臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估與應(yīng)對處理措施課件

臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估與應(yīng)對處理措施

臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估與應(yīng)對處理措施

——王國香臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡二跌倒的危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費(fèi)用4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

二跌倒的危害1.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷三跌倒的原因三跌倒的原因（一）管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護(hù)理安全防范措施不到位安全管理意識淡?。ㄒ唬┕芾淼脑虬踩O(jiān)督管理不到位護(hù)理安全防范措施不到位（二）患者自身原因藥物因素生理因素

疾病因素人力資源因素

心理因素物的因素（二）患者自身原因藥物因素生理因素疾病因素人力資源因素（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明過暗。病床設(shè)置不合理、人員密集對是這樣的啦!（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明肢體功能障礙意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過65歲步態(tài)不穩(wěn)睡眠障礙貧血或姿勢性低血壓四跌倒的高危人群肢體功能意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有五Morse跌倒量表

Morse評估表跌倒史/視覺障礙無=0有=25多于一個醫(yī)學(xué)診斷無=0有=15步行需要輔助無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助/輪椅/平車=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等無=0有=25步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0虛弱乏力/≥65歲/體位性低血壓=10不穩(wěn)=20精神狀態(tài)有自主行為能力=0無自控能力=15五Morse跌倒量表跌倒史/視覺障礙五Morse跌倒量表說明此量表由美國賓西法尼亞大學(xué)Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預(yù)測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無=0分,有=25分)、超過1個醫(yī)學(xué)診斷(無=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護(hù)士照顧活動或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分,虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為能力=0分,無自控能力=15分)。總分130分,評分>45分確定為跌倒高風(fēng)險,25～40分為中度風(fēng)險,<25分為低風(fēng)險,得分越高表示跌倒風(fēng)險越大。評估在中度危險（含中度）以上進(jìn)入預(yù)防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預(yù)防措施。高度危險者提示病人處于易受傷危險中，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施并24小時內(nèi)上報護(hù)理部。評估頻率：首次評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)完成，遇搶救等情況可在6小時內(nèi)完成；首次評估無危險者無需繼續(xù)填寫此表，但病情發(fā)生變化時應(yīng)隨時評估；存在危險者每周至少評估1次；患者轉(zhuǎn)科室時需移交新病房繼續(xù)評估；出院當(dāng)天評估1次。五Morse跌倒量表說明五Morse跌倒量表說明

Morse跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險患者,啟動防跌倒干預(yù)措施,為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用,將失去評估的真正價值,評分過高使未達(dá)到跌倒高風(fēng)險的患者評估為高風(fēng)險,增加了護(hù)士的工作量；評分過低又可能使存在跌倒高風(fēng)險的患者得不到及時干預(yù),增加跌倒的發(fā)生率。五Morse跌倒量表說明Morse跌倒評估五Morse跌倒量表說明

步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護(hù)士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動感覺功能下降或殘疾。部分護(hù)士認(rèn)為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0分,并未真實(shí)觀察到患者的步態(tài)。五Morse跌倒量表說明六住院病人跌倒的防范管理1

全面評估認(rèn)真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險評估。全面評估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進(jìn)行評估；（2）對在住院患者應(yīng)適時進(jìn)行再評估，根據(jù)其病情的進(jìn)展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引起跌倒。六住院病人跌倒的防范管理1全面評估認(rèn)真篩查高危跌倒六住院病人跌倒的防范管理2

加強(qiáng)防范意識的教育加強(qiáng)患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。在進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理制度同時，加強(qiáng)對住院患者的宣教。對于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖尿病等患者在加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識宣教外，滲透相關(guān)因疾病而可能導(dǎo)致跌倒，墜床等預(yù)防措施的知識。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。六住院病人跌倒的防范管理2加強(qiáng)防范意識的教育加強(qiáng)患六住院病人跌倒的防范管理3重點(diǎn)防護(hù)高危患者對神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目標(biāo)志?；颊咭蚣膊《录◇w無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。六住院病人跌倒的防范管理3重點(diǎn)防護(hù)高危患者對神志不六住院病人跌倒的防范管理4

重點(diǎn)時間做好主動護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)定時巡視病房，主動做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時解決患者的各種問題，及時回應(yīng)患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護(hù)理人員因有的放矢重點(diǎn)巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活自理需要。六住院病人跌倒的防范管理4重點(diǎn)時間做好主動護(hù)理護(hù)理六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地板應(yīng)避開患者的活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，轉(zhuǎn)角位置必須亮照明等，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。（4）其他安全檢查：為患者選用高度合適的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時充氣不能太足，改善硬件設(shè)施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動功能，廁所內(nèi)設(shè)有呼叫鈴，浴室內(nèi)安置扶手。六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）八墜床與跌倒報告制度1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險，填寫“患者跌倒（墜床）評估、防范記錄表”。2.對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范措施，做好交接班。3.及時告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：八墜床與跌倒報告制度1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)

（1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報?？剖野凑找?guī)定填寫患者跌倒（墜床）報告表，在24小時內(nèi)電話報告護(hù)理部，48小時內(nèi)上交書面報告。（3）護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報告表”上填寫改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。八墜床與跌倒報告制度（1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕八墜床與跌倒報告制度6.患者轉(zhuǎn)科時“患者跌倒/墜床評估、防范記錄表”交接到新科室繼續(xù)記錄。7.發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。八墜床與跌倒報告制度6.患者轉(zhuǎn)科時“患者跌倒/墜床評估、九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案不要輕易搬動簡單評估后再進(jìn)行進(jìn)一步處理原則九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案不要輕易搬動原則九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案1護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場，囑患者制動，同時通知醫(yī)生。2對病人的情況作出初步判斷，如測血壓、心率、呼吸、判斷病人的意識等3協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，如病情允許將病人移到搶救室或病床上。九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案1護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場，囑患者制動，同九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案4病情危重時，準(zhǔn)備要搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救5觀察病人病情變化，記錄跌倒/墜床的經(jīng)過和搶救過程，認(rèn)真交班6向病人了解跌倒/墜床時的情景，幫助病人分析原因，向病人做宣教指導(dǎo)，提高病人的自我防范意識7及時向護(hù)士長、科主任匯報九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案4病情危重時，準(zhǔn)備要搶救藥品和物品十跌倒/墜床處理程序

發(fā)生墜床/跌倒時→護(hù)士立即趕到現(xiàn)場，囑病人制動→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護(hù)士長、科主任→護(hù)士長根據(jù)情況逐級上報嗯，記住了！十跌倒/墜床處理程序發(fā)生墜床/跌倒時→護(hù)士立謝謝！謝謝！臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估與應(yīng)對處理措施

臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估與應(yīng)對處理措施

——王國香臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險評估一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡二跌倒的危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費(fèi)用4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

二跌倒的危害1.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷三跌倒的原因三跌倒的原因（一）管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護(hù)理安全防范措施不到位安全管理意識淡薄（一）管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護(hù)理安全防范措施不到位（二）患者自身原因藥物因素生理因素

疾病因素人力資源因素

心理因素物的因素（二）患者自身原因藥物因素生理因素疾病因素人力資源因素（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明過暗。病床設(shè)置不合理、人員密集對是這樣的啦!（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明肢體功能障礙意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過65歲步態(tài)不穩(wěn)睡眠障礙貧血或姿勢性低血壓四跌倒的高危人群肢體功能意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有五Morse跌倒量表

Morse評估表跌倒史/視覺障礙無=0有=25多于一個醫(yī)學(xué)診斷無=0有=15步行需要輔助無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助/輪椅/平車=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等無=0有=25步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0虛弱乏力/≥65歲/體位性低血壓=10不穩(wěn)=20精神狀態(tài)有自主行為能力=0無自控能力=15五Morse跌倒量表跌倒史/視覺障礙五Morse跌倒量表說明此量表由美國賓西法尼亞大學(xué)Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預(yù)測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無=0分,有=25分)、超過1個醫(yī)學(xué)診斷(無=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護(hù)士照顧活動或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分,虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為能力=0分,無自控能力=15分)?？偡?30分,評分>45分確定為跌倒高風(fēng)險,25～40分為中度風(fēng)險,<25分為低風(fēng)險,得分越高表示跌倒風(fēng)險越大。評估在中度危險（含中度）以上進(jìn)入預(yù)防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預(yù)防措施。高度危險者提示病人處于易受傷危險中，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施并24小時內(nèi)上報護(hù)理部。評估頻率：首次評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)完成，遇搶救等情況可在6小時內(nèi)完成；首次評估無危險者無需繼續(xù)填寫此表，但病情發(fā)生變化時應(yīng)隨時評估；存在危險者每周至少評估1次；患者轉(zhuǎn)科室時需移交新病房繼續(xù)評估；出院當(dāng)天評估1次。五Morse跌倒量表說明五Morse跌倒量表說明

Morse跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險患者,啟動防跌倒干預(yù)措施,為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用,將失去評估的真正價值,評分過高使未達(dá)到跌倒高風(fēng)險的患者評估為高風(fēng)險,增加了護(hù)士的工作量；評分過低又可能使存在跌倒高風(fēng)險的患者得不到及時干預(yù),增加跌倒的發(fā)生率。五Morse跌倒量表說明Morse跌倒評估五Morse跌倒量表說明

步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護(hù)士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動感覺功能下降或殘疾。部分護(hù)士認(rèn)為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0分,并未真實(shí)觀察到患者的步態(tài)。五Morse跌倒量表說明六住院病人跌倒的防范管理1

全面評估認(rèn)真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險評估。全面評估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進(jìn)行評估；（2）對在住院患者應(yīng)適時進(jìn)行再評估，根據(jù)其病情的進(jìn)展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引起跌倒。六住院病人跌倒的防范管理1全面評估認(rèn)真篩查高危跌倒六住院病人跌倒的防范管理2

加強(qiáng)防范意識的教育加強(qiáng)患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。在進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理制度同時，加強(qiáng)對住院患者的宣教。對于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖尿病等患者在加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識宣教外，滲透相關(guān)因疾病而可能導(dǎo)致跌倒，墜床等預(yù)防措施的知識。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。六住院病人跌倒的防范管理2加強(qiáng)防范意識的教育加強(qiáng)患六住院病人跌倒的防范管理3重點(diǎn)防護(hù)高?；颊邔ι裰静磺?、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目標(biāo)志。患者因疾病而致肌體無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。六住院病人跌倒的防范管理3重點(diǎn)防護(hù)高危患者對神志不六住院病人跌倒的防范管理4

重點(diǎn)時間做好主動護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)定時巡視病房，主動做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時解決患者的各種問題，及時回應(yīng)患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護(hù)理人員因有的放矢重點(diǎn)巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活自理需要。六住院病人跌倒的防范管理4重點(diǎn)時間做好主動護(hù)理護(hù)理六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地板應(yīng)避開患者的活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，轉(zhuǎn)角位置必須亮照明等，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。（4）其他安全檢查：為患者選用高度合適的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時充氣不能太足，改善硬件設(shè)施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動功能，廁所內(nèi)設(shè)有呼叫鈴，浴室內(nèi)安置扶手。六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）八墜床與跌倒報告制度1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險，填寫“患者跌倒（墜床）評估、防范記錄表”。2.對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范措施，做好交接班。3.及時告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。5.如果患者