力下降的結果。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是AIH的標準治療方案，應在確診后啟動治療。對于標準治療無應答的患者， 應考慮采用替代療法。此外，肝移植可作為

3、終末期AIH患者的挽救治療。指南分別從發(fā)病機制、病理學、診斷、治療，以及自然史、預后 和生存這五個方面給出如下推薦或指導：01發(fā)病機制推薦：AIH的主要表現(xiàn)是慢性肝炎，也可以表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至急性肝衰 竭。因此，對于原因不明的肝功能異常的患者，應考慮為AIH。02病理學推薦：肝活檢對于AIH的診斷非常重要，但是由于沒有特定的組織學標志， 因此需要經(jīng)驗豐富的病理學家進行診斷。建議通過 HAI評分評估炎癥 活動的程度。對于疑難病例，有必要與臨床醫(yī)生進行溝通。03診斷指導：（1）AIH的診斷應基于自身抗體（標準自身抗體-ANA、SMA和抗-LKM1 ）、IgG升高或血清球蛋白升高、界面性肝炎，以及

4、排除其他 肝病原因。（2）在部分AIH患者中，尤其是在急性AIH或糖皮質(zhì)激素治療期間， 循環(huán)自身抗體可能為陰性。（3 ）瞬時彈性成像可常規(guī)用于AIH患者的診斷或免疫抑制治療隨訪。（4 ）在亞太地區(qū)，簡化的AIH診斷標準具有更高的敏感性和特異性， 可用于診斷AIH、AIH-PBC和AIH-PSC/IgG4相關SC重疊綜合征。04治療治療總指導：（1）AIH治療的目的是獲得生物化學和組織學完全緩解，防止疾病進 一步發(fā)展。(2 )所有血清氨基轉移酶升高、IgG水平升高、肝硬度增強或組織學 活性異常的患者應考慮進行治療。(3 )潑尼松初始劑量應為3040 mg/d或20 mg/d，聯(lián)合硫唑嘌 呤 50

5、 150 mg/d。(4 )建議所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者定期進行DEXA掃描，并補充維生素D和足夠的鈣。(5)聯(lián)合硫唑嘌呤可減少糖皮質(zhì)激素特有不良事件的發(fā)生。(6 )硫唑嘌呤治療患者需注意骨髓抑制，建議治療前評估TPMT基因多態(tài)性。妊娠期間須維持潑尼松和/或硫唑嘌呤方案治療。因為停藥后易出現(xiàn)復發(fā)，所以大多數(shù)患者需要長期治療。僅自發(fā) 緩解的患者可能不需要治療，但必須進行密切隨訪。在治療過程中需要定期監(jiān)測肝生化、血清IgG、自身抗體、HCC 相關腫瘤標志物、腹部超聲和瞬時彈性成像。肝活檢可能有助于鑒別診斷無應答的 AIH患者。對于藥物耐受不良的患者，可以采用其他替代治療策略，例如 布地奈德、M

6、MF和6-MP。對于疾病復發(fā)治療，潑尼松和硫唑嘌呤的劑量應與初始誘導方 案相似。急性重癥AIH患者應首先考慮接受潑尼松龍(40 mg/d )治療 2周，無應答作為退出該療法的臨界點。慢加急性肝衰竭AIH患者給予潑尼松龍(40 mg/d )治療1 個月，之后逐漸減少劑量，以縮短ICU停留時間并改善90天生存。(15 )初始免疫抑制治療對有肝硬化和無肝硬化的 AIH患者的療效相 當。AIH兒童因為病程更為嚴峻，所以潑尼松起始劑量更高為12 mgkg-d-1，同時早期給予硫唑嘌呤(12 mgkg-d-1 )。老年患者比年輕患者更容易維持治療后緩解，但是由于藥物相關副作用，治療應基于嚴格的標準。替代治

7、療指導：如果一線治療沒有應答，或者獲得應答但不耐受不良反應，則可以選 擇二線治療。肝移植治療指導：（1 ）對藥物治療無應答或無適應證的代償性 AIH患者，應考慮進行 肝移植。（2 ）對于急性肝功能衰竭 AIH患者，若無法實現(xiàn)恢復肝功能，則應 考慮進行肝移植。（3）AIH肝移植術后（復發(fā)或新發(fā)）的治療應遵循 AIH的標準管理。肝合并癥治療指導：（1）對于AIH-PBC重疊綜合征患者，建議給予熊去氧膽酸（UDCA） 與免疫抑制劑聯(lián)合治療。（2）對于AIH-PSC重疊綜合征患者，可以考慮在免疫抑制劑中加入UDCA。(3 )對于具有顯著AIH特征的患者，僅能從免疫抑制劑開始，如果 應答不佳則加用UDCA。(4 )對于合并AIH和HBV感染的患者，應接受ETV或TDF或TAF 作為治療或預防措施，然后再開始免疫抑制治療。(5)AIH合并HCV感染的患者應接受無干擾素、以 DAA為基礎的 抗HCV聯(lián)合治療，在此之后或與此