麻醉科等級(jí)評(píng)審的質(zhì)量管理與思考

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家們

您們好!

等級(jí)評(píng)審質(zhì)量管理與思考

山東大學(xué)第二醫(yī)院

許玉華提綱衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的內(nèi)涵迎評(píng)與評(píng)審中的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量與安全管理做法與成效《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)第一周期醫(yī)院評(píng)審；近年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理的活動(dòng)：醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、各專業(yè)質(zhì)量控制規(guī)范；全國(guó)各省開(kāi)展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審；國(guó)際相關(guān)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（JCI）；臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵目標(biāo)明確醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)、方向和要求；公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、方向和要求；國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章；相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全管理規(guī)范；相關(guān)專業(yè)的建設(shè)指南和規(guī)范；相關(guān)專業(yè)的診療指南和規(guī)范；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念；保障患者權(quán)益的理念；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵重點(diǎn)突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)與任務(wù)；堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性；依法執(zhí)業(yè)；規(guī)范執(zhí)業(yè)；內(nèi)涵建設(shè)；基礎(chǔ)質(zhì)量；患者安全；應(yīng)急管理；服務(wù)質(zhì)量；科學(xué)管理；有備無(wú)患；以人為本、以病人為中心的理念；持續(xù)改進(jìn)；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵特別注重:一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理

多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的監(jiān)管與督導(dǎo)醫(yī)院各基層單位的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)、溝通效果滿意度：社會(huì)、患者、職工醫(yī)院信息的資源共享二、迎評(píng)與評(píng)審中的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審體會(huì)醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵全科員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提高認(rèn)識(shí)、全員參與掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清晰、計(jì)劃周密、制度健全、職責(zé)分明整體把握：圍繞等級(jí)評(píng)審主題質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。迎評(píng)工作的流程科主任：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)→吃透標(biāo)準(zhǔn)→把握標(biāo)準(zhǔn)→掌握標(biāo)準(zhǔn)。分工：合理、細(xì)致、準(zhǔn)確，注意牽頭人員與協(xié)助人員的配合，根據(jù)進(jìn)展不斷調(diào)整。制定實(shí)施方案：全面、操作性強(qiáng)。全員動(dòng)員：目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確。全體投入、整體推進(jìn)、階段性總結(jié)、確保有效。學(xué)習(xí)、分工階段自查梳理整改階段建立模板學(xué)習(xí)階段模擬檢查整改階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段第一階段：學(xué)習(xí)分工階段主要措施：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：1、召開(kāi)動(dòng)員會(huì)：中層干部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)1、召開(kāi)病區(qū)全體人員會(huì)議——?jiǎng)訂T2、帶領(lǐng)精讀標(biāo)準(zhǔn)第二階段：自查梳理整改建立階段主要措施自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求建立與完善：相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案、流程。第三階段：建立模板學(xué)習(xí)階段主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為應(yīng)知應(yīng)會(huì)2、知曉：全員考試3、落實(shí)：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實(shí)干4、監(jiān)管：督導(dǎo)→檢查→反饋→整改→評(píng)價(jià)→持續(xù)改進(jìn)5、建立統(tǒng)一文件類型：樹立模板病區(qū)名符其實(shí)，注意標(biāo)桿作用第四階段：模擬檢查整改階段模擬檢查：院內(nèi)自身模擬檢查：自評(píng)→完善邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜叶綄?dǎo)：接第三雙眼睛，對(duì)查出的問(wèn)題立即整改努力提升各條款等級(jí)：C→B→A第五階段：迎評(píng)前準(zhǔn)備階段主要措施：準(zhǔn)備相關(guān)申請(qǐng)書：自查、完善各條款等級(jí)（C、B、A）支持材料迎評(píng)技巧培訓(xùn)：人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問(wèn)題、患者及家屬教育、接待第六階段：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段評(píng)審團(tuán)分四組綜合管理組：5人醫(yī)療組：包括醫(yī)技7人護(hù)理感染組：6人信息組：3人評(píng)審流程評(píng)審時(shí)間：4天評(píng)審流程：專家培訓(xùn)1天專家實(shí)地評(píng)價(jià)2天反饋1天檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪追蹤檢查重點(diǎn)追蹤手術(shù)患者到整個(gè)流程：麻醉的術(shù)前（后）訪視麻醉協(xié)議書的簽訂手術(shù)患者交接：與病房、與蘇醒室手術(shù)安全核查麻醉藥物的管理注意點(diǎn)輸液、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，追蹤相關(guān)反應(yīng)處置、上報(bào)、處理等流程危急值項(xiàng)目和內(nèi)容知曉、信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、提示（語(yǔ)音、醒目文字）投訴是否有專門部門統(tǒng)一受理，有無(wú)法律顧問(wèn)或律師提供支持，投訴接待室錄音錄像設(shè)施。分級(jí)管理架構(gòu)、依法執(zhí)業(yè)情況（研究生、進(jìn)修生經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)）值班表，二線聽(tīng)班是否在崗（現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系）提問(wèn)醫(yī)師指南掌握情況（對(duì)照指南進(jìn)行訪談）核心制度知曉及落實(shí)情況（如會(huì)診到位時(shí)間（常規(guī)及急會(huì)診）等）崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況十大安全目標(biāo)知曉情況知情同意告知如何到位注意點(diǎn)病重病危標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)內(nèi)容、流程、途徑、指定部門、激勵(lì)措施.提問(wèn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況（時(shí)間、內(nèi)容）并追蹤、三基培訓(xùn)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)考核情況（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等）針刺傷后如何處置，尋一案例，追蹤檢查情況，有無(wú)報(bào)銷重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理制度流程（提問(wèn)并追蹤）病情評(píng)估管理制度及相關(guān)培訓(xùn)（訪談了解培訓(xùn)情況）注意點(diǎn)麻醉大夫授權(quán)管理追蹤一位醫(yī)師，是否動(dòng)態(tài)管理）術(shù)前討論制度：追蹤一份病歷，根據(jù)分級(jí)討論人員范圍、內(nèi)容及時(shí)限查會(huì)診單醫(yī)師到位時(shí)間及資質(zhì)注意點(diǎn)第二章第六節(jié)患者合法權(quán)益第三章患者安全第四章第七節(jié)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)文檔審查

文檔材料：真實(shí)性、實(shí)用性、連貫性、法律性新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二、等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量與安全管理

做法與成效定位準(zhǔn)確職責(zé)分明→認(rèn)真履職抓住時(shí)機(jī)→穩(wěn)健推進(jìn)→理念置入→信息準(zhǔn)確→路徑清晰→步調(diào)一致緊扣等級(jí)評(píng)審的主題質(zhì)量與安全管理→持續(xù)改進(jìn)→成效管理對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、尋找差距、建立一系列切合實(shí)際的質(zhì)量與安全管理的方案、制度及管理辦法建立健全質(zhì)量管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系出臺(tái)質(zhì)量與安全管理的文件質(zhì)量與安全管理的文件—綜合質(zhì)量管理《山東大學(xué)第二醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案》山大二院院字[2008]12號(hào)、山大二院院字〔2011〕53號(hào)取得的成效：質(zhì)量管理形成了常規(guī)化、規(guī)范化、有效化質(zhì)量與安全管理的文件—科室質(zhì)控小組管理《山東大學(xué)第二醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》山大二院院字〔2011〕61號(hào)建立模板、集中和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管、并納入質(zhì)量考核。取得的成效：增強(qiáng)了科室主任的質(zhì)量管理意識(shí)，充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理的作用。建立了質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，使質(zhì)量管理有了抓手。暢通了質(zhì)量管理的渠道，是醫(yī)療糾紛明顯減少。例腫瘤科及呼吸活動(dòng)記錄：質(zhì)量與安全管理的文件—院內(nèi)質(zhì)檢員山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查員制度》山大二院院字〔2011〕65號(hào)目前4名，效果好：培養(yǎng)了他們的意識(shí)和能力了解臨床一線，使質(zhì)量管理緊貼臨床強(qiáng)化了和臨床的溝通弱化了純行政缺陷建立質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系

實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的目標(biāo)管理山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（98項(xiàng)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部……56不良事件報(bào)告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院感科57各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛(ài)衛(wèi)會(huì)質(zhì)量管理體系質(zhì)量的目標(biāo)管理意義用事實(shí)說(shuō)話、用數(shù)據(jù)說(shuō)話，使質(zhì)量與安全管理進(jìn)入科學(xué)化，例急癥室的指標(biāo)分析改善服務(wù)態(tài)度提高服務(wù)質(zhì)量措施的舉措《山東大學(xué)第二醫(yī)院文明服務(wù)規(guī)范與管理實(shí)施意見(jiàn)》山大二院院字[2009]20號(hào)《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量社會(huì)監(jiān)督員管理辦法》山大二院院字[2009]51號(hào)《山東大學(xué)第二醫(yī)院滿意度調(diào)查優(yōu)化改進(jìn)方案》山大二院院字[2009]19號(hào)《山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室暗訪工作制度》山大二院院字[2009]42號(hào)職能部門方面：通過(guò)對(duì)臨床的月抽查、季檢查、聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜摇⒃簝?nèi)質(zhì)控員、工作流程滿意度調(diào)查流程：滿意度調(diào)查表監(jiān)督員暗訪流程：對(duì)調(diào)查和暗訪存在問(wèn)題的處理流程:質(zhì)管辦調(diào)查→反饋相關(guān)職能部門→科室→處理意見(jiàn)→反饋回質(zhì)管辦→上報(bào)分管院長(zhǎng)→月會(huì)通報(bào)、網(wǎng)上通報(bào)→報(bào)計(jì)財(cái)部與獎(jiǎng)金掛鉤患者的意見(jiàn)調(diào)查反饋運(yùn)用患者滿意度調(diào)查意見(jiàn)反饋單處理93.0094.0095.0096.0097.0098.0099.002008年7-12月2009年2011年1-9月科室滿意度病區(qū)滿意度2010年質(zhì)量管理體系質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制：滿意度調(diào)查+社會(huì)監(jiān)督員暗訪2008-2011年科室、病區(qū)滿意度調(diào)查結(jié)果滿意度調(diào)查：2008年以來(lái)，共計(jì)收集患者滿意度調(diào)查表43186份，患者意見(jiàn)及建議445項(xiàng)。臨床科室平均滿意度97.83%，病區(qū)平均滿意度97.5%社會(huì)監(jiān)督員暗訪：自2009年4月至今，共計(jì)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員120余人次，組織實(shí)施暗訪工作30次，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的各類問(wèn)題100余項(xiàng)。將滿意度調(diào)查與暗訪情況匯總整理，整改提高。建立了一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)危重病人訪視制度→危重患者訪視表運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)、外科）→運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（外科系統(tǒng)）基礎(chǔ)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)→基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查標(biāo)準(zhǔn)藥、檢、放檢查標(biāo)準(zhǔn)大額費(fèi)用、住院超過(guò)30天等保障機(jī)制質(zhì)量專題會(huì)議：每月召開(kāi)由質(zhì)管辦牽頭、各相關(guān)職能部門參加向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)質(zhì)量管理情況月會(huì)與辦公網(wǎng)通報(bào)：質(zhì)量管理情況、滿意度調(diào)查情況、暗訪情況質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)：每季度一次綜合質(zhì)量目標(biāo)管理暗訪質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理手術(shù)分級(jí)滿意度調(diào)查社會(huì)監(jiān)督員暗訪醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)培訓(xùn)核心制度落實(shí)患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量檢查員管理抗生素合理使用管理質(zhì)量專題會(huì)議制度科室質(zhì)量小組管理重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理運(yùn)用管理工具實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理內(nèi)涵通過(guò)對(duì)臨床的月抽查、季檢查、聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜?、院?nèi)質(zhì)控員檢查，對(duì)職能部門質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。院長(zhǎng)的把我們質(zhì)管辦和職能部門形容成：質(zhì)量管理辦公室是管警察的警察質(zhì)量管理向足球比賽：質(zhì)量管理辦公室是裁判，各相關(guān)職能部門是教練，醫(yī)生護(hù)士是球員。質(zhì)量管理內(nèi)涵：常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化對(duì)質(zhì)量管理的評(píng)審意見(jiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖組織架構(gòu)清晰，能夠體現(xiàn)決策和工作效率，質(zhì)量管理部門職責(zé)明確、監(jiān)督到位，體現(xiàn)了一把手重視質(zhì)量管理。質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其他委員會(huì)均設(shè)置，職責(zé)較完善，活動(dòng)開(kāi)展較及時(shí)科室質(zhì)量與安全管理小組管理管理到位，由其是重視培訓(xùn)工作，活動(dòng)內(nèi)容較好綜合質(zhì)量目標(biāo)管理：98項(xiàng)指標(biāo)體系覆蓋面較廣，比較完善，指標(biāo)出處有據(jù)可查，目標(biāo)明確，部分指標(biāo)對(duì)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到指導(dǎo)作用。出院患者滿意度調(diào)查資料齊全，有問(wèn)題查實(shí)，有追蹤處理，有定期總結(jié)，患者滿意度較高，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。社會(huì)監(jiān)督員暗訪暗訪這種形式是亮點(diǎn)，組織實(shí)施比較到位。應(yīng)進(jìn)一步完善