內(nèi)科會(huì)急性心肌梗死概念新進(jìn)展

關(guān)于內(nèi)科會(huì)急性心肌梗死概念新進(jìn)展第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、心肌梗死的定義二、心肌梗死的生物標(biāo)志物檢測(cè)三、心肌梗死的臨床分類四、心肌梗死的心電圖檢測(cè)五、ST段抬高與非抬高心梗的診斷及治療模式第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、心肌梗死的定義第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日歷史演變2000年第一版“全球心肌梗死新定義”問世

2007年心肌梗死再定義

2012年8月在ESC年會(huì)上公布第三次全球心肌梗死定義第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年急性心肌梗死定義：

急性心肌梗死定義為由于長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)1）測(cè)量升高或降低的心臟生物標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）水平至少有一項(xiàng)超過99%參考值上限以及至少包含以下一種情況：a.心肌缺血癥狀。b.新出現(xiàn)的或推測(cè)的明顯的ST-T段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯。c.心電圖出現(xiàn)病理性Q波。d.新出現(xiàn)的存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。e.血管造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2）有心肌缺血癥狀及新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，但是在心臟生物標(biāo)志物獲得前死亡或在心臟生物標(biāo)志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)3）肌鈣蛋白基線水平正常（小于99%參考值上限）但在PCI后升高大于5倍99%參考值上限或肌鈣蛋白基線水平升高，平穩(wěn)或下降時(shí)PCI后肌鈣蛋白水平升高大于20%。

此外，需要存在如下任何一項(xiàng)，可診斷PCI相關(guān)的心肌梗死：（1）提示心肌缺血的癥狀；（2）新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB；（3）血管造影見一條主要冠脈或一條邊支通暢丟失或持續(xù)性慢血流或無血流或栓塞；（4）影像證實(shí)有活力的心肌新的丟失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)4）有心肌缺血并且有心臟生物標(biāo)志物水平升高和（或）降低至少有一項(xiàng)值超過1倍99%正常參考值上限的患者，可通過冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖診斷支架內(nèi)血栓相關(guān)的心肌梗死。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)5）肌鈣蛋白基線水平正常（不超過99%正常參考值上限）術(shù)后肌鈣蛋白水平升高超過10倍99%正常參考值上限。

同時(shí)有：新的病理性Q波，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，新的橋血管或新的自身冠狀動(dòng)脈阻塞，新的存活心肌細(xì)胞的丟失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)中的任意一項(xiàng)，均可診斷為CABG相關(guān)心肌梗死。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日既往心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以下任何一種情況都可以診斷為既往心肌梗死：

★在沒有非缺血原因的情況下，有或沒有癥狀的病理性Q波。

★在沒有非缺血原因的情況下，表明一個(gè)區(qū)域心肌變薄且不能收縮，有活力的心肌損失的影像證據(jù)。。

★既往心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、心肌梗死的生物標(biāo)志物檢測(cè)第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日肌鈣蛋白在2012版定義中，特別強(qiáng)調(diào)心肌壞死標(biāo)志物的敏感性和特異性。心肌梗死的診斷主要根據(jù)cTn（IorT）在不能測(cè)定cTn的情況下，CKMB可以作為替代指標(biāo)第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日心肌損傷導(dǎo)致心臟肌鈣蛋白值升高與原發(fā)性心肌缺血相關(guān)的損傷斑塊破裂冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成與供需不平衡心肌缺血相關(guān)的損傷過速/過緩型心律失常主動(dòng)脈夾層或重度主動(dòng)脈瓣病變肥厚性心肌病心源性、低血容量性或敗血癥性休克嚴(yán)重呼吸衰竭重度貧血伴或不伴左室肥厚的高血壓冠脈痙攣冠脈栓塞或血管炎沒有明顯CAD的冠脈內(nèi)皮功能不全與心肌缺血無關(guān)的損傷心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器休克累及心臟的橫紋肌溶解心肌炎心臟毒性藥物如蒽環(huán)類藥、赫塞汀多因素或不確定的心肌損傷心力衰竭應(yīng)激性心肌病重度肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓敗血癥和危重癥患者腎功能衰竭嚴(yán)重的急性神經(jīng)疾病如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病緊張的運(yùn)動(dòng)第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日心肌損傷導(dǎo)致心臟肌鈣蛋白值升高第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、心肌梗死的臨床分類第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1型心肌梗死自發(fā)型心肌梗死與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層，伴有一支或多支冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓并引起心肌供血減少和遠(yuǎn)端血小板栓塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死有關(guān)?；颊呖梢杂袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病；但是偶爾在冠脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，甚至沒有冠狀動(dòng)脈疾病，尤其在女性患者。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2型心肌梗死非冠狀動(dòng)脈疾病引起心肌氧供和（或）需求間失衡導(dǎo)致心肌損傷或壞死的情況：冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、快速或慢速心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓或伴或不伴左室肥大的高血壓。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3型心肌梗死提示心肌缺血和推測(cè)新的缺血性ECG改變或新的LBBB有癥狀的心臟死亡，但死亡發(fā)生在獲得血液樣本之前、在心臟生物標(biāo)志物升高之前或在罕見的情況下，沒有采集到心臟生物標(biāo)志物。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日4a型心肌梗死（PCI后48h內(nèi)）PCI相關(guān)的MI是根據(jù)是：對(duì)于cTn基線值正常(<99％URL)的患者cTn值升高>5x99％URL；或基線值是升高的和是穩(wěn)定或逐步下降的患者，其cTn升高>20％。此外，需要存在如下任何一項(xiàng)：（1）提示心肌缺血的癥狀；或（2）新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB；或（3）血管造影見一條主要冠脈或一條側(cè)支通暢丟失或持續(xù)性慢血流或無血流或栓塞；或（4）影像證實(shí)有活力的心肌新的丟失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。診斷依據(jù)：1/2+1/4第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日4b型心肌梗死有心肌缺血伴有心臟生物標(biāo)志物水平升高和（或）降低至少有一項(xiàng)超過正常上限第99%百分位時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影或尸檢顯示支架內(nèi)血栓形成。0～30d發(fā)生的定義為“早期”，31d至1年為“晚期”，1年以上為“極晚期“。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日5型心肌梗死在（CABG術(shù)后48h內(nèi)）肌鈣蛋白基線水平正常（不超過99%正常參考值上限）術(shù)后肌鈣蛋白水平升高超過10倍99%正常參考值上限。

同時(shí)有：新的病理性Q波，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，新的橋血管或新的自身冠狀動(dòng)脈阻塞，新的存活心肌細(xì)胞的丟失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)中的任意一項(xiàng)第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日四、心肌梗死的心電圖檢測(cè)第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日ST段改變重要性

是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn)是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù)是AMI定位和相關(guān)動(dòng)脈分析依據(jù)第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌缺血（在無左室肥厚和LBBB的情況下）的ECG表現(xiàn)：ST-段抬高在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)處新發(fā)的ST-段抬高，切點(diǎn)：除了V2-V3導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，而對(duì)下述情況應(yīng)用不同的切點(diǎn)：對(duì)≥40歲的男性≥0.2mV；對(duì)<40歲的男性≥0.25mV；對(duì)女性≥0.15mV。ST段壓低和T波改變?cè)趦蓚€(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mV，及/或在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)R波為主或R/S>1時(shí)T波倒置≥0.1mV。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高：★在男性和女性除V2～V3導(dǎo)聯(lián)以外所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV★在≥40歲的男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；

在<40歲男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV?！镌谂?，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.15mV。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日ST段壓低和T波改變?cè)趦蓚€(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；在R波為主或或R/S>1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日與既往MI相關(guān)的ECG改變?cè)赩2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的≥0.02秒的任何Q波或V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QS復(fù)合波。在I,II,aVL,aVF或V1–V6導(dǎo)聯(lián)以相鄰導(dǎo)聯(lián)組(I,aVL;V1–V6;II,III,aVF)a中任何兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的≥0.03秒和深度≥0.1mV的Q波或QS復(fù)合波。在沒有傳導(dǎo)阻滯的情況下，在V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04秒和R/S≥1，伴有一致的正向T波。a:對(duì)補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)V7-V9應(yīng)用相同的標(biāo)準(zhǔn)第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日影響心肌梗死心電圖診斷的情形假陽性·早復(fù)極·LBBB·預(yù)激綜合征·J點(diǎn)抬高綜合征如Brugada綜合征·心包/心肌炎·肺栓塞·蛛網(wǎng)膜下腔出血·代謝紊亂如高鉀血癥·心肌病·導(dǎo)聯(lián)接反·膽囊炎·持續(xù)幼稚型T波·心前ECG電極位置不良·三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類假陰性·有Q波及/或持續(xù)性ST段抬高的既往MI·右室起搏·LBBB第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日五、ST段抬高與非ST段抬高心梗的治療模式第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.診斷提前，治療提前（藥物或介入）2.不僅定性，而且定量（1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞3.為治療提供指導(dǎo)意見：紅色血栓：積極溶栓白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板

ST段抬高或非ST段抬高心梗分型的臨床意義第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日STEMI再通治療是關(guān)鍵血管水平再灌注治療第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日STEMI再通治療是關(guān)鍵心肌水平再灌注治療1.介入器材冠脈血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置斑塊旋切和血栓抽吸