中醫(yī)外科臨床診療指南 陽痿病

PAGEPAGE6中醫(yī)外科臨床診療指南陽痿病1范圍本指南指出了陽痿病的術(shù)語定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防調(diào)攝建議。本指南適用于成年男子陽痿病的診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1陽痿病[1-3]impotencedisease陽痿病，是指成年男子性交時(shí)，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證，病程在3個(gè)月以上。陽痿病命名最早載于《XX馬王堆醫(yī)書》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱陽痿為“陰痿”、“宗筋弛縱”和“筋痿”等?！吨T病源候論》認(rèn)為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也。”隋唐宋時(shí)代的醫(yī)家對(duì)陽痿的治療上以溫腎壯陽為主。明代周之干首次以“陽痿”命名該病，此后對(duì)陽痿成因的認(rèn)識(shí)更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如《景岳全書·陽痿》認(rèn)為：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱。”清代醫(yī)家又主張對(duì)肝郁所致者用達(dá)郁湯，《本草求真》提及了瘀血陽痿。清韓善微《陽痿論》提出陽痿“因于陽虛者少，因于陰虛者多”，至清代對(duì)陽痿的認(rèn)識(shí)已經(jīng)比較全面，對(duì)其治療也已從審因論治的原則出發(fā)?，F(xiàn)代，尤其是近40年，中醫(yī)男科名家輩出，陽痿病的研究在充分應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上，新技術(shù)X方法也大量應(yīng)用。陽痿病病因病機(jī)、診斷、治療、調(diào)護(hù)等方面的理論愈加豐富與完善。3診斷[1，2，3]3.1病史陽痿的診斷主要根據(jù)患者的主訴，因此獲得客觀而準(zhǔn)確的病史是該病診斷的關(guān)鍵。應(yīng)設(shè)法消除患者的羞澀、尷尬和難以啟齒的心理狀態(tài)，應(yīng)鼓勵(lì)患者的配偶參與陽痿的診斷。問診包括發(fā)病與病程、婚姻及性生活史，生活、工作特點(diǎn)，精神、心理、社會(huì)家庭因素，既往內(nèi)外科病癥史，手術(shù)及創(chuàng)傷史，服藥情況和不良嗜好等。本病常有房勞過度，手淫頻繁，久病體弱，或有消渴、驚悸、郁證等病史。并采用國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）表等評(píng)估病情，初步判斷陽痿的程度、類型、病因等。3.2臨床表現(xiàn)陽痿表現(xiàn)為成年男子性交時(shí)，陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無法進(jìn)行正常性生活。3.3體格檢查對(duì)每位陽痿患者需作全面體格檢查，包括舌苔脈象、第二性征發(fā)育、外周血管檢查、生殖系統(tǒng)檢查、局部神經(jīng)感覺等；既往3-6個(gè)月如患者未行血壓及心率檢查，應(yīng)該測(cè)血壓及心率；其目的在于發(fā)現(xiàn)與陽痿有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及生殖器官的缺陷及異常。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)根據(jù)患者其他主訴及危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體安排，包括血、尿常規(guī)，前列腺液常規(guī)，血糖、血脂及肝、腎功能?？紤]內(nèi)分泌性陽痿患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，項(xiàng)目包括：（1）性激素；（2）糖耐量檢測(cè)；（3）甲狀腺功能測(cè)定；（4）腎上腺功能測(cè)定等。3.5特殊檢查包括夜間陰莖勃起試驗(yàn)（NPT）、視聽刺激下陰莖硬度測(cè)定、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（ICI）、陰莖海綿體彩色多普勒超聲檢查（CDU）、神經(jīng)誘發(fā)電位、陰莖海綿體造影、陰部內(nèi)動(dòng)脈造影、勃起功能障礙的神經(jīng)檢查等。其他，神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括心率控制試驗(yàn)、交感皮膚反應(yīng)（SSR）、海綿體肌電圖（cc-EMG）和球海綿體肌反射潛伏時(shí)間（BCR）、肌電圖、腦電圖等可選擇。3.6鑒別診斷需與陽痿病鑒別的病種：早泄。陽痿與早泄：陽痿是指欲性交時(shí)陰莖不能勃起，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，不能進(jìn)行正常性生活的病證，而早泄是同房時(shí)，陰莖能勃起，但因過早射精，射精后陰莖痿軟的病證。二者在臨床表現(xiàn)上有差別，但在病因病機(jī)上有相同之處。若早泄日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致陽痿，故陽痿病情重于早泄。4辨證[4-8]4.1辨證要點(diǎn)因本病有虛有實(shí)，亦有虛實(shí)夾雜者，故首先當(dāng)辨虛實(shí)。標(biāo)實(shí)者需區(qū)別氣滯、濕熱、瘀血；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽虛損之差別，病變臟器之不同，區(qū)別心脾虛、腎陽虛、腎陰虛；虛實(shí)夾雜者，先別虛損之臟器，后辨夾雜之病邪。4.2證型分類4.2.1肝氣郁結(jié)證主癥：陽事痿弱，精神抑郁；次癥：喜猜疑，緊張焦慮，性欲淡漠，失眠多夢(mèng)，善嘆息，兩脅脹悶或疼痛不適，舌淡或紅黯，苔薄，脈弦或弦細(xì)。4.2.2濕熱下注證主癥：勃起不堅(jiān)，或不能持久；次癥：陰囊潮濕、瘙庠、或臊臭墜脹，口苦咽干，尿黃便滯，脘悶食少，腰骶脹痛，下肢酸困，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。4.2.3瘀血阻滯證主癥：勃起不堅(jiān)，或不能勃起；次癥：會(huì)陰部，或陰囊，或下腹部，或恥骨上區(qū)，或腰骶及肛周墜脹疼痛，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。4.2.4心脾兩虛證主癥：陽事痿弱，性欲淡漠；次癥：神疲乏力，面色萎黃，食少便溏，心悸少寐，多夢(mèng)健忘，舌淡，苔少，邊有齒痕，脈細(xì)弱。4.2.5腎陽虛衰證主癥：性欲低下，陽事痿弱；次癥：腰膝酸軟，畏寒肢冷，精神萎靡，陰部冷濕，精冷滑泄，舌淡，苔白，脈沉細(xì)或尺弱。4.2.6腎陰虧虛證主癥：欲念頻萌，陽事易舉卻不堅(jiān)或不久；次癥：口干咽熱，失眠健忘，五心煩熱，遺精，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔少薄黃，脈細(xì)或沉細(xì)數(shù)。5治療5.1治療原則[1-3，6-8]陽痿的理想治療：采用安全、有效、簡便及經(jīng)濟(jì)的治療方法，達(dá)到全面康復(fù)。即達(dá)到和維持堅(jiān)挺的勃起硬度，并恢復(fù)滿意的性生活。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療陽痿一定要掌握適應(yīng)癥，主要適合于各種功能性及輕中度陽痿。治療陽痿前應(yīng)明確其基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、危險(xiǎn)因素及潛在的病因，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)檢查，尤其應(yīng)該區(qū)分出心理性陽痿、藥物因素或者不良生活方式引起的陽痿。5.1.3心理治療適用于各種病因所致陽痿，并應(yīng)貫穿于治療的整個(gè)過程。心理治療應(yīng)對(duì)患者夫婦同時(shí)進(jìn)行或分別進(jìn)行。5.1.4陽痿的治療不僅涉及患者本人，也關(guān)系到患者伴侶，因此應(yīng)該既要和患者本人單獨(dú)溝通，也要與患者及其性伴侶共同的交流。治療應(yīng)該基于患者及其伴侶的預(yù)期值，性生活滿意度，總體健康滿意度。告知可選擇的治療方法、有效性和風(fēng)險(xiǎn)，是否有創(chuàng)傷。5.2分型論治 5.2.1肝氣郁結(jié)證治法：疏肝理氣。主方：柴胡疏肝散《醫(yī)宗金鑒》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別：D，專家共識(shí)）、逍遙散《太平臺(tái)X和劑局方》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[9-13]常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙X草、生姜、薄荷、枳殼、陳皮、X芎、香附加減：見口干口苦，急躁易怒，目赤尿黃，此為氣郁化火，可加丹皮、山梔、龍膽草以瀉肝火；若氣滯日久，兼有血瘀之證，可加丹參、赤芍藥以活血化瘀。中成藥：疏肝XX膠囊（證據(jù)級(jí)別Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別：B）、逍遙丸（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[9-13]5.2.2濕熱下注證治法：清熱利濕。主方：龍膽瀉肝湯《醫(yī)方集解》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別：D）[15-17]常用藥：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地黃、X草。加減：陰部瘙癢，潮濕重者，可加地膚子、苦參、蛇床子以燥濕止癢；若濕盛，困遏脾腎陽氣者，可用右歸丸合平胃散；若濕熱久戀，灼傷腎陰，陰虛火旺者，可合用知柏地黃丸以滋陰降火。中成藥：龍膽瀉肝丸（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[18]5.2.3瘀血阻滯證治法：活血化瘀。主方：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：C）[19-20]常用藥：小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、X芎、官X、蒲黃、五靈脂、赤芍。加減：疼痛重者加金鈴子、蜈蚣；煩躁易怒者，瘀久化熱，加知母、黃柏。中成藥：血府逐瘀丸（證據(jù)級(jí)別Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[21-22]5.2.4心脾兩虛證治法：補(bǔ)益心脾。主方：歸脾湯《正體類要》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[5]常用藥：人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、木香、炙X草。加減：夜寐不酣，可加夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神；若胸脘脹滿，泛惡納呆，屬痰濕內(nèi)盛者，加用半夏、X樸、竹茹以燥濕化痰。中成藥：歸脾丸（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[18]5.2.5腎陽虧虛證治法：溫補(bǔ)腎陽。主方：右歸丸《景岳全書》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：C）[5，23-25]常用藥：熟地、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、山藥、鹿角膠、制附子、肉X、山茱萸、菟絲子。加減：陽虛重者，加淫羊藿、陽起石；氣虛重者加人參、黃芪。中成藥：右歸丸（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：C）[23-25]、金匱腎氣丸（證據(jù)級(jí)別Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別：E）5.2.6腎陰虧虛證治法：滋陰補(bǔ)腎。主方：六味地黃丸《小兒藥證直訣》加減（證據(jù)級(jí)別Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別：D）、二地鱉甲煎《男科綱目》（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：C）[5，26-29]。常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、生地、沙苑子、枸杞子、巴戟天、生鱉甲（先煎）、牡蠣（先煎）、白芷、桑寄生。加減：心煩不寐，夜臥不安、夢(mèng)遺、小便短黃之陰虛火旺者加知母、黃柏；健忘、耳鳴重者加黃精、龜板以填精補(bǔ)髓。中成藥：左歸丸（證據(jù)級(jí)別Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別：E）、六味地黃丸（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）[18]除上證外，臨床還可見驚恐傷腎證、痰濕阻滯證、腎精不足證等。此外，各個(gè)證型之間常常相互兼夾，如肝郁血瘀、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肝腎虧損等，根據(jù)不同證型，需辨證用藥。從簡明實(shí)用考慮，本指南主要闡述基本證型。5.3其他療法中醫(yī)外治法中針刺[30-33]（證據(jù)級(jí)別Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別：E）、腧穴熱敏灸療法[34-35]、推拿[36]（證據(jù)級(jí)別Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：C）、中藥外敷[37-38]（證據(jù)級(jí)別Ⅴ級(jí)，推薦級(jí)別：E）等對(duì)陽痿有一定療效，可根據(jù)適應(yīng)癥、患者的意愿以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇應(yīng)用。5.4基礎(chǔ)治療[1，3]建議患者改變不良生活方式應(yīng)在治療陽痿前或同時(shí)進(jìn)行，特別是有心血管病或代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）的患者。（1）生活方式的調(diào)整，（2）基礎(chǔ)疾病的控制，（3）心理疏導(dǎo)，（4）性生活指導(dǎo)，（5）行為治療。6預(yù)防和調(diào)攝[1，3]（1）節(jié)制性欲，切忌恣情縱欲，房事過頻，手淫過度，宜清心寡欲，摒除雜念，怡情養(yǎng)心。（2）發(fā)現(xiàn)和治療可糾正的病因，控制陽痿相關(guān)危險(xiǎn)因素最為重要，改善生活習(xí)慣，戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥，不應(yīng)過食醇酒肥X。（3）積極治療易造成陽痿的原發(fā)病，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥等，陽痿的預(yù)防與心血管疾病的防治是統(tǒng)一及互利的。（4）情緒低落，焦慮驚恐是陽痿的重要誘因。精神抑郁是陽痿患者難以治愈的主要因素。因此調(diào)暢情志，怡悅心情，防止精神緊張是預(yù)防及調(diào)護(hù)的重要環(huán)節(jié)。參?考?文?獻(xiàn)[1]王曉峰，朱積X，鄧春華。中國男科疾病診斷治療指南[M]。XX：人民衛(wèi)生出版社。2013.[2]周仲瑛。X世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。XX:中國中醫(yī)藥出版社，2003:376-383.[3]郭應(yīng)祿，胡XX。男科學(xué)[M]。XX:人民衛(wèi)生出版社。2004:574.[4]樊千，薛建國。陽痿中醫(yī)分型證候標(biāo)準(zhǔn)量化研究[J]。XX中醫(yī)藥，2010，42（10）:28-29.（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ）[5]畢煥洲，趙永厚。陽痿中醫(yī)診治的循證醫(yī)學(xué)研究[J]。中國性科學(xué)，2013，22（1）:47-51.（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ）[6]國家中醫(yī)藥管理局。中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]。XX：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：45-45.[7]賈金銘。中國中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)[M]。XX：中國醫(yī)藥科技出版社，2005:148-157.[8]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案［S］。2012：202-206.[9]林強(qiáng)，胡玉蓮，厲巖。從肝論治陽痿[J]。中XX醫(yī)藥雜志，2007，11:785-786.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[10]王勇。從肝郁論治中X年陽痿[J]。XX中醫(yī)，2006，02:86-87.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[11]劉清堯，張X榮，韓亮，李海松。陽痿從肝腎同源論治探討[J]。中國性科學(xué)，2015，02:68-70。（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[12]趙虎，吳燕敏，魏睦X。逍遙散加味治療男子性功能障礙48例[J]。XX中醫(yī)藥，2012，09:49-50。（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[13]陳開紅。逍遙散加味治療陽痿32例療效觀察[J]。XX中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，06:840。（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[14]王琦，楊X相，李國信，夏仲元，王斌，李賢初，胡海翔，畢煥洲，徐福松，何映，林天東。疏肝XX膠囊治療勃起功能障礙多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J]。XX中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（4）:72-75.（證據(jù)級(jí)別：ⅠJadad評(píng)分：5分）[15]王希蘭，孫自學(xué)。補(bǔ)腎清熱利濕法治療功能性陽痿76例臨床觀察[J]。XX中醫(yī)，2004，24（9）:44-45.（證據(jù)級(jí)別：ⅢJadad評(píng)分：1分）[16]張鵬。陽痿從濕熱下注論治36例[J]。中醫(yī)園地，1998，4:260。（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[17]傅陸。龍膽瀉肝湯加減治療陽痿86例[J]。國醫(yī)論壇。2003.18（1）:27-28.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[18]秦國政。X世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校創(chuàng)新教材。中醫(yī)男科學(xué)[M]。XX:中國中醫(yī)藥出版社。2013:223-232.[19]魏建紅，張志忠，古劍。少腹逐瘀湯加味治療糖尿病陽痿40例[J]。XX中醫(yī)雜志，2011，46（5）:346.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[20]溫泉盛，陳代忠。少腹逐瘀湯加減治療前列腺痛所致陽痿52例[J]。XX中醫(yī)雜志，2005，40（12）:526.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[21]常寶忠，姜國紅，宋日X。血府逐瘀膠囊治療血瘀型勃起功能障礙的探討[J]。成藥研究，2004，23（6）:380-381.（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ）[22]張二峰，張振卿。血府逐淤口服液治療功能性陽痿68例[J]。實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2005，21（9）:528-529.（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[23]高軍，李淑玲。中醫(yī)藥治療陽萎臨床研究進(jìn)展[J]。XX中醫(yī)，2007，29（2）:171-174.（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ）[24]王欣，王慧，金玉忠。勃起功能障礙的中醫(yī)藥治療近況[J]?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（18）:2050-2052.（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ）[25]朱錦祥。右歸丸加味治療陰莖勃起功能障礙30例[J]。XX中醫(yī)藥，2005，36（3）:43.（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ）[26]畢研X，秦國政。秦國政教授治療陽痿的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D]。2013碩士論文。（證據(jù)級(jí)別：Ⅴ）[27]黃健，徐福松。二地鱉甲煎治療勃起功能障礙腎陰虛證臨床觀察[J]。中華男科學(xué)雜志，2012，18（12）:1143-1146.