類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件

概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性疾病病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替預(yù)后：致殘率高，死亡率低。病因：概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性1病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物、慢病毒或支原體的持續(xù)性感染，改變了自身IgG分子結(jié)構(gòu)，也可能是在感染過程中，中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后釋放出溶酶體酶，使IgG分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生各類抗IgG的自身抗體，其中以IgM類為主，稱類風(fēng)濕因子，反復(fù)產(chǎn)生的自身抗體與變性IgG結(jié)合成免疫復(fù)合物（IC），沉積于關(guān)節(jié)滑膜，引起關(guān)節(jié)炎。屬慢性免疫復(fù)合物病。病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物、2病理1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理1、滑膜炎3臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），

60歲以上者多于30歲以下者。性別：女性是男性的三倍。起病：緩慢而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起?。┥僖娕R床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），4前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛前驅(qū)癥狀：5

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)6（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時(shí)。

緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時(shí)）。（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。7（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點(diǎn)：呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重。（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛8（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。（三）關(guān)節(jié)腫脹：9（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣（四）關(guān)節(jié)畸形10常見關(guān)節(jié)畸形：常見關(guān)節(jié)畸形：11舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素活動(dòng)期患者血小板增高（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹60歲以上者多于30歲以下者。手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。其中藥物治療最重要；2000～75000×106/L，以中性為主。有明顯的個(gè)體差異。(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位12類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件13(3)天鵝頸樣畸形常見(3)天鵝頸樣畸形14(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形15(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

(2)“爪形手”16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件17

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，18晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形19

以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”20

（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)213、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。22常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDsIII期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛2000～75000×106/L，以中性為主。根據(jù)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。6、關(guān)節(jié)X線檢查表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。

（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制23

小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對(duì)稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，反復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；（4）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度有明顯的個(gè)體差異。小結(jié)24

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎

2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)

3、肺、心臟7、血液

4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)25實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查1、血象26一、血象輕至中度貧血活動(dòng)期患者血小板增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）

三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一一、血象27

四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF活動(dòng)期陽性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。四、自身抗體28五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的患者。

2、補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體29六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)

2000～75000×106/L，以中性為主。六、關(guān)節(jié)滑液30（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（3）粘度差（4）含糖量低于血糖31七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變?nèi)秉c(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。七、關(guān)節(jié)X線檢查32X線片分期

I期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。X線片分期33

手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄34診斷本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。目前多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其7條中具備4條且其中首4項(xiàng)持續(xù)6星期以上即可診斷為本病。根據(jù)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。因此對(duì)無其他原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主)，如時(shí)間持續(xù)超過6星期者，應(yīng)注意識(shí)別，以期及早診斷。

診斷本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。目前多參照351987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少362000～75000×106/L，以中性為主。60歲以上者多于30歲以下者。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。對(duì)磺胺藥過敏者禁用。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓（1）滑膜炎癥狀：可逆病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。Ⅰ級(jí)：功能完好，各種活動(dòng)無困難4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的病殘?jiān)u估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：功能完好，各種活動(dòng)無困難Ⅱ級(jí)：雖有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活活動(dòng)Ⅲ級(jí)：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動(dòng)Ⅳ級(jí)：大部分或完全功能喪失，需臥床或僅限于依靠輪椅行動(dòng)，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。2000～75000×106/L，以中性為主。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)37類風(fēng)關(guān)的治療類風(fēng)關(guān)的治療38無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。

治療目的：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。

3、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。39關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

4、康復(fù)治療

其中藥物治療最重要；康復(fù)治療對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有重要作用關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。40一、一般性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。一、一般性治療41

二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。二、藥物治療42（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑（一）非甾體抗炎藥（NSAID）43副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項(xiàng)：只選用一種，不宜同時(shí)服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。副作用：44（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作用：

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）45用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個(gè)月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個(gè)月3～10mg/8w靜注用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑46常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。60歲以上者多于30歲以下者。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs正常關(guān)節(jié)滑液≤3.對(duì)磺胺藥過敏者禁用。作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替因此對(duì)無其他原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主)，如時(shí)間持續(xù)超過6星期者，應(yīng)注意識(shí)別，以期及早診斷。常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征1、滑膜炎的絨毛破壞作用（1）滑液量增加

1、甲氨蝶呤（MTX）作用機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎和修復(fù)骨破壞的作用。

DMARD中首選MTX。用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。4～6周起效，療程至少用半年。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱47

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。

對(duì)磺胺藥過敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）48（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。主要適用于：

1、有關(guān)節(jié)外癥狀；

2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；

3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時(shí)。（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素49用法：

1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量一般不宜超過10mg/日。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。

2、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅的血管炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，強(qiáng)的松30-40mg/日，有效后減量，維持量≤10mg/日。用法：50藥物治療需注意：

個(gè)體化：RA病情及對(duì)治療的反應(yīng)個(gè)體差異很大，所以治療方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

聯(lián)合治療：對(duì)受累關(guān)節(jié)超過20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。藥物治療需注意：51類風(fēng)關(guān)的中醫(yī)診治類風(fēng)關(guān)的中醫(yī)診治52（一）風(fēng)寒濕痹阻證1、行痹（風(fēng)氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，游走不定，不拘上下左右肢體關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮弦。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓（一）風(fēng)寒濕痹阻證1、行痹（風(fēng)氣勝者）532、痛痹（寒氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)冷痛或腫脹，疼痛較劇，甚如刀割針扎，痛有定處，遇寒則重，得熱則減，惡風(fēng)畏寒，局部不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡紅或暗紅，苔白，脈浮緊或緊。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯《金匱要略》：制川烏、麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、蜂蜜。2、痛痹（寒氣勝者）543、著痹（濕氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。（2）羌活勝濕湯《內(nèi)外傷辨惑論》：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荊子。

3、著痹（濕氣勝者）55（二）熱痹

證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，關(guān)節(jié)屈伸不利，兼發(fā)熱，口渴，多汗，大便干，小便黃，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，疏風(fēng)勝濕。方藥：1、白虎加桂枝湯《金匱要略》：藥略

2、清瘟敗毒飲《疫疹一得》：生石膏、生地、川黃連、枙子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉。（二）熱痹

證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可56表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時(shí)。3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):750mgBid～Tid這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。2000～75000×106/L，以中性為主。間隙狹窄）；（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。1、滑膜炎的絨毛破壞作用病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替急性起?。〝?shù)日內(nèi)起?。┥僖姺剿帲海?）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣（三）氣血兩虛證證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木、筋惕肉月閏、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形、少氣乏力、自汗、心悸、頭暈?zāi)垦?、面黃少華、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹方藥：1、獨(dú)活寄生湯《千金方》：桑寄生、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、人參、云苓、炙甘草、桂枝、杜仲、牛膝。

2、三痹湯《校注婦人良方》：獨(dú)活寄生湯去桑寄生，加黃芪、川斷、大棗。表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)57預(yù)后

1、自然病程

10%在短期發(fā)作后可自行緩解，不留后遺癥。

15%在1～2年內(nèi)就有關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞。

大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替的過程，并有輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能破壞。

2、本病死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。預(yù)后1、自然病程58下課！下課！59概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性疾病病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替預(yù)后：致殘率高，死亡率低。病因：概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性60（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。（三）關(guān)節(jié)腫脹：61常見關(guān)節(jié)畸形：常見關(guān)節(jié)畸形：62(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位631987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少64用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個(gè)月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個(gè)月3～10mg/8w靜注用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑65

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。

對(duì)磺胺藥過敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）66(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；1、非選擇性COX抑制劑II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄最見部位：腕、MCP、PIP1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時(shí)。對(duì)磺胺藥過敏者禁用。（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；其中藥物治療最重要；1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量一般不宜超過10mg/日。(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)治法：清熱通絡(luò)，疏風(fēng)勝濕。方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。（2）慢性病程，反復(fù)發(fā)作；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常最見部位：腕、MCP、PIP15%在1～2年內(nèi)就有關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性疾病用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs2、血沉、C反應(yīng)蛋白ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；二、血沉（ESR）（一）類風(fēng)濕因子（RF）發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。6、關(guān)節(jié)X線檢查本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。3、著痹（濕氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。（2）羌活勝濕湯《內(nèi)外傷辨惑論》：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荊子。

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及67概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性疾病病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替預(yù)后：致殘率高，死亡率低。病因：概述定義：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性68病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物、慢病毒或支原體的持續(xù)性感染，改變了自身IgG分子結(jié)構(gòu)，也可能是在感染過程中，中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后釋放出溶酶體酶，使IgG分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生各類抗IgG的自身抗體，其中以IgM類為主，稱類風(fēng)濕因子，反復(fù)產(chǎn)生的自身抗體與變性IgG結(jié)合成免疫復(fù)合物（IC），沉積于關(guān)節(jié)滑膜，引起關(guān)節(jié)炎。屬慢性免疫復(fù)合物病。病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物、69病理1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理1、滑膜炎70臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），

60歲以上者多于30歲以下者。性別：女性是男性的三倍。起病：緩慢而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起病）少見臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），71前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛前驅(qū)癥狀：72

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)73（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時(shí)。

緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時(shí)）。（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。74（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點(diǎn)：呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重。（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛75（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。（三）關(guān)節(jié)腫脹：76（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣（四）關(guān)節(jié)畸形77常見關(guān)節(jié)畸形：常見關(guān)節(jié)畸形：78舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素活動(dòng)期患者血小板增高（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹60歲以上者多于30歲以下者。手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。其中藥物治療最重要；2000～75000×106/L，以中性為主。有明顯的個(gè)體差異。(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位79類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件80(3)天鵝頸樣畸形常見(3)天鵝頸樣畸形81(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形82(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

(2)“爪形手”83類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件84

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，85晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形86

以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”87

（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)883、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。89常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDsIII期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛2000～75000×106/L，以中性為主。根據(jù)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。6、關(guān)節(jié)X線檢查表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。

（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制90

小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對(duì)稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，反復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；（4）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度有明顯的個(gè)體差異。小結(jié)91

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎

2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)

3、肺、心臟7、血液

4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)92實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查1、血象93一、血象輕至中度貧血活動(dòng)期患者血小板增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）

三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一一、血象94

四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF活動(dòng)期陽性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。四、自身抗體95五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的患者。

2、補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體96六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)

2000～75000×106/L，以中性為主。六、關(guān)節(jié)滑液97（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（3）粘度差（4）含糖量低于血糖98七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變?nèi)秉c(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。七、關(guān)節(jié)X線檢查99X線片分期

I期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。X線片分期100

手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄101診斷本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。目前多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其7條中具備4條且其中首4項(xiàng)持續(xù)6星期以上即可診斷為本病。根據(jù)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。因此對(duì)無其他原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主)，如時(shí)間持續(xù)超過6星期者，應(yīng)注意識(shí)別，以期及早診斷。

診斷本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。目前多參照1021987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少1032000～75000×106/L，以中性為主。60歲以上者多于30歲以下者。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。對(duì)磺胺藥過敏者禁用。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓（1）滑膜炎癥狀：可逆病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。Ⅰ級(jí)：功能完好，各種活動(dòng)無困難4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的病殘?jiān)u估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：功能完好，各種活動(dòng)無困難Ⅱ級(jí)：雖有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活活動(dòng)Ⅲ級(jí)：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動(dòng)Ⅳ級(jí)：大部分或完全功能喪失，需臥床或僅限于依靠輪椅行動(dòng)，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。2000～75000×106/L，以中性為主。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)104類風(fēng)關(guān)的治療類風(fēng)關(guān)的治療105無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。

治療目的：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。

3、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。106關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

4、康復(fù)治療

其中藥物治療最重要；康復(fù)治療對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有重要作用關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。107一、一般性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。一、一般性治療108

二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。二、藥物治療109（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑（一）非甾體抗炎藥（NSAID）110副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項(xiàng)：只選用一種，不宜同時(shí)服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。副作用：111（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作用：

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）112用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個(gè)月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個(gè)月3～10mg/8w靜注用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間(月)常用劑113常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。60歲以上者多于30歲以下者。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs正常關(guān)節(jié)滑液≤3.對(duì)磺胺藥過敏者禁用。作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替因此對(duì)無其他原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主)，如時(shí)間持續(xù)超過6星期者，應(yīng)注意識(shí)別，以期及早診斷。常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個(gè)體差異；起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征1、滑膜炎的絨毛破壞作用（1）滑液量增加

1、甲氨蝶呤（MTX）作用機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎和修復(fù)骨破壞的作用。

DMARD中首選MTX。用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。4～6周起效，療程至少用半年。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱114

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。

對(duì)磺胺藥過敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）115（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。主要適用于：

1、有關(guān)節(jié)外癥狀；

2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；

3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時(shí)。（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素116用法：

1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量一般不宜超過10mg/日。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。

2、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅的血管炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，強(qiáng)的松30-40mg/日，有效后減量，維持量≤10mg/日。用法：117藥物治療需注意：

個(gè)體化：RA病情及對(duì)治療的反應(yīng)個(gè)體差異很大，所以治療方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

聯(lián)合治療：對(duì)受累關(guān)節(jié)超過20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。藥物治療需注意：118類風(fēng)關(guān)的中醫(yī)診治類風(fēng)關(guān)的中醫(yī)診治119（一）風(fēng)寒濕痹阻證1、行痹（風(fēng)氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，游走不定，不拘上下左右肢體關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮弦。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓（一）風(fēng)寒濕痹阻證1、行痹（風(fēng)氣勝者）1202、痛痹（寒氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)冷痛或腫脹，疼痛較劇，甚如刀割針扎，痛有定處，遇寒則重，得熱則減，惡風(fēng)畏寒，局部不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡紅或暗紅，苔白，脈浮緊或緊。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯《金匱要略》：制川烏、麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、蜂蜜。2、痛痹（寒氣勝者）1213、著痹（濕氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。（2）羌活勝濕湯《內(nèi)外傷辨惑論》：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荊子。

3、著痹（濕氣勝者）122（二）熱痹

證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，關(guān)節(jié)屈伸不利，兼發(fā)熱，口渴，多汗，大便干，小便黃，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，疏風(fēng)勝濕。方藥：1、白虎加桂枝湯《金匱要略》：藥略

2、清瘟敗毒飲《疫疹一得》：生石膏、生地、川黃連、枙子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉。（二）熱痹

證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可123表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時(shí)。3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):750mgBid～Tid這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。2000～75000×106/L，以中性為主。間隙狹窄）；（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。1、滑膜炎的絨毛破壞作用病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替急性起?。〝?shù)日內(nèi)起病）少見方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草。其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣（三）氣血兩虛證證候表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木、筋惕肉月閏、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形、少氣乏力、自汗、心悸、頭暈?zāi)垦?、面黃少華、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血、扶正蠲痹方藥：1、獨(dú)活寄生湯《千金方》：桑寄生、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、人參、云