臨床藥理學(xué)--抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

教案首頁(yè)第_乙次課授課時(shí)間2005.3.29教案完成時(shí)間：2005.3.2課程名稱(chēng)臨床藥理年級(jí)2000專(zhuān)業(yè)、層次臨床藥理、本科授課教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)講師授課方式（大、小班）大班學(xué)時(shí)3授課題目（章，節(jié)）第19章抗圖血壓的臨床用約基本教材或主要參考書(shū)《臨床藥理》第二版徐叔云主編人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第六版楊寶峰主編人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第五版陳激珠主編人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：.掌握抗高血壓藥物的種類(lèi)和作用環(huán)節(jié)以及選藥方案.熟悉高血壓的類(lèi)型.了解高血壓急癥的藥物選擇大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：.概述5分鐘.抗局血壓藥分類(lèi)5分鐘.抗局血壓藥85分鐘.抗局血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)20分鐘教研室審閱意見(jiàn):（教研室主任簽名）年5分鐘，了解該血5分鐘，了解該血壓的概況10分鐘，板書(shū)抗高血藥物的分類(lèi)第19章抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第1節(jié)概述高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。世界衛(wèi)生組織建議高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人血壓超過(guò)140/90mmHg。分類(lèi)：按發(fā)病原因分為原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓，約占90%,病因未明，主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%?10%,其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜需細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。治療：1.藥物治療2,非藥物治療(如低鹽飲食，減少飲酒，控制體重，改變生活方式等)但對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。目前，高血壓的治療已由80年代的階梯式的選藥方法發(fā)展到90年代的個(gè)體化給藥方案，也是高血壓治療的新進(jìn)展。第2節(jié)治療高血壓的主要藥物目前所用的抗高血壓藥物主要有6類(lèi)，即利尿藥、3受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素n受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、“1受體阻斷藥?？垢哐獕核幏诸?lèi)1.利尿藥(1)曝嗪類(lèi)和相關(guān)藥物：氫氯曝嗪、氯曝酮(2)件利尿藥：吠塞米、依他尼酸(3)潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋咤2,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3,血管緊張素n受體阻斷藥：洛沙坦、繳沙坦4,鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

分配.交感神經(jīng)抑制藥中樞性降壓藥：可樂(lè)定、”-甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪曝芬交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、月瓜乙咤a受體阻斷藥：哌陛嗪、特拉陛嗪、多沙陛嗪3受體阻斷藥：普奈洛爾、美托洛爾a、3受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛.血管擴(kuò)張藥(1)直接舒張血管藥：腫屈嗪、硝普鈉(2)鉀通道開(kāi)放藥：二氮嗪、口比那地爾、米諾地爾(3)其他：烏拉地爾掌握利尿劑的降壓特點(diǎn)及使用時(shí)的注意事項(xiàng)，其掌握利尿劑的降壓特點(diǎn)及使用時(shí)的注意事項(xiàng)，其中曝嗪類(lèi)利尿劑是重點(diǎn)，15分鐘是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。(一)、曝嗪類(lèi)(thiazides)【藥理作用及機(jī)制】.用藥初期：排鈉利尿，造成體內(nèi)Na+、水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少而降低血壓。.長(zhǎng)期用藥：①因排鈉降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，經(jīng)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少。②降低血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性。③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)?！倔w內(nèi)過(guò)程及影響因素】口服生物利用度為60%-90%,tmax1-3ho口服1h產(chǎn)生效應(yīng)。蛋白結(jié)合率99%,可透過(guò)胎盤(pán)。氫氯曝嗪t1/2為13ho大多數(shù)曝嗪類(lèi)作用持續(xù)時(shí)間為12h。【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】.用于高血壓治療，通常小劑量氫氯曝嗪(6.25-12.5mg/d)即可獲分配得滿(mǎn)意降壓作用。每天最大劑量不超過(guò)100mg。.長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。【不良反應(yīng)】.電解質(zhì)紊亂：低血鉀（遲緩性麻痹、惡性室性心率失常）、低血鎂、低氯堿血癥。.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對(duì)尿酸的吸收，痛風(fēng)慎用。.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良?！舅幬飫┝颗c用法】多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d,1-2次口服。小于25mg/d,對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。（二）神例尿藥代表藥是吠塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于曝嗪類(lèi)相仿。主要用于高血壓危象時(shí)，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。（三）潴鉀利尿藥常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤，降壓作用與曝嗪類(lèi)相似。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對(duì)腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。利尿劑使用注意事項(xiàng)：.臨床治療高血壓以曝嗪類(lèi)利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。但使用低劑量的雙氫氯曝嗪，則可

避免代謝方面的副作用。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，因其不降低腎血流，并有較強(qiáng)的利Na+作用，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。.攝入大量NaCl能對(duì)抗利尿藥的降壓作用，限制NaCl攝入則能增強(qiáng)其降壓作用，說(shuō)明排Na+是利尿藥降壓的重要原因。因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天5?8g。適量補(bǔ)鉀，每天1?3g,鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。掌握3受體阻斷藥的降壓機(jī)制及各種掌握3受體阻斷藥的降壓機(jī)制及各種3受體阻斷藥的選用原則，20分鐘二、3受體阻斷藥3受體阻斷藥的種類(lèi)多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對(duì)心臟31受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的3受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。【藥理作用及機(jī)制】.抗高血壓作用：降壓作用強(qiáng)于曝嗪類(lèi)利尿藥。普奈洛爾、納多洛爾等為非選擇性3受體阻斷藥，作用于向、國(guó)受體。阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等是選擇性31受體阻斷劑，因?qū)λ荏w無(wú)明顯阻斷作用，故對(duì)收縮支氣管和外周血管的作用較弱，適于長(zhǎng)期使用。拉貝洛爾和卡維地洛對(duì)“、3受體均有阻斷作用，為有擴(kuò)張血管特性的3受體阻斷藥。.降壓作用機(jī)制：(1)中樞性作用，即通過(guò)改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生降壓作用。(2)阻斷突觸前膜3受體，取消血管平滑肌的腎上腺能神經(jīng)突觸前膜3受體正反饋?zhàn)饔?；使交感神?jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。(3)抑制腎素釋放，通過(guò)抑制腎小球入球動(dòng)脈上3受體，減少腎素基本內(nèi)容間分配的釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的影響，發(fā)揮降血壓作用。（4）降低心輸出量，通過(guò)抑制心肌收縮性，減慢心率，使心排血量減少而降低血壓?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】.可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。.對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。.優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。.根據(jù)3受體阻斷藥的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種3受體阻斷藥【不良反應(yīng)和防治】.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂（惡心、腹瀉）。.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。.脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)?！舅幬铩磕壳癙受體阻滯劑應(yīng)用于高血壓治療的多達(dá)數(shù)十種，均有降低血壓的作用，但其副作用不同，并各有其特點(diǎn)。根據(jù)其對(duì)3受體選擇性不同分為以下三類(lèi)：3i、32受體阻斷藥：普奈洛爾、納多洛爾普奈洛爾（propranolol,心得安）.對(duì)31、32受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性?？诜蘸茫走^(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（40%-70%在肝臟破壞），t1/2為6h,不同個(gè)體服用同等劑量普奈洛爾，血漿中藥物濃分配度差異大，須個(gè)體化用藥。常用劑量10-30mg/d,tid。此藥開(kāi)始的用量要求，每次5—10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。納多洛爾（nadolol）.別名蔡羥心安，康加多爾。.對(duì)31、32受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性。對(duì)3受體阻斷作用強(qiáng)，位普奈洛爾的2-4倍。.主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。.口服后部分被吸收，生物利用度約30%;3-4小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值。無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，t1/2為14-24小時(shí)。約70%以原形自腎排泄，其余由糞便排出。.不良反應(yīng)及禁忌證與普奈洛爾相似。腎功能減退者慎用。31受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）.對(duì)31受體具有較高的選擇性阻斷作用，無(wú)內(nèi)在活性。阻斷3受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5-1倍。口服吸收率為46%-62%,首過(guò)效應(yīng)僅0%-10%,生物利用度為50%-60%。t1/2為6-8h。.可透過(guò)胎盤(pán)，也可從乳汁分泌妊娠及哺乳期婦女不宜使用。半衰期較長(zhǎng)，每日服藥1次即可。.對(duì)31受體有選擇性阻斷，對(duì)32受體作用較弱，但對(duì)哮喘病人仍需慎用。美托洛爾1,無(wú)內(nèi)在活性的pi受體阻斷藥，對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。.與其他3受體阻斷藥，中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷(xiāo)，尤其對(duì)缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。.丹麥的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，31受體阻滯劑美托洛爾在治療慢性心衰時(shí)，具有抗左室重構(gòu)的作用，能顯著降低心衰患者病死率。.對(duì)腎臟沒(méi)有保護(hù)作用。當(dāng)依那普利(enalapril)與美托洛爾進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2.2年以上的比較研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組的降壓作用類(lèi)似，但美托洛爾可使腎功能快速的下降。3.a、3受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾.拉貝洛爾一對(duì)ai和3i受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，其中阻斷3受體的作用較阻斷0cl受體強(qiáng)5至10倍。.本藥可減慢心率，減少心排出量，降壓作用溫和。對(duì)心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加，而普奈洛爾使之減少。.適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)心肌梗死早期，其通過(guò)降低心肌壁張力而產(chǎn)生有益的作用。卡維地洛1.選擇性阻斷a1和非選擇性3受體及無(wú)內(nèi)在擬交感活性藥物。2,血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對(duì)心輸出量及心率影響較小。3.用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。分配分配講授為主，重點(diǎn)掌握其降壓機(jī)理及優(yōu)點(diǎn)，20分鐘三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于臨床的一類(lèi)新型、安全、有效的降壓藥。雖然，直到1993年世界衛(wèi)生組織才正式將ACEI列為一線降壓藥物，卻為抗高血壓治療增添了一個(gè)具有里程碑意義的有效藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與P受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較P受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量?！舅幬铩靠ㄍ衅绽⒁滥瞧绽ㄍ衅绽╟aptopril）【藥理作用及機(jī)制】1、ACEI可通過(guò)抑制整體ATn形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。這是ACEI改變血流動(dòng)力學(xué)的主要因素。但由于ATn生成的減少使ATn對(duì)腎小球旁細(xì)胞釋入腎素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受到抑制，長(zhǎng)期用藥血漿中腎素水平升高，ATI分泌增強(qiáng)，部分拮抗ACEI的降效應(yīng)，故此機(jī)制僅是用藥初期血壓下降的原因之一。2、ACEI也抑制局部RAAS,使局部生成的ATn減少。局部RAAS對(duì)心血管的穩(wěn)定有重要作用。血管中局部產(chǎn)生的ATn可增強(qiáng)血管的收縮性，并促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，從而導(dǎo)致血管收縮，血壓上升。ACEI與組織中的ACE的結(jié)合較持久，因此對(duì)酶的抑制時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)而減少去甲腎上腺素釋放，降低并感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，有助于降壓和改善心功能。此與藥物的長(zhǎng)期降壓療效有關(guān)。3、減少緩激肽的降解ACE（即激肽酶H）是一種具有多種底物的酶，其可降解組織內(nèi)緩激肽（bradykinin,BK）為失活肽。當(dāng)其受到藥物抑制時(shí)，組織內(nèi)的BK降解減少，局部血管BK濃度增高。因而發(fā)揮強(qiáng)有力的擴(kuò)血管效應(yīng)及抑制小板聚集和粘附功能。此外，BK可刺激細(xì)胞磷脂游離出花生四烯酸（AA）,促進(jìn)前列腺素的合成而增加擴(kuò)血管效應(yīng)。

【藥動(dòng)學(xué)與影響因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%,飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時(shí)，腎病患者排泄較慢，半衰期4小時(shí)?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】對(duì)決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。降壓優(yōu)點(diǎn)：.降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。.可口服短期或長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用。.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類(lèi)型的高血壓都有效。.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。【不良反應(yīng)和防治】應(yīng)用小劑量時(shí)（＜37.5mg/d）,ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過(guò)大時(shí),并不會(huì)帶來(lái)更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會(huì)隨之增加。.低血壓（2%）：見(jiàn)于開(kāi)始劑量過(guò)大時(shí)，應(yīng)小量開(kāi)始使用。.咳嗽（5%?20%）:為刺激性干咳，可能與肺血管床內(nèi)的激肽及前列腺素等物質(zhì)的積聚有關(guān)，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，有時(shí)需停藥，一旦停藥咳嗽通常在4天內(nèi)消失。.高血鉀：可見(jiàn)于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，3受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。掌握熟悉.對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無(wú)致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用，可引起羊水減少，胎兒顱蓋以育不全，肺發(fā)育不全，生長(zhǎng)遲緩，甚至胎兒死亡。新生兒可出現(xiàn)無(wú)尿癥或死

掌握熟悉亡，此反應(yīng)可能部分由于低血壓所致，妊娠女應(yīng)禁用本類(lèi)藥。.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。故腎動(dòng)脈狹窄者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】.孕婦、哺乳期婦女慎用。.可使腎功能損害者血肌酎升高和少尿者發(fā)生高血鉀癥，需注意調(diào)整劑量。.少數(shù)高腎素型高血壓患者(特別是已使用利尿藥者)，嚴(yán)格限制鈉鹽或行血液透析者，因可是血壓驟降。.老年人對(duì)其降壓作用敏感，應(yīng)加強(qiáng)觀察。.卡托普利服用后1-2h達(dá)最大效應(yīng)。依那普利(enalapril)注意與卡托普利的區(qū)別注意與卡托普利的區(qū)別依那普利第二代不含疏基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久?！舅巹?dòng)學(xué)與影響因素】口服吸收迅速，生物利用度約60%,不受進(jìn)食影響。0.5-2h血藥濃度達(dá)峰彳1,4-5h產(chǎn)生最大降壓效應(yīng)。單劑口服后最大降壓作用出現(xiàn)在服藥后6—8小時(shí)，作用持續(xù)約12—24小時(shí)?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強(qiáng)而持久?！静涣挤磻?yīng)和防治】因不含疏基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見(jiàn)，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅

蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。①一般反應(yīng)：主要副作用有頭痛、眩暈、乏力、惡心、腹瀉、皮膚潮紅、肌肉痙攣、轉(zhuǎn)氨酶升高等。②特殊副作用：主要是持續(xù)性干咳，伴有咽部發(fā)干，咽癢等咽部刺激癥狀。目前認(rèn)為，咳嗽在一定程度上與腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制有關(guān)，否定民對(duì)肺組織中炎性遞質(zhì)緩激肽裂解的抑制及前列腺素P物質(zhì)等局部炎性遞質(zhì)增加有關(guān)。③低血壓、高血鉀和腎功能損害：首劑低血壓發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制作用有關(guān)。心衰、嚴(yán)懲高血壓（尤其是高腎素高血壓）合并應(yīng)用利悄劑等，均可使首劑低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)增加。依那普利抑制醛固酮，易使血鉀增高，引起腎功能損害，有腎功能不全以及同時(shí)用保鉀利尿劑和鉀鹽的病人尤易發(fā)生。④其它：依那普利應(yīng)用時(shí)偶有有發(fā)生面部、四肢、唇舌、聲門(mén)和喉和血管神經(jīng)性水腫，若伴有喉部水腫可致死亡。目前認(rèn)為可能與免疫、激肽、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。此外，尚有妊娠期間應(yīng)用依那普利可致胎兒畸形的報(bào)道。【注意事項(xiàng)】.禁用于對(duì)其過(guò)敏者。.慎用于嚴(yán)重腎功能障礙，及兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。.罕見(jiàn)血壓劇降，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，密切觀察患者的變化。.與保鉀利尿藥并用注意學(xué)鉀的升高。了解，5分鐘四血管緊張素了解，5分鐘氯沙坦（losartan）【藥理作用與機(jī)制】本品為血管緊張素n（ATn）受體AT1亞型拮抗藥。ATH受體AT1亞

型主要位于血管和心肌組織。ATn與位于細(xì)胞膜上的ATn受體結(jié)合，增加胞漿內(nèi)Ca2+可用度，引起血管收縮。ATn受體拮抗藥可松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。ATn受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成An及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用，沒(méi)有ACEI產(chǎn)生的血管水腫及咳嗽等副作用?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】.進(jìn)食不影響其生物利用度。.可產(chǎn)生ACEI抑制An所致的副作用，其作用和An作用的降低呈非相關(guān)依賴(lài)性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。.長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。15分鐘掌握不15分鐘掌握不同種類(lèi)鈣通道阻滯藥的降壓特點(diǎn)鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類(lèi)型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類(lèi)如二氫口比咤類(lèi)（如硝苯地平或稱(chēng)心痛定），苯烷胺類(lèi)（如維拉帕米或稱(chēng)異博定），地爾硫桌類(lèi)。這三類(lèi)藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。二氫口比咤類(lèi)選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周?chē)芎徒档屯庵茏枇Χl(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類(lèi)，地爾硫桌類(lèi)對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】鈣拮抗劑現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于高血壓的治療。尤其適用下列高血壓人群，如老年高血壓；收縮期高血壓；合并高脂血癥、肥胖或是電解質(zhì)紊亂的高血壓；合并心、腦、腎血管并發(fā)癥的高血壓；與妊娠有關(guān)的高血壓等。掌握，結(jié)合病例講述其優(yōu)點(diǎn)及選掌握，結(jié)合病例講述其優(yōu)點(diǎn)及選用原則①對(duì)高血壓患者的降壓幅度大，正常血壓患者對(duì)鈣拮抗劑的反應(yīng)不明顯。②藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小，服藥順從性良好。③降壓同時(shí)不降低腦、冠脈和腎的血流，突然停藥不會(huì)引起血壓反跳。④對(duì)高血壓合并冠心病、心力衰竭、周?chē)懿〉囊灿行?。⑤短期和長(zhǎng)期治療均有效，且長(zhǎng)期治療可使左心室肥厚消退，并防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。⑥新一代的長(zhǎng)效鈣括抗劑作用周期長(zhǎng)，服藥次數(shù)少，使用方便。⑦因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不產(chǎn)生體位性低血壓。⑧對(duì)代謝無(wú)影響：對(duì)血脂、血糖和電解質(zhì)無(wú)不良影響。此類(lèi)藥降壓過(guò)程不減少心腦腎等重要臟器的血流量，對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響【藥物】石肖苯地平(nifedipine)【藥理作用與機(jī)制】作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周?chē)軘U(kuò)張，血壓下降。但由于擴(kuò)張周?chē)?，引起交感神?jīng)反射增強(qiáng)，使心率加快，傳導(dǎo)加速。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，解除冠狀動(dòng)脈痙攣?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】用于高血壓病或腎性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛最佳。.硝苯地平（nifedipine）對(duì)輕、中、重度高血壓者均有降壓作用，但對(duì)正常血壓者則無(wú)降壓效。.口服或舌下含服90%以上被吸收，生物利用度達(dá)65%以上，口服30?60分鐘見(jiàn)效，持效3小時(shí)，t1/2約3?4小時(shí)。.在離體血管實(shí)驗(yàn)中，它能明顯抑制高鉀去極化所致的收縮反應(yīng)，對(duì)去甲腎上腺素所致的收縮反應(yīng)則抑制較弱，但對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠的血管標(biāo)本，由去甲腎上腺素所引起的收縮反應(yīng)卻有明顯的抑制作用，這似能說(shuō)明硝苯地平對(duì)血壓正常者無(wú)降壓作用的理由，此外，也可抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的腎血管的收縮。.硝苯地平降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，也增高血漿腎素活性，合用3受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增其降壓作用。.臨床用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、3阻斷藥合用。.常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、臉部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。其引起踝部水腫為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張而不是水鈉潴留所致。非洛地平（商品名波依定）是一種對(duì)血管有高度選擇性、長(zhǎng)效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5?10mg。氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）.新一代二氫口比咤類(lèi)藥，是一種緩釋劑，半衰期為35?50小時(shí)，服藥后6-12h達(dá)血藥濃度峰值，生物利用度63%,有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。.對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無(wú)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。.其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。

總之，不同個(gè)體可選用不同的鈣拮抗劑。對(duì)心率偏慢的高血壓可用二氫口比咤類(lèi)；對(duì)心率快、有快速型心律失常的，如無(wú)心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫桌或維拉帕米；對(duì)合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。1999年WHO-ISH公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組病人，鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。了解其降壓特點(diǎn)，10分鐘六了解其降壓特點(diǎn)，10分鐘哌嚏嗪近幾年被推為第一線降壓藥物。al受體阻滯劑通過(guò)選擇性作用于突觸al受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降?？诜蛰^好，生物利用度90%。al受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療，對(duì)嗜銘細(xì)胞瘤引起的高血壓也起降壓作用。且能降低血清總血膽固醇和低密度、極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化的治療。因?qū)η傲邢儆幸种谱饔?，故可明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。適用于前列腺肥大的患者。長(zhǎng)期口服不損害腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，因此腎功能不全時(shí)也可使用。al受體阻滯劑與利尿劑和P阻滯劑合用時(shí)有協(xié)同降壓作用，病入能很好耐受。不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周?chē)运[和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。為防止體位性低血壓，劑量需小心調(diào)整，老年人應(yīng)用尤需注意。

基本內(nèi)容特拉喋嗪(terazosin)cd受體阻滯劑，生物利用度90%,t1/2約為12h,可每日服用20分鐘，掌握20分鐘，掌握高血壓治療的選藥原則及注意事項(xiàng)第3節(jié)抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)一、個(gè)體化選藥高血壓患者的降壓治療，不僅要降低血壓，還要提高患者的生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。由80年代的階梯式選藥方法發(fā)展到90年代的個(gè)體化給藥方案。目標(biāo)是不僅要降低高血壓，而且要避免各種危險(xiǎn)因素。二、聯(lián)合用藥.長(zhǎng)期單