慢性腎衰wutao講課課件

Chronicrenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)概念(Concept)發(fā)病機(jī)理(Pathogenesis)臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)2慢性腎功能衰竭(CRF)定義Definitions各種原因造成的慢性進(jìn)展性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其根本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床病癥的綜合癥。

慢性腎功能衰竭(CRF)定義Definitions3kidneykidney4

InteriorofrenalInteriorofrenal5BloodvesselofrenalBloodvesselofrenal6Renalcapsule(Bowman’scapsule)glomerulusrenaltubulecollectingtubeRenalcapsuleglomerulusrenalt7慢性腎衰wutao講課課件8Chronicrenalfailure分期：CcrScr(μmol/L)病癥symptom腎儲藏能力下降期＞50%＜133無氮質(zhì)血癥期＞25%133-450輕度貧血slightanemiaAzotaemia夜尿nocturia增多腎衰竭期＞10%450-707貧血anaemia酸中毒acidose消化道病癥digestivesymptom尿毒癥uraemia期＜10%＞707各種尿毒癥病癥Chronicrenalfailure分期：9255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)10慢性腎臟病〔CKD〕的定義CKD（ChronicKidneyDisease）1、腎損害(結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異?；蛴心I損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2、GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害慢性腎臟病〔CKD〕的定義CKD（ChronicKidn11慢性腎臟病〔CKD〕分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟病〔CKD〕分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％3112Chronicrenalfailure發(fā)病率incidence：慢性腎臟疾?。?.2-0.3%/10%Chronickidneydisease尿毒癥uraemia：1-1.3/10000發(fā)病率有逐年增高趨勢Chronicrenalfailure發(fā)病率incide13Chronicrenalfailure病因pathogeny：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常構(gòu)造和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：diabeticnephropathy、hypertensionnephropathy、glomerulonephritis、polycystickidney多囊腎國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性obstructive腎病、糖尿病腎病、狼瘡lupus性腎炎、高血壓腎病、多囊腎Chronicrenalfailure病因pathog14Chronicrenalfailure馬兜鈴酸〔aristolochicacid，AA〕腎病中藥！ChinesetraditionalmedicineChronicrenalfailure馬兜鈴酸〔aris15Chronicrenalfailure雷公藤、山慈姑、馬桑果、丟了棒、蒼耳子、罌粟殼、草烏、天麻、臘梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海Chronicrenalfailure雷公藤、山慈姑、馬16Chronicrenalfailure概念(Concept)發(fā)病機(jī)理(Pathogenesis)臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)Chronicrenalfailure概念(Concep17發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，剩余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過filtration－腎小球?yàn)V過率增高高灌注perfusion－血漿流量增高高壓力pressure－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過學(xué)說：18腎單位nephron腎單位nephron19發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過hyperfiltration學(xué)說：主要機(jī)制是剩余單位入球動脈較出球動脈動脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過hyperfil20發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位Survivingnephrons學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病腎單位數(shù)量下降

健存腎單位代償性增大健存腎單位減少增加工作量腎衰竭發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位Surviving21發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說

腎衰竭病態(tài)現(xiàn)象

機(jī)體失衡矯枉新的失衡發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說22發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說GFR尿磷排泄高磷血癥鈣×磷

尿磷血鈣PTH合成低血鈣

甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng)軟組織鈣化發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說23發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小管renaltubule高代謝hypermetabolism學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由基oxygen-derivedfreeradicals產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化interstitialfibers導(dǎo)致腎單位功能喪失發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小管renaltubul24發(fā)病機(jī)制Pathogenesis其它血管緊張素angiotensinII增高轉(zhuǎn)化生長因子transforminggrowthfactorβ增高尿蛋白損害腎小管脂質(zhì)代謝率紊亂集合管collectingtube發(fā)病機(jī)制Pathogenesis其它25慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒癥毒素uraemiatoxin：是由于絕大局部腎實(shí)質(zhì)renalparenchyma破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥病癥慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒26慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒癥毒素uraemiatoxin：小分子micromolecule：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類carbamidine尿素urea尿酸lithemia胺類amine吲哚indole慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿27慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure中分子：激素hormonePTHParathyroidHormone

中分子產(chǎn)物多肽polypeptide大分子：激素hormone

多肽polypeptide

小分子蛋白質(zhì)micromoleculeprotein慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure中分28影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病primarydisease血壓bloodpressure微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族race性別gender內(nèi)源性類固醇steroid的產(chǎn)量血脂bloodfat水平血糖bloodsugar水平腎功能儲藏影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病primarydisease29加重CRF的可糾正性因素血容量缺乏hypovolemia感染infection酸中毒acidose高鈣血癥hypercalcemia尿路梗阻urinaryobstruction心力衰竭cardiacfailure嚴(yán)重心律失常severearrhythmia惡性高血壓malignanthypertension應(yīng)激反響stressreaction加重CRF的可糾正性因素血容量缺乏hypovolemia30慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure概念(Concept)發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure概念31臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation早期：根底疾病Forepart氮質(zhì)血癥azotemia無臨床病癥晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥病癥，advancedstage表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害病癥臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation早期：根底32水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：常表現(xiàn)為水鈉潴留致水腫、高血壓和心力衰竭體液喪失時，易發(fā)生血容量缺乏，體位性低血壓和殘腎功能惡化水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：33水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：34水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛假無力、甚至昏迷、血壓下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸中毒：35水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)36鈣和磷平衡失調(diào)食物D37-脫氫膽固醇D325(OH)D31，25-〔OH〕2D3

紫外線肝內(nèi)25羥化酶腎1a-羥化酶(關(guān)鍵酶)鈣和磷平衡失調(diào)371，25-〔OH〕2D3的作用促進(jìn)腎小管重吸收鈣。促使小腸吸收鈣和磷。促進(jìn)軟骨鈣化，使骨組織中破骨細(xì)胞活動加強(qiáng)，增加鈣釋放于血液循環(huán)中

1，25-〔OH〕2D3的作用促進(jìn)腎小管重吸收鈣。38心血管和肺病癥高血壓hypertension水鈉潴留retentionofwaterandsodium腎素renin增高心血管和肺病癥高血壓hypertension39心血管和肺病癥心力衰竭cardiacfailure：與水鈉潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，但透析有效心血管和肺病癥心力衰竭cardiacfailure：40心血管和肺病癥心包炎pericarditis與尿毒癥或透析有關(guān)加強(qiáng)透析有效心血管和肺病癥心包炎pericarditis41心血管和肺病癥動脈粥樣硬化atherosclerosis與高脂血癥hyperlipemia和高血壓hypertension有關(guān)冠心病coronaryheartdisease是主要死亡原因全身動脈均可硬化心血管和肺病癥動脈粥樣硬化atherosclerosis42心血管和肺病癥呼吸系統(tǒng)respiratorysystem酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺uremiclung：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼〞癥透析dialysis有效心血管和肺病癥呼吸系統(tǒng)respiratorysystem43血液系統(tǒng)thebioodsystem貧血anaemia：EPO生產(chǎn)減少造血源料缺乏紅細(xì)胞壽命降低erythrocytelifespan尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血bloodloss血液系統(tǒng)thebioodsystem貧血anaemia：44血液系統(tǒng)thebioodsystem出血傾向hemorrhagictendency出血時間bleedingtime延長血小板第三因子活力下降血小板聚集plateletaggregation能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑skinpetechia鼻出血nasalbleeding月經(jīng)過多menorrhagia消化道出血hemorrhageofdigestivetract外傷后嚴(yán)重出血血液系統(tǒng)thebioodsystem出血傾向hemorr45胃腸道病癥gastrointestinaltractsymptom食欲不振Inappetence惡心、嘔吐Nausea/Vomit口氣常有尿味Foulbreath消化道出血

Hemorrhageofdigestivetract胃腸道病癥gastrointestinaltractsy46腎性骨營養(yǎng)不良o(jì)steodystrophy原因：1,25(OH)2D3缺乏insufficiency繼發(fā)性甲旁亢secondaryhyperparathyroidism營養(yǎng)不良dystrophia鋁中毒aluminumtoxicosis鐵負(fù)荷過重表現(xiàn)為：纖維性骨炎o(hù)steitisfibrosa腎性骨軟化病renalhalisteresis骨質(zhì)疏松癥osteoporosis腎性骨硬化癥renalosteosclerosis腎性骨營養(yǎng)不良o(jì)steodystrophy原因：47其它other神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢cutaneouspruritus

色素沉著pigmentation內(nèi)分泌功能endocrinefunction失調(diào)易并發(fā)感染代謝功能metabolism失調(diào)其它other神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常48診斷diagnosis典型病例typicalcases診斷較易根底疾病診斷常常比較困難對治療有幫助需與急性腎衰竭acuterenalfailure鑒別診斷diagnosis典型病例typicalcases診斷49診斷diagnosis促使腎功能惡化因素血容量缺乏Hypovolemia感染Infection尿路梗阻Urinarytractobstruction心力衰竭和嚴(yán)重心律失常Heartfailure/SevereArrhythmia腎毒性藥物Renaltoxicitydrug急性應(yīng)激狀態(tài)Acutestresscondition高血壓Hypertension高鈣血癥Hypercalcemia診斷diagnosis促使腎功能惡化因素50慢性腎功能衰竭概念(Concept)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)慢性腎功能衰竭概念(Concept)51慢性腎衰的三級預(yù)Prevention一級預(yù)防(Primaryprevention)

對已有腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患〔如糖尿病，高血壓病等〕進(jìn)展及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生〔首先必須早期診斷〕二級預(yù)防(Secondaryprevention)

對已有輕、中度CRF的病人及時治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生三級預(yù)防(Tertiaryprevention)

防止尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生慢性腎衰的三級預(yù)Prevention一級預(yù)防(Primary52慢性腎衰時的用藥原那么防止腎毒性藥物的使用根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量及間期查明透析對藥代動力學(xué)的影響慢性腎衰時的用藥原那么防止腎毒性藥物的使用53治療治療應(yīng)包括三個方面治療根底疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療治療治療應(yīng)包括三個方面54延緩CRF進(jìn)展的措施飲食治療控制高血壓減少蛋白尿恢復(fù)腎單位血流動力學(xué)(ACEI、ARA)改善高脂血癥及抗凝治療保護(hù)腎小管間質(zhì)阻止纖維化進(jìn)程延緩CRF進(jìn)展的措施飲食治療55治療根底疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動性根底疾病有助于改善腎功能：活動性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物治療根底疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動性根底疾病有助于改56去除誘發(fā)加重因素感染1、慢性腎衰患者，免疫功能低下，易并發(fā)感染2、誘發(fā)免疫反響，腎功能減退加速3、腎性貧血不易糾正4、自身組織分解加強(qiáng)，BUN、Scr生成增多去除誘發(fā)加重因素感染57去除誘發(fā)加重因素感染5、選擇有效的、無腎毒性的抗生素，及時抗感染6、假設(shè)抗生素是由腎排泄的，可給予一次負(fù)荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整其劑量去除誘發(fā)加重因素感染58延緩腎衰措施明確有效的措施不多飲食治療：目前有爭議，重要的是保證病人不發(fā)生營養(yǎng)不良限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用高熱量攝入>30kcal/kg其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必須氨基酸應(yīng)用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸延緩腎衰措施明確有效的措施不多59低蛋白飲食治療正常人保持氮平衡每天攝入蛋白質(zhì)(DPI)=1.0克通常的飲食方案高蛋白飲食：DPI>1.5g/Kg/d普通飲食：DPI0.8-1.2g/Kg/d 低蛋白飲食：DPI0.6g/Kg/d極低蛋白飲食：DPI<0.4g/Kg/d口服氨基酸：a-酮酸低鹽、高鈣、低磷不飽和脂肪酸低蛋白飲食治療正常人保持氮平衡60低蛋白質(zhì)飲食(LPD)LPD機(jī)制

1、減輕腎小球高濾過2、低磷作用 3、熱量攝入降低4、腎臟氧消耗降低 5、蛋白尿降低6、減輕腎間質(zhì)纖維化 7、減輕高脂血癥8、蛋白代謝產(chǎn)物減少 9、減輕代謝性酸中毒10、減輕腎小管高代謝低蛋白質(zhì)飲食(LPD)LPD機(jī)制61低蛋白質(zhì)飲食(LPD)LPD本卷須知1、必需是高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白2、必須維持氮的平衡3、植物蛋白控制在最低限度，尤其是豆類制品4、主食以麥淀粉為主低蛋白質(zhì)飲食(LPD)LPD本卷須知62限制膽固醇的攝入：許多含膽固醇的食物也是含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要食物，如肉、蛋等。患者可選食蛋清，肉多煮幾次棄湯吃肉，既保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量，又能減少膽固醇的攝入量限制膽固醇的攝入：許多含膽固醇的食物也是含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的63高維生素攝入慢性腎衰患者，體內(nèi)缺乏維生素D、B族維生素、維生素C和葉酸。食物中應(yīng)富含這些成份〔如蘋果〕。亦可給予片劑口服補(bǔ)充。高維生素攝入慢性腎衰患者，體內(nèi)缺乏維生素D、B族維生素、維生64低磷飲食1、動物蛋白，水煮三次，棄湯食肉2、動物的內(nèi)臟不宜食3、帶硬果殼類果品不宜食4、口服碳酸鈣，隨飲食同時進(jìn)食低磷飲食1、動物蛋白，水煮三次，棄湯食肉65適當(dāng)飲水1、每天入水量=前一天尿量+500ml2、每天應(yīng)均勻補(bǔ)充水份3、根據(jù)心臟功能、水腫、血壓、中心靜脈壓和尿量調(diào)整每日進(jìn)水量適當(dāng)飲水1、每天入水量=前一天尿量+500ml66適當(dāng)飲水食物中的大致含水量： 1〕90%-100%：水、飲料、牛奶、湯、液體調(diào)味品 2〕75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麥片粥3〕50%：米飯、面條、熟土豆、稠的牛奶麥片粥4〕25%：炸土豆、稍加烘烤的面食5〕0%或微量：無湯的肉、魚、蛋、干酪、黃油、蜂蜜、餅干適當(dāng)飲水食物中的大致含水量：67適當(dāng)食鹽propersalt1、低鹽飲食，一般每日2-3g2、根據(jù)血電解質(zhì)、血壓、浮腫、尿量、心臟功能情況來調(diào)整鹽的攝入適當(dāng)食鹽propersalt1、低鹽飲食，一般每日2-3g68延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑〔ACEI〕或AngII受體拮抗劑(ARB)不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力69ACEI和AngII受體拮抗劑(ARB)腎素(腎)ACEACEI血管緊張素原AngIAngIIAngIII〔肝〕

AT1AT2AT3……醛固酮ARBACEI和AngII受體拮抗劑(ARB)70RAS全面認(rèn)識PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素

AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE

Non-ACENon-ReninRAS全面認(rèn)識PepineCJ.VascularBio71ACEI和AngII受體拮抗劑(ARB)Cr>350μmol/L時ACEI慎用引起高血鉀腎功惡化ACEI和AngII受體拮抗劑(ARB)Cr>350μmo72利尿劑的應(yīng)用applydiuretic常用速尿、利尿酸鈉原因： 1、增加腎小球?yàn)V過功能 2、緩解臨床病癥3、用法：速尿以40mg開場，每天可用至600-800mg利尿劑的應(yīng)用applydiuretic常用速尿、利尿酸鈉73擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用多巴胺 1〕、增強(qiáng)心肌收縮力 2〕、增加心排出量3〕、收縮周圍血管、擴(kuò)張內(nèi)臟血管4〕、使腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加5〕、用法：5%Glucose500ml多巴胺40-60mg靜滴qd×14天擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用多巴胺74控制高血壓controlhypertension降壓目標(biāo)平均動脈壓為83mmHgSP:<130mmHgDP:<80mmHg控制高血壓controlhypertension降壓目標(biāo)75控制高血壓controlhypertension1、慢性腎衰高血壓的發(fā)生率為80%-90%2、高血壓可致腎單位高血流、高灌注和高濾過，加速腎功能減退3、高血壓可加重蛋白尿控制高血壓controlhypertension1、慢性腎76控制高血壓controlhypertension4、多數(shù)是容量依賴性，去除鈉水潴留后，血壓可恢復(fù)正?；蜃兊萌菀字委?、降壓藥的使用與一般高血壓患者一樣控制高血壓controlhypertension4、多數(shù)是77控制高血壓controlhypertension藥物利尿：不同的時期采用的藥物及劑量不同用袢利尿劑擴(kuò)血管：Ca++channelblockerACEIARB?-receptorblocker

控制高血壓controlhypertension藥物78控制高血壓controlhypertension①

利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長效制劑如絡(luò)活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂克，25-50mg，口服，每日二次⑥其它：如長壓定、可樂定等，可根據(jù)病情需要選用控制高血壓controlhypertension①

利尿劑79并發(fā)癥治療treatmentofthecomplication水鈉失衡1、慢性腎衰時，腎臟調(diào)節(jié)鈉的功能很差2、常有低鈉血癥，很少有高鈉血癥并發(fā)癥治療treatmentofthecomplica80并發(fā)癥治療treatmentofthecomplication3、低鈉血癥合并水潴留體液過多水腫、高血壓和心力衰竭4、治療應(yīng)控制水的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鹽，進(jìn)展利尿、降壓、強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增加腎臟灌注，防止腎功能進(jìn)一步惡化并發(fā)癥治療treatmentofthecomplica81并發(fā)癥治療treatmentofthecomplication5、低鈉血癥合并體內(nèi)水少有效循環(huán)血容量缺乏體位性低血壓和殘存腎功能惡化6、常見原因：嘔吐、腹瀉、禁鹽水食入7、治療應(yīng)及時補(bǔ)液使血容量恢復(fù)正常并發(fā)癥治療treatmentofthecomplica82并發(fā)癥治療treatmentofthecomplication8、無高血壓、心衰，血電解質(zhì)正常，無明顯水腫的情況下，應(yīng)低鈉飲食，每日食鹽2g-3g，適當(dāng)補(bǔ)充水，維持尿量在2000ml—2500ml并發(fā)癥治療treatmentofthecomplica83并發(fā)癥治療treatmentofthecomplication9、每日補(bǔ)水量=前一天的尿量+500ml，如果有大量出汗、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)補(bǔ)充其所喪失的量并發(fā)癥治療treatmentofthecomplica84并發(fā)癥治療鉀的平衡失調(diào)1、慢性腎衰患者常發(fā)生高鉀血癥，低鉀血癥罕見2、高鉀血癥常見原因：酸中毒藥物〔如：螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACE抑制劑〕食鉀過多和/或輸庫存血并發(fā)癥治療鉀的平衡失調(diào)85并發(fā)癥治療鉀的平衡失調(diào)3、高鉀血癥ECG表現(xiàn)：T波高尖PR間期延長QRS波增寬4、可致嚴(yán)重心律失常于心臟驟停前可無病癥局部患者有肌無力或麻痹5、是尿毒癥患者主要死亡原因之一并發(fā)癥治療鉀的平衡失調(diào)86并發(fā)癥治療高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備并發(fā)癥治療高鉀治療：非常重要87并發(fā)癥治療含高鉀的食物較多，但通過烹調(diào)的方法可以去鉀

1、土豆：切成小塊，浸泡1日，換水，去鉀1/2-2/3 2、蔬菜：切碎煮熟，棄水食菜，可去鉀1/2-2/3

3、水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可去鉀1/24、罐頭食品中的水果、蔬菜含鉀低，但不能食其汁5、超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3并發(fā)癥治療含高鉀的食物較多，但通過烹調(diào)的方法可以去鉀88并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis1、慢性腎衰患者常合并代謝性酸中毒2、代謝性酸中毒加重小管間質(zhì)的損害3、已證明，小管間質(zhì)損害的程度，對決定預(yù)后有重要意義并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis89并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis4、如酸中毒不嚴(yán)重，予碳酸氫鈉1-2g，每日3次口服5、二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿6、每提高二氧化碳結(jié)合力1mmol/L，需要5%碳酸氫鈉0.5ml/kg并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis90并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis7、糾正酸中毒，易引起低血鈣，予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜注8、二氧化碳結(jié)合力應(yīng)提高到17.1mmol/L并發(fā)癥治療代謝性酸中毒metabolicacidosis91并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)

1、鈣與磷是體內(nèi)重要礦物質(zhì) 2、二者可維持骨骼與牙齒的良好生長 3、使神經(jīng)肌肉能夠正常運(yùn)作 4、低鈣高磷可繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)92并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)1、鈣與磷是體內(nèi)重要礦物質(zhì)2、二者可維持骨骼與牙齒的良好生長3、使神經(jīng)肌肉能夠正常運(yùn)作4、低鈣高磷可繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)93并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)5、低鈣時，須多食牛奶、鈣片及維生素D6、磷普遍存在于所有含蛋白質(zhì)的食物中7、進(jìn)食時同時咬碎服用碳酸鈣來結(jié)合食物中的磷并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)94并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)8、每100克食物中磷的含量 1〕、100毫克的有米飯、面條、面包、牛奶、酸奶、魚餅、魚丸、干貝、田雞肉2〕、100-200毫克的有豆類、豆制品、魚貝類、烏賊、章魚、螃蟹、咸肉并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)95并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)3〕、200-300毫克的有蠶豆、雞蛋、沙丁魚、青色、金槍魚、大馬哈魚、比目魚、蝦、雞肉、火腿、香腸、核桃、腰果、巧克力4〕、300-400毫克的有鱔魚、海膽、動物內(nèi)臟、花生5〕、400毫克以上的有精制干酪、脫脂奶粉、魚干、海帶并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)96并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)1，25-〔OH〕2D3〔骨化三醇〕羅蓋全蓋三醇CKD3期患者PTH＞70pg/mlCKD4期患者PTH＞110pg/mlCKD5期患者PTH＞300pg/ml時需給予1，25-〔OH〕2D31，25-〔OH〕2D3治療前必須糾正鈣磷水平異常，使鈣磷乘積＜55mg2/dl2并發(fā)癥治療鈣磷平衡失調(diào)97并發(fā)癥治療鋁中毒1、含鋁的藥物〔氫氧化鋁〕不宜服用2、含鋁高的食物有茶葉、乳酪、泡茶、發(fā)糕、以鋁制容器煮食3、鋁中毒會加重貧血4、鋁中毒會引起軟骨病并發(fā)癥治療鋁中毒98并發(fā)癥治療高尿酸血癥hyperuricemia1、高尿酸血癥加重腎功能減退的進(jìn)程2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、濃肉湯、瘦肉、鴨肉、腦類、蘑菇、內(nèi)臟〔肝、腎、心〕、沙丁魚、鰻魚類、蘆筍并發(fā)癥治療高尿酸血癥hyperuricemia99并發(fā)癥治療心血管高血壓hypertension多是容量依賴性，降壓效果差去除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反響差，透析超濾非常有效并發(fā)癥治療心血管100并發(fā)癥治療心力衰竭cardiacfailure限制水鈉攝入：常用擴(kuò)血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾消除水鈉潴留。腹膜透析治療腎衰并發(fā)心衰療效較好，消除水鈉潴留平穩(wěn)確實(shí)，對血流動力學(xué)影響較小藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒。并發(fā)癥治療心力衰竭cardiacfailure101并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia1、CRF腎性貧血會引起多種因素綜合障礙1〕加快腎功能減退的進(jìn)程2〕加重心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥3〕加重神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥4〕加重消化系統(tǒng)的病癥5〕加重呼吸系統(tǒng)的病癥6〕引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia102并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia2、CRF腎性貧血的原因 1〕EPO缺乏或產(chǎn)生相對缺乏 2〕CRF患者血漿中存在紅細(xì)胞生長抑制因子 3〕紅細(xì)胞壽命縮短 4〕失血 5〕鋁中毒 6〕鐵和葉酸的缺乏并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia103并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia3、EPO 1〕是利用DNA重組技術(shù)人工合成的激素 2〕生物活性和免疫學(xué)特性與自然EPO一樣3〕尚未發(fā)現(xiàn)血中存在這種激素抗體4〕治療10天外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多5〕4周內(nèi)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加6〕可增加血小板計數(shù)并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia104并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia4、EPO劑量 1〕、50u/kg/次3次/周iv/im2〕、2周后，50-100u/kg/次3次/周3〕、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積到達(dá)或接近正常值后改用維持量50-100u/kg/次，2-3次/周4〕、血紅蛋白100-120g/L，紅細(xì)胞壓積33-38%并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia105并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia5、鐵劑和維生素的補(bǔ)充 1〕、血清鐵蛋白、葉酸和VitB12測定 2〕、鐵蛋白＜30ug/L，補(bǔ)充鐵劑3〕、鐵蛋白30-300ug/L，一般不需要補(bǔ)鐵4〕、鐵蛋白＞300ug/L，應(yīng)停頓補(bǔ)鐵5〕、根據(jù)測定補(bǔ)充葉酸和VitB12并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia106并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia6、EPO的副作用 1〕高血壓2〕血液凝固增加 3〕癲癇4〕透析器去除減低5〕頭痛6〕肌痛和輸液樣綜合征并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia107并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia7、EPO抵抗性貧血的原因 1〕、鐵缺乏〔包括功能性缺鐵〕 2〕、鋁蓄積 3〕、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及纖維性骨炎 4〕、維生素缺乏葉酸VitB6、VitB12并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia108并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia5〕、重度尿毒病癥態(tài)〔腎功能惡化、尿毒癥毒素＞600umol/L)6〕、營養(yǎng)不良7〕、并發(fā)癥：免疫亢進(jìn)、炎癥、手術(shù)、外傷、骨折、惡性腫瘤、持續(xù)出血灶、脾功能亢進(jìn)并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia109并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia8〕、其它原因?qū)е碌呢氀驳刂泻Ｘ氀取?〕、膠原病collagendisease10〕、妊娠pregnancy11〕、藥物：干擾素、ACEI、ATI受體拮抗劑、免疫抑制劑等并發(fā)癥治療腎性貧血renalanemia110并發(fā)癥治療腎性骨病減少磷和鋁的攝入Ccr于40-10ml/min，補(bǔ)鈣1-1.5g/dVitD3治療PTH在正常的1-3倍不用-D3

3-5倍-D30.25ug/d

5-10倍-D30.5ug/d10倍以上-D3沖擊治療并發(fā)癥治療腎性骨病111并發(fā)癥治療腎性骨病4〕、甲狀旁腺切除術(shù)parathyroidectomy指征〔1〕、高鈣性甲旁亢性骨病〔2〕、繼發(fā)性甲旁亢合并廣泛骨外鈣化〔3〕、軟組織、皮膚呈缺血性損害、潰瘍和壞死〔4〕、PTH增高伴極頑固的瘙癢并發(fā)癥治療腎性骨病112并發(fā)癥治療肺部病癥充分透析adequatelydialyse糾正營養(yǎng)不良、貧血和心衰皮膚瘙癢skinpruritus糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療并發(fā)癥治療肺部病癥113并發(fā)癥治療中藥療法大黃rhubarb口服takeorally或保存灌腸retentionenema 作用：導(dǎo)泄、影響氨基酸代謝、抑制蛋白分解 方法：單用大黃水500ml口服或保存灌腸并發(fā)癥治療中藥療法114并發(fā)癥治療中藥療法冬蟲夏草cordyceps黃芪milkvetchroot六月雪snowinjune紅參redginseng并發(fā)癥治療中藥療法115慢性腎衰非透析治療益處CRF病人病程延緩減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕社會壓力提高患者生活質(zhì)量為無經(jīng)濟(jì)條件透析和腎移植的患者延長生命慢性腎衰非透析治療益處CRF病人病程延緩116治療腎替代治療：比較成熟，能使病人長期生存方法包括：透析血液透析腹膜透析腎移植治療腎替代治療：117開場透析時機(jī)經(jīng)濟(jì)狀況文化背景倫理觀年齡地域醫(yī)療設(shè)施的影響開場透析時機(jī)經(jīng)濟(jì)狀況118開場透析時機(jī)取決于病癥和腎功能檢查指標(biāo)兩方面當(dāng)血尿素氮>28.6mmol/L，血肌酐>707μmol/L，肌酐去除率≤5ml/min，即可開場透析開場透析時機(jī)取決于病癥和腎功能檢查指標(biāo)兩方面119開場透析時機(jī)如未達(dá)以上數(shù)值，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重消化道病癥、藥物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，均可開場透析兒童、老年人及糖尿病患者開場透析時間較一般患者早開場透析時機(jī)如未達(dá)以上數(shù)值，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重消化道病癥、藥物難120慢性腎衰wutao講課課件121血透示意圖血透示意圖122血液透析機(jī)制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以去除機(jī)體代謝廢物適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析機(jī)制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以去除機(jī)體代謝廢123血透原理血透原理124橈動脈頭靜脈橈動脈動靜脈瘺動脈端管路靜脈端管路橈動脈頭靜脈動靜脈瘺動脈端管路靜脈端管路125血液透析方法：一般每周血透三次，每次4-6小時常見的并發(fā)癥：低血壓、肌肉痙攣及惡心、嘔吐等效果：對水平衡及毒素快速去除有利，但對血流動力學(xué)影響較大。開場血透6周內(nèi)，尿毒癥病癥可望好轉(zhuǎn)。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常血液透析方法：一般每周血透三次，每次4-6小時126水處理設(shè)備watertreatmentequipment水處理設(shè)備watertreatmentequipment127血液透析器dialyzer血液透析器dialyzer128血液透析器dialyzer血液透析器dialyzer129慢性腎衰wutao講課課件130慢性腎衰wutao講課課件131慢性腎衰wutao講課課件132慢性腎衰wutao講課課件133慢性腎衰wutao講課課件134慢性腎衰wutao講課課件135慢性腎衰wutao講課課件136慢性腎衰wutao講課課件137慢性腎衰wutao講課課件138院內(nèi)血液透析有醫(yī)護(hù)人員幫助完成經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員的操作使病人具有安全感無需在家儲備治療物品通常每周治療3次經(jīng)常可以和其它血透病人進(jìn)行交流優(yōu)點(diǎn)院內(nèi)血液透析有醫(yī)護(hù)人員幫助完成經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員的操作使病人139院內(nèi)血液透析通常需要每周3次往返醫(yī)院透析時間安排固定需要依賴機(jī)器每次透析都需要穿刺2次透析后可能會感到虛弱、全身無力兩次透析間期，廢物在身體里聚積飲食限制嚴(yán)格需要永久的瘺管需要手術(shù)造瘺缺點(diǎn)院內(nèi)血液透析通常需要每周3次往返醫(yī)院透析時間安排固定需要依賴140腹膜透析peritonealdialysis腹膜透析peritonealdialysis141腹膜透析定義腹膜透析〔peritonealdialysis,PD〕是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)展溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以到達(dá)去除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。腹膜透析定義腹膜透析〔peritonealdialysis142腹膜透析特點(diǎn)：設(shè)備簡單，操作容易，平安有效，便于在家庭中進(jìn)展方法：治療前要將醫(yī)用硅膠透析管永久性插入腹腔內(nèi)。通過透析管將透析液輸入腹腔，每次輸入約2升，停留約6小時后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時更換，不影響工作、活動腹膜透析特點(diǎn)：設(shè)備簡單，操作容易，平安有效，便于在家庭中進(jìn)展143腹膜上有許多微小孔洞，象是一個天然的濾網(wǎng)腹透液血液腹膜腹膜上有許多微小孔洞，象腹血腹膜144代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)此作用稱為擴(kuò)散代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。擴(kuò)散作用是很自然的過程，你不會感覺到。代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)此作145透析液中含有葡萄糖血液中多余的水分會通過腹膜進(jìn)入到腹透液中此過程稱為滲透葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會流進(jìn)透析液中。滲透作用是很自然的過程，你不會感覺到。透析液中含有葡萄糖此過程稱為滲透葡萄糖146腹透示意圖腹透示意圖147腹透原理mechanism腹透原理mechanism148CAPD換液過程引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液CAPD換液過程引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液149腹膜透析液dialysat〔雙聯(lián)系統(tǒng)〕

腹膜透析液dialysat〔雙聯(lián)系統(tǒng)〕150慢性腎衰wutao講課課件151慢性腎衰wutao講課課件152CAPD易于學(xué)習(xí)居家自我護(hù)理獨(dú)立性強(qiáng)，自我調(diào)控治療時間可靈活安排與血透相比，飲食限制較少定期門診隨診（通常4－8周一次）無需穿刺對血壓的控制較血透好機(jī)體痛苦較少優(yōu)點(diǎn)生活質(zhì)量較好CAPD易于學(xué)習(xí)居家自我護(hù)理獨(dú)立性強(qiáng)，自我調(diào)控治療時間可靈活153每天要換液3-5次需要永久留管有一定的感染機(jī)會缺點(diǎn)需要在家儲備透析用品每天要換液3-5次需要永久留管有一定的感染機(jī)會缺點(diǎn)需要在家儲154慢性腎衰wutao講課課件155腎移植renaltransplantation

腎移植是治療末期尿毒癥的最好方法之一。至目前為止,全球已有約60萬人行腎移植術(shù)。90年代以來,我國腎移植開展很快,每年以2000～4000例增長,至今已有近30000例病人作腎移植術(shù),一年移植腎存活率為88%～92%,與先進(jìn)國家接近,但長期存活率那么較低。腎移植與透析相比,主要優(yōu)點(diǎn)是移植病人的生活質(zhì)量較好。腎移植renaltransplantation腎移植是治156腎移植示意圖renaltransplantationsketchmap腎移植示意圖renaltransplantationsk157

158

OperationincisionOperationincision159arteryveinureterbladderTransplantedkidneyarteryveinureterbladderTranspl160TransplantedkidneyTransplantedkidney161試驗(yàn)研究階段trialandresearchstage自18世紀(jì)開場，陸續(xù)有器官移植organtransplant的試驗(yàn)報道1936年俄國首次尸體腎移植獲得成功，供者取自一個腦炎cephalitis死亡者，受者成活48小時Hume報道大腿部尸體腎移植存活5個半月失敗原因：對排斥反響rejectreaction無知慢性腎衰wutao講課課件162慢性腎衰wutao講課課件163慢性腎衰wutao講課課件164Thank

You!

謝謝ThankYou!謝謝165Chronicrenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure慢性腎功能衰竭166慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)概念(Concept)發(fā)病機(jī)理(Pathogenesis)臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)167慢性腎功能衰竭(CRF)定義Definitions各種原因造成的慢性進(jìn)展性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其根本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床病癥的綜合癥。

慢性腎功能衰竭(CRF)定義Definitions168kidneykidney169

InteriorofrenalInteriorofrenal170BloodvesselofrenalBloodvesselofrenal171Renalcapsule(Bowman’scapsule)glomerulusrenaltubulecollectingtubeRenalcapsuleglomerulusrenalt172慢性腎衰wutao講課課件173Chronicrenalfailure分期：CcrScr(μmol/L)病癥symptom腎儲藏能力下降期＞50%＜133無氮質(zhì)血癥期＞25%133-450輕度貧血slightanemiaAzotaemia夜尿nocturia增多腎衰竭期＞10%450-707貧血anaemia酸中毒acidose消化道病癥digestivesymptom尿毒癥uraemia期＜10%＞707各種尿毒癥病癥Chronicrenalfailure分期：174255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)175慢性腎臟病〔CKD〕的定義CKD（ChronicKidneyDisease）1、腎損害(結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異常或有腎損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2、GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害慢性腎臟病〔CKD〕的定義CKD（ChronicKidn176慢性腎臟病〔CKD〕分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟病〔CKD〕分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31177Chronicrenalfailure發(fā)病率incidence：慢性腎臟疾?。?.2-0.3%/10%Chronickidneydisease尿毒癥uraemia：1-1.3/10000發(fā)病率有逐年增高趨勢Chronicrenalfailure發(fā)病率incide178Chronicrenalfailure病因pathogeny：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常構(gòu)造和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：diabeticnephropathy、hypertensionnephropathy、glomerulonephritis、polycystickidney多囊腎國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性obstructive腎病、糖尿病腎病、狼瘡lupus性腎炎、高血壓腎病、多囊腎Chronicrenalfailure病因pathog179Chronicrenalfailure馬兜鈴酸〔aristolochicacid，AA〕腎病中藥！ChinesetraditionalmedicineChronicrenalfailure馬兜鈴酸〔aris180Chronicrenalfailure雷公藤、山慈姑、馬桑果、丟了棒、蒼耳子、罌粟殼、草烏、天麻、臘梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海Chronicrenalfailure雷公藤、山慈姑、馬181Chronicrenalfailure概念(Concept)發(fā)病機(jī)理(Pathogenesis)臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)Chronicrenalfailure概念(Concep182發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，剩余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過filtration－腎小球?yàn)V過率增高高灌注perfusion－血漿流量增高高壓力pressure－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過學(xué)說：183腎單位nephron腎單位nephron184發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過hyperfiltration學(xué)說：主要機(jī)制是剩余單位入球動脈較出球動脈動脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小球高濾過hyperfil185發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位Survivingnephrons學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病腎單位數(shù)量下降

健存腎單位代償性增大健存腎單位減少增加工作量腎衰竭發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位Surviving186發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說

腎衰竭病態(tài)現(xiàn)象

機(jī)體失衡矯枉新的失衡發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說187發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說GFR尿磷排泄高磷血癥鈣×磷

尿磷血鈣PTH合成低血鈣

甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng)軟組織鈣化發(fā)病機(jī)制Pathogenesis健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說188發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小管renaltubule高代謝hypermetabolism學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由基oxygen-derivedfreeradicals產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化interstitialfibers導(dǎo)致腎單位功能喪失發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腎小管renaltubul189發(fā)病機(jī)制Pathogenesis其它血管緊張素angiotensinII增高轉(zhuǎn)化生長因子transforminggrowthfactorβ增高尿蛋白損害腎小管脂質(zhì)代謝率紊亂集合管collectingtube發(fā)病機(jī)制Pathogenesis其它190慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒癥毒素uraemiatoxin：是由于絕大局部腎實(shí)質(zhì)renalparenchyma破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥病癥慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒191慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒癥毒素uraemiatoxin：小分子micromolecule：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類carbamidine尿素urea尿酸lithemia胺類amine吲哚indole慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿192慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure中分子：激素hormonePTHParathyroidHormone

中分子產(chǎn)物多肽polypeptide大分子：激素hormone

多肽polypeptide

小分子蛋白質(zhì)micromoleculeprotein慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure中分193影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病primarydisease血壓bloodpressure微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族race性別gender內(nèi)源性類固醇steroid的產(chǎn)量血脂bloodfat水平血糖bloodsugar水平腎功能儲藏影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病primarydisease194加重CRF的可糾正性因素血容量缺乏hypovolemia感染infection酸中毒acidose高鈣血癥hypercalcemia尿路梗阻urinaryobstruction心力衰竭cardiacfailure嚴(yán)重心律失常severearrhythmia惡性高血壓malignanthypertension應(yīng)激反響stressreaction加重CRF的可糾正性因素血容量缺乏hypovolemia195慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure概念(Concept)發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)治療(Management)慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure概念196臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation早期：根底疾病Forepart氮質(zhì)血癥azotemia無臨床病癥晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥病癥，advancedstage表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害病癥臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation早期：根底197水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：常表現(xiàn)為水鈉潴留致水腫、高血壓和心力衰竭體液喪失時，易發(fā)生血容量缺乏，體位性低血壓和殘腎功能惡化水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：198水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：199水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛假無力、甚至昏迷、血壓下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸中毒：200水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)201鈣和磷平衡失調(diào)食物D37-脫氫膽固醇D325(OH)D31，25-〔OH〕2D3

紫外線肝內(nèi)25羥化酶腎1a-羥化酶(關(guān)鍵酶)鈣和磷平衡失調(diào)2021，25-〔OH〕2D3的作用促進(jìn)腎小管重吸收鈣。促使小腸吸收鈣和磷。促進(jìn)軟骨鈣化，使骨組織中破骨細(xì)胞活動加強(qiáng)，增加鈣釋放于血液循環(huán)中

1，25-〔OH〕2D3的作用促進(jìn)腎小管重吸收鈣。203心血管和肺病癥高血壓hypertension水鈉潴留retentionofwaterandsodium腎素renin增高心血管和肺病癥高血壓hypertension204心血管和肺病癥心力衰竭cardiacfailure：與水鈉潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，但透析有效心血管和肺病癥心力衰竭cardiacfailure：205心血管和肺病癥心包炎pericarditis