云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病準入標準規(guī)范【模板】

云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病準入標準、及復審時間

特殊病“

惡性腫瘤”1．有病理診斷報告（包括細胞學診斷結(jié)果），或三級醫(yī)院診斷惡性腫瘤的影像學報告（CT、MRI或PETCT）；

2．有近五年內(nèi)放療、化療或手術(shù)治療的記錄；

3．有近五年內(nèi)因本病住院史或門診抗腫瘤治療史；

4．須有三級醫(yī)院臨床確診“惡性腫瘤”的證明資料。

審核標準：具備1、2、4條或1、3、4條。五年復審特殊病“

慢性腎功能衰竭

”1．有腎功能衰竭的相關(guān)檢查化驗報告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，貧血≤90g/L，血壓>140/90mmHg，B超檢查腎臟縮小等）;

2．有引起腎功能衰竭基礎(chǔ)疾?。阅I炎、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、慢性尿酸性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等）的記錄；

3．有長期透析記錄。

審核標準：具備1條，加2、3條中任意一條。五年復審

特殊病

“器官移植后抗排異治療

”1．有活體器官移植并存活的記錄；

2．有用抗排異藥物治療史。

審核標準：同時具備1、2兩條。免予復審特殊病

“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”1．有三級醫(yī)院診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的報告；

2．有除皮膚以外的一個以上器官損害檢查報告；

3．有一次住院病史。

審核標準：同時具備1、2、3條。五年復審

特殊病

“再生障礙性貧血

”

1．有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明；

2．有骨髓診斷為“再生障礙性貧血”的報告（A.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；B．骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低）；

3．除外其他引起全血細胞減少的疾病（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等）。

審核標準：同時具備1、2、3條。五年復審

特殊病

“血友病”

1．有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明

2．相關(guān)病史資料

男性，有或無家族史（有家族史符合性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律，女性純合子型極少見）；關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，術(shù)后（包括小手術(shù)）出血史，關(guān)節(jié)反復出血引起的關(guān)節(jié)畸形。

3．相關(guān)的血液檢查符合血友病的診斷標準。

血友病甲（A）

（1）凝血時間（試管法）重型延長，中型可正常，輕型、亞臨床型正常；

（2）活化的部分凝血活酶時間（APTT）中重型明顯延長，能被正常血漿及新鮮吸附血漿糾正。輕型稍延長或正常。亞臨床型正常；

（3）血小板計數(shù)、出血時間、血塊收縮時間正常；

（4）凝血酶原時間（PT）正常；

（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）減少或極少；

（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明顯降低。

血友病乙（B）

（1）凝血時間、血小板計數(shù)、出血時間、血塊收縮時間及凝血酶原時間（PT）同血友病甲；

（2）部分凝血活酶時間（APTT）延長，能被正常血清糾正，但不能被吸附血漿糾正，輕型可正常，亞臨床型亦正常；

（3）血漿Ⅸ：C測定示因子Ⅸ：C減少或缺乏。

審核標準：同時具備1、2、3條免予復審

慢性病

“精神病

”A.精神分裂癥1．必須有二級及其以上醫(yī)院（含二級）精神專科“精神分裂癥”的病情證明；診斷必須符合下例標準：A.癥狀學標準在下述癥狀中，至少要肯定具有兩條，如不肯定至少要具有三條：聯(lián)想障礙；特征性妄想；情感淡漠、倒錯或癡笑；特征性幻聽；行為障礙；意志減退；被動體位；思維插入、被奪或中斷。B.嚴重程度標準：嚴重影響下列能力之一時：工作學習能力；生活自理能力；有效的相互交流能力；對自已疾病的認識能力（自知力）。C.病程標準：持續(xù)病程至少有三個月。D.排除標準：排除器質(zhì)性、癥狀性、中毒性及情感性精神障礙。

2．有住精神病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。

審核標準：同時具備1、2條。

B.情感性精神障礙（包括躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙）

1．必須有近兩年二級以上醫(yī)院（含二級）精神?？啤扒楦行跃裾系K”的病情證明，抑郁癥病程應(yīng)在兩年以上和具有一年以上的就醫(yī)記錄；躁狂癥的核心癥狀是情緒高漲，伴思維敏捷和言語動作增多。抑郁癥的癥狀與躁狂癥恰恰相反即情緒低落、思維遲鈍和言語動作減少。雙相情感障礙：過去有躁狂發(fā)作，本次表現(xiàn)為抑郁發(fā)作者或過去有抑郁發(fā)作，本次表現(xiàn)為躁狂發(fā)作者。

2．有住精神病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。

審核標準：同時具備1、2兩條。三年復審慢性病

“癲癇

”1．二級以上醫(yī)院（含二級）專科診斷“癲癇”的病情證明；

2．有癲癇發(fā)作史，或半年以上服抗癲癇藥物記錄；

3．腦電圖診斷“癲癇”的報告（腦電圖有棘-慢復合波、多棘-慢復合波或尖慢復合波等異常放電）。

審核標準：具備1、2或1、3條。

三年復審

慢性病

“帕金森氏病

”

1．有服用多巴胺類藥物史；

2．病史半年以上，有病歷記錄，具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；

3．有因帕金森氏病住院病史（頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷）。

審核標準：具備1條，加2、3條中任意一條。免予復審

慢性病“冠心病

”

1.冠狀動脈造影、冠脈CT檢查有冠狀動脈動脈狹窄的結(jié)果；

2.心肌梗死的病歷記錄，心肌壞死標志物檢查（TnI、TnT、CK、CKMB）；

3.二級以上醫(yī)院冠心病住院史；

4.三次以上（含三次）心電圖ST、T明顯缺血性改變，或運動試驗陽性；

5.有典型的心絞痛癥狀。

審核標準：具備1或2中任意一條，或具備3、5兩條中的任意一條加4條。三年復審

慢性病

“支氣管擴張”

1.胸部HRCT（高分辨CT）診斷為“支氣管擴張”；

2.一次住院病史；

3.具有兩年的病程（咳嗽、咳膿痰、反復咯血）。

審核標準：具備1條，加2、3中任意一條。兩年復審

慢性病

“支氣管哮喘”1.有住院史，或一年內(nèi)兩次以上門診急診治療史（有反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)）；

2.支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)實驗陽性），支氣管舒張試驗陽性，晝夜PEF（最高呼氣流量）變異率≥20％。

審核標準：同時具備1、2兩條。三年復審

慢性病“

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）”1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、氣喘病史在兩年以上；慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄；

2.肺功能檢查：FEV1/FVC〈70%，F(xiàn)EV1〈80%預計值；

3.X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

審核標準：同時具備1、2、3條。

三年復審

慢性病

“慢性心力衰竭”1．各種原因引起的心衰，包括左、右心衰；

2．有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、勞力性呼吸困難、食欲不振及腹脹等癥狀；有頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征、肺部羅音、胸腔積液、心臟擴大、舒張期奔馬律、肝脾腫大、外周水腫、腹水等；

3．有一次以上因心力衰竭住院史；

4．有X線或心電圖診斷、超聲心動圖診斷報告。

審核標準：同時具備1、2、3、4條。

免予復審

慢性病

“腦血管意外（包括腦出血、腦梗死）”

1.有一次及以上腦卒中病史；

2.有最近五年內(nèi)的CT或MRI檢查報告；

3.肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力五級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；上述癥狀持續(xù)超過10分鐘并診斷為腦卒中。

審核標準：同時具備2條即可。

兩年復審

慢性病

“糖尿病”

1．有糖尿病癥狀（口渴、口腔發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；

2．若無糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L兩次以上。或任何時候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量試驗)陽性；

3．至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；

4．有并發(fā)癥。

審核標準：必須具備1或2條，加3、4中任意一條。三年復審

慢性病

“肝硬化

”

1．有肝硬化的臨床表現(xiàn)：

①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代謝性肝病和長期飲酒等病史；

②有肝功能減退（納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細血管擴張）和門靜脈高壓癥（脾腫大、脾功能亢進、食道及胃底靜脈曲張）的臨床表現(xiàn)；

③肝功能明顯異常：血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常，凝血功能異常；

④影像學檢查有肝硬化表現(xiàn)，如：脾靜脈和門靜脈直徑增寬，左右肝葉比例失調(diào)，肝外形不規(guī)則，脾大等；

⑤肝臟活組織檢查見假小葉形成。

2.有肝硬化并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等；

3．一次以上住院病史。

審核標準：同時具備1（①②③④或①⑤）、2、3條。三年復審慢性病

“老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°”

1.年齡在55歲以上；

2.“B超”檢查前列腺橫縱徑≥4cm；

3.尿流率檢查<10ml/s或殘余尿量≥50ml；

4.未經(jīng)手術(shù)治療；

5.有急性尿潴留≥1次。

審核標準：同時具備1、2、3、4條或1、2、3、5條。兩年復審

慢性病

“慢性腎小球腎炎

”

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年病歷記錄；

3.有實驗室診斷結(jié)果：

①尿蛋白陽性，紅細胞常＞3～5個/HP或尿中畸形紅細胞＞8000個/ml或見管型；②貧血，血沉增快，血漿總蛋白降低，伴不同程度的腎功能不全或腎活檢為慢性腎炎；

③雙腎B超示雙腎慢性回聲表像或同位素腎圖雙腎功能受損。

審核標準：同時具備1、2、3條。兩年復審

慢性病

“腎病綜合癥

”

1.有一次以上因本病住院史；

2.有兩次以上的病歷記錄，并有調(diào)整“激素”的處方、方案、記錄；

3.有實驗室診斷結(jié)果：

①大量蛋白尿；②低蛋白血癥，可伴有血脂升高。

審核標準：同時具備1、2、3條。兩年復審

慢性病

“活動性肺結(jié)核病

”

1．病原學診斷（痰結(jié)核菌檢查-涂片或培養(yǎng)）；

2．影像學檢查（X線和/或CT診斷）；

3．有近半年內(nèi)服抗結(jié)核病藥物史資料。

審核標準：具備1、3條或2、3條。

兩年復審

慢性病

“慢性活動性肝炎

”1．二級（含二級）以上傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院?？圃\斷為“慢性活動性肝炎；

2．有近一年傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院專科住院史及門診用藥記錄；

3．有實驗室診斷肝功能異常報告（肝功能ALT反復升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白<A/G>比例異常，丙種球蛋白持續(xù)升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽堿酯酶降低，HBsAg陽性超過6個月）或肝活檢診斷肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級中度（G2S2）及以上；

4.相關(guān)影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化早期的改變。

審核標準：同時具備1、2、3或1、2、4條。兩年復審

慢性病

“原發(fā)或繼發(fā)性高血壓

”

1．有半年以上高血壓(符合2005年及2010年《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標準：非同日三次測量血壓高于140/90mmHg)病史及有服用降壓藥物記錄；

2．有靶器官損傷的陽性檢查結(jié)果(心、腦、腎）；

3．眼底動脈改變Ⅱ級以上。

審核標準：同時具備1、2、3條。三年復審慢性病

“類風濕關(guān)節(jié)炎

”

1．晨僵至少一小時（≥6周）；

2．3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

3．腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

4．對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；

5．皮下結(jié)節(jié)；

6．手X光片改變或關(guān)節(jié)鏡等檢查有活動性滑膜炎；

7．類風濕因子陽性（滴度>1:32）或血清高滴度抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）或抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP抗體）陽性。

審核標準：具備4條或4條以上標準。三年復審

慢性病

“甲狀腺功能亢進（減退）”

1．有近半年來服用增加或減少甲狀腺功能的用藥記錄；

2．同位素掃描或甲狀腺功能檢測（如:血清總甲狀腺素<TT4>、游離甲狀腺素<FT4>、總?cè)饧紫僭彼?lt;TT3>、游離三碘甲腺原氨酸<FT3>,促甲狀腺激素<TSH>、131I攝取率）異常的記錄。

審核標準：同時具備1、2條。兩年復審慢性病

“阿爾茨海默病

”

1．符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準；

2．二個以上智能損害；

3．無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；

4．無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；

5．下列特征支持診斷，但非必備條件：①高級皮層功能受損，可有失語、失認，甚至失用；②淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現(xiàn)帕金森癥狀和癲癇發(fā)作；④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，可實驗室檢查證明有腦萎縮。

審核標準：1、2、3、5或1、2、4、5。免予復審

慢性病

“系統(tǒng)性硬化癥（又稱硬皮病，SSc）”

1．三級醫(yī)院診斷證明或一次以上住院治療的相關(guān)資料；

2．主要指標：近端皮膚硬化，手指及手掌（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊硬、腫脹、不易提起，類似改變可累及全身；

3．次要指標：

（1）指端硬化：硬皮改變僅限于手指；

（2）指端凹陷性瘢痕或指墊變薄或消失；

（3）雙肺基底部纖維化：在立位胸片，可見雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀、條索、節(jié)結(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀影。

注：參照1980年美國風濕病學會制定的SSc分類診斷標準。

審核標準：1、2或1、3條。三年復審

慢性病

“干燥綜合征（SS）”

1、三級醫(yī)院的診斷證明；

2、干燥性角結(jié)膜炎：濾紙試驗、淚膜破碎時間、角膜染色。3項試驗中2項異常；

3、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活檢、唾液腺放射性核素造影攝取及排泌功能低于正常，4項試驗2項異常；

4、抗SSA（Ro）抗體陽性或抗SSB（La）抗體陽性，或ANA（抗核抗體）＞1:20或RF(類風濕因子)＞1:20。

審核標準：1加2、3、4中的二項以上。三年復審

慢性病

“重癥肌無力

”1．三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；

2．必備條件藥物試驗陽性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分鐘眼肌的肌力明顯好轉(zhuǎn)。

3．參考條件：

①肌電圖重復電刺激：低頻刺激（通常用3HZ）肌肉動作電位幅度很快地遞減10%以上為陽性。

②典型癥狀：眼肌等受累骨骼肌無力，朝輕暮重。

③肌疲勞試驗：陽性。

④血清抗乙酰膽堿抗體陽性。

⑤單纖維肌電圖：可見興奮傳導延長或阻滯，相鄰電位時間差（Jitter）值延長。

審核標準：1、2加參考條件中1項以上。免于復審慢性病

“強直性脊柱炎”

1．有2年以上的住院及用藥治療病史資料；

2．腰椎在前屈、側(cè)彎和后仰3個方向皆受限，骶髂關(guān)節(jié)、腰背部反復疼痛；

3．脊柱活動有不同程度受限（早、中期）或脊柱強直、駝背畸形、胸廓活動度小（晚期）；

4.血沉增快，HLA-B27（人體白細胞抗原-B27）陽性；

5.