斷指再植幻燈全集課件

斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植幻燈全集斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植概況★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功。1966年，陳中偉國內(nèi)首例拇指再植成功。八十九醫(yī)院于1968年開始動物實驗研究，1969年首例臨床成功。迄今達4600余例（5100余指），成功率為96.6％。

化學來源于生活，寓于生活而運用于生活，化學與學生的生活經(jīng)驗存在著密切的聯(lián)系。而新課改的教學理念要求課堂教學與學生生活相聯(lián)系，因此，化學老師在教學中把化學知識與學生生活經(jīng)驗有機結合，聯(lián)系實際培養(yǎng)學生應用化學的意識和能力，是提高學生化學素質(zhì)，發(fā)展綜合能力的有效途徑。那么如何才能真正的實現(xiàn)初中化學課堂教學的生活化呢？下面介紹詳細的策略和方法。一、首先將教學目標生活化學生學習有學習目標，教師教學同樣也有教學目標，屬于人們對教學結果的一種主觀上的愿望，希望它能夠達到一個什么結果或者是創(chuàng)設出怎樣的成績等。新時代要求學生的價值觀趨向于務實和多元。為此教學目標應該強化學生的情感目標生活化。這樣就能夠讓學生體會到生活中的樂趣，通過學習生活中最熟悉的內(nèi)容，引起學生的共鳴。比如“天然氣”在生活中是做飯使用的燃料。在學習化學與能源和資源的利用這一章節(jié)內(nèi)容時，可以以此為載體，引導學生研究甲烷的組成結構。而且最后還要將甲烷的性質(zhì)與天然氣和燃料的有效利用結合起來，從而既完成了學習任務，又能夠從生活中了解到化學知識的樂趣。二、其次創(chuàng)設生活化教學情境1.從生活中的食品談起。文章以某餐飲環(huán)節(jié)食品以及相關的產(chǎn)品檢驗中發(fā)現(xiàn)，大米中的鎘嚴重超標。之所以會出現(xiàn)“毒大米”的原因是種植大米的土壤中的?k元素含量嚴重超標。教師可以以此素材為例創(chuàng)設生活情境，能夠激發(fā)學生很大的興趣。正好在講解金屬資源的利用和環(huán)境保護這一章節(jié)內(nèi)容時借用此例讓學生提起對環(huán)境保護和資源利用的重視度，對待生態(tài)破壞和生活中的亂扔垃圾以及違規(guī)開采能等行為激發(fā)出更多的社會責任，從而提高課堂教學的效率。2.從生活中的飲品談起。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)碳酸飲料中的風味添加劑對牙齒有很嚴重的腐蝕作用，為了緩解化學課堂教學氛圍枯燥的情況，引入此例，讓學生探究探索飲料中含有的元素。經(jīng)過查閱學生會了解到碳酸飲料中含有蘋果酸，其腐蝕性很強。為了進一步了解那么學生就會進行深入的思考和探索。3.從生活中的用品談起。冬天時大家最常用的取暖工具就是“暖貼”，教師可以利用生活中的“暖貼”，在課堂中讓學生親身感受，然后再將其進行拆解，了解到暖貼是由原料層和明膠層以及無紡布三部分組成的，里面放有鐵、活性炭和水等合成的聚合物，因為在空氣中氧化的作用下發(fā)生散熱，從而實現(xiàn)取暖的目的。探究暖貼的整個運用原理的過程中學生需要了解鐵等金屬的化學性質(zhì)，在思考和探究的過程中就會感受到化學世界的奧妙。三、再者將教學過程生活化1.將生活中的實物帶進課堂。在學習溶液酸堿度的表示法一節(jié)時，教師讓學生將生活中常見的肥皂水、食醋或者是洗發(fā)露和飲用水等帶到課堂，然后讓學生練習用pH試紙測算這些生活用品的酸堿性；另外在學習元素或者是物質(zhì)組成的表示這一節(jié)內(nèi)容時，讓學生從家中帶一些常用的藥品、果汁糖果的包裝紙等，讓學生先觀察，然后再通過做實驗了解這些東西的成分以及含量等要素。將生活中的事物帶進課堂教學中能夠讓學生更加積極的去了解和學習一些生活常識。2.生活中的片段再現(xiàn)課堂。教師將生活中最常見的媽媽蒸饅頭的過程錄下來，放給學生觀看。首先要在面粉中放入酵母粉，和好面后經(jīng)過一段時間面粉會“發(fā)好了”。學生有疑問“為什么要在面粉中放入酵母粉呢？酵母粉的成分是什么？”“時間的長短對面團有什么影響？會影響?zhàn)z頭的口感嗎？”讓學生主動去探究酵母粉中含有的成分，了解到饅頭形成的過程。在這個探究的過程中學生學會了自主學習，大大提高了學習的效率。四、將學生作業(yè)也生活化教師布置的作業(yè)內(nèi)容盡量要與生活貼近，這樣不僅能夠加深學生對所學知識點的印象和理解，體驗到化學中的樂趣，保持學習的動力和信心；而且也能夠讓學生感受到學習化學知識的價值?！吧罨钡恼n堂不僅僅局限在課堂中，形式可以是多樣化的和開放式的。化學與環(huán)境聯(lián)系十分的密切，為此可以從環(huán)境著手學習化學知識。比如讓學生在生活中節(jié)約糧食和用水，仍垃圾時要進行分類放進垃圾桶中。這樣的行為體現(xiàn)了節(jié)約能源和資源以及保護環(huán)境，更加符合可持續(xù)發(fā)展的可續(xù)理念；將學生分成小組形式，調(diào)查本市的水資源利用和污染情況，然后制作相關的報告，并且提出切實可行的措施和建議，張貼在校園布告欄上供全體師生觀摩，增強人們的節(jié)水和環(huán)保意識；組織學生進行化學知識猜謎語競賽，在歡快的氛圍中鞏固學生的化學知識。創(chuàng)建“生活化”的第二課堂，不僅能夠增長學生的知識，而且能夠促使學生養(yǎng)成良好的行為習慣，提高自身的學科素質(zhì)。傳統(tǒng)的化學教學課堂讓學生被動的從書本中接受知識是不利于學生學習的，置于將化學教學“生活化”，將化學知識與生活實際相聯(lián)系，才能獲得最直接的經(jīng)驗和有用的知識?；瘜W是無處不在的，影響并改變著我們的生活。通過生活化的教學方式，鍛煉學生從生活中收集和采集信息的能力，提高學習的有效性。而且促使學生養(yǎng)成良好的行為習慣，在提高自己的學科素質(zhì)的同時，讓自己更加健康和文明的理解適應和享受生活?？傊?，教育的內(nèi)容很多都來源于生活，為此可以說教育的過程就是生活的過程?；瘜W作為一門自然學科，實現(xiàn)教學的生活化，不僅能夠激發(fā)學生的學習興趣和想象力，促進學生的健康發(fā)展，而且能夠有效的提高教學的效率。教育只有將學生與生活進行有機的融合，學生才能在學習過程中享受到創(chuàng)造和交流的快樂?！镜乩碚n程改革的目標是建立基礎教育地理課程體系。地理課程資源是地理課程目標實現(xiàn)的前提條件與重要保障，對地理課程資源進行開發(fā)與利用對地理課程建設有著直接的影響與作用。當前，課程資源的開發(fā)與利用已經(jīng)成為了研究的熱門課題，其中地理課程資源的研究也得到了進一步的深化與完善。地理實驗教學資源是地理課程資源中非常重要的組成部分，本文對地理實驗課程的開發(fā)與應用進行了重點分析。一、高中地理實驗教學資源的開發(fā)（一）開發(fā)應遵循的原則1.層次性原則層次性原則指的是開發(fā)可分為國家、地方與校本三個層面（三種類型）分別進行，為教師在地理課堂教學中有層次地運用課程資源奠定基礎。2.合作性原則合作性原則指的是在地理實驗課程的開發(fā)過程中，要由學校與社會共同完成；由專家、教師與學生共同完成。在對地理實驗教學資源開發(fā)的過程中，要堅持合作性原則，通過大家的共同參與，促進開發(fā)工作有條件、有步驟的進行。3.綜合性原則綜合性原則指的是在內(nèi)容方面要綜合優(yōu)勢組合，在形式方面要體現(xiàn)豐富多樣。由于地理學科具有較強的綜合性，因此，地理實驗課程在開發(fā)的過程中只有具備了綜合性，才能夠為地理教學提供更好的服務。4.學科性原則學科性原則指的是課程的開發(fā)要以地理學科特點作為核心，讓學生能夠更好地理解地理學科的概念、原理與規(guī)律等，為地理教學提供更好的服務。學生只有領會了學科的基本概念、原理與規(guī)律才能夠在有限地時間內(nèi)掌握更多的知識。因此，開發(fā)的實驗課程必須富有地理學科特色。（二）實現(xiàn)開發(fā)的措施與途徑1.措施在地理實驗課程開發(fā)過程中，實現(xiàn)高效開發(fā)的措施主要包括以下幾個方面：第一，依據(jù)地理學科的特點進行實驗教學。實驗要能夠?qū)W科的知識進行科學的反映，能夠?qū)Φ乩淼脑磉M行正確的反映，還需要與地理教學的實際情況相符合。第二，依據(jù)教學對象對地理實驗進行選編。地理實驗只有在符合學生實際情況的基礎上才能夠發(fā)揮預期效果，教師應該針對學生的特點對實驗進行選擇、修改與編制，讓所有的學生都能夠在實驗中有所收獲。第三，通過對學校資源的整合實現(xiàn)實驗體系構建。不同的學校有著不同的教學資源優(yōu)勢，地理教師要對本校所具有的資源進行充分的利用，依據(jù)本校實情進行地理實驗開發(fā)，并逐步形成具有實用價值的實驗體系。例如在流水侵蝕作用的實驗進行模擬的過程中，堆放沙土在模擬的山坡之上，從坡面上方通過水流的澆注來對流水的侵蝕作用進行模擬。該實驗對于平原地區(qū)與城市中的學生較為適用，但是對于黃土高原等地區(qū)的學生則并不適用。2.途徑其一，充分利用教材中的實驗。在教材與教參中，已經(jīng)選擇了一些較為成熟的實驗，教師可充分應用，開展課堂或課后活動。其二，實行實驗資源的自主開發(fā)。一方面，可對現(xiàn)有的實驗進行完善。對現(xiàn)有的實驗進行分析，符合教學目標的實驗進行保留與完善，不符合教學目標的進行修改或淘汰。另一方面，可創(chuàng)編實驗。地理模擬實驗的方式主要包括計算機模擬實驗與實驗器材模擬實驗兩種類型。在分析教學目標與實驗可行性的基礎上對實驗進行創(chuàng)編，遵循設計的實驗步驟進行反復的實驗與求證，確定其科學性及可行性，在此基礎上對其進行不斷的完善，最終形成完整的實驗。最后，重視操作過程的生成性。實驗操作過程是處于動態(tài)過程中的，與教師的預設可能存在不一致，因此教師應該對實驗步驟進行詳細的預設，同時對學生的反饋進行關注，依據(jù)實際情況進行變動與完善，生成最有利于學生發(fā)展的實驗課程。例如，在黃土高原的教學過程中，針對水土流失與地表狀況的關系進行實驗設計，并借助計算機三維模擬實現(xiàn)還原，使學生在進行直觀的觀察之后更好的對演示結果進行討論。第一次模擬，假設降水條件相同，植被覆蓋率與水土流失之間的關系；第二次模擬，假設植被覆蓋率相同，降水條件與水土流失之間的關系。通過原理的模擬讓學生對水土流失問題有了更深入的認識，學生基本明確水土流失產(chǎn)生的原因，并能提出一定的解決措施。二、高中地理實驗課程的應用（一）應用所遵循的原則1.教學方式組合原則地理教學具有豐富多樣的內(nèi)容，單一的教學方式已經(jīng)不能夠滿足課堂教學的需要了，也難以激發(fā)學生學習地理的積極性與主動性。為了能夠進一步促進課堂目標的實現(xiàn)與學生的全面發(fā)展，要實現(xiàn)多種教學方式的組合，為學生的地理學習創(chuàng)造更好的學習條件。地理實驗課程資源豐富多樣，能夠為教學方式的組合提供更加有力的支撐。通過教學方式的組合能夠更為充分地利用實驗資源。2.教學系統(tǒng)共享原則地理實驗資源開發(fā)屬于系統(tǒng)性工程，需要多方面的共同努力才能夠完成。實現(xiàn)資源的共享能夠進一步實現(xiàn)資源結構的優(yōu)化，促進資源總量與類型的不斷增加，從而實現(xiàn)地理實驗資源的快速增長。首先，要樹立資源共享的意識，通過全方位、多角度的形式推動資源共享；其次，要深化資源共享的內(nèi)涵，實現(xiàn)資源在各個領域中的共享；最后，要創(chuàng)新資源共享的形式，通過多種方式實現(xiàn)資源共享的推進。（二）應用策略1.將培養(yǎng)學生作為資源課程使用的目標要深入理解利用教學資源的意義。地理實驗資源的不斷豐富增加了教師選擇的機會，但同時也增大了決策的難度。教師在對地理實驗教學資源進行使用的過程中，要將為學生服務作為目標，主要包括以下幾個方面：第一，為學生提供豐富的學習資料，幫助學生更好地完成學習任務。例如在地球的運動的教學過程中，教師通過地球儀或計算機虛擬可控方式向?qū)W生展示地球的運動，通過這種形象的實驗過程讓學生對知識更加容易掌握。第二，通過豐富的教學資源促進學生獨立學習意識、能力與習慣的培養(yǎng)，促進學生學習方式的改變；第三，促進學生研究性學習能力的提高，注重學生科學精神的培養(yǎng)。2.利用方式第一，通過實驗創(chuàng)設問題情境激發(fā)學生的地理學習興趣。教師在地理教學過程中應該依據(jù)教學的實際情況進行情境的創(chuàng)設，促進學生的情感體驗，營造民主的學習氛圍。通過問題情境的創(chuàng)設能夠激發(fā)學生的學習興趣與動機，培養(yǎng)學生的實踐能力、合作能力與創(chuàng)新能力。例如，在《大規(guī)模的海水運動》中風海流內(nèi)容教學過程中，可以用涼溫水沖泡茶，讓學生吹動漂浮的茶葉，對水的流動情況進行觀察，從而實現(xiàn)對風海流的理解。第二，通過實驗演示實現(xiàn)教學內(nèi)容的活化。地理教學中可依據(jù)教學特點選擇適當?shù)膬?nèi)容進行合理的實驗設計。例如，針對太陽直射點的移動規(guī)律、天體運動、洋流運動等范圍較大、難以感知的地理內(nèi)容的教學，可以通過計算機模擬演示實驗引導學生進行觀察。而在“日界線”知識點學習的過程中，學生比較難以理解兩條界線之間的位置關系與新一天范圍之間的關系，可以通過自制教具并模擬實驗的方式引導學生對實驗現(xiàn)象進行分析與了解。如上圖，若陰影部分為7月6日，非陰影部分為7月7日，判斷（1）～（2）題。（1）甲地的時間為（）A.15時B.9時C.3時D.12時（2）北京為（）A.6日8時B.7日8時C.6日20時D.7日20時解析：（1）若陰影部分為7月6日，非陰影部分為7月7日，則NA、NB為日期分界線，而日期分界線一條為180°經(jīng)線，另一條為地方時為零時經(jīng)線，在北極上空逆時針旋轉(zhuǎn)，所以過了NA即為7月7日，因此NA是7月6日24時（零時），NB為180°經(jīng)線。甲地時間為0+3=3時。（2）NA為0°經(jīng)線，為0時。北京時間0+8=8時，即7月7日8時，故選B。在解題過程配合自制教具，學生對晨線、昏線、日界線和180°線區(qū)分的更加清楚，對“日界線”知識的理解更加深刻。三、總結從認知角度講“實踐――認識――再實踐――再認識”是認識與了解事物的根本規(guī)律，教育教學活動同樣如此。本文從高中地理實驗課程的開發(fā)與應用兩個方面進行了研究，指出實驗教學符合學生的認知規(guī)律，與地理課程之間存在著十分密切的關系，能夠有效促進學生地理學科能力。但是，地理教學中并非所有的知識都需要通過實驗的方式進行教學，部分知識不采用實驗的方式反而效率更高、效果更好。因此，要依據(jù)教學的特點對實驗內(nèi)容進行選擇，要選擇適宜采用實驗方式的內(nèi)容。斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風景澈。斷指再植幻燈全集1斷指再植幻燈全集課件2斷指再植幻燈全集課件3斷指再植幻燈全集課件4斷指再植幻燈全集課件5

手的局部解剖

手的局部解剖6斷指再植幻燈全集課件7斷指再植幻燈全集課件8斷指再植幻燈全集課件9斷指再植幻燈全集課件10斷指再植幻燈全集課件11斷指再植幻燈全集課件12斷指再植幻燈全集課件13斷指再植幻燈全集課件14

手指動脈分布特點

★年齡：<１６歲血管與年齡正增長；>６０歲相反。

★男性管徑>女性。

★由近至遠，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。

★拇、食、中指尺側>橈側；環(huán)、小指橈側>尺側。

★指背動脈及神經(jīng)變異大，口徑細，無再植意義。手指動脈分布特點★年齡：<１６歲血管與年齡正增長15

靜脈分布特點

?指背靜脈主要集中在１０～２點之間。

?偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食指分布偏橈側且橈側口徑粗；環(huán)、小指則偏向尺側且尺側口徑粗。

?靜脈在真皮下淺筋膜內(nèi)。

?靜脈只有縱斜行平面分布，無深淺垂直分布。

靜脈分布特點?指背靜脈主要集中在１０～２點之161、髁支，2、干骺支，3、背側皮支，4、掌側橫弓

手指掌側固有動脈分支圖1、髁支，2、干骺支，3、背側皮支，4、掌側橫弓17

手指橫斷面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動脈神經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。手指橫斷面解剖分布1、指18★小血管吻合后的病理變化小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成，吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應。隨后進入修復過程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。一般需4~6周時間，修復過程全部完成。1、血栓形成：由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。開始為膜狀或絮狀物覆蓋吻合口內(nèi)腔面，如內(nèi)膜損傷嚴重、有內(nèi)皮下層組織或隨縫針帶入的外膜組織暴露于血流中，將導致較大血栓形成?！镄⊙芪呛虾蟮牟±碜兓?92、血管壁的再生修復情況

1、內(nèi)膜、術后1~4天，內(nèi)皮及內(nèi)皮下層細胞壞死，內(nèi)彈性膜尚存但大多斷裂，5~7天，新生內(nèi)皮細胞長入內(nèi)膜缺損區(qū)，再經(jīng)3~4天內(nèi)膜修復完整。到40天左右，凹凸填平，內(nèi)膜恢復正常光滑狀態(tài)。

2、外膜、術后1~4天壞死及炎性反應，一周后有成纖維細胞及結締組織增生，有吻合口向兩側生長，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。

3、中膜、同樣1~4天壞死及炎性變化，而后進入修復過程，需經(jīng)70天左右。但吻合口兩側肌層變薄始終難以恢復。2、血管壁的再生修復情況20

屈指肌腱的解剖特點

屈指肌腱的結構特點：①為致密膠原纖維束編織交錯排列而成腱束。②腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。后兩者又和稱腱周膜。③屈肌腱的滑液鞘分臟層與壁層。臟層構成腱內(nèi)、外膜并構成腱紐、及腱系膜；壁層構成纖維鞘的襯里。臟壁層滑膜在纖維鞘內(nèi)反折形成滑膜腔。內(nèi)存少量滑液。屈指肌腱的解剖特點屈指肌腱的結構特點：①為致密21指屈肌腱滑液囊與腱鞘相同處：都是屈指肌腱特殊輔助結構，存在的意義與功能一致。部分包在肌腱表面形成臟層滑膜；部分為襯形成壁層滑膜。兩層之間為滑膜腔。其皺襞形成腱系膜和腱紐。不同處：位置；前者位于手掌及母、小指分尺側囊和橈側囊。后者分纖維腱鞘和滑液腱鞘兩部分。在２～４指掌指關節(jié)以遠。纖維腱鞘由滑車、掌板等堅韌結締組織構成；滑液腱鞘由滑膜臟、壁層構成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。指屈肌腱滑液囊與腱鞘22斷指再植幻燈全集課件23斷指再植幻燈全集課件24斷指再植幻燈全集課件25

屈指肌腱(由遠至近)分五個區(qū)：

Ⅰ區(qū)中節(jié)中部以遠；Ⅱ區(qū)遠掌橫紋以遠；Ⅲ區(qū)掌部；Ⅳ區(qū)腕管部；Ⅴ區(qū)前臂。屈指肌腱(由遠至近)分五個區(qū)：26斷指再植幻燈全集課件27屈指肌腱自掌指關節(jié)至末節(jié)指骨附著點均被腱鞘所包繞——外層為纖維鞘；內(nèi)層為滑液膜。纖維鞘的環(huán)行系統(tǒng)組成肌腱的滑車系統(tǒng)。Doyle(1988)提出的PA+5T+3C系統(tǒng)。（一個掌腱膜滑車＋５個橫行滑車＋３個交叉滑車）滑車喪失將使TRM（各指間關節(jié)屈度和）減底。屈指肌腱自掌指關節(jié)至末節(jié)指骨附著點均被腱鞘所28斷指再植幻燈全集課件29伸指肌腱的應用解剖1、形態(tài)結構特點：①伸指肌腱的肌腹均位于前臂背側，經(jīng)腕伸肌支持帶的深面，在手背及指背皮下走行。②除中、環(huán)指外其它均為兩條伸指肌腱。拇指兩條伸肌腱走行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點相同。③在手背部1~4指有橫向腱結合以增加穩(wěn)定性并限制單指的獨立活動。④除腕部有腱鞘外，其余大部分屬無滑膜肌腱。⑤在掌指關節(jié)以遠的指背側形成復雜的指背腱膜結構。伸指肌腱的應用解剖30●伸指肌腱指背腱膜結構指背腱膜又稱伸指腱器，①組成結構：包括伸指肌腱、手內(nèi)在?。緺罴『凸情g肌）肌腱和各腱束之間的固定纖維結構。②在MP關節(jié)平面，由帽狀纖維將伸指肌腱和兩側的骨間肌肌腱連接成伸指肌腱帽。在MP以遠，由伸指肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌肌腱分別分束組合，在PIP背側形成中央腱和兩側的外側腱結構，中央腱止于中節(jié)指骨底。在DIP平面兩側腱匯合組成終腱止于末節(jié)指骨。●伸指肌腱指背腱膜結構31斷指再植幻燈全集課件32斷指再植幻燈全集課件33斷指再植幻燈全集課件34

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伸指肌腱的分區(qū)根據(jù)Verdan分區(qū)法將伸指肌腱分為８個區(qū)。由遠至近依次為：遠指間關節(jié)區(qū)（E1）；中節(jié)指骨區(qū)（E2）；近側指間關節(jié)區(qū)（E3）；近節(jié)指骨區(qū)（E4)；掌指關節(jié)區(qū)（E5）；掌骨區(qū)（E6）；腕區(qū)（E7）；前臂區(qū)（E8）。★伸指肌腱的分區(qū)35斷指再植幻燈全集課件36

斷指再植分型

按解剖大致分型：☆完全離斷型；不完全離斷型。

☆完全離斷：無連續(xù)或無生機組織連續(xù)?！畈煌耆x斷：小于斷面截面積1/4；周徑1/8。斷指再植分型按解剖大致分型：37按離斷平面分型：1、近節(jié)離斷；2、中節(jié)離斷；3、遠節(jié)（末節(jié)）離斷；

4、大斜型（跨關節(jié)）離斷；5、單指多節(jié)離斷；6、多指多節(jié)離斷；末節(jié)又分為：指尖和指端離斷。

按離斷平面分型：38按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴重、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復合傷性離斷：爆炸、熱壓、凍傷及機械化學傷，組織多重損傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。39

斷指再植適應癥

隨著顯微外科技術及時代的更新而不斷變化。一、全身狀況：年齡，耐受手術麻醉，多發(fā)傷擇重。二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關節(jié)、不當保存及處理。三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術的選擇，有血管就不放棄。保留一定長度。四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。五、再植時限：０～４度，總缺血<２４小時（最長９６小時）斷指再植適應癥40●術前準備

術者準備:嫻熟的顯微外科基本功外，高度的責任感、吃苦耐勞的忍性，充沛的精力和體力。技術準備:手指局部解剖與生理功能知識,能熟練吻合外徑0.3~0.8mm左右的血管，其通暢率應接近100%。、精力與體力準備:首先要有良好的術姿：腰與頸部保持挺直狀態(tài)，兩下肢分開，以肘、腕掌尺側做支撐點，以穩(wěn)定手指的操作，術前禁止飲酒、熬夜及過度疲勞以保障充分的精力和體力?！裥g前準備41護理準備病房準備：舒適安靜，室溫應保持在22~28℃之間，防止寒冷引發(fā)危象。配置60W的普通照燈在患手的一側距再植指40cm左右持續(xù)照射以保持局部的溫度。同時便于觀測血運。技術準備：護理人員應熟知斷指再植術后血循環(huán)觀測項目、正常指標、危象的表現(xiàn)及對癥處理的方法。護理準備42藥物準備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿3~4支。器械準備：雙人雙目顯微鏡、顯微器械、顯微縫合線（9~11——0）。病人準備：全身及局部檢查，重要器官合并癥考慮能否耐受手術并做好準備；血管疾病應慎重手術。藥物準備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為43

斷指再植的順序順行法：清創(chuàng)----骨關節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動脈神經(jīng)縫合----指掌側皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側皮膚縫合----指掌側固有動脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合。斷指再植的順序順行法：清創(chuàng)----骨關節(jié)固定---44

清創(chuàng)Debridement目的：清除異物、污染及無生機組織。方法：一、標記血管神經(jīng)法：順序：先遠端后近端----刷洗、浸泡遠近段----鏡下由背及掌切除2~4cm皮膚-----用9－0線標記背側靜脈----標記指固有動脈神經(jīng)-----清理皮下軟組織----修剪指背伸肌腱-----找出指屈肌腱修剪縫線----清理修平指骨----再次清洗待吻接。清創(chuàng)Debridement目的：清除異物45方法二：直接清創(chuàng)法順序：刷洗浸泡遠近段------按由前及深、由背及掌的順序------皮膚、皮下組織、肌腱、骨-----大致探察定位血管神經(jīng)------肌腱縫線------直接固定骨關節(jié)待吻合。初學者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習慣選擇或進行改良。方法二：直接清創(chuàng)法46

再植步驟再植步驟47

指骨、關節(jié)固定一、原則：１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關節(jié)完整，或半關節(jié)成形。３、除拇指掌指關節(jié)外，一般不做關節(jié)融合。４、小兒應保留骨骺及近關節(jié)部。５、骨關節(jié)缺損有條件應一期重建。指骨、關節(jié)固定48二、指骨固定方式：以內(nèi)固定為主。常見方式為：縱向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法；鋼絲法；微型螺釘法；絲線軟固定法等。外固定較少用，有指延長器固定法及外固定架法等。方法選擇：根據(jù)傷情，器械條件及習慣。

經(jīng)驗

以縱向貫穿克氏針法較簡便實用。原則：固定穩(wěn)定，省時簡便，破壞性小。

二、指骨固定方式：以內(nèi)固定為主。49指骨固定注意點：◆固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準中心點，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜?！舴鬯樾曰蚬侨睋p應盡量保留骨組織完整，必要時可采用一期骨移植。◆關節(jié)或半關節(jié)成形應盡量修復關節(jié)囊及周圍組織。關節(jié)缺損可一期行關節(jié)移植重建。指骨固定注意點：50◆肌腱的修復

根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒迯突?。修復原則伸肌腱

（2~5指）在中節(jié)指骨至止點處離斷(E1E2)，只修復中央腱；在掌指關節(jié)與近側指骨近側半離斷（E3E4E5)修復中央腱和側間束。止點撕裂應固定指骨或鋼絲固定。方式“８”字或“U”型縫合?！艏‰斓男迯?1◆屈肌腱

原則：一期修復，深、淺肌腱同時修復包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點離斷只修復指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側則應依次修復深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴重創(chuàng)傷可單一修復指深腱或二期修復。找尋方式：盡量屈曲遠端；屈曲腕、掌指及近節(jié)關節(jié)同時由近向遠擠壓，止血鉗鉗夾。切開用套環(huán)或引線牽出?！羟‰?2肌腱縫合注意點：１、無論采用何種方式縫合，應將兩斷端修剪整齊，對合時避免扭曲。２、張力在縫合前應調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標準。３、縫合后將肌腱吻合口用9—0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復。肌腱縫合注意點：53肌腱縫合的方法圖示肌腱縫合的方法圖示54斷指再植幻燈全集課件55可抽出不銹鋼絲縫合法可抽出不銹鋼絲縫合法56斷指再植幻燈全集課件57斷指再植幻燈全集課件58斷指再植幻燈全集課件59斷指再植幻燈全集課件60斷指再植幻燈全集課件61斷指再植幻燈全集課件62

王成琪縫合法王成琪縫合法63

指靜脈修復

清創(chuàng)

●根據(jù)標志尋找。

●修剪挫傷血管壁至正常段。

●剝離3~5mm外膜。

●清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合（方法自選）原則

●口徑相當；

●避免騎跨、銳角或扭曲；

●張力適中

●防止皮膚縫合壓迫血管。

指靜脈修復●根據(jù)標志尋找。64★

靜脈修復注意點：１、清創(chuàng)時應先將皮膚與皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。３、靜脈周圍的脂肪組織盡量修剪祛除使靜脈暴露清楚。４、縫針不能太密、太緊；應均勻適度，以不滲漏血為佳。５、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對應牽拉試驗或鉗夾過血試驗確定血流通暢?！镬o脈修復注意點：65

指動脈的修復清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限；“紅線征”，“緞帶征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實驗；干癟變豐滿；蒼白變紅潤；指溫恢復；小切口出血。

指動脈的修復66斷指再植幻燈全集課件67注意點：☆吻合前先讓動脈噴血；

☆預防痙攣用3%罌粟堿局部注射；

☆防止扭曲，張力適中：以斷端間距0.8~1.0cm或最大牽拉長度的1/2為佳。

☆短缺≥2cm，應做血管移植；（移植長度應長1cm)。

☆動靜脈比例1：2或2：3。注意點：☆吻合前先讓動脈噴血；68★血管縫合法1、三定點法（1902，Carrel)。2、兩定點法（等距）（不等距---偏心吻合法）。3、四定點法（褥式外翻、前壁、側壁）。4、纏繞縫合法。5、套疊縫合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端側吻合法（褥式外翻、后壁、側壁）。7、血管移植法。8、其它：機械、套管套環(huán)、粘合、熱凝法等?！镅芸p合法69

王成琪四定點縫合法王成琪四定點縫合70斷指再植幻燈全集課件71斷指再植幻燈全集課件72★血管危象的處理動脈痙攣：

●3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血管周圍注射，同時靜脈給藥。●用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌向遠端擠壓。●40°C溫鹽水濕附。動脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。

重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合?！镅芪Ｏ蟮奶幚?3

指神經(jīng)的修復

◆隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對不修復、修復一側或兩側做隨訪比較，結論：凡兩側修復－－指痛、溫、觸覺恢復快，兩點辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側或不吻合差。

方法：兩斷端清創(chuàng)干凈－－軸突與軸突相對－－縫合外膜2~3針。指神經(jīng)的修復74★

斷指再植的術后處理1、防止感染：抗生素應用；2、防止血管痙攣：術后止痛，臥床，血容量，局部及室內(nèi)保溫，換藥，解痙藥物預防應用。3、防止血栓形成：防止痙攣，高血凝狀態(tài)預防與治療，抗凝藥物應用。4、術后護理：嚴密觀測全身及局部的變化，保溫，手指觀察項目：顏色、制溫、手指張力、毛細血管充盈及滲血情況?！飻嘀冈僦驳男g后處理1、防止感染：抗生素應用；75

特殊類型的斷指再植特殊類型的斷指再植76

一、多手指離斷再植

自1986年由第四軍醫(yī)大學和89醫(yī)院同年各再植成功一例10指斷指再植，標志著多指離斷再植已達到頂尖水平，目前報道10指再植已達20余例，其中成功19例。1、損傷特點：

①一般為機械切割或擠壓性離斷，以2~4指較為多見。②斷面往往不在一個平面，但傷情相似。③可出現(xiàn)部分指璞相連類斷掌離斷。

一、多手指離斷再植77再植要點：①所有離斷指有條件都應再植，手術應分組進行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分3~4組清創(chuàng)，兩組再植。②清創(chuàng)完手指可放入冰箱保存，再植一指，取出一指。③盡可能縮短缺血時間，應多吻合指血管尤其是靜脈。④手指吻接過程中要減少止血帶的使用次數(shù)，可用橡皮筋單指止血，防止危象的發(fā)生。⑤再植中多指互相兼顧，對已再植完畢的手指應防止擠壓、扭曲?？刹捎庙樐嫘薪Y合的方法，減少手的翻動。⑥術后嚴密監(jiān)護，及時處理。再植要點：①所有離斷指有條件都應再植，手術應分組進行，單手多78斷指再植幻燈全集課件79斷指再植幻燈全集課件80斷指再植幻燈全集課件81斷指再植幻燈全集課件82斷指再植幻燈全集課件83斷指再植幻燈全集課件84斷指再植幻燈全集課件85斷指再植幻燈全集課件86斷指再植幻燈全集課件87斷指再植幻燈全集課件88斷指再植幻燈全集課件89斷指再植幻燈全集課件90斷指再植幻燈全集課件91斷指再植幻燈全集課件92斷指再植幻燈全集課件93斷指再植幻燈全集課件94斷指再植幻燈全集課件95斷指再植幻燈全集課件96斷指再植幻燈全集課件97斷指再植幻燈全集課件98斷指再植幻燈全集課件99斷指再植幻燈全集課件100斷指再植幻燈全集課件101斷指再植幻燈全集課件102

一、小兒斷指再植1、概況：從70年代中期，小兒斷指才偶見報道，Tamai（1974）報道一例20個月的小兒小指離斷再植成功，為當時世界年齡最小的病例。程國良（1996）報告47例平均年齡為4.3歲小兒斷指再植。成功率最高達97.8%。Yildiz(1998)報道：平均年齡6.4歲，13例完全離斷與12例不全離斷再植。前者成活率為84.6%；后者為94.6%。我院報道1978~1990年間，共再植12歲以下兒童152例，223指，成功率為94.2%.目前國內(nèi)報告最小10個月，國外為5個半月。一、小兒斷指再植1032、解剖特點：①小兒肢體血管以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，易發(fā)生痙攣；②血管口徑細小，管壁??；易受損傷；③骨質(zhì)較成人柔軟，易受擠壓變形，關節(jié)薄弱易撕裂，軟骨及骨骺區(qū)多，損傷后影響指正常生長。3、手術要點：

①有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應按毫米計算。對血管、神經(jīng)、肌腱及關節(jié)應盡量保留。2、解剖特點：104②骨骼短縮一般0.5~0.8cm，以修平斷面為原則，盡量保護骨骺完整。關節(jié)處裂斷，盡量不短縮。③固定末節(jié)，可用7號注射針頭從指端逆行固定，節(jié)以近則可用0.8cm克氏針縱向貫穿，固定３周。④血管神經(jīng)吻合，應在16~20倍的高倍視野下操作，壁薄柔軟，管腔狹小，吻合時要輕柔穩(wěn)妥。⑤術后護理非常重要?！帮w機”式石膏夾使用。對3歲以內(nèi)的小兒或哭鬧躁動的患兒，可在最初的一周內(nèi)采用冬眠療法制動。②骨骼短縮一般0.5~0.8cm，以修平斷面為原則，105斷指再植幻燈全集課件106斷指再植幻燈全集課件107斷指再植幻燈全集課件108斷指再植幻燈全集課件109斷指再植幻燈全集課件110斷指再植幻燈全集課件111斷指再植幻燈全集課件112斷指再植幻燈全集課件113斷指再植幻燈全集課件114

二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植特點：①損傷重，血管神經(jīng)及肌腱等受旋轉(zhuǎn)及牽拉暴力所產(chǎn)生“橡皮筋”樣：拉長—斷裂—回彈的損傷模式。血管神經(jīng)往往逆行或順行抽脫。肌腱組織往往從腕部肌腹逆行撕出。②以拇指最為多見，占手指撕脫離斷的55%左右，其次為食指和小指。③骨離斷平面多從關節(jié)囊處裂斷，或呈螺旋性、粉碎性骨折。二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植115④不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz對27例拇指撕脫離斷患者再植成活率進行比較，掌指關節(jié)近側離斷再植成活率為83%；而掌指關節(jié)以遠則為38%。手術要點：①仔細判斷血管損傷范圍，清除可疑受傷的血管段，已抽脫裸露的血管段不應再保留，還應向兩斷端縱深解剖。逆行撕脫；近端血管缺損可采用小血管移植、或采用鄰指動脈修復。順行撕脫；如遠斷端兩側無可吻接的動脈，應放棄再植。神經(jīng)有條件爭取一期修復。④不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz116②肌腱順行從止點撕脫，可采用肌腱移植，將遠端用細鋼絲固定于指骨遠節(jié)。逆行撕脫多從肌腹處抽出，如肌腱污染輕、無明顯粗糙或撕裂，可用其與鄰指的肌腱編接或行肌腱移植。盡量爭取一期修復。③關節(jié)裂斷有條件最好予以修復關節(jié)囊，大螺旋骨折或粉碎骨折應將骨片復位用絲線捆綁牢固。固定以縱向克氏針首選，輔以牢固的石膏外固定。④再植成活率較低，一般在42%~66%左右。術后手指功能較差，二期多需功能重建手術。②肌腱順行從止點撕脫，可采用肌腱移植，將遠端117三、末節(jié)斷指再植1、概況：70年代，國內(nèi)外不少學者不主張再植,理由：①血管近末梢，吻合困難。②末節(jié)缺損對指功能影響小。③部分可通過原位縫合成活。到80年代，隨著顯微外科技術的發(fā)展及再植成功率的提高，對末節(jié)再植的認識逐漸統(tǒng)一，認為末節(jié)組織少，耐缺血，易成活。同時，作為最敏感的感覺功能區(qū)，在手的精細活動中起著非常重要的作用，指甲及指端的缺損，也影響手的外型及美觀。。三、末節(jié)斷指再植1、概況：70年代，國內(nèi)外不少學者118定義：手指遠指間關節(jié)以遠（拇指指間關節(jié)）的離斷。甲根以遠部分稱指尖；末節(jié)指骨以遠部分稱指端。解剖：①張成友；分４區(qū)：Ⅰ區(qū)－指骨以遠；Ⅱ區(qū)－指甲弧影以遠；Ⅲ區(qū)－弧影到甲床根；Ⅳ區(qū)－甲根到關節(jié)。②Yamano按血管分布分３區(qū)：Ⅰ區(qū)－指動脈弓以遠的部位；Ⅱ區(qū)－為遠指間關節(jié)至動脈；Ⅲ區(qū)－為中節(jié)指骨遠１／３至遠指間關節(jié)。③田萬成：將YamanoⅠ區(qū)損傷又分３個型：１型－甲弧到半月線；２型－指甲中段以遠；３型－為混合型（各種斜型）。定義：手指遠指間關節(jié)以遠（拇指指間關節(jié)）的離斷。119斷指再植幻燈全集課件120末節(jié)Yamano分區(qū)法末節(jié)Yamano分區(qū)法121指尖離斷：動脈為終末支，外徑0.1～0.3mm左右。靜脈為掌側靜脈，緊貼皮下。外徑0.1~0.4mm。田萬成將YamanoⅠ區(qū)損傷進一步分為六型：Ⅰ型：甲弧至半月線處離斷；Ⅱ型：甲中段以遠離斷；Ⅲ型：甲區(qū)各種斜型離斷；Ⅳ型：指腹離斷；Ⅴ型：指尖脫套離斷；Ⅵ型：指尖任一型伴有同指不同平面的離斷。

指尖離斷：動脈為終末支，外徑0.1～0.3mm左右。122

田萬成指尖分型法田萬成指尖分型法123

末節(jié)再植方法①對張成友Ⅲ，Ⅳ區(qū)或YamanoⅡ，Ⅲ區(qū)離斷按常規(guī)再植。②對張Ⅱ區(qū)；YamanoⅠ區(qū)離斷即指尖離斷再植（無肌腱，及背側靜脈），可吻接指動脈及掌側靜脈再植。如無靜脈可吻接，可采用拔除部分指甲放血或小切口持續(xù)放血等方法來替代靜脈，一般需放血一周以上。末節(jié)再植方法124斷指再植幻燈全集課件125斷指再植幻燈全集課件126斷指再植幻燈全集課件127斷指再植幻燈全集課件128斷指再植幻燈全集課件129斷指再植幻燈全集課件130斷指再植幻燈全集課件131斷指再植幻燈全集課件132斷指再植幻燈全集課件133斷指再植幻燈全集課件134斷指再植幻燈全集課件135斷指再植幻燈全集課件136斷指再植幻燈全集課件137斷指再植幻燈全集課件138斷指再植幻燈全集課件139四、一指多段或多指多段斷指再植概況：為較少見的斷指類型，目前國內(nèi)外報道在10例以內(nèi)。我院曾成功再植一例小指離斷兩段及一例9指十一段成活。手術難度大，技術要求高。定義：一指（或一指以上）指體離斷達兩個平面以上。手術要點：①清創(chuàng)應按“有限清創(chuàng)”原則，以毫米計算清除組織，對血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織應盡量保留。四、一指多段或多指多段斷指再植140②手術有條件應分組進行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多節(jié)離斷時，盡量縮短缺血時間。③再植順序應該是由遠到近。即先行遠斷面的再植，將其合為一體后再和近斷面吻接。④骨關節(jié)固定采用克氏針縱向貫穿，固定每段指骨防止旋轉(zhuǎn)及歪斜；伸肌腱可直接縫合，屈肌腱因斷面較多且多在無人區(qū)內(nèi)，直接吻接功能較差，可采用一期掌長肌腱移植重建屈肌腱。血管如短缺，可采用小動靜脈移植吻合。②手術有條件應分組進行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多141斷指再植幻燈全集課件142斷指再植幻燈全集課件143斷指再植幻燈全集課件144斷指再植幻燈全集課件145斷指再植幻燈全集課件146五、組織缺損型斷指再植1、血管缺損：

經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)后，指動靜脈在正常張力牽拉仍無法對接吻合，可采取以下措施：①將指動靜脈沿斷端向兩側進一步游離，一般在0.5~1.0cm的缺損，通過此法即可減張吻合。②經(jīng)過游離仍無法吻合，在指外觀及功能條件允許的情況下，可進一步縮短指骨。③指動脈或靜脈缺損在2cm以上，指骨無條件進一步縮短，應做小血管移植。五、組織缺損型斷指再植1、血管缺損：經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)147④動靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠段無靜脈時可用遠端的兩條動脈，一側與近端動脈吻合，另一側則與近端的靜脈吻合。即動脈靜脈化；反之，亦可用靜脈動脈化吻合，但此種方法成活率較低，一般用于末節(jié)或遠端無動脈或無靜脈的情況。⑥對于末節(jié)離斷，如靜脈缺如可采用只吻合動脈，而后輔助小切口放血，局部肝素浸潤，拔除部分指甲放血等，起到靜脈的作用。一般需放血5~7天。④動靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠段無靜脈時可用遠端的兩148斷指再植幻燈全集課件149斷指再植幻燈全集課件150斷指再植幻燈全集課件1512、骨關節(jié)缺損：一般按骨關節(jié)的長度來決定指再植的長度。隨著人們的審美觀念及對功能的要求的提高，小短指、僵直指、半關節(jié)指等異形再植已不再被人們接受。再植同時行骨關節(jié)重建可達到美觀的外型和良好的功能。方法：①指骨短缺或因粉碎性骨折無法保留原長度，軟組織及血管神經(jīng)不短缺，可采用游離足趾骨或髂骨移植重建指的正常或接近正常長度。2、骨關節(jié)缺損：一般按骨關節(jié)的長度來決定指再152②指關節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可同期采用帶血管足跖趾或趾間關節(jié)移植重建手指關節(jié)。③如指骨短缺同時伴有血管的缺損，皮膚及其它軟組織條件尚可，可在游離植骨的同時，行小血管移植，最大限度的保留再植指的長度。②指關節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可1533、皮膚缺損：

在斷指再植中較為常見，在骨、肌腱、血管等重要結構清創(chuàng)后長度適宜吻合，發(fā)現(xiàn)皮膚缺損，肌腱或靜脈甚至指骨吻接后將外露；或因血管吻接通血后張力增高，皮膚無法直接縫合。解決方法有：①近斷段掌側皮膚缺損1cm左右，可采用近側大V—Y型皮瓣推移。②較大面積掌側皮膚缺損，可切取鄰指皮瓣修復。3、皮膚缺損：在斷指再植中較為常見，在骨、肌154③背側皮膚缺損，同時伴有靜脈缺損，可采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復靜脈及皮膚。④采用逆行掌背側島狀皮瓣修復。⑤遠離血管吻合區(qū)的小缺損，可采用小皮片生物黏合劑粘貼。③背側皮膚缺損，同時伴有靜脈缺損，可1554、復合組織缺損：

指皮膚、血管或骨關節(jié)同時缺損。缺損組織不能利用再植需予以重建。屬較為復雜的斷指類型，需通過對缺損組織移植重建的或在重建同時完成再植。解決方法：①對不伴有血管缺損的其它組織缺損，如肌腱、骨關節(jié)、皮膚等，應先吻接創(chuàng)造條件修復血管重建斷指血供，在保證再植成功的前提下，有條件可同期行肌腱、骨關節(jié)重建修復，皮膚缺損應急診修復，否則易繼發(fā)感染及裸露組織壞死。4、復合組織缺損：指皮膚、血管或骨關節(jié)同時缺156②在伴有血管缺損的復合組織缺損中，首要目的還是重建血供，可采用a.單純小血管移植或鄰指血管轉(zhuǎn)位，同時做其它缺損組織修復；b.帶小血管的復合組織塊移植，血管串聯(lián)修復指動脈缺損，同時以小血管為蒂的組織塊修復其它組織缺損。常用帶有指趾動靜脈或第一跖趾動脈及大隱靜脈的復合足趾組織塊移植修復手指的缺損。②在伴有血管缺損的復合組織缺損中，首要目的還157六、異位再植

在手掌、腕關節(jié)及部分重要功能指毀損性離斷，但尚有離斷完整的其它手指，可將手指植于尺橈骨、腕骨上重建部分手的夾捏功能，拇指占手部功能的50%左右，其次為食指，當拇指、食指毀損，可將其它手指異位再植于拇指或食指近端。手術要點：①經(jīng)過清創(chuàng)后，首先根據(jù)手的損傷情況選定可用手指及異位的受區(qū)。六、異位再植158②如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個手指，將兩指呈“蟹夾”狀對指位分別固定尺、橈骨上，如有3~4個指可用，一般選一稍短的指固定橈骨上作為拇指，將其它的手指固定到尺骨上。在多指離斷拇指毀損時，可選用離斷食指及其它手指異位再植于拇指殘端替代拇指。③肌腱應選擇肌腹大、肌腱長、滑動度大的肌腱做動力；屈肌腱如力線改變較大，應在吻合口的遠或近端建立一個滑車，使再植手指能獲得更大的屈度和肌力。②如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個手指，159④指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小鋼板較為適用，注意重建拇指與其余指之間應留有3~5cm的虎口及30~40度的分離角，指骨固定方向以兩指相對合位為佳，兩指間距離以屈指夾物方便有力最為適宜，同時要使肌腱的力線與之一致。與尺橈骨固定端不保留關節(jié)。固定4周以上融合后拔除克氏針。④指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小160⑤尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，指動脈應盡量尋找與之相匹配的橈動脈腕背支、尺橈動脈的終支、掌弓動脈等吻合。如只能與尺橈動脈干吻合，可采用斜坡、M成型等方法使口徑相近，便于吻合。靜脈一般可尋找腕背淺靜脈或頭靜脈、貴要靜脈的小分支吻合。如血管短缺應采用小血管移植。神經(jīng)以指神經(jīng)與前臂的皮神經(jīng)吻合。⑤尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，161七、小組織塊再植定義：帶有可供吻合的血管重建血供的手指中的小塊組織的離斷；特點：組織小，吻合空間小，操作要求難度高，須吻合一條血管兩個口。手術要點：①清創(chuàng)應按有限清創(chuàng)的原則，盡量減少組織的清除，一般僅清除異物及明顯損傷壞死的組織，皮膚、血管神經(jīng)及骨盡量不要祛除。七、小組織塊再植162②吻合以動脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動脈走向做切口并用牽引線牽開，暴露好受區(qū)的血管，一般先吻接遠斷口再吻接近側斷口。偏掌側的組織塊可尋找指掌側靜脈吻接，偏背側則用側方或背側靜脈吻接，血管短缺應做血管移植。如組織塊內(nèi)可吻接的靜脈，可只吻合動脈，用小切口放血等方法替代。②吻合以動脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動脈走163③如含有骨、肌腱等組織，應先將指骨用克氏針貫穿或斜穿固定，肌腱按常規(guī)吻接后，再行血管神經(jīng)修復。④皮膚縫合盡量寬松，縫針在小組織塊中貫穿組織盡量要少，最好在顯微鏡下縫合，以免損傷血管及重要組織。③如含有骨、肌腱等組織，應先將指骨用克氏針164

斷指再植功能康復斷指再植一體化系列功能康復，即手術－康復緊密結合的連續(xù)治療體系。手術既是功能康復的開始，功能鍛煉及矯形是康復的后期階段，直至達到功能恢復的目的。常用方法：１、早期醫(yī)療康復；（去處固定）２、體療及職業(yè)訓練；３、晚期手術矯形；４、心理醫(yī)學康復。斷指再植功能康復165

斷指再植功能評定一、中野與玉井評定標準：１、運動：（40分）活動幅度（ROM）（20分）拇指10分；手指10分。日常生活（ADL）（20項：20分）2、感覺：（20分）S4（正常）；S3+（淺觸、痛覺，兩點覺）；S3（淺觸、痛覺）；S2（淺痛覺）S1（深痛覺）S0（無感覺）。斷指再植功能評定166

我國評定標準1、關節(jié)活動功能,TAM（國際手外科聯(lián)合會制定）優(yōu)=TAM200~260度；良=TAM130~200；差=TAM100~130度；劣=TAM<100度。2、感覺恢復程度（世界衛(wèi)生組織采用）優(yōu)=S5:單一N區(qū)兩點距<10mm;良=S4:單一N區(qū)淺痛、溫覺，敏感消失；差=S3:單一N區(qū)淺痛、觸覺；劣=S0&S1:無感覺或僅有深痛覺。我國評定標準1673、血循環(huán)情況優(yōu)=皮膚色、溫正常，無須特殊保護；良=色稍差、溫度略低，怕冷；差=蒼白或發(fā)紺，溫涼、怕冷；劣=灰暗或黑紫，極怕冷不敢外露。4、再植外觀：優(yōu)：無旋轉(zhuǎn)、成角，豐滿，短縮<1cm;良：輕度旋轉(zhuǎn)、成角、萎縮，短縮<1.5cm；差：有旋轉(zhuǎn)、成角、及較明顯萎縮，短縮<2cm;劣：畸形明顯，外觀難看，短縮>2cm,嚴重影響功能。5、日常生活活動。

3、血循環(huán)情況168本科題結束，敬請?zhí)釂?！本科題結束，敬請?zhí)釂枺?69

斷指再植參考資料一、斷指再植適應癥的量化診斷（田萬成等）把年齡、傷口污染程度、缺血時間、保存方式、皮膚情況、肌腱情況、骨關節(jié)情況、血管情況、神經(jīng)情況等九項指標，參照創(chuàng)傷評分標準，將每一項分為不同分值。

結果：１００例中５０例成功組８～１６分；失敗組５０例１５～２４分。斷指再植參考資料170再植基礎研究：

▲

指骨內(nèi)循環(huán)靜脈替代作用的實驗研究：三組動物將指體離斷只吻合動脈，A骨錯位；B半錯位；C對位良好。均不做靜脈吻接。結果：A組完全壞死；B、C組部分壞死。

▲局部緩施藥物的研究。

▲血液動力學及凝血狀態(tài)的對再植的影響。

▲高分子產(chǎn)物和生物制品在斷指再植中的應用。再植基礎研究：17126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！17226、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植幻燈全集斷指再植幻燈全集6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。斷指再植概況★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功。1966年，陳中偉國內(nèi)首例拇指再植成功。八十九醫(yī)院于1968年開始動物實驗研究，1969年首例臨床成功。迄今達4600余例（5100余指），成功率為96.6％。

化學來源于生活，寓于生活而運用于生活，化學與學生的生活經(jīng)驗存在著密切的聯(lián)系。而新課改的教學理念要求課堂教學與學生生活相聯(lián)系，因此，化學老師在教學中把化學知識與學生生活經(jīng)驗有機結合，聯(lián)系實際培養(yǎng)學生應用化學的意識和能力，是提高學生化學素質(zhì)，發(fā)展綜合能力的有效途徑。那么如何才能真正的實現(xiàn)初中化學課堂教學的生活化呢？下面介紹詳細的策略和方法。一、首先將教學目標生活化學生學習有學習目標，教師教學同樣也有教學目標，屬于人們對教學結果的一種主觀上的愿望，希望它能夠達到一個什么結果或者是創(chuàng)設出怎樣的成績等。新時代要求學生的價值觀趨向于務實和多元。為此教學目標應該強化學生的情感目標生活化。這樣就能夠讓學生體會到生活中的樂趣，通過學習生活中最熟悉的內(nèi)容，引起學生的共鳴。比如“天然氣”在生活中是做飯使用的燃料。在學習化學與能源和資源的利用這一章節(jié)內(nèi)容時，可以以此為載體，引導學生研究甲烷的組成結構。而且最后還要將甲烷的性質(zhì)與天然氣和燃料的有效利用結合起來，從而既完成了學習任務，又能夠從生活中了解到化學知識的樂趣。二、其次創(chuàng)設生活化教學情境1.從生活中的食品談起。文章以某餐飲環(huán)節(jié)食品以及相關的產(chǎn)品檢驗中發(fā)現(xiàn)，大米中的鎘嚴重超標。之所以會出現(xiàn)“毒大米”的原因是種植大米的土壤中的?k元素含量嚴重超標。教師可以以此素材為例創(chuàng)設生活情境，能夠激發(fā)學生很大的興趣。正好在講解金屬資源的利用和環(huán)境保護這一章節(jié)內(nèi)容時借用此例讓學生提起對環(huán)境保護和資源利用的重視度，對待生態(tài)破壞和生活中的亂扔垃圾以及違規(guī)開采能等行為激發(fā)出更多的社會責任，從而提高課堂教學的效率。2.從生活中的飲品談起。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)碳酸飲料中的風味添加劑對牙齒有很嚴重的腐蝕作用，為了緩解化學課堂教學氛圍枯燥的情況，引入此例，讓學生探究探索飲料中含有的元素。經(jīng)過查閱學生會了解到碳酸飲料中含有蘋果酸，其腐蝕性很強。為了進一步了解那么學生就會進行深入的思考和探索。3.從生活中的用品談起。冬天時大家最常用的取暖工具就是“暖貼”，教師可以利用生活中的“暖貼”，在課堂中讓學生親身感受，然后再將其進行拆解，了解到暖貼是由原料層和明膠層以及無紡布三部分組成的，里面放有鐵、活性炭和水等合成的聚合物，因為在空氣中氧化的作用下發(fā)生散熱，從而實現(xiàn)取暖的目的。探究暖貼的整個運用原理的過程中學生需要了解鐵等金屬的化學性質(zhì)，在思考和探究的過程中就會感受到化學世界的奧妙。三、再者將教學過程生活化1.將生活中的實物帶進課堂。在學習溶液酸堿度的表示法一節(jié)時，教師讓學生將生活中常見的肥皂水、食醋或者是洗發(fā)露和飲用水等帶到課堂，然后讓學生練習用pH試紙測算這些生活用品的酸堿性；另外在學習元素或者是物質(zhì)組成的表示這一節(jié)內(nèi)容時，讓學生從家中帶一些常用的藥品、果汁糖果的包裝紙等，讓學生先觀察，然后再通過做實驗了解這些東西的成分以及含量等要素。將生活中的事物帶進課堂教學中能夠讓學生更加積極的去了解和學習一些生活常識。2.生活中的片段再現(xiàn)課堂。教師將生活中最常見的媽媽蒸饅頭的過程錄下來，放給學生觀看。首先要在面粉中放入酵母粉，和好面后經(jīng)過一段時間面粉會“發(fā)好了”。學生有疑問“為什么要在面粉中放入酵母粉呢？酵母粉的成分是什么？”“時間的長短對面團有什么影響？會影響?zhàn)z頭的口感嗎？”讓學生主動去探究酵母粉中含有的成分，了解到饅頭形成的過程。在這個探究的過程中學生學會了自主學習，大大提高了學習的效率。四、將學生作業(yè)也生活化教師布置的作業(yè)內(nèi)容盡量要與生活貼近，這樣不僅能夠加深學生對所學知識點的印象和理解，體驗到化學中的樂趣，保持學習的動力和信心；而且也能夠讓學生感受到學習化學知識的價值。“生活化”的課堂不僅僅局限在課堂中，形式可以是多樣化的和開放式的。化學與環(huán)境聯(lián)系十分的密切，為此可以從環(huán)境著手學習化學知識。比如讓學生在生活中節(jié)約糧食和用水，仍垃圾時要進行分類放進垃圾桶中。這樣的行為體現(xiàn)了節(jié)約能源和資源以及保護環(huán)境，更加符合可持續(xù)發(fā)展的可續(xù)理念；將學生分成小組形式，調(diào)查本市的水資源利用和污染情況，然后制作相關的報告，并且提出切實可行的措施和建議，張貼在校園布告欄上供全體師生觀摩，增強人們的節(jié)水和環(huán)保意識；組織學生進行化學知識猜謎語競賽，在歡快的氛圍中鞏固學生的化學知識。創(chuàng)建“生活化”的第二課堂，不僅能夠增長學生的知識，而且能夠促使學生養(yǎng)成良好的行為習慣，提高自身的學科素質(zhì)。傳統(tǒng)的化學教學課堂讓學生被動的從書本中接受知識是不利于學生學習的，置于將化學教學“生活化”，將化學知識與生活實際相聯(lián)系，才能獲得最直接的經(jīng)驗和有用的知識?；瘜W是無處不在的，影響并改變著我們的生活。通過生活化的教學方式，鍛煉學生從生活中收集和采集信息的能力，提高學習的有效性。而且促使學生養(yǎng)成良好的行為習慣，在提高自己的學科素質(zhì)的同時，讓自己更加健康和文明的理解適應和享受生活?？傊逃膬?nèi)容很多都來源于生活，為此可以說教育的過程就是生活的過程。化學作為一門自然學科，實現(xiàn)教學的生活化，不僅能夠激發(fā)學生的學習興趣和想象力，促進學生的健康發(fā)展，而且能夠有效的提高教學的效率。教育只有將學生與生活進行有機的融合，學生才能在學習過程中享受到創(chuàng)造和交流的快樂。【地理課程改革的目標是建立基礎教育地理課程體系。地理課程資源是地理課程目標實現(xiàn)的前提條件與重要保障，對地理課程資源進行開發(fā)與利用對地理課程建設有著直接的影響與作用。當前，課程資源的開發(fā)與利用已經(jīng)成為了研究的熱門課題，其中地理課程資源的研究也得到了進一步的深化與完善。地理實驗教學資源是地理課程資源中非常重要的組成部分，本文對地理實驗課程的開發(fā)與應用進行了重點分析。一、高中地理實驗教學資源的開發(fā)（一）開發(fā)應遵循的原則1.層次性原則層次性原則指的是開發(fā)可分為國家、地方與校本三個層面（三種類型）分別進行，為教師在地理課堂教學中有層次地運用課程資源奠定基礎。2.合作性原則合作性原則指的是在地理實驗課程的開發(fā)過程中，要由學校與社會共同完成；由專家、教師與學生共同完成。在對地理實驗教學資源開發(fā)的過程中，要堅持合作性原則，通過大家的共同參與，促進開發(fā)工作有條件、有步驟的進行。3.綜合性原則綜合性原則指的是在內(nèi)容方面要綜合優(yōu)勢組合，在形式方面要體現(xiàn)豐富多樣。由于地理學科具有較強的綜合性，因此，地理實驗課程在開發(fā)的過程中只有具備了綜合性，才能夠為地理教學提供更好的服務。4.學科性原則學科性原則指的是課程的開發(fā)要以地理學科特點作為核心，讓學生能夠更好地理解地理學科的概念、原理與規(guī)律等，為地理教學提供更好的服務。學生只有領會了學科的基本概念、原理與規(guī)律才能夠在有限地時間內(nèi)掌握更多的知識。因此，開發(fā)的實驗課程必須富有地理學科特色。（二）實現(xiàn)開發(fā)的措施與途徑1.措施在地理實驗課程開發(fā)過程中，實現(xiàn)高效開發(fā)的措施主要包括以下幾個方面：第一，依據(jù)地理學科的特點進行實驗教學。實驗要能夠?qū)W科的知識進行科學的反映，能夠?qū)Φ乩淼脑磉M行正確的反映，還需要與地理教學的實際情況相符合。第二，依據(jù)教學對象對地理實驗進行選編。地理實驗只有在符合學生實際情況的基礎上才能夠發(fā)揮預期效果，教師應該針對學生的特點對實驗進行選擇、修改與編制，讓所有的學生都能夠在實驗中有所收獲。第三，通過對學校資源的整合實現(xiàn)實驗體系構建。不同的學校有著不同的教學資源優(yōu)勢，地理教師要對本校所具有的資源進行充分的利用，依據(jù)本校實情進行地理實驗開發(fā)，并逐步形成具有實用價值的實驗體系。例如在流水侵蝕作用的實驗進行模擬的過程中，堆放沙土在模擬的山坡之上，從坡面上方通過水流的澆注來對流水的侵蝕作用進行模擬。該實驗對于平原地區(qū)與城市中的學生較為適用，但是對于黃土高原等地區(qū)的學生則并不適用。2.途徑其一，充分利用教材中的實驗。在教材與教參中，已經(jīng)選擇了一些較為成熟的實驗，教師可充分應用，開展課堂或課后活動。其二，實行實驗資源的自主開發(fā)。一方面，可對現(xiàn)有的實驗進行完善。對現(xiàn)有的實驗進行分析，符合教學目標的實驗進行保留與完善，不符合教學目標的進行修改或淘汰。另一方面，可創(chuàng)編實驗。地理模擬實驗的方式主要包括計算機模擬實驗與實驗器材模擬實驗兩種類型。在分析教學目標與實驗可行性的基礎上對實驗進行創(chuàng)編，遵循設計的實驗步驟進行反復的實驗與求證，確定其科學性及可行性，在此基礎上對其進行不斷的完善，最終形成完整的實驗。最后，重視操作過程的生成性。實驗操作過程是處于動態(tài)過程中的，與教師的預設可能存在不一致，因此教師應該對實驗步驟進行詳細的預設，同時對學生的反饋進行關注，依據(jù)實際情況進行變動與完善，生成最有利于學生發(fā)展的實驗課程。例如，在黃土高原的教學過程中，針對水土流失與地表狀況的關系進行實驗設計，并借助計算機三維模擬實現(xiàn)還原，使學生在進行直觀的觀察之后更好的對演示結果進行討論。第一次模擬，假設降水條件相同，植被覆蓋率與水土流失之間的關系；第二次模擬，假設植被覆蓋率相同，降水條件與水土流失之間的關系。通過原理的模擬讓學生對水土流失問題有了更深入的認識，學生基本明確水土流失產(chǎn)生的原因，并能提出一定的解決措施。二、高中地理實驗課程的應用（一）應用所遵循的原則1.教學方式組合原則地理教學具有豐富多樣的內(nèi)容，單一的教學方式已經(jīng)不能夠滿足課堂教學的需要了，也難以激發(fā)學生學習地理的積極性與主動性。為了能夠進一步促進