支氣管哮喘診斷與治療課件

支氣管哮喘診斷與治療課件1支氣管哮喘診斷與治療課件2支氣管哮喘診斷與治療課件3支氣管哮喘診斷與治療課件4典型表現(xiàn)：1、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷空氣、理化刺激及上感、運動等有關(guān)2、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。3、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)5

不典型表現(xiàn)：反復的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘

臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)6

1、血常規(guī)2、X線胸片3、肺功能：

支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管舒張試驗PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率

輔助檢查1、血常規(guī)輔助檢查7

◆診斷標準

◆鑒別診斷

◆疾病分期◆疾病嚴重程度分級

診斷◆診斷標準診斷81、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致喘息，可以確診。

診斷標準1、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致92、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項◆支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性◆支氣管舒張試驗陽性◆PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%

診斷標準2、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項10如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常－激發(fā)試驗通氣功能下降－舒張試驗以上二者均陰性－PEF日變率

如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常－激發(fā)試驗11鑒別診斷1、心源性哮喘2、大氣道阻塞性疾病3、慢性支氣管炎4、支氣管肺癌

鑒別診斷1、心源性哮喘12

疾病分期和疾病嚴重程度分級：

1、急性發(fā)作期：輕、中、重、危重

2、慢性持續(xù)期：輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

3、緩解期疾病分期和疾病嚴重程度分級：13

非急性發(fā)作期病情嚴重度分級

分級依據(jù)：1.日間癥狀頻度

2.夜間癥狀頻度

3.肺功能

4.已經(jīng)過正規(guī)治療的患者還應加上目前的治療級別非急性發(fā)作期病情嚴重度分級14◆白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療◆一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療臨床哮喘嚴重度分級的注意事項◆白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按15（1）糖皮質(zhì)激素:

◆作用：抗炎

◆副作用：抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能低下等

◆給藥途徑：吸入、口服和靜脈應用

常用藥物（1）糖皮質(zhì)激素:常用藥物16吸入激素：優(yōu)點◆局部抗炎作用強◆直接作用于靶器官◆藥物用量少◆不良反應小

常用藥物吸入激素：常用藥物17

常用的吸入激素：

二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德丙酸氟替卡松（輔舒酮）

常用藥物常用的吸入激素：常18

口服激素：潑尼松（強的松）

靜脈激素：地塞米松甲基強的松龍氫化可的松

常用藥物常用藥物19（2）β2腎上腺素受體激動劑

◆作用：主要舒張支氣管平滑肌

◆副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等

常用藥物（2）β2腎上腺素受體激動劑常用藥物20β2腎上腺素受體激動劑：吸入劑：沙丁胺醇（速效）溶液霧化吸入：沙丁胺醇(速效)口服：沙丁胺醇、丙卡特羅（短效）吸入劑：沙美特羅、福莫特羅（長效）

常用藥物β2腎上腺素受體激動劑：常用藥物21吸入激素加長效β2受體激動劑：

*

沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）

*

布地奈德/福莫特羅（信必可）

*

不推薦長期單獨使用長效β2受體激動劑

常用藥物吸入激素加長效β2受體激動劑：*沙美特羅/氟替卡22（3）M膽堿能受體阻滯劑

◆作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴張支氣管，減少氣道分泌物

◆副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大

◆常用藥物：愛全樂氣霧劑愛全樂溶液

常用藥物（3）M膽堿能受體阻滯劑常用藥物23（4）茶堿

◆作用：舒張支氣管平滑肌

◆副作用：心率增快、惡心

◆藥物：氨茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿針劑總量<750~1000mg/天

常用藥物（4）茶堿常用藥物24（5）

炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑◆白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特◆穩(wěn)定肥大細胞膜：色甘酸鈉◆抗組胺藥：氯雷他定

常用藥物（5）炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑常用藥物25（一）脫離變應原：避免或消除哮喘發(fā)作的誘因（二）藥物治療：解除支氣管平滑肌痙攣消除氣道粘膜的非特異性炎癥

治療（一）脫離變應原：治療26◆短效2受體激動劑◆抗膽堿能藥物◆甲基黃嘌呤◆全身性糖皮質(zhì)激素◆吸入型糖皮質(zhì)激素◆白三烯調(diào)節(jié)劑◆長效2激動劑◆緩釋茶堿◆色甘酸鈉快速緩解用藥長期控制用藥

藥物治療◆短效2受體激動劑◆吸入型糖皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用27（三）長期治療方案：分級治療

分級長期使用控制藥間歇狀態(tài)(第1級)不需要每日用藥輕度持續(xù)(第2級)①必可酮250μgbid②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種中度持續(xù)(第3級)①舒利迭50/250bid②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種重度持續(xù)(第4級)舒利迭50/500bid,需要時可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服（三）長期治療方案：分級治療分級長期使用控制藥間歇狀態(tài)不需28（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)不需要每日用藥(第1級)輕度持續(xù)①必可酮250μgbid(第2級) ②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)不需要每日29中度持續(xù)①舒利迭50/250bid(第3級) ②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療中度持續(xù)①舒利迭50/250bid（三）長期治療30重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時(第4級)可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服注：以上各級均需加上按需用沙丁胺醇氣霧劑（三）長期治療方案：分級治療重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時（三）31哮喘控制水平的分級：完全控制部分控制未控制哮喘控制水平的分級：32升級：如果使用該分級治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止降級：當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。升級：如果使用該分級治療方案不能33長期治療的目標達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作維持正常的活動水平，包括運動長期治療的目標達到并維持癥狀控制34（四）輕中度急性發(fā)作的治療

（1）沙丁胺醇氣霧劑第1h:2~4噴/20min,隨后，輕度急性發(fā)作：2～4噴/3～4h，中度急性發(fā)作：6～10噴/1～2h（2）口服激素：強的松30mgQd（3）抗生素（四）輕中度急性發(fā)作的治療35

（五）中重度急性發(fā)作的治療（1）吸氧（2）霧化吸入：沙丁胺醇溶液2ml異丙托溴銨溶液2ml

第1~3h：每1h1次,隨后：每4~6h1次。（五）中重度急性發(fā)作的治療36

（五）中重度急性發(fā)作的治療（3）氨茶堿：氨茶堿125mg加NS20ml靜推(15~30’)繼之250mg加NS100~250ml

ivbid

每日總劑量不超過750mg~1g（五）中重度急性發(fā)作的治療37（五）中重度急性發(fā)作的治療（4）激素靜脈用：甲強龍80mg加NS100ml

ivbid，或氫化可的松200mg加NS100ml

ivq6h

或地塞米松10mg加NS100mlivqd~bid（5）機械通氣（6）抗生素（五）中重度急性發(fā)作的治療（4）激素靜脈用：38轉(zhuǎn)診1、不典型哮喘診斷有困難者；2、治療條件缺乏時；3、規(guī)范治療哮喘不能控制；轉(zhuǎn)診1、不典型哮喘診斷有困難者；39轉(zhuǎn)診4、有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急性發(fā)作時5、哮喘中、重度急性發(fā)作者；6、哮喘并發(fā)嚴重感染、氣胸、呼吸衰竭，治療困難者。轉(zhuǎn)診4、有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急40預防避免或減少接觸危險因素早期診斷和規(guī)范化的分級治療，防止病情的發(fā)展積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥預防避免或減少接觸危險因素41病例分析1患者女，31歲，務農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩解，曾作胸部X線片檢查無確切異常，發(fā)作次數(shù)2~3次/周，白天為主，無夜間癥狀查體：深呼氣時雙肺少許干鳴音病例分析1患者女，31歲，務農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，42

1、初步診斷？

支氣管哮喘

43

2、下一步？

分期：慢性持續(xù)期

分級：輕度持續(xù)

2、下一步？44

3、下一步？

治療方案：處方1：必可酮250μgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn

處方2：緩釋茶堿200mgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn

處方3：順爾寧10mgqd沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn

45病例分析2患者女，56歲，務農(nóng)，反復發(fā)作性喘息、咳嗽20多年，多有受涼或異味刺激為誘因，近3個月發(fā)作頻繁，每天均有癥狀，每晚均有夜間憋醒，未正規(guī)治療，今第一次就診查體：雙肺散在干鳴音，呼氣相為主病例分析2患者女，56歲，務農(nóng)，反復發(fā)作性喘息、咳嗽20多年46

1、初步診斷？

支氣管哮喘

47

2、檢查？

胸部X線片（進一步除外肺部疾病所致喘息，確診為支氣管哮喘）

48

3、下一步？

分期：慢性持續(xù)期

分級：重度持續(xù)

3、下一步？49

4、下一步？

處方：舒利迭50/500bid緩釋茶堿200mgbid順爾寧10mgqd強的松30mgqd*7天萬托林氣霧劑2噴Prn

50

3月后

夜間癥狀<1次/周日間癥狀<2次/周無急性發(fā)作達到部分控制，繼續(xù)原方案治療，定期隨訪

3月后51謝謝謝謝52支氣管哮喘診斷與治療課件53支氣管哮喘診斷與治療課件54支氣管哮喘診斷與治療課件55支氣管哮喘診斷與治療課件56典型表現(xiàn)：1、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷空氣、理化刺激及上感、運動等有關(guān)2、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。3、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)57

不典型表現(xiàn)：反復的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘

臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)58

1、血常規(guī)2、X線胸片3、肺功能：

支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管舒張試驗PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率

輔助檢查1、血常規(guī)輔助檢查59

◆診斷標準

◆鑒別診斷

◆疾病分期◆疾病嚴重程度分級

診斷◆診斷標準診斷601、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致喘息，可以確診。

診斷標準1、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致612、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項◆支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性◆支氣管舒張試驗陽性◆PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%

診斷標準2、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項62如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常－激發(fā)試驗通氣功能下降－舒張試驗以上二者均陰性－PEF日變率

如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常－激發(fā)試驗63鑒別診斷1、心源性哮喘2、大氣道阻塞性疾病3、慢性支氣管炎4、支氣管肺癌

鑒別診斷1、心源性哮喘64

疾病分期和疾病嚴重程度分級：

1、急性發(fā)作期：輕、中、重、危重

2、慢性持續(xù)期：輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

3、緩解期疾病分期和疾病嚴重程度分級：65

非急性發(fā)作期病情嚴重度分級

分級依據(jù)：1.日間癥狀頻度

2.夜間癥狀頻度

3.肺功能

4.已經(jīng)過正規(guī)治療的患者還應加上目前的治療級別非急性發(fā)作期病情嚴重度分級66◆白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療◆一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療臨床哮喘嚴重度分級的注意事項◆白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按67（1）糖皮質(zhì)激素:

◆作用：抗炎

◆副作用：抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能低下等

◆給藥途徑：吸入、口服和靜脈應用

常用藥物（1）糖皮質(zhì)激素:常用藥物68吸入激素：優(yōu)點◆局部抗炎作用強◆直接作用于靶器官◆藥物用量少◆不良反應小

常用藥物吸入激素：常用藥物69

常用的吸入激素：

二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德丙酸氟替卡松（輔舒酮）

常用藥物常用的吸入激素：常70

口服激素：潑尼松（強的松）

靜脈激素：地塞米松甲基強的松龍氫化可的松

常用藥物常用藥物71（2）β2腎上腺素受體激動劑

◆作用：主要舒張支氣管平滑肌

◆副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等

常用藥物（2）β2腎上腺素受體激動劑常用藥物72β2腎上腺素受體激動劑：吸入劑：沙丁胺醇（速效）溶液霧化吸入：沙丁胺醇(速效)口服：沙丁胺醇、丙卡特羅（短效）吸入劑：沙美特羅、福莫特羅（長效）

常用藥物β2腎上腺素受體激動劑：常用藥物73吸入激素加長效β2受體激動劑：

*

沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）

*

布地奈德/福莫特羅（信必可）

*

不推薦長期單獨使用長效β2受體激動劑

常用藥物吸入激素加長效β2受體激動劑：*沙美特羅/氟替卡74（3）M膽堿能受體阻滯劑

◆作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴張支氣管，減少氣道分泌物

◆副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大

◆常用藥物：愛全樂氣霧劑愛全樂溶液

常用藥物（3）M膽堿能受體阻滯劑常用藥物75（4）茶堿

◆作用：舒張支氣管平滑肌

◆副作用：心率增快、惡心

◆藥物：氨茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿針劑總量<750~1000mg/天

常用藥物（4）茶堿常用藥物76（5）

炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑◆白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特◆穩(wěn)定肥大細胞膜：色甘酸鈉◆抗組胺藥：氯雷他定

常用藥物（5）炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑常用藥物77（一）脫離變應原：避免或消除哮喘發(fā)作的誘因（二）藥物治療：解除支氣管平滑肌痙攣消除氣道粘膜的非特異性炎癥

治療（一）脫離變應原：治療78◆短效2受體激動劑◆抗膽堿能藥物◆甲基黃嘌呤◆全身性糖皮質(zhì)激素◆吸入型糖皮質(zhì)激素◆白三烯調(diào)節(jié)劑◆長效2激動劑◆緩釋茶堿◆色甘酸鈉快速緩解用藥長期控制用藥

藥物治療◆短效2受體激動劑◆吸入型糖皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用79（三）長期治療方案：分級治療

分級長期使用控制藥間歇狀態(tài)(第1級)不需要每日用藥輕度持續(xù)(第2級)①必可酮250μgbid②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種中度持續(xù)(第3級)①舒利迭50/250bid②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種重度持續(xù)(第4級)舒利迭50/500bid,需要時可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服（三）長期治療方案：分級治療分級長期使用控制藥間歇狀態(tài)不需80（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)不需要每日用藥(第1級)輕度持續(xù)①必可酮250μgbid(第2級) ②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)不需要每日81中度持續(xù)①舒利迭50/250bid(第3級) ②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療中度持續(xù)①舒利迭50/250bid（三）長期治療82重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時(第4級)可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服注：以上各級均需加上按需用沙丁胺醇氣霧劑（三）長期治療方案：分級治療重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時（三）83哮喘控制水平的分級：完全控制部分控制未控制哮喘控制水平的分級：84升級：如果使用該分級治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止降級：當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。升級：如果使用該分級治療方案不能85長期治療的目標達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作維持正常的活動水平，包括運動長期治療的目標達到并維持癥狀控制86（四）輕中度急性發(fā)作的治療

（1）沙丁胺醇氣霧劑第1h:2~4噴/20min,隨后，輕度急性發(fā)作：2～4噴/3～4h，中度急性發(fā)作：6～10噴/1～2h（2）口服激素：強的松30mgQd（3）抗生素（四）輕中度急性發(fā)作的治療87

（五）中重度急性發(fā)作的治療（1）吸氧（2）霧化吸入：沙丁胺醇溶液2ml異丙托溴銨溶液2ml

第1~3h：每1h1次,隨后：每4~6h1次。（五）中重度急性發(fā)作的治療88

（五）中重度急性發(fā)作的治療（3）氨茶堿：氨茶堿125mg加NS20ml靜推(15~30’)繼之250mg加NS100~250ml

ivbid

每日總劑量不超過750mg~1g（五）中重度急性發(fā)作的治療89（五）中重度急性發(fā)作的治療（4）激素靜脈用：甲強龍80mg加NS100ml

ivbid，或氫化可的松200mg加NS100ml

ivq6h

或地塞米松10mg加NS100mlivqd~bid（5）機械通氣（6）抗生素（五）中重度急性發(fā)作的治療（4）激素靜脈用：90轉(zhuǎn)診1、不典型哮喘診斷有困難者；2、治療條件缺乏時；3、規(guī)范治療哮喘不能控制；轉(zhuǎn)診1、不典型哮喘診斷有困難者；91轉(zhuǎn)診4、有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急性發(fā)作時5、哮喘中、重度急性發(fā)作者；6、哮喘并發(fā)嚴重感染、氣胸、呼吸衰竭，治療困難者。轉(zhuǎn)診4、有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急92預防避免或減少接觸危險因素早期診斷和規(guī)范化的分級治療，防止病情的發(fā)展積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥預防避免或減少接觸危險因素93病例分析1患者女，31歲，務農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩解，曾作胸部X線片檢查無確切異常，發(fā)作次數(shù)2~3次/周，白天為主，無夜間癥狀查體：深呼氣時雙肺少許干鳴音病例分析1患者女，31歲，務農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，94

1、初步診斷？

支氣管哮喘

95

2、下一步？

分期：慢性持續(xù)期

分級：輕度持續(xù)

2、下一步？96

3、下一步？

治療方案：處方1：必可酮250μgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn

處方2：緩釋茶堿200mgbid沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn

處方3：順爾寧10mgqd沙丁胺醇氣霧劑2噴Prn