嘔血便血腹痛黃疸精講課件

消化道癥狀學(xué)消化道癥狀學(xué)1

消化道癥狀學(xué)教學(xué)目的：重點(diǎn)講授嘔血、便血、腹痛、黃疸的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)癥狀分析對(duì)診斷疾病的重要性。教學(xué)要求1：★掌握嘔血與便血的臨床表現(xiàn)及意義、伴隨癥狀；

△熟悉嘔血、便血的原因；△熟悉嘔血出血量與活動(dòng)性判斷。消化道癥狀學(xué)教學(xué)目的：2消化道出血（gasteointestinalhemorrhage）定義：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血。可分為:1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。消化道出血（gasteointestinalhemorrh3嘔血便血腹痛黃疸精講課件4嘔血(Hematemesis)定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。△病因1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。嘔血(Hematemesis)定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g53、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道、胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血熱，鉤體病，結(jié)締組織病，尿毒癥，等。嘔血便血腹痛黃疸精講課件6胃潰瘍胃潰瘍7食管靜脈曲張食管靜脈曲張8胃癌胃癌91、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。3、出血量的估計(jì)：△出血量占循環(huán)血容量10％以下時(shí)，患者無明顯的臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％—20％時(shí)，可用頭暈、無力等癥狀，多無血壓和脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量20％以上時(shí)，則有心悸、冷汗，心率、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量達(dá)循環(huán)血容量30％以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)?！锱R床表現(xiàn)1、嘔血與黑便★臨床表現(xiàn)10★伴隨癥狀

1．上腹痛

中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血AFP陽性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。5．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。6．其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂?！锇殡S癥狀1．上腹痛11*嘔血問診要點(diǎn)

1、確定是否為嘔血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物與藥物(服用鐵劑或食入動(dòng)物血)。2、嘔血的誘因：飲酒、飲食不節(jié)3、嘔血的顏色：推測出血的部位、速度。4、患者的一般情況（神志、面色、口渴、心悸、出汗、頭暈、黑曚）：出血量的判斷5、伴隨癥狀6、既往有無消化系統(tǒng)病史

*嘔血問診要點(diǎn)12嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別13思考題

1、嘔血與咯血怎樣相鑒別？2、嘔血的特點(diǎn)和臨床意義？

思考題14下消化道出血便血Hematochezia定義：消化道出血，血液由肛門排出。下消化道出血便血Hematochezia15★病因及臨床表現(xiàn)便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。㈠、鮮血便：

病因：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒、血友病等。

便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混★病因及臨床表現(xiàn)16㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarrystool)。

原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞17㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內(nèi)的，不引起大便顏色改變，只有靠隱血試驗(yàn)才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動(dòng)期隱血試驗(yàn)陽性，緩解期隱血試驗(yàn)陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。

㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內(nèi)的，不引起18★伴隨癥狀

1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌?！锇殡S癥狀1．腹痛193．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等?！锇殡S癥狀

3．發(fā)熱★伴隨癥狀20思考題1、何謂柏油便？2、何謂隱血便？

思考題1、何謂柏油便？21腹痛教學(xué)要求2：★掌握急慢性腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點(diǎn)；△熟悉急慢性腹痛的定義、病因；腹痛22△腹痛病因臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。

△腹痛病因臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急23急性腹痛腹腔器官急性炎癥：

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：

腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：

腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等急性腹痛腹腔器官急性炎癥：24急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓形成6.腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：

肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎25慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：

慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等2.消化道運(yùn)動(dòng)障礙：

胃腸痙攣、胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：26慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線27慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：

慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)5.臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：28慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等29腹痛發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛特點(diǎn)：疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。腹痛發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳30腹痛發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛

：

是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。疼痛特點(diǎn)：

定位準(zhǔn)確；程度強(qiáng)烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹痛發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛：31腹痛發(fā)生機(jī)制牽涉痛（referredpain）：

是內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。疼痛特點(diǎn)：

疼痛定位明確，程度劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。腹痛發(fā)生機(jī)制牽涉痛（referredpain）：32

牽涉痛的臨床意義：

牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。

膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩胛痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）。

牽涉痛的臨床意義：33★臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region2.腹痛性質(zhì)和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系temporalcharacteristics★臨床表現(xiàn)34臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region

一般多為病變所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十35臨床表現(xiàn)腹痛部位

region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。臨床表現(xiàn)腹痛部位region36胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)胃：病變壓痛區(qū)肝、膽：病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾37臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。

胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度38臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。臨床表現(xiàn)陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表39臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史；

急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。

肝脾破裂多有腹部受暴力史臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素40臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；

饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系41臨床表現(xiàn)

十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。臨床表現(xiàn)十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及42常見腹痛疾病常見腹痛疾病43★伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3.腹痛伴休克

同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；

無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克,如心肌梗塞肺炎★伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于444.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。5.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。6.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。7.腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。4.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。45★問診要點(diǎn)腹痛的起病情況腹痛的部位腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的時(shí)間腹痛的伴隨癥狀腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系既往病史★問診要點(diǎn)腹痛的起病情況46小結(jié)腹痛的分類腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的臨床表現(xiàn)小結(jié)腹痛的分類47思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？48教學(xué)要求3★掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝★掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)△熟悉黃疸的分類及鑒別診斷黃疸教學(xué)要求3黃疸49黃疸黃疸50嘔血便血腹痛黃疸精講課件51★定義黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征

黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7★定義黃疸(jaundice)黃疸正常隱性黃疸血52

鞏膜黃疸皮膚黃疸鞏膜黃疸皮膚黃疸53★膽紅素的代謝膽紅素的來源和形成膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)★膽紅素的代謝膽紅素的來源和形成541.膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~85%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞而來

10~15%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素）

-骨髓幼稚紅細(xì)胞

-肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)1.膽紅素的正常來源每日生成膽紅素約200~250mg55膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅蛋白（組織蛋白酶）→(血紅素+珠蛋白)→（催化酶）膽綠素→（膽綠素還原酶）膽紅素膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅56膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素572.膽紅素的運(yùn)輸

膽紅素+白蛋白

血循環(huán)中膽紅素-白蛋白復(fù)合物

游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）2.膽紅素的運(yùn)輸膽紅素+白蛋白58膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合593.膽紅素在肝臟的代謝

1)攝取：肝竇→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z載體蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體

2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動(dòng)的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突→細(xì)胞管→膽管→腸道3.膽紅素在肝臟的代謝

1)攝取：肝竇→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→60膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素膽紅素在肝內(nèi)的代61膽紅素的攝取肝竇

膽紅素-白蛋白復(fù)合物Disse間隙肝細(xì)胞攝?。ㄝd體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運(yùn)）

膽紅素+白蛋白肝細(xì)胞載體蛋白Y和Z

膽紅素-載體蛋白Y/Z膽紅素的攝取肝竇膽紅素-白蛋白復(fù)合物62膽紅素的結(jié)合肝臟

膽紅素+葡萄糖醛酸光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

膽紅素葡萄糖醛酸酯

膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB膽紅素的結(jié)合肝臟膽紅素+葡萄糖醛酸63膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯高爾基復(fù)合體主動(dòng)運(yùn)輸毛細(xì)膽管細(xì)膽管膽管腸道腸道細(xì)菌脫氫還原

尿膽原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化糞便糞膽素排出膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯644.膽紅素的腸肝循環(huán)

尿膽原

回腸末段或結(jié)腸10-20%重吸收肝門靜脈回到肝內(nèi)

尿膽原大部分再轉(zhuǎn)變②③小部分經(jīng)體循環(huán)

結(jié)合膽紅素

尿膽素膽汁排入腸內(nèi)腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)”

6.8mol/L/日4.膽紅素的腸肝循環(huán)尿膽原65結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡66膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖67兩種膽紅素的比較

非結(jié)合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結(jié)合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合

不易與重氮試劑反應(yīng)

易與重氮試劑反應(yīng)兩種膽紅素的比較非結(jié)合膽紅素UCB結(jié)合膽紅素C68明確以下幾個(gè)問題非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素尿膽原→尿膽素（隨尿液排出）尿膽原→糞膽素（隨糞便排出）明確以下幾個(gè)問題非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通69△黃疸分類按病因?qū)W分類按膽紅素性質(zhì)分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸

UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸△黃疸分類溶血性黃疸UCB增高為主的黃疸70

★病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)一〕按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸★病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)71黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位72衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

黃疸的分類肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性衰老紅細(xì)胞破壞“旁路性”膽紅素非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)73溶血性黃疸病因：先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、不同血型輸血后溶血、新生兒溶血以及蠶豆病、伯氨喹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的溶血非免疫性溶血性貧血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蛇毒、敗血癥、毒蕈中毒等溶血性黃疸病因：74溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合與排泌能力溶血造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能非結(jié)合膽紅素在血中潴留出現(xiàn)黃疸

溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制：75非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得76嘔血便血腹痛黃疸精講課件77溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢急性溶血時(shí)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭慢性溶血多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度貧血溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：78臨床表現(xiàn)急性溶血血紅蛋白尿糞便顏色深黃色皮膚顏色淺檸檬黃色臨床表現(xiàn)急性溶血糞便顏色皮膚顏色79溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：TB↑，以UCB增加為主，CB基本正常由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原↑，糞色加深腸道尿膽原↑，重吸收至肝內(nèi)者也增加，血尿膽原↑血尿膽原↑

，可從腎排出，尿尿膽原↑尿膽紅素(－)急性溶血時(shí)，尿HB(+)，隱血試驗(yàn)(+)溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：80肝細(xì)胞性黃疸病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原發(fā)性肝癌、鉤端螺旋體病等

肝細(xì)胞性黃疸病因：81肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：血中非結(jié)合膽紅素增加：由于肝細(xì)胞損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低血中結(jié)合膽紅素增加：－肝細(xì)胞排泄障礙，結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)儲(chǔ)留并返流入血

－肝細(xì)胞壞死使毛細(xì)膽管破裂，膽汁返流入血－毛細(xì)膽管及膽小管通透性升高，膽汁入血－膽小管因淤膽、炎性腫脹、或腫大的肝細(xì)胞壓迫而致阻塞，致膽汁返流肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：82非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸83

84肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃，伴輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水，甚至昏迷

肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：85尿液顏色深黃糞便顏色變淺或正常皮膚顏色淺黃或深黃臨床表現(xiàn)尿液顏色糞便顏色皮膚顏色臨床表現(xiàn)86肝細(xì)胞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：血液：TB↑

，UCB、CB均↑尿液：尿膽原↑(輕度)膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少;顏色正常或變淺不同程度肝功能異常肝細(xì)胞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：87膽汁淤積性黃疸病因：肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、毛細(xì)膽管性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性黃疸等肝外性：肝外膽管的炎癥水腫、瘢痕形成、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤所致，總膽管結(jié)石、胰頭癌為多見

膽汁淤積性黃疸病因：88嘔血便血腹痛黃疸精講課件89膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制：膽道阻塞導(dǎo)致膽管壓力升高，引起膽管擴(kuò)張→小膽管和毛細(xì)膽管破裂→CB返流入血肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機(jī)械因素引起膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制：90膽總管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞胰頭癌膽總管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞胰頭癌91非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石阻塞92衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正常或減少尿膽原正?；驕p少體循環(huán)尿膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素1.膽紅素增加2.腎臟尿膽元正?；驕p少尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損衰老紅細(xì)胞破壞“旁路性”膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋93嘔血便血腹痛黃疸精講課件94膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞顏色更深，呈黃綠色，伴皮膚瘙癢心動(dòng)過緩尿色深糞便顏色變淺或呈白陶土色

膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：95尿液顏色深黃糞便顏色白陶土色皮膚顏色深黃或黃綠臨床表現(xiàn)尿液顏色糞便顏色皮膚顏色臨床表現(xiàn)96膽汁淤積性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：血：TB↑

，CB

↑尿：尿膽紅素(+)，尿膽原↓或(－)糞便：糞膽素↓或消失血清堿性磷酸酶↑膽汁淤積性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：97先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺98Gilbert綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足使非結(jié)合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢查無異常Gilbert綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙99Crigler-Najjar綜合征肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素明顯增多由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclearjaundice)，見于新生兒Crigler-Najjar綜合征肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶100Roter綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常Roter綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙101Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙結(jié)合膽紅素增高口服法膽囊造影常不顯影肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙102各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深各種黃疸的常見臨床特征溶血肝炎結(jié)石103膚色飲食、藥物病程體征的影響因素膚色飲食、藥物病程體征的影響因素104膽紅素測定的意義實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?膽紅素測定的意義實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?105膽紅素升高原因：生成過多攝取、結(jié)合和排泄受損膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出判斷：非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常膽紅素升高原因：106黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常107血清肝酶譜的檢測反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)血清肝酶譜的檢測反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞108血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine

BloodTest）球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲血細(xì)胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷血液常規(guī)檢驗(yàn)（RoutineBloodTest）球型紅細(xì)109尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽110★三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別

血清

尿液

糞色

總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素CB/TB尿膽原尿膽紅素溶血性

↑↑↑

正?；蜉p度<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝細(xì)胞性↑↑

↑↑

>30-40%＋＋

變淺或正常膽汁瘀積性

↑

正?；蜉p度↑↑↑

>50-60%（－）＋＋＋淺，陶土色★三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別111輔助檢查B超：肝內(nèi)外阻塞X線腹部平片，膽道造影ERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影：肝外膽管有無阻塞擴(kuò)張，有無胰腺疾病。PTC經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴(kuò)張及部位程度和范圍。放射性核素檢查198金或99锝肝掃描肝穿刺、腹腔鏡CT：肝內(nèi)外阻塞核磁共振：對(duì)肝臟的占位性病變較CT為優(yōu)。胰膽管造影（MRCP）：無創(chuàng)顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)。輔助檢查112伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、113伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌伴皮膚瘙癢:膽汁淤積伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌114問診要點(diǎn)確定是否黃疸黃疸的起病黃疸的伴隨癥狀黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸對(duì)全身健康的影響

問診要點(diǎn)確定是否黃疸115有無黃疸？游離或結(jié)合升高？臨床＋肝功能檢查

定性診斷定位診斷定因診斷肝內(nèi)、肝外淤膽？影像學(xué)檢查：肝內(nèi)和/或肝外膽管擴(kuò)張病因?qū)W診斷↓↓↓鑒別診斷確定梗阻的位置、程度和原因有無黃疸？定性診斷定位診斷定因診斷肝內(nèi)、肝外淤膽？病因?qū)W診116診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史

輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

診斷和鑒別診斷（1）病史輸血及手術(shù)史117診斷和鑒別診斷（2）體格檢查

-黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度-肝臟-膽囊腫大-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸）診斷和鑒別診斷（2）體格檢查118診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時(shí)間BSP試驗(yàn)血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素119實(shí)驗(yàn)診斷病例（Case）醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診斷？王某某，男，２６歲，出差2月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息，3日后出現(xiàn)皮膚黃染來院就診。李某某，女，６５歲，右上腹疼痛近1月，近日發(fā)熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。周某之子，男，３天，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。張某，女，32歲，為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚漸漸變黃，來美容科就診。實(shí)驗(yàn)診斷病例（Case）醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診120實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇肝功能試驗(yàn)血液常規(guī)檢查尿液成份分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇肝功能試驗(yàn)血液常規(guī)檢查尿液成份分析121黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷項(xiàng)目正常溶血性122影像學(xué)檢查ImagingTest

B超檢查

CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

影像學(xué)檢查ImagingTestB超檢查CT123肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變

肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)124黃疸病人的診療路徑病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無膽道梗阻無否黃疸病人的診療路徑病史，體檢，堿性磷酸酶或膽道梗阻的超聲125總結(jié)發(fā)病機(jī)制

形成機(jī)制：3個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞）

鑒別方法：3個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像）實(shí)驗(yàn)室檢查

膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度

血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸總結(jié)發(fā)病機(jī)制126思考題1．黃疸的定義？2．三種黃疸的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)？思考題127思考題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn)肝硬化患者黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)思考題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn)128病例分析女性57歲主述：腹脹、腰圍增大、尿少1月余過去史：無肝炎或血吸蟲感染史體檢：鞏膜黃染；移動(dòng)性濁音（+）MRI:肝硬化，肝內(nèi)彌漫性大片異常信號(hào)灶病例分析女性57歲129消化道癥狀學(xué)消化道癥狀學(xué)130

消化道癥狀學(xué)教學(xué)目的：重點(diǎn)講授嘔血、便血、腹痛、黃疸的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)癥狀分析對(duì)診斷疾病的重要性。教學(xué)要求1：★掌握嘔血與便血的臨床表現(xiàn)及意義、伴隨癥狀；

△熟悉嘔血、便血的原因；△熟悉嘔血出血量與活動(dòng)性判斷。消化道癥狀學(xué)教學(xué)目的：131消化道出血（gasteointestinalhemorrhage）定義：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃?1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。消化道出血（gasteointestinalhemorrh132嘔血便血腹痛黃疸精講課件133嘔血(Hematemesis)定義：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出?！鞑∫?、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2、胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙晕刚衬げ∽?、胃炎、胃癌。嘔血(Hematemesis)定義：是上消化道疾病（指屈氏韌1343、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道、胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血熱，鉤體病，結(jié)締組織病，尿毒癥，等。嘔血便血腹痛黃疸精講課件135胃潰瘍胃潰瘍136食管靜脈曲張食管靜脈曲張137胃癌胃癌1381、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。3、出血量的估計(jì)：△出血量占循環(huán)血容量10％以下時(shí)，患者無明顯的臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％—20％時(shí)，可用頭暈、無力等癥狀，多無血壓和脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量20％以上時(shí)，則有心悸、冷汗，心率、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量達(dá)循環(huán)血容量30％以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)?！锱R床表現(xiàn)1、嘔血與黑便★臨床表現(xiàn)139★伴隨癥狀

1．上腹痛

中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血AFP陽性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。5．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。6．其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂?！锇殡S癥狀1．上腹痛140*嘔血問診要點(diǎn)

1、確定是否為嘔血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物與藥物(服用鐵劑或食入動(dòng)物血)。2、嘔血的誘因：飲酒、飲食不節(jié)3、嘔血的顏色：推測出血的部位、速度。4、患者的一般情況（神志、面色、口渴、心悸、出汗、頭暈、黑曚）：出血量的判斷5、伴隨癥狀6、既往有無消化系統(tǒng)病史

*嘔血問診要點(diǎn)141嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別142思考題

1、嘔血與咯血怎樣相鑒別？2、嘔血的特點(diǎn)和臨床意義？

思考題143下消化道出血便血Hematochezia定義：消化道出血，血液由肛門排出。下消化道出血便血Hematochezia144★病因及臨床表現(xiàn)便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。㈠、鮮血便：

病因：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒、血友病等。

便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混★病因及臨床表現(xiàn)145㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarrystool)。

原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞146㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內(nèi)的，不引起大便顏色改變，只有靠隱血試驗(yàn)才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動(dòng)期隱血試驗(yàn)陽性，緩解期隱血試驗(yàn)陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。

㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內(nèi)的，不引起147★伴隨癥狀

1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌?！锇殡S癥狀1．腹痛1483．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等?！锇殡S癥狀

3．發(fā)熱★伴隨癥狀149思考題1、何謂柏油便？2、何謂隱血便？

思考題1、何謂柏油便？150腹痛教學(xué)要求2：★掌握急慢性腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點(diǎn)；△熟悉急慢性腹痛的定義、病因；腹痛151△腹痛病因臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。

△腹痛病因臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急152急性腹痛腹腔器官急性炎癥：

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：

腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：

腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等急性腹痛腹腔器官急性炎癥：153急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓形成6.腹壁疾?。焊贡诖靷⒛撃[、腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：

肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎154慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：

慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等2.消化道運(yùn)動(dòng)障礙：

胃腸痙攣、胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：155慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線156慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：

慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)5.臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：157慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等158腹痛發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛特點(diǎn)：疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。腹痛發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳159腹痛發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛

：

是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。疼痛特點(diǎn)：

定位準(zhǔn)確；程度強(qiáng)烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹痛發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛：160腹痛發(fā)生機(jī)制牽涉痛（referredpain）：

是內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。疼痛特點(diǎn)：

疼痛定位明確，程度劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。腹痛發(fā)生機(jī)制牽涉痛（referredpain）：161

牽涉痛的臨床意義：

牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。

膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩胛痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）。

牽涉痛的臨床意義：162★臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region2.腹痛性質(zhì)和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系temporalcharacteristics★臨床表現(xiàn)163臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region

一般多為病變所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十164臨床表現(xiàn)腹痛部位

region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。臨床表現(xiàn)腹痛部位region165胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)胃：病變壓痛區(qū)肝、膽：病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾166臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。

胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度167臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。臨床表現(xiàn)陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表168臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史；

急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。

肝脾破裂多有腹部受暴力史臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素169臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；

饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系170臨床表現(xiàn)

十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。臨床表現(xiàn)十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及171常見腹痛疾病常見腹痛疾病172★伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3.腹痛伴休克

同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；

無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克,如心肌梗塞肺炎★伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于1734.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。5.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。6.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。7.腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。4.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。174★問診要點(diǎn)腹痛的起病情況腹痛的部位腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的時(shí)間腹痛的伴隨癥狀腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系既往病史★問診要點(diǎn)腹痛的起病情況175小結(jié)腹痛的分類腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的臨床表現(xiàn)小結(jié)腹痛的分類176思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？177教學(xué)要求3★掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝★掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)△熟悉黃疸的分類及鑒別診斷黃疸教學(xué)要求3黃疸178黃疸黃疸179嘔血便血腹痛黃疸精講課件180★定義黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征

黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7★定義黃疸(jaundice)黃疸正常隱性黃疸血181

鞏膜黃疸皮膚黃疸鞏膜黃疸皮膚黃疸182★膽紅素的代謝膽紅素的來源和形成膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)★膽紅素的代謝膽紅素的來源和形成1831.膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~85%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞而來

10~15%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素）

-骨髓幼稚紅細(xì)胞

-肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)1.膽紅素的正常來源每日生成膽紅素約200~250mg184膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅蛋白（組織蛋白酶）→(血紅素+珠蛋白)→（催化酶）膽綠素→（膽綠素還原酶）膽紅素膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅185膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素1862.膽紅素的運(yùn)輸

膽紅素+白蛋白

血循環(huán)中膽紅素-白蛋白復(fù)合物

游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）2.膽紅素的運(yùn)輸膽紅素+白蛋白187膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合1883.膽紅素在肝臟的代謝

1)攝?。焊胃]→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z載體蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體

2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動(dòng)的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突→細(xì)胞管→膽管→腸道3.膽紅素在肝臟的代謝

1)攝取：肝竇→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→189膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素膽紅素在肝內(nèi)的代190膽紅素的攝取肝竇

膽紅素-白蛋白復(fù)合物Disse間隙肝細(xì)胞攝?。ㄝd體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運(yùn)）

膽紅素+白蛋白肝細(xì)胞載體蛋白Y和Z

膽紅素-載體蛋白Y/Z膽紅素的攝取肝竇膽紅素-白蛋白復(fù)合物191膽紅素的結(jié)合肝臟

膽紅素+葡萄糖醛酸光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

膽紅素葡萄糖醛酸酯

膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB膽紅素的結(jié)合肝臟膽紅素+葡萄糖醛酸192膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯高爾基復(fù)合體主動(dòng)運(yùn)輸毛細(xì)膽管細(xì)膽管膽管腸道腸道細(xì)菌脫氫還原

尿膽原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化糞便糞膽素排出膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯1934.膽紅素的腸肝循環(huán)

尿膽原

回腸末段或結(jié)腸10-20%重吸收肝門靜脈回到肝內(nèi)

尿膽原大部分再轉(zhuǎn)變②③小部分經(jīng)體循環(huán)

結(jié)合膽紅素

尿膽素膽汁排入腸內(nèi)腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)”

6.8mol/L/日4.膽紅素的腸肝循環(huán)尿膽原194結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡195膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖196兩種膽紅素的比較

非結(jié)合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結(jié)合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合

不易與重氮試劑反應(yīng)

易與重氮試劑反應(yīng)兩種膽紅素的比較非結(jié)合膽紅素UCB結(jié)合膽紅素C197明確以下幾個(gè)問題非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素尿膽原→尿膽素（隨尿液排出）尿膽原→糞膽素（隨糞便排出）明確以下幾個(gè)問題非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通198△黃疸分類按病因?qū)W分類按膽紅素性質(zhì)分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸

UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸△黃疸分類溶血性黃疸UCB增高為主的黃疸199

★病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)一〕按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸★病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)200黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位201衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

黃疸的分類肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性衰老紅細(xì)胞破壞“旁路性”膽紅素非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)202溶血性黃疸病因：先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、不同血型輸血后溶血、新生兒溶血以及蠶豆病、伯氨喹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的溶血非免疫性溶血性貧血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蛇毒、敗血癥、毒蕈中毒等溶血性黃疸病因：203溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合與排泌能力溶血造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能非結(jié)合膽紅素在血中潴留出現(xiàn)黃疸

溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制：204非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得205嘔血便血腹痛黃疸精講課件206溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢急性溶血時(shí)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭慢性溶血多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度貧血溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：207臨床表現(xiàn)急性溶血血紅蛋白尿糞便顏色深黃色皮膚顏色淺檸檬黃色臨床表現(xiàn)急性溶血糞便顏色皮膚顏色208溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：TB↑，以UCB增加為主，CB基本正常由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原↑，糞色加深腸道尿膽原↑，重吸收至肝內(nèi)者也增加，血尿膽原↑血尿膽原↑

，可從腎排出，尿尿膽原↑尿膽紅素(－)急性溶血時(shí)，尿HB(+)，隱血試驗(yàn)(+)溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：209肝細(xì)胞性黃疸病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原發(fā)性肝癌、鉤端螺旋體病等

肝細(xì)胞性黃疸病因：210肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：血中非結(jié)合膽紅素增加：由于肝細(xì)胞損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低血中結(jié)合膽紅素增加：－肝細(xì)胞排泄障礙，結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)儲(chǔ)留并返流入血

－肝細(xì)胞壞死使毛細(xì)膽管破裂，膽汁返流入血－毛細(xì)膽管及膽小管通透性升高，膽汁入血－膽小管因淤膽、炎性腫脹、或腫大的肝細(xì)胞壓迫而致阻塞，致膽汁返流肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：211非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸212

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