危重病的營養(yǎng)支持黃課件

危重病的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持湖州市第一(dìyī)醫(yī)院黃三雄第一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃

糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽水基本(jīběn)營養(yǎng)物質(zhì)第二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃供給(gōngjǐ)能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收糖第三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃氧化供能(甘油(ɡānyóu)三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在體內(nèi)不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長發(fā)育遲緩脂類第四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃蛋白質(zhì)—消化水解為AA—吸收入體內(nèi)—合成體蛋白（如酶、激素等），構(gòu)成生命體的主要(zhǔyào)成分，參與多種重要的生理活動(dòng)體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，因此1g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)第五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡(pínghéng)時(shí)肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸原源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨5、精氨酸：增加免疫力，抑制細(xì)菌繁殖6、酪氨酸、色氨酸：芳香族AA，興奮中樞氨基酸第六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃水溶性和脂溶性調(diào)節(jié)代謝(dàixiè)、促進(jìn)生長發(fā)育維持正常生理功能常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵維生素和無機(jī)鹽第七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨著的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程能量平衡(pínghéng)—指能量攝入量、體內(nèi)總熱量貯備及熱量消耗之間的平衡(pínghéng)能量代謝第八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃指人體在清醒而極度(jídù)安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）第九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃指人體餐后2h以上(yǐshàng)，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。REE與BEE相比，增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝靜息(jìnɡxī)能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）第十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃重危病人靜息能量消耗，因?yàn)檫@類病人不可能達(dá)到(dádào)真正的靜息狀態(tài)代謝(dàixiè)能量消耗（metabolicenergyexpenditure,MEE）第十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃指全天的能量消耗等于靜息(jìnɡxī)能量消耗加上食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)的能量消耗總能量消耗（totalenergyexpenditure,TEE）第十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃營養(yǎng)支持的目標(biāo)(mùbiāo)是氮平衡，要維持熱能、AA、蛋白質(zhì)和氮的良性關(guān)系，熱能充足，AA合成蛋白質(zhì)增加；能量攝入不足，盡管供給足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡能量攝入和氮平衡(pínghéng)的關(guān)系第十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃攝入的能量(néngliàng)通常指由碳水化合物和脂肪提供的能量ICU的危重病人一般30~40Kcal/kg/d非蛋白(dànbái)熱能第十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1、軀體方面（1）脂肪存儲(chǔ)量的測定(cèdìng)（2）骨骼肌量的測定(cèdìng)：上臂肌肉周徑和肌酐/高度指數(shù)2、反映內(nèi)臟蛋白代謝（1）血清蛋白質(zhì)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（2）免疫功能測定：遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和補(bǔ)體水平測定靜態(tài)營養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)定第十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃①體重②氮平衡：氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3]攝入氮量（g/d）=輸入營養(yǎng)液含氮量（g/L）×輸入營養(yǎng)液量（L/d）24小時(shí)排出(páichū)氮量=24小時(shí)尿素氮（g）+1~2（g）（糞，汗）+2（g）（其他尿氮）③電解質(zhì)平衡動(dòng)態(tài)(dòngtài)營養(yǎng)評(píng)定第十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（kwashiorkor-like，惡性(èxìng)營養(yǎng)不良）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦）混合型營養(yǎng)不良：ICU危重病人多屬此類營養(yǎng)不良第十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃TPN(totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)TEN(totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)PN(parenteralnutrition)胃腸外營養(yǎng)IVN(intravenousnutrition)靜脈營養(yǎng)EN(enteralnutrition)胃腸營養(yǎng)英文縮寫(suōxiě)第十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃對(duì)腸功能(gōngnéng)有重新認(rèn)識(shí)1980sAlexender燒傷病人的腸源性感(xìnɡɡǎn)Wilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation第十九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式(fāngshì)和補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式(fāngshì)，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（enteralnutrition,EN）第二十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈(jìngmài)營養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一營養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用EN優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)第二十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃碳水化合物脂肪(zhīfáng)維生素和礦物質(zhì)水EN成分(chéngfèn)第二十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃腸內(nèi)營養(yǎng)配方(pèifāng)大多為低渣或無渣，在腸道中停留時(shí)間較長，腸蠕動(dòng)減弱，排便次數(shù)減少EN殘?jiān)?cánzhā)第二十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃當(dāng)高滲透濃度營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度，腸道蠕動(dòng)加速，病人可出現(xiàn)(chūxiàn)腹部不適和惡心腹瀉EN滲摩爾(móěr)濃度第二十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度(zhōnɡdù)消化功能障礙（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，對(duì)長期EN支持的病人尤為適宜混合奶EN配方(pèifāng)的種類第二十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃①評(píng)定(píngdìng)病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量②根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸道營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成③考慮EN喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方④病人是否對(duì)某些食品過敏或不能耐受⑤腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類。營養(yǎng)(yíngyǎng)配方的選擇第二十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃鼻胃插管喂養(yǎng)途徑空腸(kōngcháng)造口喟養(yǎng)途徑-適合需較長時(shí)間腸道營養(yǎng)的病人EN輸入(shūrù)途徑第二十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的生理(shēnglǐ)影響對(duì)胃的影響：延緩胃的排空，一次注入300ml的膳食(shànshí)大約需要130-160min。膳食(shànshí)易少量多次攝入或連續(xù)滴注。速度不超過100-125ml/h。對(duì)胰分泌的影響：各種喂養(yǎng)途徑對(duì)胰外分泌的影響依下列次序而減低：經(jīng)口喂養(yǎng)的膳食＞十二指腸內(nèi)喂養(yǎng)＞空腸內(nèi)喂養(yǎng)＞腸外營養(yǎng)＞空腹腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)以空腸內(nèi)喂養(yǎng)最為合適第二十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃一次性投給：將配好的液體飲食用注射器緩慢(huǎnmàn)地注入胃內(nèi)，每次200ml左右，每日6~8次間歇重力滴注：緩慢滴注，每次250~500ml，速率為10ml/min，每次持續(xù)30~60分鐘，每日滴注1~6次連續(xù)輸注：通過重力滴注或輸注泵連續(xù)12~24小時(shí)輸注腸道營養(yǎng)(yíngyǎng)的投給方式第二十九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥:細(xì)菌污染(wūrǎn)以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留。②胃、食管返流及誤吸。③腹脹、痙攣性腹痛。④腹瀉。⑤便秘代謝性并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥第三十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃危重疾病包括各種嚴(yán)重感染、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見。第三十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃營養(yǎng)支持是搶救成功(chénggōng)后的重要后續(xù)治療措施，對(duì)于危重病人，營養(yǎng)支持在提高搶救成功(chénggōng)率，改善疾病轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)疾病痊愈等方面更是發(fā)揮著重要的作用。第三十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良Malnutrition

Underfeeding

Overfeeding

肌肉(瘦體)組織減少VO2增加

呼吸功能障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良(bùliáng)肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

不僅是供能,而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)(tiáojié)不僅是支持,而且是治療第三十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃重癥病人(bìngrén)的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機(jī)體自身的基本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。應(yīng)激狀況(zhuàngkuàng)下,機(jī)體分解代謝紊亂,有自身相食(autocannalibalism)應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。第三十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃重癥病人(bìngrén)的代謝改變?nèi)?炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高--組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)--組織能耗增加WBC黏附--毛細(xì)血管滲漏交換障礙

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧(quēyǎnɡ),無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙(zhàngài)物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡

第三十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃肝臟：糖異生150%-200%(2mg-5mg/kg/min)

脂肪氧化200%,血漿脂肪廓清蛋白分解40%-50%

急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,補(bǔ)體(bǔtǐ))

Aa攝取轉(zhuǎn)化(Glucagon)

負(fù)氮平衡

重癥病人(bìngrén)的代謝改變第三十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃肌肉:

蛋白分解70%-80%,尿3-MH白蛋白半衰期縮短(9~11天)腎臟:BUN負(fù)擔(dān)(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr>20:1R-A-A系統(tǒng)激活水鈉潴留--有效循環(huán)血量下降灌注(guànzhù)下降失鉀--細(xì)胞膜電位改變功能障礙重癥病人的代謝(dàixiè)改變第三十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol)--糖異生,糖原分解

胰島素分泌但外周組織(zǔzhī)胰島素受體下調(diào)

------------血糖胰島素抵抗

重癥病人的代謝(dàixiè)改變第三十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

肝臟激酶表達(dá)

外周組織利用脂肪

CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì)--VitalOrgans

Glu代謝(dàixiè)不受胰島素調(diào)控

意義:外周組織節(jié)約葡萄糖,保證重要中樞的能量供應(yīng)

----機(jī)體的自我保護(hù)重癥病人的代謝(dàixiè)改變第三十九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃一、危重疾病(jíbìng)營養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等應(yīng)激狀態(tài)下，代謝(dàixiè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列特征性變化。具體可分為3個(gè)階段：第四十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1．休克或“退潮(tuìcháo)”階段：此時(shí)，機(jī)體生理功能受到嚴(yán)重抑制，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或重癥感染后出現(xiàn)，持續(xù)48小時(shí)(xiǎoshí)以上。機(jī)體體溫↓、代謝功能抑制、循環(huán)功能不良、血糖↑，但組織攝取葡萄糖量↓。此時(shí)即使有充足的營養(yǎng)供應(yīng)，也不能被機(jī)體吸收、利用。第四十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃2．分解(fēnjiě)或“漲潮”階段：以機(jī)體代謝(dàixiè)異常活躍，機(jī)體活力逐漸恢復(fù)為特征。體溫回升，能量代謝需要量↑，分解代謝↑。創(chuàng)口開始愈合，免疫功能活躍。第四十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃3．合成(héchéng)或“康復(fù)”階段：合成代謝↑，機(jī)體逐漸恢復(fù)正常?？梢?，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等危重疾病發(fā)生(fāshēng)后，病人可出現(xiàn)高代謝和高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持是必不可少的治療措施。第四十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃二、危重疾病(jíbìng)的代謝改變危重疾病代謝的主要特點(diǎn)：能量代謝增高(zēnggāo)蛋白質(zhì)分解代謝加快動(dòng)用體內(nèi)的能量儲(chǔ)備糖代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂負(fù)氮平衡第四十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1.碳水化合物代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制(yìzhì)胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素抵抗(Insulinresistance，IR)。糖異生作用隨之加強(qiáng),外周瘦體組織分解而來的氨基酸（尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。第四十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃2.脂肪代謝(dàixiè)改變激素作用下,脂肪(zhīfáng)水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪(zhīfáng)酸以及酮體等供能物質(zhì)。游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化率極快,是主要的供能形式之一。組織對(duì)脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時(shí)氧化利用。ShawJH等人曾報(bào)道，危重病人很大程度上依賴脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是對(duì)照組的2倍。第四十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃3.蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強(qiáng),但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)的分解作用(zuòyòng)明顯增加，整體可達(dá)40%～50%；尤其是骨骼肌,其降解率可增加68%～113%。Cerra等將這種變化稱之為“自身相食”(Autocannibalism)。第四十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃合成代謝(dàixiè)增加則主要表現(xiàn)在肝臟合成急性相蛋白(C-反應(yīng)蛋白、α抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅綠蛋白等)的增加。第四十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃三、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的時(shí)機(jī)從維護(hù)細(xì)胞代謝的角度來看,對(duì)危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)是越早越好。然而,在病人尚未得到(dédào)復(fù)蘇,有效循環(huán)量尚未建立,水、電解質(zhì)與酸堿失衡尚未得到(dédào)糾正之前,給予營養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮源的腸外營養(yǎng)將加重代謝紊亂。第四十九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃目前，一致認(rèn)為在危重病人得到初步處理，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后,即應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,以防因營養(yǎng)底物缺乏(quēfá)而加重細(xì)胞的代謝障礙，多數(shù)在發(fā)病后24～48小時(shí)即可開始給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。第五十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃合理供能，避免過度營養(yǎng)。最好是按實(shí)際(shíjì)測量的能量供給營養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測量的能量消耗給予,則可按Harris-Benedict公式×1.1-1.2給予。四、危重疾病營養(yǎng)支持(zhīchí)的實(shí)施原則第五十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃Harris-Benedict公式(gōngshì)男性(nánxìng)BEE(kcal/d)：=66.4703+13.7513W+5.0033H

－6.7705A女性(nǚxìng)BEE(kcal/d)：=655.0955+9.5634W+1.8496H－4.6756AW：體重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年齡（歲）第五十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃NPC由糖，脂肪(zhīfáng)雙能源供應(yīng)，總量控制為25-35kcal/kg·d(105-146kJ/kg·d)。蛋白質(zhì)控制在1.0～1.5g/kg·d。總熱卡比例：蛋白質(zhì)占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。第五十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃降低熱氮比，NPC:N≤100-120kcal：1g。NPC:N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以(kěyǐ)在100-200之間浮動(dòng)。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對(duì)過多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第五十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃每日還需添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、中鏈脂肪酸、膳食纖維、生長激素、魚油等特殊營養(yǎng)物質(zhì)?？善鸬礁纳茩C(jī)體免疫力，重建腸道粘膜環(huán)境(huánjìng)，降低腸粘膜通透性，減少腸道菌群易位等作用。第五十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃每天還要供給水溶性維生素,脂溶性維生素及微量元素制劑(zhìjì),且可達(dá)正常需要量2倍以上。第五十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃對(duì)營養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)(rènshi)的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持(zhīchí)代謝支持（metabolicsupport）：

提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolicintervention）：

應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝第五十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃五、代謝(dàixiè)支持與代謝(dàixiè)調(diào)理現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的制劑和方法已能滿意地改善一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀態(tài)。但對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激病人卻未能獲得滿意的效果，而這些病人需要營養(yǎng)支持的迫切性較一般病人更加明顯。20世紀(jì)80年代以后，針對(duì)解決這些病人營養(yǎng)支持的問題，人們(rénmen)進(jìn)行了廣泛的研究，提出了代謝支持和代謝調(diào)理的概念。第五十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1.代謝(dàixiè)支持代謝支持（Metabolicsupport）這一概念由Cerra于1987年首次提出。含義是為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細(xì)胞代謝的需要,而不是(bùshi)供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要。MetabolicSupport

NutritionalSupport第五十九頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃“代謝支持”一詞與營養(yǎng)支持有著一定的區(qū)別,代謝支持既可防止因底物受限而影響器官的代謝與功能(gōngnéng),又可避免因底物的供給量過多而增加器官的負(fù)荷,影響器官的代謝與功能(gōngnéng)。第六十頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃代謝(dàixiè)支持（metabolicsupport）這一概念的提出為危重病人營養(yǎng)需求的科學(xué)補(bǔ)充(bǔchōng)提供了依據(jù)具體要求：非蛋白熱卡<146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal,<35kcal/kg·d)，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g（100kcal∶1g）。臨床應(yīng)用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。第六十一頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃2.代謝(dàixiè)調(diào)理由于應(yīng)激的存在,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人始終處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予(jǐyǔ)營養(yǎng),但有時(shí)仍不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的。鑒于此，1988年Shaw提出代謝調(diào)理（metabolicintervention）的概念,希望采用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法,降低分解代謝,或是采用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的方法,以減輕負(fù)氮平衡。第六十二頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃其中具有代表性的方法(fāngfǎ)有:①應(yīng)用拮抗分解效應(yīng)的制劑如α-受體阻滯劑(酚妥拉明)、環(huán)氧化酶抑制劑(消炎痛)、前列腺素產(chǎn)生調(diào)節(jié)劑(阿斯匹林)、生長抑素等，以抑制前列腺素的產(chǎn)生,繼而降低代謝率。第六十三頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃②應(yīng)用重組人類生長激素(rhGH)、胰島素樣生長因子(IGF-1)、以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成(héchéng)。有作者報(bào)告應(yīng)用rhGH可促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的蛋白質(zhì)合成、顯著改善氮平衡、促進(jìn)脂肪氧化和分解、使機(jī)體瘦組織群增加以及體脂減少。還有人發(fā)現(xiàn)，rhGH可減少肌肉分解和尿氮排出,促進(jìn)血漿蛋白合成。第六十四頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃代謝(dàixiè)調(diào)理（metabolicintervention）生長激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭議(zhēngyì)較大：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān)鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥—感染？免疫激活，氧應(yīng)激增加—免疫損傷？第六十五頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃代謝(dàixiè)調(diào)理（metabolicintervention）rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時(shí)機(jī)。多數(shù)作者(zuòzhě)用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時(shí)成年劑量多為<0.1mg/kg.d。應(yīng)用rhGH時(shí)應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用rhGh&RI？第六十六頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃營養(yǎng)物質(zhì)的供給(gōngjǐ)估算公式Harris-Benedict公式間接能量測定儀低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期(zǎoqī)等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE第六十七頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃速度比總量更重要!!!

組織細(xì)胞的能源(néngyuán)底物代謝速率

平時(shí):GLU--0.3g~0.6g/kg/h

FAT--<300mg/kg/h

應(yīng)激:GLU--0.1g~0.3g/kg/h

FAT--300mg~400mg/kg/h

強(qiáng)調(diào):脂肪乳劑輸注時(shí)間>6~8h/50g

所以:24h均勻輸注(ALLINONE)營養(yǎng)物質(zhì)的供給(gōngjǐ)第六十八頁，共七十六頁。危重病的營養(yǎng)支持--黃1990年以后

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