斷指再植幻燈全集課件

斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植幻燈全集斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植概況★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功。1966年，陳中偉國內(nèi)首例拇指再植成功。八十九醫(yī)院于1968年開始動物實(shí)驗(yàn)研究，1969年首例臨床成功。迄今達(dá)4600余例（5100余指），成功率為96.6％。

化學(xué)來源于生活，寓于生活而運(yùn)用于生活，化學(xué)與學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)存在著密切的聯(lián)系。而新課改的教學(xué)理念要求課堂教學(xué)與學(xué)生生活相聯(lián)系，因此，化學(xué)老師在教學(xué)中把化學(xué)知識與學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，聯(lián)系實(shí)際培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用化學(xué)的意識和能力，是提高學(xué)生化學(xué)素質(zhì)，發(fā)展綜合能力的有效途徑。那么如何才能真正的實(shí)現(xiàn)初中化學(xué)課堂教學(xué)的生活化呢？下面介紹詳細(xì)的策略和方法。一、首先將教學(xué)目標(biāo)生活化學(xué)生學(xué)習(xí)有學(xué)習(xí)目標(biāo)，教師教學(xué)同樣也有教學(xué)目標(biāo)，屬于人們對教學(xué)結(jié)果的一種主觀上的愿望，希望它能夠達(dá)到一個什么結(jié)果或者是創(chuàng)設(shè)出怎樣的成績等。新時代要求學(xué)生的價值觀趨向于務(wù)實(shí)和多元。為此教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該強(qiáng)化學(xué)生的情感目標(biāo)生活化。這樣就能夠讓學(xué)生體會到生活中的樂趣，通過學(xué)習(xí)生活中最熟悉的內(nèi)容，引起學(xué)生的共鳴。比如“天然氣”在生活中是做飯使用的燃料。在學(xué)習(xí)化學(xué)與能源和資源的利用這一章節(jié)內(nèi)容時，可以以此為載體，引導(dǎo)學(xué)生研究甲烷的組成結(jié)構(gòu)。而且最后還要將甲烷的性質(zhì)與天然氣和燃料的有效利用結(jié)合起來，從而既完成了學(xué)習(xí)任務(wù)，又能夠從生活中了解到化學(xué)知識的樂趣。二、其次創(chuàng)設(shè)生活化教學(xué)情境1.從生活中的食品談起。文章以某餐飲環(huán)節(jié)食品以及相關(guān)的產(chǎn)品檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大米中的鎘嚴(yán)重超標(biāo)。之所以會出現(xiàn)“毒大米”的原因是種植大米的土壤中的?k元素含量嚴(yán)重超標(biāo)。教師可以以此素材為例創(chuàng)設(shè)生活情境，能夠激發(fā)學(xué)生很大的興趣。正好在講解金屬資源的利用和環(huán)境保護(hù)這一章節(jié)內(nèi)容時借用此例讓學(xué)生提起對環(huán)境保護(hù)和資源利用的重視度，對待生態(tài)破壞和生活中的亂扔垃圾以及違規(guī)開采能等行為激發(fā)出更多的社會責(zé)任，從而提高課堂教學(xué)的效率。2.從生活中的飲品談起。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)碳酸飲料中的風(fēng)味添加劑對牙齒有很嚴(yán)重的腐蝕作用，為了緩解化學(xué)課堂教學(xué)氛圍枯燥的情況，引入此例，讓學(xué)生探究探索飲料中含有的元素。經(jīng)過查閱學(xué)生會了解到碳酸飲料中含有蘋果酸，其腐蝕性很強(qiáng)。為了進(jìn)一步了解那么學(xué)生就會進(jìn)行深入的思考和探索。3.從生活中的用品談起。冬天時大家最常用的取暖工具就是“暖貼”，教師可以利用生活中的“暖貼”，在課堂中讓學(xué)生親身感受，然后再將其進(jìn)行拆解，了解到暖貼是由原料層和明膠層以及無紡布三部分組成的，里面放有鐵、活性炭和水等合成的聚合物，因?yàn)樵诳諝庵醒趸淖饔孟掳l(fā)生散熱，從而實(shí)現(xiàn)取暖的目的。探究暖貼的整個運(yùn)用原理的過程中學(xué)生需要了解鐵等金屬的化學(xué)性質(zhì)，在思考和探究的過程中就會感受到化學(xué)世界的奧妙。三、再者將教學(xué)過程生活化1.將生活中的實(shí)物帶進(jìn)課堂。在學(xué)習(xí)溶液酸堿度的表示法一節(jié)時，教師讓學(xué)生將生活中常見的肥皂水、食醋或者是洗發(fā)露和飲用水等帶到課堂，然后讓學(xué)生練習(xí)用pH試紙測算這些生活用品的酸堿性；另外在學(xué)習(xí)元素或者是物質(zhì)組成的表示這一節(jié)內(nèi)容時，讓學(xué)生從家中帶一些常用的藥品、果汁糖果的包裝紙等，讓學(xué)生先觀察，然后再通過做實(shí)驗(yàn)了解這些東西的成分以及含量等要素。將生活中的事物帶進(jìn)課堂教學(xué)中能夠讓學(xué)生更加積極的去了解和學(xué)習(xí)一些生活常識。2.生活中的片段再現(xiàn)課堂。教師將生活中最常見的媽媽蒸饅頭的過程錄下來，放給學(xué)生觀看。首先要在面粉中放入酵母粉，和好面后經(jīng)過一段時間面粉會“發(fā)好了”。學(xué)生有疑問“為什么要在面粉中放入酵母粉呢？酵母粉的成分是什么？”“時間的長短對面團(tuán)有什么影響？會影響?zhàn)z頭的口感嗎？”讓學(xué)生主動去探究酵母粉中含有的成分，了解到饅頭形成的過程。在這個探究的過程中學(xué)生學(xué)會了自主學(xué)習(xí)，大大提高了學(xué)習(xí)的效率。四、將學(xué)生作業(yè)也生活化教師布置的作業(yè)內(nèi)容盡量要與生活貼近，這樣不僅能夠加深學(xué)生對所學(xué)知識點(diǎn)的印象和理解，體驗(yàn)到化學(xué)中的樂趣，保持學(xué)習(xí)的動力和信心；而且也能夠讓學(xué)生感受到學(xué)習(xí)化學(xué)知識的價值。“生活化”的課堂不僅僅局限在課堂中，形式可以是多樣化的和開放式的?；瘜W(xué)與環(huán)境聯(lián)系十分的密切，為此可以從環(huán)境著手學(xué)習(xí)化學(xué)知識。比如讓學(xué)生在生活中節(jié)約糧食和用水，仍垃圾時要進(jìn)行分類放進(jìn)垃圾桶中。這樣的行為體現(xiàn)了節(jié)約能源和資源以及保護(hù)環(huán)境，更加符合可持續(xù)發(fā)展的可續(xù)理念；將學(xué)生分成小組形式，調(diào)查本市的水資源利用和污染情況，然后制作相關(guān)的報告，并且提出切實(shí)可行的措施和建議，張貼在校園布告欄上供全體師生觀摩，增強(qiáng)人們的節(jié)水和環(huán)保意識；組織學(xué)生進(jìn)行化學(xué)知識猜謎語競賽，在歡快的氛圍中鞏固學(xué)生的化學(xué)知識。創(chuàng)建“生活化”的第二課堂，不僅能夠增長學(xué)生的知識，而且能夠促使學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，提高自身的學(xué)科素質(zhì)。傳統(tǒng)的化學(xué)教學(xué)課堂讓學(xué)生被動的從書本中接受知識是不利于學(xué)生學(xué)習(xí)的，置于將化學(xué)教學(xué)“生活化”，將化學(xué)知識與生活實(shí)際相聯(lián)系，才能獲得最直接的經(jīng)驗(yàn)和有用的知識?；瘜W(xué)是無處不在的，影響并改變著我們的生活。通過生活化的教學(xué)方式，鍛煉學(xué)生從生活中收集和采集信息的能力，提高學(xué)習(xí)的有效性。而且促使學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，在提高自己的學(xué)科素質(zhì)的同時，讓自己更加健康和文明的理解適應(yīng)和享受生活。總之，教育的內(nèi)容很多都來源于生活，為此可以說教育的過程就是生活的過程。化學(xué)作為一門自然學(xué)科，實(shí)現(xiàn)教學(xué)的生活化，不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和想象力，促進(jìn)學(xué)生的健康發(fā)展，而且能夠有效的提高教學(xué)的效率。教育只有將學(xué)生與生活進(jìn)行有機(jī)的融合，學(xué)生才能在學(xué)習(xí)過程中享受到創(chuàng)造和交流的快樂?！镜乩碚n程改革的目標(biāo)是建立基礎(chǔ)教育地理課程體系。地理課程資源是地理課程目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提條件與重要保障，對地理課程資源進(jìn)行開發(fā)與利用對地理課程建設(shè)有著直接的影響與作用。當(dāng)前，課程資源的開發(fā)與利用已經(jīng)成為了研究的熱門課題，其中地理課程資源的研究也得到了進(jìn)一步的深化與完善。地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源是地理課程資源中非常重要的組成部分，本文對地理實(shí)驗(yàn)課程的開發(fā)與應(yīng)用進(jìn)行了重點(diǎn)分析。一、高中地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源的開發(fā)（一）開發(fā)應(yīng)遵循的原則1.層次性原則層次性原則指的是開發(fā)可分為國家、地方與校本三個層面（三種類型）分別進(jìn)行，為教師在地理課堂教學(xué)中有層次地運(yùn)用課程資源奠定基礎(chǔ)。2.合作性原則合作性原則指的是在地理實(shí)驗(yàn)課程的開發(fā)過程中，要由學(xué)校與社會共同完成；由專家、教師與學(xué)生共同完成。在對地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源開發(fā)的過程中，要堅持合作性原則，通過大家的共同參與，促進(jìn)開發(fā)工作有條件、有步驟的進(jìn)行。3.綜合性原則綜合性原則指的是在內(nèi)容方面要綜合優(yōu)勢組合，在形式方面要體現(xiàn)豐富多樣。由于地理學(xué)科具有較強(qiáng)的綜合性，因此，地理實(shí)驗(yàn)課程在開發(fā)的過程中只有具備了綜合性，才能夠?yàn)榈乩斫虒W(xué)提供更好的服務(wù)。4.學(xué)科性原則學(xué)科性原則指的是課程的開發(fā)要以地理學(xué)科特點(diǎn)作為核心，讓學(xué)生能夠更好地理解地理學(xué)科的概念、原理與規(guī)律等，為地理教學(xué)提供更好的服務(wù)。學(xué)生只有領(lǐng)會了學(xué)科的基本概念、原理與規(guī)律才能夠在有限地時間內(nèi)掌握更多的知識。因此，開發(fā)的實(shí)驗(yàn)課程必須富有地理學(xué)科特色。（二）實(shí)現(xiàn)開發(fā)的措施與途徑1.措施在地理實(shí)驗(yàn)課程開發(fā)過程中，實(shí)現(xiàn)高效開發(fā)的措施主要包括以下幾個方面：第一，依據(jù)地理學(xué)科的特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)要能夠?qū)W(xué)科的知識進(jìn)行科學(xué)的反映，能夠?qū)Φ乩淼脑磉M(jìn)行正確的反映，還需要與地理教學(xué)的實(shí)際情況相符合。第二，依據(jù)教學(xué)對象對地理實(shí)驗(yàn)進(jìn)行選編。地理實(shí)驗(yàn)只有在符合學(xué)生實(shí)際情況的基礎(chǔ)上才能夠發(fā)揮預(yù)期效果，教師應(yīng)該針對學(xué)生的特點(diǎn)對實(shí)驗(yàn)進(jìn)行選擇、修改與編制，讓所有的學(xué)生都能夠在實(shí)驗(yàn)中有所收獲。第三，通過對學(xué)校資源的整合實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)體系構(gòu)建。不同的學(xué)校有著不同的教學(xué)資源優(yōu)勢，地理教師要對本校所具有的資源進(jìn)行充分的利用，依據(jù)本校實(shí)情進(jìn)行地理實(shí)驗(yàn)開發(fā)，并逐步形成具有實(shí)用價值的實(shí)驗(yàn)體系。例如在流水侵蝕作用的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行模擬的過程中，堆放沙土在模擬的山坡之上，從坡面上方通過水流的澆注來對流水的侵蝕作用進(jìn)行模擬。該實(shí)驗(yàn)對于平原地區(qū)與城市中的學(xué)生較為適用，但是對于黃土高原等地區(qū)的學(xué)生則并不適用。2.途徑其一，充分利用教材中的實(shí)驗(yàn)。在教材與教參中，已經(jīng)選擇了一些較為成熟的實(shí)驗(yàn)，教師可充分應(yīng)用，開展課堂或課后活動。其二，實(shí)行實(shí)驗(yàn)資源的自主開發(fā)。一方面，可對現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行完善。對現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，符合教學(xué)目標(biāo)的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行保留與完善，不符合教學(xué)目標(biāo)的進(jìn)行修改或淘汰。另一方面，可創(chuàng)編實(shí)驗(yàn)。地理模擬實(shí)驗(yàn)的方式主要包括計算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)器材模擬實(shí)驗(yàn)兩種類型。在分析教學(xué)目標(biāo)與實(shí)驗(yàn)可行性的基礎(chǔ)上對實(shí)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)編，遵循設(shè)計的實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行反復(fù)的實(shí)驗(yàn)與求證，確定其科學(xué)性及可行性，在此基礎(chǔ)上對其進(jìn)行不斷的完善，最終形成完整的實(shí)驗(yàn)。最后，重視操作過程的生成性。實(shí)驗(yàn)操作過程是處于動態(tài)過程中的，與教師的預(yù)設(shè)可能存在不一致，因此教師應(yīng)該對實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行詳細(xì)的預(yù)設(shè)，同時對學(xué)生的反饋進(jìn)行關(guān)注，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變動與完善，生成最有利于學(xué)生發(fā)展的實(shí)驗(yàn)課程。例如，在黃土高原的教學(xué)過程中，針對水土流失與地表狀況的關(guān)系進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計，并借助計算機(jī)三維模擬實(shí)現(xiàn)還原，使學(xué)生在進(jìn)行直觀的觀察之后更好的對演示結(jié)果進(jìn)行討論。第一次模擬，假設(shè)降水條件相同，植被覆蓋率與水土流失之間的關(guān)系；第二次模擬，假設(shè)植被覆蓋率相同，降水條件與水土流失之間的關(guān)系。通過原理的模擬讓學(xué)生對水土流失問題有了更深入的認(rèn)識，學(xué)生基本明確水土流失產(chǎn)生的原因，并能提出一定的解決措施。二、高中地理實(shí)驗(yàn)課程的應(yīng)用（一）應(yīng)用所遵循的原則1.教學(xué)方式組合原則地理教學(xué)具有豐富多樣的內(nèi)容，單一的教學(xué)方式已經(jīng)不能夠滿足課堂教學(xué)的需要了，也難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)地理的積極性與主動性。為了能夠進(jìn)一步促進(jìn)課堂目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與學(xué)生的全面發(fā)展，要實(shí)現(xiàn)多種教學(xué)方式的組合，為學(xué)生的地理學(xué)習(xí)創(chuàng)造更好的學(xué)習(xí)條件。地理實(shí)驗(yàn)課程資源豐富多樣，能夠?yàn)榻虒W(xué)方式的組合提供更加有力的支撐。通過教學(xué)方式的組合能夠更為充分地利用實(shí)驗(yàn)資源。2.教學(xué)系統(tǒng)共享原則地理實(shí)驗(yàn)資源開發(fā)屬于系統(tǒng)性工程，需要多方面的共同努力才能夠完成。實(shí)現(xiàn)資源的共享能夠進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)資源結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，促進(jìn)資源總量與類型的不斷增加，從而實(shí)現(xiàn)地理實(shí)驗(yàn)資源的快速增長。首先，要樹立資源共享的意識，通過全方位、多角度的形式推動資源共享；其次，要深化資源共享的內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)資源在各個領(lǐng)域中的共享；最后，要創(chuàng)新資源共享的形式，通過多種方式實(shí)現(xiàn)資源共享的推進(jìn)。（二）應(yīng)用策略1.將培養(yǎng)學(xué)生作為資源課程使用的目標(biāo)要深入理解利用教學(xué)資源的意義。地理實(shí)驗(yàn)資源的不斷豐富增加了教師選擇的機(jī)會，但同時也增大了決策的難度。教師在對地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源進(jìn)行使用的過程中，要將為學(xué)生服務(wù)作為目標(biāo)，主要包括以下幾個方面：第一，為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資料，幫助學(xué)生更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。例如在地球的運(yùn)動的教學(xué)過程中，教師通過地球儀或計算機(jī)虛擬可控方式向?qū)W生展示地球的運(yùn)動，通過這種形象的實(shí)驗(yàn)過程讓學(xué)生對知識更加容易掌握。第二，通過豐富的教學(xué)資源促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)意識、能力與習(xí)慣的培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的改變；第三，促進(jìn)學(xué)生研究性學(xué)習(xí)能力的提高，注重學(xué)生科學(xué)精神的培養(yǎng)。2.利用方式第一，通過實(shí)驗(yàn)創(chuàng)設(shè)問題情境激發(fā)學(xué)生的地理學(xué)習(xí)興趣。教師在地理教學(xué)過程中應(yīng)該依據(jù)教學(xué)的實(shí)際情況進(jìn)行情境的創(chuàng)設(shè)，促進(jìn)學(xué)生的情感體驗(yàn)，營造民主的學(xué)習(xí)氛圍。通過問題情境的創(chuàng)設(shè)能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與動機(jī)，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、合作能力與創(chuàng)新能力。例如，在《大規(guī)模的海水運(yùn)動》中風(fēng)海流內(nèi)容教學(xué)過程中，可以用涼溫水沖泡茶，讓學(xué)生吹動漂浮的茶葉，對水的流動情況進(jìn)行觀察，從而實(shí)現(xiàn)對風(fēng)海流的理解。第二，通過實(shí)驗(yàn)演示實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的活化。地理教學(xué)中可依據(jù)教學(xué)特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容進(jìn)行合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計。例如，針對太陽直射點(diǎn)的移動規(guī)律、天體運(yùn)動、洋流運(yùn)動等范圍較大、難以感知的地理內(nèi)容的教學(xué)，可以通過計算機(jī)模擬演示實(shí)驗(yàn)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行觀察。而在“日界線”知識點(diǎn)學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生比較難以理解兩條界線之間的位置關(guān)系與新一天范圍之間的關(guān)系，可以通過自制教具并模擬實(shí)驗(yàn)的方式引導(dǎo)學(xué)生對實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象進(jìn)行分析與了解。如上圖，若陰影部分為7月6日，非陰影部分為7月7日，判斷（1）～（2）題。（1）甲地的時間為（）A.15時B.9時C.3時D.12時（2）北京為（）A.6日8時B.7日8時C.6日20時D.7日20時解析：（1）若陰影部分為7月6日，非陰影部分為7月7日，則NA、NB為日期分界線，而日期分界線一條為180°經(jīng)線，另一條為地方時為零時經(jīng)線，在北極上空逆時針旋轉(zhuǎn)，所以過了NA即為7月7日，因此NA是7月6日24時（零時），NB為180°經(jīng)線。甲地時間為0+3=3時。（2）NA為0°經(jīng)線，為0時。北京時間0+8=8時，即7月7日8時，故選B。在解題過程配合自制教具，學(xué)生對晨線、昏線、日界線和180°線區(qū)分的更加清楚，對“日界線”知識的理解更加深刻。三、總結(jié)從認(rèn)知角度講“實(shí)踐――認(rèn)識――再實(shí)踐――再認(rèn)識”是認(rèn)識與了解事物的根本規(guī)律，教育教學(xué)活動同樣如此。本文從高中地理實(shí)驗(yàn)課程的開發(fā)與應(yīng)用兩個方面進(jìn)行了研究，指出實(shí)驗(yàn)教學(xué)符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，與地理課程之間存在著十分密切的關(guān)系，能夠有效促進(jìn)學(xué)生地理學(xué)科能力。但是，地理教學(xué)中并非所有的知識都需要通過實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行教學(xué)，部分知識不采用實(shí)驗(yàn)的方式反而效率更高、效果更好。因此，要依據(jù)教學(xué)的特點(diǎn)對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行選擇，要選擇適宜采用實(shí)驗(yàn)方式的內(nèi)容。斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。斷指再植幻燈全集1斷指再植幻燈全集課件2斷指再植幻燈全集課件3斷指再植幻燈全集課件4斷指再植幻燈全集課件5

手的局部解剖

手的局部解剖6斷指再植幻燈全集課件7斷指再植幻燈全集課件8斷指再植幻燈全集課件9斷指再植幻燈全集課件10斷指再植幻燈全集課件11斷指再植幻燈全集課件12斷指再植幻燈全集課件13斷指再植幻燈全集課件14

手指動脈分布特點(diǎn)

★年齡：<１６歲血管與年齡正增長；>６０歲相反。

★男性管徑>女性。

★由近至遠(yuǎn)，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。

★拇、食、中指尺側(cè)>橈側(cè)；環(huán)、小指橈側(cè)>尺側(cè)。

★指背動脈及神經(jīng)變異大，口徑細(xì)，無再植意義。手指動脈分布特點(diǎn)★年齡：<１６歲血管與年齡正增長15

靜脈分布特點(diǎn)

?指背靜脈主要集中在１０～２點(diǎn)之間。

?偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食指分布偏橈側(cè)且橈側(cè)口徑粗；環(huán)、小指則偏向尺側(cè)且尺側(cè)口徑粗。

?靜脈在真皮下淺筋膜內(nèi)。

?靜脈只有縱斜行平面分布，無深淺垂直分布。

靜脈分布特點(diǎn)?指背靜脈主要集中在１０～２點(diǎn)之161、髁支，2、干骺支，3、背側(cè)皮支，4、掌側(cè)橫弓

手指掌側(cè)固有動脈分支圖1、髁支，2、干骺支，3、背側(cè)皮支，4、掌側(cè)橫弓17

手指橫斷面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動脈神經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。手指橫斷面解剖分布1、指18★小血管吻合后的病理變化小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成，吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應(yīng)。隨后進(jìn)入修復(fù)過程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。一般需4~6周時間，修復(fù)過程全部完成。1、血栓形成：由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。開始為膜狀或絮狀物覆蓋吻合口內(nèi)腔面，如內(nèi)膜損傷嚴(yán)重、有內(nèi)皮下層組織或隨縫針帶入的外膜組織暴露于血流中，將導(dǎo)致較大血栓形成?！镄⊙芪呛虾蟮牟±碜兓?92、血管壁的再生修復(fù)情況

1、內(nèi)膜、術(shù)后1~4天，內(nèi)皮及內(nèi)皮下層細(xì)胞壞死，內(nèi)彈性膜尚存但大多斷裂，5~7天，新生內(nèi)皮細(xì)胞長入內(nèi)膜缺損區(qū)，再經(jīng)3~4天內(nèi)膜修復(fù)完整。到40天左右，凹凸填平，內(nèi)膜恢復(fù)正常光滑狀態(tài)。

2、外膜、術(shù)后1~4天壞死及炎性反應(yīng)，一周后有成纖維細(xì)胞及結(jié)締組織增生，有吻合口向兩側(cè)生長，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。

3、中膜、同樣1~4天壞死及炎性變化，而后進(jìn)入修復(fù)過程，需經(jīng)70天左右。但吻合口兩側(cè)肌層變薄始終難以恢復(fù)。2、血管壁的再生修復(fù)情況20

屈指肌腱的解剖特點(diǎn)

屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①為致密膠原纖維束編織交錯排列而成腱束。②腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。后兩者又和稱腱周膜。③屈肌腱的滑液鞘分臟層與壁層。臟層構(gòu)成腱內(nèi)、外膜并構(gòu)成腱紐、及腱系膜；壁層構(gòu)成纖維鞘的襯里。臟壁層滑膜在纖維鞘內(nèi)反折形成滑膜腔。內(nèi)存少量滑液。屈指肌腱的解剖特點(diǎn)屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①為致密21指屈肌腱滑液囊與腱鞘相同處：都是屈指肌腱特殊輔助結(jié)構(gòu)，存在的意義與功能一致。部分包在肌腱表面形成臟層滑膜；部分為襯形成壁層滑膜。兩層之間為滑膜腔。其皺襞形成腱系膜和腱紐。不同處：位置；前者位于手掌及母、小指分尺側(cè)囊和橈側(cè)囊。后者分纖維腱鞘和滑液腱鞘兩部分。在２～４指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。纖維腱鞘由滑車、掌板等堅韌結(jié)締組織構(gòu)成；滑液腱鞘由滑膜臟、壁層構(gòu)成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。指屈肌腱滑液囊與腱鞘22斷指再植幻燈全集課件23斷指再植幻燈全集課件24斷指再植幻燈全集課件25

屈指肌腱(由遠(yuǎn)至近)分五個區(qū)：

Ⅰ區(qū)中節(jié)中部以遠(yuǎn)；Ⅱ區(qū)遠(yuǎn)掌橫紋以遠(yuǎn)；Ⅲ區(qū)掌部；Ⅳ區(qū)腕管部；Ⅴ區(qū)前臂。屈指肌腱(由遠(yuǎn)至近)分五個區(qū)：26斷指再植幻燈全集課件27屈指肌腱自掌指關(guān)節(jié)至末節(jié)指骨附著點(diǎn)均被腱鞘所包繞——外層為纖維鞘；內(nèi)層為滑液膜。纖維鞘的環(huán)行系統(tǒng)組成肌腱的滑車系統(tǒng)。Doyle(1988)提出的PA+5T+3C系統(tǒng)。（一個掌腱膜滑車＋５個橫行滑車＋３個交叉滑車）滑車喪失將使TRM（各指間關(guān)節(jié)屈度和）減底。屈指肌腱自掌指關(guān)節(jié)至末節(jié)指骨附著點(diǎn)均被腱鞘所28斷指再植幻燈全集課件29伸指肌腱的應(yīng)用解剖1、形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①伸指肌腱的肌腹均位于前臂背側(cè)，經(jīng)腕伸肌支持帶的深面，在手背及指背皮下走行。②除中、環(huán)指外其它均為兩條伸指肌腱。拇指兩條伸肌腱走行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點(diǎn)相同。③在手背部1~4指有橫向腱結(jié)合以增加穩(wěn)定性并限制單指的獨(dú)立活動。④除腕部有腱鞘外，其余大部分屬無滑膜肌腱。⑤在掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的指背側(cè)形成復(fù)雜的指背腱膜結(jié)構(gòu)。伸指肌腱的應(yīng)用解剖30●伸指肌腱指背腱膜結(jié)構(gòu)指背腱膜又稱伸指腱器，①組成結(jié)構(gòu)：包括伸指肌腱、手內(nèi)在?。緺罴『凸情g?。┘‰旌透麟焓g的固定纖維結(jié)構(gòu)。②在MP關(guān)節(jié)平面，由帽狀纖維將伸指肌腱和兩側(cè)的骨間肌肌腱連接成伸指肌腱帽。在MP以遠(yuǎn)，由伸指肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌肌腱分別分束組合，在PIP背側(cè)形成中央腱和兩側(cè)的外側(cè)腱結(jié)構(gòu)，中央腱止于中節(jié)指骨底。在DIP平面兩側(cè)腱匯合組成終腱止于末節(jié)指骨?！裆熘讣‰熘副畴炷そY(jié)構(gòu)31斷指再植幻燈全集課件32斷指再植幻燈全集課件33斷指再植幻燈全集課件34

★

伸指肌腱的分區(qū)根據(jù)Verdan分區(qū)法將伸指肌腱分為８個區(qū)。由遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E1）；中節(jié)指骨區(qū)（E2）；近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E3）；近節(jié)指骨區(qū)（E4)；掌指關(guān)節(jié)區(qū)（E5）；掌骨區(qū)（E6）；腕區(qū)（E7）；前臂區(qū)（E8）。★伸指肌腱的分區(qū)35斷指再植幻燈全集課件36

斷指再植分型

按解剖大致分型：☆完全離斷型；不完全離斷型。

☆完全離斷：無連續(xù)或無生機(jī)組織連續(xù)?！畈煌耆x斷：小于斷面截面積1/4；周徑1/8。斷指再植分型按解剖大致分型：37按離斷平面分型：1、近節(jié)離斷；2、中節(jié)離斷；3、遠(yuǎn)節(jié)（末節(jié)）離斷；

4、大斜型（跨關(guān)節(jié)）離斷；5、單指多節(jié)離斷；6、多指多節(jié)離斷；末節(jié)又分為：指尖和指端離斷。

按離斷平面分型：38按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴(yán)重、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復(fù)合傷性離斷：爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。39

斷指再植適應(yīng)癥

隨著顯微外科技術(shù)及時代的更新而不斷變化。一、全身狀況：年齡，耐受手術(shù)麻醉，多發(fā)傷擇重。二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關(guān)節(jié)、不當(dāng)保存及處理。三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術(shù)的選擇，有血管就不放棄。保留一定長度。四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。五、再植時限：０～４度，總?cè)毖?lt;２４小時（最長９６小時）斷指再植適應(yīng)癥40●術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)者準(zhǔn)備:嫻熟的顯微外科基本功外，高度的責(zé)任感、吃苦耐勞的忍性，充沛的精力和體力。技術(shù)準(zhǔn)備:手指局部解剖與生理功能知識,能熟練吻合外徑0.3~0.8mm左右的血管，其通暢率應(yīng)接近100%。、精力與體力準(zhǔn)備:首先要有良好的術(shù)姿：腰與頸部保持挺直狀態(tài)，兩下肢分開，以肘、腕掌尺側(cè)做支撐點(diǎn)，以穩(wěn)定手指的操作，術(shù)前禁止飲酒、熬夜及過度疲勞以保障充分的精力和體力。●術(shù)前準(zhǔn)備41護(hù)理準(zhǔn)備病房準(zhǔn)備：舒適安靜，室溫應(yīng)保持在22~28℃之間，防止寒冷引發(fā)危象。配置60W的普通照燈在患手的一側(cè)距再植指40cm左右持續(xù)照射以保持局部的溫度。同時便于觀測血運(yùn)。技術(shù)準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)熟知斷指再植術(shù)后血循環(huán)觀測項目、正常指標(biāo)、危象的表現(xiàn)及對癥處理的方法。護(hù)理準(zhǔn)備42藥物準(zhǔn)備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿3~4支。器械準(zhǔn)備：雙人雙目顯微鏡、顯微器械、顯微縫合線（9~11——0）。病人準(zhǔn)備：全身及局部檢查，重要器官合并癥考慮能否耐受手術(shù)并做好準(zhǔn)備；血管疾病應(yīng)慎重手術(shù)。藥物準(zhǔn)備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為43

斷指再植的順序順行法：清創(chuàng)----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動脈神經(jīng)縫合----指掌側(cè)皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側(cè)皮膚縫合----指掌側(cè)固有動脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合。斷指再植的順序順行法：清創(chuàng)----骨關(guān)節(jié)固定---44

清創(chuàng)Debridement目的：清除異物、污染及無生機(jī)組織。方法：一、標(biāo)記血管神經(jīng)法：順序：先遠(yuǎn)端后近端----刷洗、浸泡遠(yuǎn)近段----鏡下由背及掌切除2~4cm皮膚-----用9－0線標(biāo)記背側(cè)靜脈----標(biāo)記指固有動脈神經(jīng)-----清理皮下軟組織----修剪指背伸肌腱-----找出指屈肌腱修剪縫線----清理修平指骨----再次清洗待吻接。清創(chuàng)Debridement目的：清除異物45方法二：直接清創(chuàng)法順序：刷洗浸泡遠(yuǎn)近段------按由前及深、由背及掌的順序------皮膚、皮下組織、肌腱、骨-----大致探察定位血管神經(jīng)------肌腱縫線------直接固定骨關(guān)節(jié)待吻合。初學(xué)者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習(xí)慣選擇或進(jìn)行改良。方法二：直接清創(chuàng)法46

再植步驟再植步驟47

指骨、關(guān)節(jié)固定一、原則：１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形。３、除拇指掌指關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合。４、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部。５、骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。指骨、關(guān)節(jié)固定48二、指骨固定方式：以內(nèi)固定為主。常見方式為：縱向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法；鋼絲法；微型螺釘法；絲線軟固定法等。外固定較少用，有指延長器固定法及外固定架法等。方法選擇：根據(jù)傷情，器械條件及習(xí)慣。

經(jīng)驗(yàn)

以縱向貫穿克氏針法較簡便實(shí)用。原則：固定穩(wěn)定，省時簡便，破壞性小。

二、指骨固定方式：以內(nèi)固定為主。49指骨固定注意點(diǎn)：◆固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜?！舴鬯樾曰蚬侨睋p應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時可采用一期骨移植?！絷P(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。指骨固定注意點(diǎn)：50◆肌腱的修復(fù)

根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則伸肌腱

（2~5指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷(E1E2)，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷（E3E4E5)修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式“８”字或“U”型縫合?！艏‰斓男迯?fù)51◆屈肌腱

原則：一期修復(fù)，深、淺肌腱同時修復(fù)包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù)指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。找尋方式：盡量屈曲遠(yuǎn)端；屈曲腕、掌指及近節(jié)關(guān)節(jié)同時由近向遠(yuǎn)擠壓，止血鉗鉗夾。切開用套環(huán)或引線牽出。◆屈肌腱52肌腱縫合注意點(diǎn)：１、無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對合時避免扭曲。２、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。３、縫合后將肌腱吻合口用9—0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復(fù)。肌腱縫合注意點(diǎn)：53肌腱縫合的方法圖示肌腱縫合的方法圖示54斷指再植幻燈全集課件55可抽出不銹鋼絲縫合法可抽出不銹鋼絲縫合法56斷指再植幻燈全集課件57斷指再植幻燈全集課件58斷指再植幻燈全集課件59斷指再植幻燈全集課件60斷指再植幻燈全集課件61斷指再植幻燈全集課件62

王成琪縫合法王成琪縫合法63

指靜脈修復(fù)

清創(chuàng)

●根據(jù)標(biāo)志尋找。

●修剪挫傷血管壁至正常段。

●剝離3~5mm外膜。

●清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合（方法自選）原則

●口徑相當(dāng)；

●避免騎跨、銳角或扭曲；

●張力適中

●防止皮膚縫合壓迫血管。

指靜脈修復(fù)●根據(jù)標(biāo)志尋找。64★

靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：１、清創(chuàng)時應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。３、靜脈周圍的脂肪組織盡量修剪祛除使靜脈暴露清楚。４、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。５、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾過血試驗(yàn)確定血流通暢。★靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：65

指動脈的修復(fù)清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限；“紅線征”，“緞帶征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)；干癟變豐滿；蒼白變紅潤；指溫恢復(fù)；小切口出血。

指動脈的修復(fù)66斷指再植幻燈全集課件67注意點(diǎn)：☆吻合前先讓動脈噴血；

☆預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；

☆防止扭曲，張力適中：以斷端間距0.8~1.0cm或最大牽拉長度的1/2為佳。

☆短缺≥2cm，應(yīng)做血管移植；（移植長度應(yīng)長1cm)。

☆動靜脈比例1：2或2：3。注意點(diǎn)：☆吻合前先讓動脈噴血；68★血管縫合法1、三定點(diǎn)法（1902，Carrel)。2、兩定點(diǎn)法（等距）（不等距---偏心吻合法）。3、四定點(diǎn)法（褥式外翻、前壁、側(cè)壁）。4、纏繞縫合法。5、套疊縫合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端側(cè)吻合法（褥式外翻、后壁、側(cè)壁）。7、血管移植法。8、其它：機(jī)械、套管套環(huán)、粘合、熱凝法等?！镅芸p合法69

王成琪四定點(diǎn)縫合法王成琪四定點(diǎn)縫合70斷指再植幻燈全集課件71斷指再植幻燈全集課件72★血管危象的處理動脈痙攣：

●3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血管周圍注射，同時靜脈給藥?！裼蔑@微鑷子順行擠壓血管或用手由掌向遠(yuǎn)端擠壓?！?0°C溫鹽水濕附。動脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。

重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合?！镅芪Ｏ蟮奶幚?3

指神經(jīng)的修復(fù)

◆隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較，結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)－－指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。

方法：兩斷端清創(chuàng)干凈－－軸突與軸突相對－－縫合外膜2~3針。指神經(jīng)的修復(fù)74★

斷指再植的術(shù)后處理1、防止感染：抗生素應(yīng)用；2、防止血管痙攣：術(shù)后止痛，臥床，血容量，局部及室內(nèi)保溫，換藥，解痙藥物預(yù)防應(yīng)用。3、防止血栓形成：防止痙攣，高血凝狀態(tài)預(yù)防與治療，抗凝藥物應(yīng)用。4、術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀測全身及局部的變化，保溫，手指觀察項目：顏色、制溫、手指張力、毛細(xì)血管充盈及滲血情況?！飻嘀冈僦驳男g(shù)后處理1、防止感染：抗生素應(yīng)用；75

特殊類型的斷指再植特殊類型的斷指再植76

一、多手指離斷再植

自1986年由第四軍醫(yī)大學(xué)和89醫(yī)院同年各再植成功一例10指斷指再植，標(biāo)志著多指離斷再植已達(dá)到頂尖水平，目前報道10指再植已達(dá)20余例，其中成功19例。1、損傷特點(diǎn)：

①一般為機(jī)械切割或擠壓性離斷，以2~4指較為多見。②斷面往往不在一個平面，但傷情相似。③可出現(xiàn)部分指璞相連類斷掌離斷。

一、多手指離斷再植77再植要點(diǎn)：①所有離斷指有條件都應(yīng)再植，手術(shù)應(yīng)分組進(jìn)行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分3~4組清創(chuàng)，兩組再植。②清創(chuàng)完手指可放入冰箱保存，再植一指，取出一指。③盡可能縮短缺血時間，應(yīng)多吻合指血管尤其是靜脈。④手指吻接過程中要減少止血帶的使用次數(shù)，可用橡皮筋單指止血，防止危象的發(fā)生。⑤再植中多指互相兼顧，對已再植完畢的手指應(yīng)防止擠壓、扭曲?？刹捎庙樐嫘薪Y(jié)合的方法，減少手的翻動。⑥術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理。再植要點(diǎn)：①所有離斷指有條件都應(yīng)再植，手術(shù)應(yīng)分組進(jìn)行，單手多78斷指再植幻燈全集課件79斷指再植幻燈全集課件80斷指再植幻燈全集課件81斷指再植幻燈全集課件82斷指再植幻燈全集課件83斷指再植幻燈全集課件84斷指再植幻燈全集課件85斷指再植幻燈全集課件86斷指再植幻燈全集課件87斷指再植幻燈全集課件88斷指再植幻燈全集課件89斷指再植幻燈全集課件90斷指再植幻燈全集課件91斷指再植幻燈全集課件92斷指再植幻燈全集課件93斷指再植幻燈全集課件94斷指再植幻燈全集課件95斷指再植幻燈全集課件96斷指再植幻燈全集課件97斷指再植幻燈全集課件98斷指再植幻燈全集課件99斷指再植幻燈全集課件100斷指再植幻燈全集課件101斷指再植幻燈全集課件102

一、小兒斷指再植1、概況：從70年代中期，小兒斷指才偶見報道，Tamai（1974）報道一例20個月的小兒小指離斷再植成功，為當(dāng)時世界年齡最小的病例。程國良（1996）報告47例平均年齡為4.3歲小兒斷指再植。成功率最高達(dá)97.8%。Yildiz(1998)報道：平均年齡6.4歲，13例完全離斷與12例不全離斷再植。前者成活率為84.6%；后者為94.6%。我院報道1978~1990年間，共再植12歲以下兒童152例，223指，成功率為94.2%.目前國內(nèi)報告最小10個月，國外為5個半月。一、小兒斷指再植1032、解剖特點(diǎn)：①小兒肢體血管以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，易發(fā)生痙攣；②血管口徑細(xì)小，管壁??；易受損傷；③骨質(zhì)較成人柔軟，易受擠壓變形，關(guān)節(jié)薄弱易撕裂，軟骨及骨骺區(qū)多，損傷后影響指正常生長。3、手術(shù)要點(diǎn)：

①有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應(yīng)按毫米計算。對血管、神經(jīng)、肌腱及關(guān)節(jié)應(yīng)盡量保留。2、解剖特點(diǎn)：104②骨骼短縮一般0.5~0.8cm，以修平斷面為原則，盡量保護(hù)骨骺完整。關(guān)節(jié)處裂斷，盡量不短縮。③固定末節(jié)，可用7號注射針頭從指端逆行固定，節(jié)以近則可用0.8cm克氏針縱向貫穿，固定３周。④血管神經(jīng)吻合，應(yīng)在16~20倍的高倍視野下操作，壁薄柔軟，管腔狹小，吻合時要輕柔穩(wěn)妥。⑤術(shù)后護(hù)理非常重要。“飛機(jī)”式石膏夾使用。對3歲以內(nèi)的小兒或哭鬧躁動的患兒，可在最初的一周內(nèi)采用冬眠療法制動。②骨骼短縮一般0.5~0.8cm，以修平斷面為原則，105斷指再植幻燈全集課件106斷指再植幻燈全集課件107斷指再植幻燈全集課件108斷指再植幻燈全集課件109斷指再植幻燈全集課件110斷指再植幻燈全集課件111斷指再植幻燈全集課件112斷指再植幻燈全集課件113斷指再植幻燈全集課件114

二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植特點(diǎn)：①損傷重，血管神經(jīng)及肌腱等受旋轉(zhuǎn)及牽拉暴力所產(chǎn)生“橡皮筋”樣：拉長—斷裂—回彈的損傷模式。血管神經(jīng)往往逆行或順行抽脫。肌腱組織往往從腕部肌腹逆行撕出。②以拇指最為多見，占手指撕脫離斷的55%左右，其次為食指和小指。③骨離斷平面多從關(guān)節(jié)囊處裂斷，或呈螺旋性、粉碎性骨折。二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植115④不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz對27例拇指撕脫離斷患者再植成活率進(jìn)行比較，掌指關(guān)節(jié)近側(cè)離斷再植成活率為83%；而掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)則為38%。手術(shù)要點(diǎn)：①仔細(xì)判斷血管損傷范圍，清除可疑受傷的血管段，已抽脫裸露的血管段不應(yīng)再保留，還應(yīng)向兩斷端縱深解剖。逆行撕脫；近端血管缺損可采用小血管移植、或采用鄰指動脈修復(fù)。順行撕脫；如遠(yuǎn)斷端兩側(cè)無可吻接的動脈，應(yīng)放棄再植。神經(jīng)有條件爭取一期修復(fù)。④不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz116②肌腱順行從止點(diǎn)撕脫，可采用肌腱移植，將遠(yuǎn)端用細(xì)鋼絲固定于指骨遠(yuǎn)節(jié)。逆行撕脫多從肌腹處抽出，如肌腱污染輕、無明顯粗糙或撕裂，可用其與鄰指的肌腱編接或行肌腱移植。盡量爭取一期修復(fù)。③關(guān)節(jié)裂斷有條件最好予以修復(fù)關(guān)節(jié)囊，大螺旋骨折或粉碎骨折應(yīng)將骨片復(fù)位用絲線捆綁牢固。固定以縱向克氏針首選，輔以牢固的石膏外固定。④再植成活率較低，一般在42%~66%左右。術(shù)后手指功能較差，二期多需功能重建手術(shù)。②肌腱順行從止點(diǎn)撕脫，可采用肌腱移植，將遠(yuǎn)端117三、末節(jié)斷指再植1、概況：70年代，國內(nèi)外不少學(xué)者不主張再植,理由：①血管近末梢，吻合困難。②末節(jié)缺損對指功能影響小。③部分可通過原位縫合成活。到80年代，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及再植成功率的提高，對末節(jié)再植的認(rèn)識逐漸統(tǒng)一，認(rèn)為末節(jié)組織少，耐缺血，易成活。同時，作為最敏感的感覺功能區(qū)，在手的精細(xì)活動中起著非常重要的作用，指甲及指端的缺損，也影響手的外型及美觀。。三、末節(jié)斷指再植1、概況：70年代，國內(nèi)外不少學(xué)者118定義：手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（拇指指間關(guān)節(jié)）的離斷。甲根以遠(yuǎn)部分稱指尖；末節(jié)指骨以遠(yuǎn)部分稱指端。解剖：①張成友；分４區(qū)：Ⅰ區(qū)－指骨以遠(yuǎn)；Ⅱ區(qū)－指甲弧影以遠(yuǎn)；Ⅲ區(qū)－弧影到甲床根；Ⅳ區(qū)－甲根到關(guān)節(jié)。②Yamano按血管分布分３區(qū)：Ⅰ區(qū)－指動脈弓以遠(yuǎn)的部位；Ⅱ區(qū)－為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至動脈；Ⅲ區(qū)－為中節(jié)指骨遠(yuǎn)１／３至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。③田萬成：將YamanoⅠ區(qū)損傷又分３個型：１型－甲弧到半月線；２型－指甲中段以遠(yuǎn)；３型－為混合型（各種斜型）。定義：手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（拇指指間關(guān)節(jié)）的離斷。119斷指再植幻燈全集課件120末節(jié)Yamano分區(qū)法末節(jié)Yamano分區(qū)法121指尖離斷：動脈為終末支，外徑0.1～0.3mm左右。靜脈為掌側(cè)靜脈，緊貼皮下。外徑0.1~0.4mm。田萬成將YamanoⅠ區(qū)損傷進(jìn)一步分為六型：Ⅰ型：甲弧至半月線處離斷；Ⅱ型：甲中段以遠(yuǎn)離斷；Ⅲ型：甲區(qū)各種斜型離斷；Ⅳ型：指腹離斷；Ⅴ型：指尖脫套離斷；Ⅵ型：指尖任一型伴有同指不同平面的離斷。

指尖離斷：動脈為終末支，外徑0.1～0.3mm左右。122

田萬成指尖分型法田萬成指尖分型法123

末節(jié)再植方法①對張成友Ⅲ，Ⅳ區(qū)或YamanoⅡ，Ⅲ區(qū)離斷按常規(guī)再植。②對張Ⅱ區(qū)；YamanoⅠ區(qū)離斷即指尖離斷再植（無肌腱，及背側(cè)靜脈），可吻接指動脈及掌側(cè)靜脈再植。如無靜脈可吻接，可采用拔除部分指甲放血或小切口持續(xù)放血等方法來替代靜脈，一般需放血一周以上。末節(jié)再植方法124斷指再植幻燈全集課件125斷指再植幻燈全集課件126斷指再植幻燈全集課件127斷指再植幻燈全集課件128斷指再植幻燈全集課件129斷指再植幻燈全集課件130斷指再植幻燈全集課件131斷指再植幻燈全集課件132斷指再植幻燈全集課件133斷指再植幻燈全集課件134斷指再植幻燈全集課件135斷指再植幻燈全集課件136斷指再植幻燈全集課件137斷指再植幻燈全集課件138斷指再植幻燈全集課件139四、一指多段或多指多段斷指再植概況：為較少見的斷指類型，目前國內(nèi)外報道在10例以內(nèi)。我院曾成功再植一例小指離斷兩段及一例9指十一段成活。手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。定義：一指（或一指以上）指體離斷達(dá)兩個平面以上。手術(shù)要點(diǎn)：①清創(chuàng)應(yīng)按“有限清創(chuàng)”原則，以毫米計算清除組織，對血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織應(yīng)盡量保留。四、一指多段或多指多段斷指再植140②手術(shù)有條件應(yīng)分組進(jìn)行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多節(jié)離斷時，盡量縮短缺血時間。③再植順序應(yīng)該是由遠(yuǎn)到近。即先行遠(yuǎn)斷面的再植，將其合為一體后再和近斷面吻接。④骨關(guān)節(jié)固定采用克氏針縱向貫穿，固定每段指骨防止旋轉(zhuǎn)及歪斜；伸肌腱可直接縫合，屈肌腱因斷面較多且多在無人區(qū)內(nèi)，直接吻接功能較差，可采用一期掌長肌腱移植重建屈肌腱。血管如短缺，可采用小動靜脈移植吻合。②手術(shù)有條件應(yīng)分組進(jìn)行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多141斷指再植幻燈全集課件142斷指再植幻燈全集課件143斷指再植幻燈全集課件144斷指再植幻燈全集課件145斷指再植幻燈全集課件146五、組織缺損型斷指再植1、血管缺損：

經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)后，指動靜脈在正常張力牽拉仍無法對接吻合，可采取以下措施：①將指動靜脈沿斷端向兩側(cè)進(jìn)一步游離，一般在0.5~1.0cm的缺損，通過此法即可減張吻合。②經(jīng)過游離仍無法吻合，在指外觀及功能條件允許的情況下，可進(jìn)一步縮短指骨。③指動脈或靜脈缺損在2cm以上，指骨無條件進(jìn)一步縮短，應(yīng)做小血管移植。五、組織缺損型斷指再植1、血管缺損：經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)147④動靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠(yuǎn)段無靜脈時可用遠(yuǎn)端的兩條動脈，一側(cè)與近端動脈吻合，另一側(cè)則與近端的靜脈吻合。即動脈靜脈化；反之，亦可用靜脈動脈化吻合，但此種方法成活率較低，一般用于末節(jié)或遠(yuǎn)端無動脈或無靜脈的情況。⑥對于末節(jié)離斷，如靜脈缺如可采用只吻合動脈，而后輔助小切口放血，局部肝素浸潤，拔除部分指甲放血等，起到靜脈的作用。一般需放血5~7天。④動靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠(yuǎn)段無靜脈時可用遠(yuǎn)端的兩148斷指再植幻燈全集課件149斷指再植幻燈全集課件150斷指再植幻燈全集課件1512、骨關(guān)節(jié)缺損：一般按骨關(guān)節(jié)的長度來決定指再植的長度。隨著人們的審美觀念及對功能的要求的提高，小短指、僵直指、半關(guān)節(jié)指等異形再植已不再被人們接受。再植同時行骨關(guān)節(jié)重建可達(dá)到美觀的外型和良好的功能。方法：①指骨短缺或因粉碎性骨折無法保留原長度，軟組織及血管神經(jīng)不短缺，可采用游離足趾骨或髂骨移植重建指的正常或接近正常長度。2、骨關(guān)節(jié)缺損：一般按骨關(guān)節(jié)的長度來決定指再152②指關(guān)節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可同期采用帶血管足跖趾或趾間關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)。③如指骨短缺同時伴有血管的缺損，皮膚及其它軟組織條件尚可，可在游離植骨的同時，行小血管移植，最大限度的保留再植指的長度。②指關(guān)節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可1533、皮膚缺損：

在斷指再植中較為常見，在骨、肌腱、血管等重要結(jié)構(gòu)清創(chuàng)后長度適宜吻合，發(fā)現(xiàn)皮膚缺損，肌腱或靜脈甚至指骨吻接后將外露；或因血管吻接通血后張力增高，皮膚無法直接縫合。解決方法有：①近斷段掌側(cè)皮膚缺損1cm左右，可采用近側(cè)大V—Y型皮瓣推移。②較大面積掌側(cè)皮膚缺損，可切取鄰指皮瓣修復(fù)。3、皮膚缺損：在斷指再植中較為常見，在骨、肌154③背側(cè)皮膚缺損，同時伴有靜脈缺損，可采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復(fù)靜脈及皮膚。④采用逆行掌背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。⑤遠(yuǎn)離血管吻合區(qū)的小缺損，可采用小皮片生物黏合劑粘貼。③背側(cè)皮膚缺損，同時伴有靜脈缺損，可1554、復(fù)合組織缺損：

指皮膚、血管或骨關(guān)節(jié)同時缺損。缺損組織不能利用再植需予以重建。屬較為復(fù)雜的斷指類型，需通過對缺損組織移植重建的或在重建同時完成再植。解決方法：①對不伴有血管缺損的其它組織缺損，如肌腱、骨關(guān)節(jié)、皮膚等，應(yīng)先吻接創(chuàng)造條件修復(fù)血管重建斷指血供，在保證再植成功的前提下，有條件可同期行肌腱、骨關(guān)節(jié)重建修復(fù)，皮膚缺損應(yīng)急診修復(fù)，否則易繼發(fā)感染及裸露組織壞死。4、復(fù)合組織缺損：指皮膚、血管或骨關(guān)節(jié)同時缺156②在伴有血管缺損的復(fù)合組織缺損中，首要目的還是重建血供，可采用a.單純小血管移植或鄰指血管轉(zhuǎn)位，同時做其它缺損組織修復(fù)；b.帶小血管的復(fù)合組織塊移植，血管串聯(lián)修復(fù)指動脈缺損，同時以小血管為蒂的組織塊修復(fù)其它組織缺損。常用帶有指趾動靜脈或第一跖趾動脈及大隱靜脈的復(fù)合足趾組織塊移植修復(fù)手指的缺損。②在伴有血管缺損的復(fù)合組織缺損中，首要目的還157六、異位再植

在手掌、腕關(guān)節(jié)及部分重要功能指毀損性離斷，但尚有離斷完整的其它手指，可將手指植于尺橈骨、腕骨上重建部分手的夾捏功能，拇指占手部功能的50%左右，其次為食指，當(dāng)拇指、食指毀損，可將其它手指異位再植于拇指或食指近端。手術(shù)要點(diǎn)：①經(jīng)過清創(chuàng)后，首先根據(jù)手的損傷情況選定可用手指及異位的受區(qū)。六、異位再植158②如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個手指，將兩指呈“蟹夾”狀對指位分別固定尺、橈骨上，如有3~4個指可用，一般選一稍短的指固定橈骨上作為拇指，將其它的手指固定到尺骨上。在多指離斷拇指毀損時，可選用離斷食指及其它手指異位再植于拇指殘端替代拇指。③肌腱應(yīng)選擇肌腹大、肌腱長、滑動度大的肌腱做動力；屈肌腱如力線改變較大，應(yīng)在吻合口的遠(yuǎn)或近端建立一個滑車，使再植手指能獲得更大的屈度和肌力。②如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個手指，159④指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小鋼板較為適用，注意重建拇指與其余指之間應(yīng)留有3~5cm的虎口及30~40度的分離角，指骨固定方向以兩指相對合位為佳，兩指間距離以屈指夾物方便有力最為適宜，同時要使肌腱的力線與之一致。與尺橈骨固定端不保留關(guān)節(jié)。固定4周以上融合后拔除克氏針。④指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小160⑤尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，指動脈應(yīng)盡量尋找與之相匹配的橈動脈腕背支、尺橈動脈的終支、掌弓動脈等吻合。如只能與尺橈動脈干吻合，可采用斜坡、M成型等方法使口徑相近，便于吻合。靜脈一般可尋找腕背淺靜脈或頭靜脈、貴要靜脈的小分支吻合。如血管短缺應(yīng)采用小血管移植。神經(jīng)以指神經(jīng)與前臂的皮神經(jīng)吻合。⑤尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，161七、小組織塊再植定義：帶有可供吻合的血管重建血供的手指中的小塊組織的離斷；特點(diǎn)：組織小，吻合空間小，操作要求難度高，須吻合一條血管兩個口。手術(shù)要點(diǎn)：①清創(chuàng)應(yīng)按有限清創(chuàng)的原則，盡量減少組織的清除，一般僅清除異物及明顯損傷壞死的組織，皮膚、血管神經(jīng)及骨盡量不要祛除。七、小組織塊再植162②吻合以動脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動脈走向做切口并用牽引線牽開，暴露好受區(qū)的血管，一般先吻接遠(yuǎn)斷口再吻接近側(cè)斷口。偏掌側(cè)的組織塊可尋找指掌側(cè)靜脈吻接，偏背側(cè)則用側(cè)方或背側(cè)靜脈吻接，血管短缺應(yīng)做血管移植。如組織塊內(nèi)可吻接的靜脈，可只吻合動脈，用小切口放血等方法替代。②吻合以動脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動脈走163③如含有骨、肌腱等組織，應(yīng)先將指骨用克氏針貫穿或斜穿固定，肌腱按常規(guī)吻接后，再行血管神經(jīng)修復(fù)。④皮膚縫合盡量寬松，縫針在小組織塊中貫穿組織盡量要少，最好在顯微鏡下縫合，以免損傷血管及重要組織。③如含有骨、肌腱等組織，應(yīng)先將指骨用克氏針164

斷指再植功能康復(fù)斷指再植一體化系列功能康復(fù)，即手術(shù)－康復(fù)緊密結(jié)合的連續(xù)治療體系。手術(shù)既是功能康復(fù)的開始，功能鍛煉及矯形是康復(fù)的后期階段，直至達(dá)到功能恢復(fù)的目的。常用方法：１、早期醫(yī)療康復(fù)；（去處固定）２、體療及職業(yè)訓(xùn)練；３、晚期手術(shù)矯形；４、心理醫(yī)學(xué)康復(fù)。斷指再植功能康復(fù)165

斷指再植功能評定一、中野與玉井評定標(biāo)準(zhǔn)：１、運(yùn)動：（40分）活動幅度（ROM）（20分）拇指10分；手指10分。日常生活（ADL）（20項：20分）2、感覺：（20分）S4（正常）；S3+（淺觸、痛覺，兩點(diǎn)覺）；S3（淺觸、痛覺）；S2（淺痛覺）S1（深痛覺）S0（無感覺）。斷指再植功能評定166

我國評定標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)活動功能,TAM（國際手外科聯(lián)合會制定）優(yōu)=TAM200~260度；良=TAM130~200；差=TAM100~130度；劣=TAM<100度。2、感覺恢復(fù)程度（世界衛(wèi)生組織采用）優(yōu)=S5:單一N區(qū)兩點(diǎn)距<10mm;良=S4:單一N區(qū)淺痛、溫覺，敏感消失；差=S3:單一N區(qū)淺痛、觸覺；劣=S0&S1:無感覺或僅有深痛覺。我國評定標(biāo)準(zhǔn)1673、血循環(huán)情況優(yōu)=皮膚色、溫正常，無須特殊保護(hù)；良=色稍差、溫度略低，怕冷；差=蒼白或發(fā)紺，溫涼、怕冷；劣=灰暗或黑紫，極怕冷不敢外露。4、再植外觀：優(yōu)：無旋轉(zhuǎn)、成角，豐滿，短縮<1cm;良：輕度旋轉(zhuǎn)、成角、萎縮，短縮<1.5cm；差：有旋轉(zhuǎn)、成角、及較明顯萎縮，短縮<2cm;劣：畸形明顯，外觀難看，短縮>2cm,嚴(yán)重影響功能。5、日常生活活動。

3、血循環(huán)情況168本科題結(jié)束，敬請?zhí)釂?！本科題結(jié)束，敬請?zhí)釂枺?69

斷指再植參考資料一、斷指再植適應(yīng)癥的量化診斷（田萬成等）把年齡、傷口污染程度、缺血時間、保存方式、皮膚情況、肌腱情況、骨關(guān)節(jié)情況、血管情況、神經(jīng)情況等九項指標(biāo)，參照創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)，將每一項分為不同分值。

結(jié)果：１００例中５０例成功組８～１６分；失敗組５０例１５～２４分。斷指再植參考資料170再植基礎(chǔ)研究：

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指骨內(nèi)循環(huán)靜脈替代作用的實(shí)驗(yàn)研究：三組動物將指體離斷只吻合動脈，A骨錯位；B半錯位；C對位良好。均不做靜脈吻接。結(jié)果：A組完全壞死；B、C組部分壞死。

▲局部緩施藥物的研究。

▲血液動力學(xué)及凝血狀態(tài)的對再植的影響。

▲高分子產(chǎn)物和生物制品在斷指再植中的應(yīng)用。再植基礎(chǔ)研究：17126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！17226、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐財嘀冈僦不脽羧?、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植幻燈全集斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植概況★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功。1966年，陳中偉國內(nèi)首例拇指再植成功。八十九醫(yī)院于1968年開始動物實(shí)驗(yàn)研究，1969年首例臨床成功。迄今達(dá)4600余例（5100余指），成功率為96.6％。

化學(xué)來源于生活，寓于生活而運(yùn)用于生活，化學(xué)與學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)存在著密切的聯(lián)系。而新課改的教學(xué)理念要求課堂教學(xué)與學(xué)生生活相聯(lián)系，因此，化學(xué)老師在教學(xué)中把化學(xué)知識與學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，聯(lián)系實(shí)際培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用化學(xué)的意識和能力，是提高學(xué)生化學(xué)素質(zhì)，發(fā)展綜合能力的有效途徑。那么如何才能真正的實(shí)現(xiàn)初中化學(xué)課堂教學(xué)的生活化呢？下面介紹詳細(xì)的策略和方法。一、首先將教學(xué)目標(biāo)生活化學(xué)生學(xué)習(xí)有學(xué)習(xí)目標(biāo)，教師教學(xué)同樣也有教學(xué)目標(biāo)，屬于人們對教學(xué)結(jié)果的一種主觀上的愿望，希望它能夠達(dá)到一個什么結(jié)果或者是創(chuàng)設(shè)出怎樣的成績等。新時代要求學(xué)生的價值觀趨向于務(wù)實(shí)和多元。為此教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該強(qiáng)化學(xué)生的情感目標(biāo)生活化。這樣就能夠讓學(xué)生體會到生活中的樂趣，通過學(xué)習(xí)生活中最熟悉的內(nèi)容，引起學(xué)生的共鳴。比如“天然氣”在生活中是做飯使用的燃料。在學(xué)習(xí)化學(xué)與能源和資源的利用這一章節(jié)內(nèi)容時，可以以此為載體，引導(dǎo)學(xué)生研究甲烷的組成結(jié)構(gòu)。而且最后還要將甲烷的性質(zhì)與天然氣和燃料的有效利用結(jié)合起來，從而既完成了學(xué)習(xí)任務(wù)，又能夠從生活中了解到化學(xué)知識的樂趣。二、其次創(chuàng)設(shè)生活化教學(xué)情境1.從生活中的食品談起。文章以某餐飲環(huán)節(jié)食品以及相關(guān)的產(chǎn)品檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大米中的鎘嚴(yán)重超標(biāo)。之所以會出現(xiàn)“毒大米”的原因是種植大米的土壤中的?k元素含量嚴(yán)重超標(biāo)。教師可以以此素材為例創(chuàng)設(shè)生活情境，能夠激發(fā)學(xué)生很大的興趣。正好在講解金屬資源的利用和環(huán)境保護(hù)這一章節(jié)內(nèi)容時借用此例讓學(xué)生提起對環(huán)境保護(hù)和資源利用的重視度，對待生態(tài)破壞和生活中的亂扔垃圾以及違規(guī)開采能等行為激發(fā)出更多的社會責(zé)任，從而提高課堂教學(xué)的效率。2.從生活中的飲品談起。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)碳酸飲料中的風(fēng)味添加劑對牙齒有很嚴(yán)重的腐蝕作用，為了緩解化學(xué)課堂教學(xué)氛圍枯燥的情況，引入此例，讓學(xué)生探究探索飲料中含有的元素。經(jīng)過查閱學(xué)生會了解到碳酸飲料中含有蘋果酸，其腐蝕性很強(qiáng)。為了進(jìn)一步了解那么學(xué)生就會進(jìn)行深入的思考和探索。3.從生活中的用品談起。冬天時大家最常用的取暖工具就是“暖貼”，教師可以利用生活中的“暖貼”，在課堂中讓學(xué)生親身感受，然后再將其進(jìn)行拆解，了解到暖貼是由原料層和明膠層以及無紡布三部分組成的，里面放有鐵、活性炭和水等合成的聚合物，因?yàn)樵诳諝庵醒趸淖饔孟掳l(fā)生散熱，從而實(shí)現(xiàn)取暖的目的。探究暖貼的整個運(yùn)用原理的過程中學(xué)生需要了解鐵等金屬的化學(xué)性質(zhì)，在思考和探究的過程中就會感受到化學(xué)世界的奧妙。三、再者將教學(xué)過程生活化1.將生活中的實(shí)物帶進(jìn)課堂。在學(xué)習(xí)溶液酸堿度的表示法一節(jié)時，教師讓學(xué)生將生活中常見的肥皂水、食醋或者是洗發(fā)露和飲用水等帶到課堂，然后讓學(xué)生練習(xí)用pH試紙測算這些生活用品的酸堿性；另外在學(xué)習(xí)元素或者是物質(zhì)組成的表示這一節(jié)內(nèi)容時，讓學(xué)生從家中帶一些常用的藥品、果汁糖果的包裝紙等，讓學(xué)生先觀察，然后再通過做實(shí)驗(yàn)了解這些東西的成分以及含量等要素。將生活中的事物帶進(jìn)課堂教學(xué)中能夠讓學(xué)生更加積極的去了解和學(xué)習(xí)一些生活常識。2.生活中的片段再現(xiàn)課堂。教師將生活中最常見的媽媽蒸饅頭的過程錄下來，放給學(xué)生觀看。首先要在面粉中放入酵母粉，和好面后經(jīng)過一段時間面粉會“發(fā)好了”。學(xué)生有疑問“為什么要在面粉中放入酵母粉呢？酵母粉的成分是什么？”“時間的長短對面團(tuán)有什么影響？會影響?zhàn)z頭的口感嗎？”讓學(xué)生主動去探究酵母粉中含有的成分，了解到饅頭形成的過程。在這個探究的過程中學(xué)生學(xué)會了自主學(xué)習(xí)，大大提高了學(xué)習(xí)的效率。四、將學(xué)生作業(yè)也生活化教師布置的作業(yè)內(nèi)容盡量要與生活貼近，這樣不僅能夠加深學(xué)生對所學(xué)知識點(diǎn)的印象和理解，體驗(yàn)到化學(xué)中的樂趣，保持學(xué)習(xí)的動力和信心；而且也能夠讓學(xué)生感受到學(xué)習(xí)化學(xué)知識的價值。“生活化”的課堂不僅僅局限在課堂中，形式可以是多樣化的和開放式的?；瘜W(xué)與環(huán)境聯(lián)系十分的密切，為此可以從環(huán)境著手學(xué)習(xí)化學(xué)知識。比如讓學(xué)生在生活中節(jié)約糧食和用水，仍垃圾時要進(jìn)行分類放進(jìn)垃圾桶中。這樣的行為體現(xiàn)了節(jié)約能源和資源以及保護(hù)環(huán)境，更加符合可持續(xù)發(fā)展的可續(xù)理念；將學(xué)生分成小組形式，調(diào)查本市的水資源利用和污染情況，然后制作相關(guān)的報告，并且提出切實(shí)可行的措施和建議，張貼在校園布告欄上供全體師生觀摩，增強(qiáng)人們的節(jié)水和環(huán)保意識；組織學(xué)生進(jìn)行化學(xué)知識猜謎語競賽，在歡快的氛圍中鞏固學(xué)生的化學(xué)知識。創(chuàng)建“生活化”的第二課堂，不僅能夠增長學(xué)生的知識，而且能夠促使學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，提高自身的學(xué)科素質(zhì)。傳統(tǒng)的化學(xué)教學(xué)課堂讓學(xué)生被動的從書本中接受知識是不利于學(xué)生學(xué)習(xí)的，置于將化學(xué)教學(xué)“生活化”，將化學(xué)知識與生活實(shí)際相聯(lián)系，才能獲得最直接的經(jīng)驗(yàn)和有用的知識?；瘜W(xué)是無處不在的，影響并改變著我們的生活。通過生活化的教學(xué)方式，鍛煉學(xué)生從生活中收集和采集信息的能力，提高學(xué)習(xí)的有效性。而且促使學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，在提高自己的學(xué)科素質(zhì)的同時，讓自己更加健康和文明的理解適應(yīng)和享受生活?？傊?，教育的內(nèi)容很多都來源于生活，為此可以說教育的過程就是生活的過程?；瘜W(xué)作為一門自然學(xué)科，實(shí)現(xiàn)教學(xué)的生活化，不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和想象力，促進(jìn)學(xué)生的健康發(fā)展，而且能夠有效的提高教學(xué)的效率。教育只有將學(xué)生與生活進(jìn)行有機(jī)的融合，學(xué)生才能在學(xué)習(xí)過程中享受到創(chuàng)造和交流的快樂?！镜乩碚n程改革的目標(biāo)是建立基礎(chǔ)教育地理課程體系。地理課程資源是地理課程目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提條件與重要保障，對地理課程資源進(jìn)行開發(fā)與利用對地理課程建設(shè)有著直接的影響與作用。當(dāng)前，課程資源的開發(fā)與利用已經(jīng)成為了研究的熱門課題，其中地理課程資源的研究也得到了進(jìn)一步的深化與完善。地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源是地理課程資源中非常重要的組成部分，本文對地理實(shí)驗(yàn)課程的開發(fā)與應(yīng)用進(jìn)行了重點(diǎn)分析。一、高中地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源的開發(fā)（一）開發(fā)應(yīng)遵循的原則1.層次性原則層次性原則指的是開發(fā)可分為國家、地方與校本三個層面（三種類型）分別進(jìn)行，為教師在地理課堂教學(xué)中有層次地運(yùn)用課程資源奠定基礎(chǔ)。2.合作性原則合作性原則指的是在地理實(shí)驗(yàn)課程的開發(fā)過程中，要由學(xué)校與社會共同完成；由專家、教師與學(xué)生共同完成。在對地理實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源開發(fā)的過程中，要堅持合作性原則，通過大家的共同參與，促進(jìn)開發(fā)工作有條件、有步驟的進(jìn)行。3.綜合性原則綜合性原則指的是在內(nèi)容方面要綜合優(yōu)勢組合，在形式方面要體現(xiàn)豐富多樣。由于地理學(xué)科具有較強(qiáng)的綜合性，因此，地理實(shí)驗(yàn)課程在開發(fā)的過程中只有具備了綜合性，才能夠?yàn)榈乩斫虒W(xué)提供更好的服務(wù)。4.學(xué)科性原則學(xué)科性原則指的是課程的開發(fā)要以地理學(xué)科特點(diǎn)作為核心，讓學(xué)生能夠更好地理解地理學(xué)科的概念、原理與規(guī)律等，為地理教學(xué)提供更好的服務(wù)。學(xué)生只有領(lǐng)會了學(xué)科的基本概念、原理與規(guī)律才能夠在有限地時間內(nèi)掌握更多的知識。因此，開發(fā)的實(shí)驗(yàn)課程必須富有地理學(xué)科特色。（二）實(shí)現(xiàn)開發(fā)的措施與途徑1.措施在地理實(shí)驗(yàn)課程開發(fā)過程中，實(shí)現(xiàn)高效開發(fā)的措施主要包括以下幾個方面：第一，依據(jù)地理學(xué)科的特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)要能夠?qū)W(xué)科的知識進(jìn)行科學(xué)的反映，能夠?qū)Φ乩淼脑磉M(jìn)行正確的反映，還需要與地理教學(xué)的實(shí)際情況相符合。第二，依據(jù)教學(xué)對象對地理實(shí)驗(yàn)進(jìn)行選編。地理實(shí)驗(yàn)只有在符合學(xué)生實(shí)際情況的基礎(chǔ)上才能夠發(fā)揮預(yù)期效果，教師應(yīng)該針對學(xué)生的特點(diǎn)對實(shí)驗(yàn)進(jìn)行選擇、修改與編制，讓所有的學(xué)生都能夠在實(shí)驗(yàn)中有所收獲。第三，通過對學(xué)校資源的整合實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)體系構(gòu)建。不同的學(xué)校有著不同的教學(xué)資源優(yōu)勢，地理教師要對本校所具有的資源進(jìn)行充分的利用，依據(jù)本校實(shí)情進(jìn)行地理實(shí)驗(yàn)開發(fā)，并逐步形成具有實(shí)用價值的實(shí)驗(yàn)體系。例如在流水侵蝕作用的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行模擬的過程中，堆放沙土在模擬的山坡之上，從坡面上方通過水流的澆注來對流水的侵蝕作用進(jìn)行模擬。該實(shí)驗(yàn)對于平原地區(qū)與城市中的學(xué)生較為適用，但是對于黃土高原等地區(qū)的學(xué)生則并不適用。2.途徑其一，充分利用教材中的實(shí)驗(yàn)。在教材與教參中，已經(jīng)選擇了一些較為成熟的實(shí)驗(yàn)，教師可充分應(yīng)用，開展課堂或課后活動。其二，實(shí)行實(shí)驗(yàn)資源的自主開發(fā)。一方面，可對現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行完善。對現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，符合教學(xué)目標(biāo)的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行保留與完善，不符合教學(xué)目標(biāo)的進(jìn)行修改或淘汰。另一方面，可創(chuàng)編實(shí)驗(yàn)。地理模擬實(shí)驗(yàn)的方式主要包括計算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)器材模擬實(shí)驗(yàn)兩種類型。在分析教學(xué)目標(biāo)與實(shí)驗(yàn)可行性的基礎(chǔ)上對實(shí)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)編，遵循設(shè)計的實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行反復(fù)的實(shí)驗(yàn)與求證，確定其科學(xué)性及可行性，在此基礎(chǔ)上對其進(jìn)行不斷的完善，最終形成完整的實(shí)驗(yàn)。最后，重視操作過程的生成性。實(shí)驗(yàn)操作過程是處于動態(tài)過程中的，與教師的預(yù)設(shè)可能存在不一致，因此教師應(yīng)該對實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行詳細(xì)的預(yù)設(shè)，同時對學(xué)生的反饋進(jìn)行關(guān)注，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變動與完善，生成最有利于學(xué)生發(fā)展的實(shí)驗(yàn)課程。例如，在黃土高原的教學(xué)過程中，針對水土流失與地表狀況的關(guān)系進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計，并借助計算機(jī)三維模擬實(shí)現(xiàn)還原，使學(xué)生在進(jìn)行直觀的觀察之后更好的對演示結(jié)果進(jìn)行討論。第一次模擬，假設(shè)降水條件相同，植被覆蓋率與水土流失之間的關(guān)系；第二次模擬，假設(shè)植被覆蓋率相同，降水條件與水土流失之間的關(guān)系。通過原理的模擬讓學(xué)生對水土流失問題有了更深入的認(rèn)識，學(xué)生基本明確水土流失產(chǎn)生的原因，并能提出一定的解決措施。二、高中地理實(shí)驗(yàn)課程的應(yīng)用（一）應(yīng)用所遵循的原則1.教學(xué)方式組合原則地理教學(xué)具有豐富多樣的內(nèi)容，單一的教學(xué)方式已經(jīng)不能夠滿足課堂教學(xué)的需要了，也難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)地理的積極性與主動性。為了能夠進(jìn)一步促進(jìn)