睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共識簡介培訓(xùn)課件

OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦卒中OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦1WINTERTemplateOSAHS的靶器官損害OSAHS代謝綜合征糖尿病高血壓冠心病機制防控睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)共識——2008年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會基金會（AHA/ACCF）WINTERTemplateOSAHS的靶器官損害OSAHS2WINTERTemplate促進臨床醫(yī)生全面深刻認識SA與心血管疾病之間的關(guān)系及治療現(xiàn)狀，標(biāo)志著SA的臨床科研進入了一個新階段，為多學(xué)科聯(lián)合認識防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。我國首次制定了SA與心血管疾病專家公識。WINTERTemplate促進臨床醫(yī)生全面深刻認識SA與心3SA與心血管疾病的相互關(guān)系SA與心血管疾病的相互關(guān)系4OSA與高血壓多項大規(guī)模人群調(diào)查顯示了OSA與高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。專家共識明確指出：約50％的OSA患者患有高血壓，至少30％的高血壓患者伴有OSA，這部分患者的OSA多被漏診，而貽誤治療OSA與高血壓多項大規(guī)模人群調(diào)查顯示了OSA與高血壓相關(guān)，甚5OSA與高血壓睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h的患者，4年中發(fā)生高血壓危險性是無睡眠呼吸暫停人群的3倍。OSA患者4年后高血壓發(fā)生率明顯增高;經(jīng)校正后，高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴重程度仍舊密切相關(guān);NEnglJMed.2000;342:1378–1384.OSA與高血壓睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h的6OSA與高血壓頑固性高血壓患者中有83％為OSA患者,這種高血壓與OSA關(guān)系更為密切。JHypertens.2001,19:2271-2277.OSA與高血壓頑固性高血壓患者中有83％為OSA患者,這種高7OSA與高血壓中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（4）:894-897.國內(nèi)20家三級甲等醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查顯示：OSA組高血壓發(fā)生率為49.3％，對照組為23.5％，前者顯著高于后者，是后者的2.2倍。AHI指數(shù)對高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族史等其它混雜因素。很大比率的OSA患者顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組OSA與高血壓中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（4）:898OSA與高血壓新近研究結(jié)果顯示晝夜血壓呈非杓形節(jié)律改變時患者發(fā)生靶器官損害的危險性顯著增加。與“杓形”血壓節(jié)律人群比較，非“杓形”血壓節(jié)律者存活率明顯減低。OSA與高血壓新近研究結(jié)果顯示晝夜血壓呈非杓形節(jié)律改變時患者9OSA與高血壓2003年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓主要病因之一。如果有效解決了OSA患者的高血壓問題，將是高血壓整體防治策略的重大突破。OSA與高血壓2003年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告10OSA與高血壓治療OSA對血壓的影響治療OSA能有效控制繼發(fā)于OSA的高血壓患者的血壓。CPAP是治療OSA患者高血壓的有效方法。OSA與高血壓治療OSA對血壓的影響11OSA與高血壓一項納入118名患者的研究顯示CPAP治療后血壓平均降低3.4/3.3mmHg。JClinHypertens(Greenwich)2006,8:673–675.另一項研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4mmHg。Circulation2003,107:68–73.OSA與高血壓一項納入118名患者的研究顯示CPAP治療后血12OSA與高血壓國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓效果的結(jié)論是：CPAP可以顯著的降低患者晝夜血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的安全有效方法。對于較嚴重OSA，難以控制的高血壓，以及CPAP治療依從性好的患者，CPAP治療后血壓下降更多。中華高血壓雜志

,2007,5(1):49-52.OSA與高血壓國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓13（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報價等投標(biāo)文件的實質(zhì)性內(nèi)容；為了能將服務(wù)人員的熱忱通過適當(dāng)?shù)耐緩胶图记杀磉_出來，使顧客能夠充分感受到服務(wù)的品質(zhì)，就必須培訓(xùn)服務(wù)人員的禮儀和口才，使服務(wù)過程中的應(yīng)對達到期望的品質(zhì)，讓顧客印象深刻，覺得服務(wù)很貼心，達到滿意的效果。禮儀和口才引導(dǎo)客戶產(chǎn)生良好的印象與感受。因此，服務(wù)人員掌握禮儀口才技巧十分重要。4.3本條規(guī)定不因本合同的終止和到期而失效。10.2質(zhì)量保證期為產(chǎn)品驗收合格之日起至少1年。2、目的：預(yù)防、控制、消除和減少各種安全事故的發(fā)生，最大限度的降低事故危害程度，保障加氣站及司乘人員的生命和財產(chǎn)安全，為加氣站創(chuàng)造良好的生產(chǎn)、經(jīng)營秩序。(7) 參加設(shè)備重大缺陷處理的驗收工作。4、應(yīng)收應(yīng)付：主要處理企業(yè)在經(jīng)營過程當(dāng)中發(fā)生的往來業(yè)務(wù)賬款，比如因采購產(chǎn)生的應(yīng)付賬款、因銷售產(chǎn)生的應(yīng)收賬款以及這些往來業(yè)務(wù)間的核銷等，您可以通過登記相應(yīng)的單據(jù)來實現(xiàn)，這些單據(jù)包括收款單、付款單、往來帳核銷單等；____________________________________________________________4.1生產(chǎn)部是公司統(tǒng)計主管部門,負責(zé)全公司統(tǒng)計工作的管理及統(tǒng)計方法的選定。統(tǒng)計方法一經(jīng)確立，各部門在開展統(tǒng)計業(yè)務(wù)時必須遵照執(zhí)行，如需修改，須經(jīng)生產(chǎn)部同意。公司選定的統(tǒng)計方法的四要素即為搜索、顯示、分析、解釋，應(yīng)用的統(tǒng)計方法采用敘述統(tǒng)計法和分析統(tǒng)計方法相結(jié)合；16．投標(biāo)貨幣21.1如果買賣雙方因不可抗力而導(dǎo)致合同實施延誤或不能履行其它合同義務(wù)時，雙方由此產(chǎn)生的損失不得向?qū)Ψ教岢鏊髻r要求，也不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。5.1熟悉國家有關(guān)的法律、法規(guī)及上級主管部門下發(fā)的有關(guān)安全規(guī)定、文明精神等，對本崗位的安全生產(chǎn)負直接責(zé)任。20．終止合同OSA與冠心病流行病學(xué)研究顯示OSA患者冠心病患病率為20％～30％；EurRespirJ,2006,28(3):596-602.AHI是預(yù)測冠心病死亡的獨立危險指標(biāo),合并OSA的冠心病患者5年病死率比對照組增加62％；MedKlin(Munich),2006,101(4):321-327.（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報價等投標(biāo)文件的實質(zhì)性內(nèi)容；OSA與14OSA與冠心病經(jīng)心導(dǎo)管檢查證實440例OSA患者中冠心病患病率為24.6％

,而經(jīng)無創(chuàng)方法(未行冠脈造影)診斷的冠心病患病率為33.2％；AmJRespirCritCareMed,2001,164:1910-1913.睡眠心臟健康研究（SHHS）大樣本多中心研究進一步證實了OSA與冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。臨床內(nèi)科雜志,2006,23(4):228-230.OSA與冠心病經(jīng)心導(dǎo)管檢查證實440例OSA患者中冠心病患病15OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響OSA合并冠心病患者中，治療OSA可使新發(fā)心血管事件減少。AmJRespirCritCareMed2001;163:19-25前瞻性研究結(jié)果：重度OSA未接受治療的男性患者（AHI>30），致死性和非致死性心血管事件顯著增多，接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。

EurHeartJ25(2004),728-734.OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響16OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不耐受的患者中心血管事件，后一組中總的心血管死亡更常見。Beker等經(jīng)過7年的觀察發(fā)現(xiàn)65例未進行正規(guī)治療的OSA患者,16例發(fā)生冠心病（24.6％）,26例接受正規(guī)治療的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心?。?.9％）（Thorax.1998;53Suppl3:S29-32）。田盧峰等發(fā)現(xiàn)重度OSA患者夜間心絞痛發(fā)作時均存在呼吸暫停，CPAP治療后患者AHI下降，血氧飽和度上升，夜間心絞痛癥狀消失。（國際呼吸雜志,2007,27(5):327-328.）OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不17OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。嚴重OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2～4倍。心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖改變。OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。18OSA與心律失常緩慢性心律失常80％以上的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，≥50%的重度OSA患者會出現(xiàn)包括竇性停搏、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速等各種心律失常。OSA與心律失常緩慢性心律失常19OSA與心律失常緩慢性心律失常29例合并嚴重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行心臟電生理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。AmJCardiol.1996;77(15):1310-4.緩慢型心律失?；颊咧蠴SA的檢出率增高，房室傳導(dǎo)阻滯患者中68％存在睡眠呼吸暫停。OSA與心律失常緩慢性心律失常20OSA與心律失常心房顫動（房顫）近期研究顯示，重度OSA患者房顫的發(fā)生率為5％，而非OSA者只有1％。SHHS研究中AHI＞30者房顫發(fā)生率增加4倍。AmJRespirCritCareMed173(2006),910–916.151例房顫患者中49％的患有OSA，而373例非房顫者中只有32％合并OSA。復(fù)律后CPAP治療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。Circulation.2004;110:364-7.

OSA與心律失常心房顫動（房顫）21OSA與心律失常室性心律失常一項以社區(qū)人群為對象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速（5.3％及1.2％，p=0.004）及多發(fā)室早如二聯(lián)律、三聯(lián)律甚至四聯(lián)律（25％及14.5％

p=0.002）的發(fā)生率均顯著增高。AmJCardiol.1996;77(15):1310-4.OSA與心律失常室性心律失常22OSA與心律失常心源性猝死對107例OSA患者應(yīng)用CPAP治療后進行長期隨訪，7年后CPAP治療順應(yīng)性好者病死率為零，而差者為7％。Chest.2005;127:2076-84.

Gami等發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21％，其死亡時間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律相符。NEnglJMed.2005;352(12):1206-14.OSA與心律失常心源性猝死23OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響如基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常，在呼吸暫停期間發(fā)生緩慢性心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯均可通過應(yīng)用CPAP治療而得到改善。OSA患者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為82％，大約是經(jīng)有效治療的OSA患者復(fù)發(fā)率的兩倍。Circulation107(2003),2589–2594.OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響24OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響對患有OSA且每小時睡眠中室性早搏超過10次的18例心力衰竭患者進行1個月的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)CPAP治療不僅使睡眠時的室早減少58％，而且也會使白天血壓降低、左室射血分數(shù)升高。（Thorax.2005Sep;60(9):781-5）來自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示需植入起搏器的患者中OSA的患病率高達59％，而68％的房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSA。（Circulation115(2007):1703–1709）OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響25(6) 審核和批準承包方的年度、月度計劃、維護工作計劃和材料（備件）需求計劃。主持承包范圍內(nèi)設(shè)備系統(tǒng)重大技術(shù)問題及技術(shù)改造方案。審核批準維護規(guī)程、手冊、制度和表冊。（10）資格證明材料競爭性磋商響應(yīng)人遞交響應(yīng)文件前，應(yīng)提交規(guī)定數(shù)額的磋商保證金，保證金金額為人民幣40000元（肆萬元）；磋商保證金遞交截止時間為2016年5月16日下午3:00。2．一種服務(wù)標(biāo)準不能滿足所有的顧客8.3.5對外報表的審核只有做到這些，才能促進整體的學(xué)習(xí)氛圍，把服務(wù)的品質(zhì)做得更好，更一致化。員工才會進一步系統(tǒng)思考，這些服務(wù)的過程應(yīng)該怎么建立，怎么完成這個目標(biāo)……持續(xù)下去就會建立起一個有系統(tǒng)的企業(yè)文化。區(qū)隔服務(wù)在實踐中怎樣具體應(yīng)用呢？知心服務(wù)和遇心服務(wù)怎樣開展呢？以下將通過一些案例，對知心服務(wù)和遇心服務(wù)進行比照說明。③做和醫(yī)院有協(xié)議的醫(yī)藥公司的工作使產(chǎn)品進入醫(yī)院。（可以讓醫(yī)院向醫(yī)藥公司要貨后，再和醫(yī)藥公司聯(lián)系）。5S活動通過整理、整頓，使作業(yè)現(xiàn)場的工用具做到取放容易及不易損傷，同時，通過“3分鐘5S”，“5分鐘5S”等活動，在作業(yè)開始前和完畢后的某時段內(nèi)，實施設(shè)定項目的活動，做高效率的5S。3．手部的修飾與保養(yǎng)4.8.2崗位安全操作規(guī)程，有關(guān)的事故案例；20.1賣方違約終止合同OSA與心律失常AHA/ACCF聯(lián)合專家共識建議：對于傳導(dǎo)功能正常的OSA患者治療OSA應(yīng)成為緩慢性心律失常一線治療的重要部分。對于擬進行心臟起搏治療的緩慢性心律失常，特別是夜間心律失常為主者，如確診為OSA可進行試驗性CPAP治療，無效后再考慮進行起搏治療。(6) 審核和批準承包方的年度、月度計劃、維護工作計劃和材料26SA與心力衰竭OSA與心力衰竭OSA是促進、誘發(fā)、加重心衰的高危因素；Circulation2003;107:1822-1826.未經(jīng)CPAP治療的OSA是心衰患者病死率增加的獨立危險因素。

JAmCollCardiol2005;45:2008-2011SA與心力衰竭OSA與心力衰竭27SA與心力衰竭CSA與心力衰竭心衰患者中CSA患病率患病率很高，且常常以陳施氏呼吸（Cheyne-StokesRespirationCSR），即CSR-CSA形式出現(xiàn)。SA與心力衰竭CSA與心力衰竭28SA與心力衰竭CSA與心力衰竭CSR最多見于慢性充血性心力衰竭患者，也可見于腦血管疾病和急性心力衰竭患者；CSR又會進一步加重心衰。SA與心力衰竭CSA與心力衰竭29SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～40％，其嚴重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。國內(nèi)的流行病學(xué)研究顯示CSA在心衰中的患病率為17.6％～65％。中華內(nèi)科雜志，2002；21：15-18.

SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～430SA與心力衰竭心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素：男性低碳酸血癥房顫老齡嚴重左心室功能受損NYHA分級≥III級BNP升高SA與心力衰竭心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素：男性低碳酸血31OSA與心力衰竭在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰預(yù)后進程的獨立危險因素。心衰患者CSA的AHI≥30，同時合并左心房擴大，其病死率將增加2倍以上。CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號OSA與心力衰竭在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰32SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用常規(guī)抗心力衰竭治療藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA的發(fā)生率。NEnglJMed2003;348:1233-1241長期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)及預(yù)后。Circulation,1999,99:1574–1579SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用33SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療消除CSR-CSA穩(wěn)定心衰伴CSR患者的呼吸控制系統(tǒng)，提高呼吸肌的張力降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負荷改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常JAmCollCardial,1995;26:1257-1263.SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療消除CS34SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明顯提高。EurHeartJ,1998;19:922-928SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療完全消除35SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制36機制心血管損害自主神經(jīng)功能紊亂氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮功能損害血液的高粘、高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)異常胸內(nèi)壓改變內(nèi)分泌及代謝異常機制心血管損害自主神經(jīng)功能紊亂氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮功能37SA的臨床識別與診斷SA的臨床識別與診斷38各部門按生產(chǎn)部下發(fā)的《對外報表清單》中的報表予以報送，清單中未列入的報表不許對外報出。3.1組織研究安全生產(chǎn)中的重大技術(shù)問題，編制、宣傳制定安全標(biāo)準和安全技術(shù)操作規(guī)程，建立健全各項管理制度。當(dāng)面對顧客的抱怨和不滿時，服務(wù)人員應(yīng)該要有積極的態(tài)度，要勇于正視顧客的抱怨，把抱怨理解為顧客的一種權(quán)利。行銷理論中有個原則“推銷是我的義務(wù)，拒絕是顧客的權(quán)利”，這個原則也可以體現(xiàn)在服務(wù)的過程中。服務(wù)人員面對抱怨的積極態(tài)度至少應(yīng)該做到如下幾點：從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒有顧客不斷升級的要求，服務(wù)就會老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長、突破和創(chuàng)新的動力。②所選擇的診所，其所處的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理位置適宜，交通發(fā)達、比較富裕；（二）、“基礎(chǔ)資料”菜單3、推薦德才兼?zhèn)洹⒕哂蓄I(lǐng)導(dǎo)才能的優(yōu)秀青年特別是優(yōu)秀團干部上企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)崗位。7、其它資料。17.1賣方應(yīng)按照招標(biāo)文件中確定的交貨期完成交貨和提供服務(wù)。第一條推薦優(yōu)秀青年作為黨的發(fā)展對象(簡稱“推優(yōu)入黨”)是黨賦予共青團組織的一項光榮任務(wù)，是共青團發(fā)揮黨的助手和后備軍作用的有力體現(xiàn)。為更好的發(fā)揮團組織的推優(yōu)薦才作用，不斷為黨組織輸送新鮮血液，根據(jù)《中國共產(chǎn)主義青年團章程》有關(guān)規(guī)定，按照“黨建帶團建”的工作要求，制定本辦法。SA的危害是多方面和嚴重的，長期以來人們對于本病缺乏認識和重視，缺少必要的診斷設(shè)備和經(jīng)驗，相當(dāng)大一部分SA患者沒有得到及時的診斷和治療，應(yīng)特別強調(diào)提高對于本病診斷的警覺性。各部門按生產(chǎn)部下發(fā)的《對外報表清單》中的報表予以報送，清單中39早期發(fā)現(xiàn)高危患者如果遇到以下情況應(yīng)高度警惕患者是否患有睡眠呼吸暫停，或者其心血管疾病與睡眠呼吸暫停有關(guān)：難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型，或反杓型。夜間心絞痛。夜間頑固性嚴重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢心律失常或快慢交替性心律失常為主者。頑固性充血性心力衰竭。胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。早期發(fā)現(xiàn)高?；颊呷绻龅揭韵虑闆r應(yīng)高度警惕患者是否患有睡眠呼40應(yīng)進一步仔細詢問相關(guān)病史，全面體檢進行必要的特殊檢查，確定或除外SA。應(yīng)進一步仔細詢問相關(guān)病史，全面體檢進行必要的特殊檢查，確定或41強化SA與心血管疾病關(guān)系，促進整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展強化SA與心血管疾病關(guān)系，42OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦卒中OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦43OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響OSA合并冠心病患者中，治療OSA可使新發(fā)心血管事件減少。AmJRespirCritCareMed2001;163:19-25前瞻性研究結(jié)果：重度OSA未接受治療的男性患者（AHI>30），致死性和非致死性心血管事件顯著增多，接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。

EurHeartJ25(2004),728-734.OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響44OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不耐受的患者中心血管事件，后一組中總的心血管死亡更常見。Beker等經(jīng)過7年的觀察發(fā)現(xiàn)65例未進行正規(guī)治療的OSA患者,16例發(fā)生冠心?。?4.6％）,26例接受正規(guī)治療的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心?。?.9％）（Thorax.1998;53Suppl3:S29-32）。田盧峰等發(fā)現(xiàn)重度OSA患者夜間心絞痛發(fā)作時均存在呼吸暫停，CPAP治療后患者AHI下降，血氧飽和度上升，夜間心絞痛癥狀消失。（國際呼吸雜志,2007,27(5):327-328.）OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不45OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。嚴重OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2～4倍。心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖改變。OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。46OSA與心律失常緩慢性心律失常29例合并嚴重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行心臟電生理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。AmJCardiol.1996;77(15):1310-4.緩慢型心律失?；颊咧蠴SA的檢出率增高，房室傳導(dǎo)阻滯患者中68％存在睡眠呼吸暫停。OSA與心律失常緩慢性心律失常47SA與心力衰竭CSA與心力衰竭CSR最多見于慢性充血性心力衰竭患者，也可見于腦血管疾病和急性心力衰竭患者；CSR又會進一步加重心衰。SA與心力衰竭CSA與心力衰竭48SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～40％，其嚴重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。國內(nèi)的流行病學(xué)研究顯示CSA在心衰中的患病率為17.6％～65％。中華內(nèi)科雜志，2002；21：15-18.

SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～449應(yīng)進一步仔細詢問相關(guān)病史，全面體檢進行必要的特殊檢查，確定或除外SA。應(yīng)進一步仔細詢問相關(guān)病史，全面體檢進行必要的特殊檢查，確定或50OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦卒中OSA缺氧CO2潴留高血壓冠心病心律失常心力衰竭糖尿病IR腦51WINTERTemplateOSAHS的靶器官損害OSAHS代謝綜合征糖尿病高血壓冠心病機制防控睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)共識——2008年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會基金會（AHA/ACCF）WINTERTemplateOSAHS的靶器官損害OSAHS52WINTERTemplate促進臨床醫(yī)生全面深刻認識SA與心血管疾病之間的關(guān)系及治療現(xiàn)狀，標(biāo)志著SA的臨床科研進入了一個新階段，為多學(xué)科聯(lián)合認識防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。我國首次制定了SA與心血管疾病專家公識。WINTERTemplate促進臨床醫(yī)生全面深刻認識SA與心53SA與心血管疾病的相互關(guān)系SA與心血管疾病的相互關(guān)系54OSA與高血壓多項大規(guī)模人群調(diào)查顯示了OSA與高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。專家共識明確指出：約50％的OSA患者患有高血壓，至少30％的高血壓患者伴有OSA，這部分患者的OSA多被漏診，而貽誤治療OSA與高血壓多項大規(guī)模人群調(diào)查顯示了OSA與高血壓相關(guān)，甚55OSA與高血壓睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h的患者，4年中發(fā)生高血壓危險性是無睡眠呼吸暫停人群的3倍。OSA患者4年后高血壓發(fā)生率明顯增高;經(jīng)校正后，高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴重程度仍舊密切相關(guān);NEnglJMed.2000;342:1378–1384.OSA與高血壓睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h的56OSA與高血壓頑固性高血壓患者中有83％為OSA患者,這種高血壓與OSA關(guān)系更為密切。JHypertens.2001,19:2271-2277.OSA與高血壓頑固性高血壓患者中有83％為OSA患者,這種高57OSA與高血壓中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（4）:894-897.國內(nèi)20家三級甲等醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查顯示：OSA組高血壓發(fā)生率為49.3％，對照組為23.5％，前者顯著高于后者，是后者的2.2倍。AHI指數(shù)對高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族史等其它混雜因素。很大比率的OSA患者顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組OSA與高血壓中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（4）:8958OSA與高血壓新近研究結(jié)果顯示晝夜血壓呈非杓形節(jié)律改變時患者發(fā)生靶器官損害的危險性顯著增加。與“杓形”血壓節(jié)律人群比較，非“杓形”血壓節(jié)律者存活率明顯減低。OSA與高血壓新近研究結(jié)果顯示晝夜血壓呈非杓形節(jié)律改變時患者59OSA與高血壓2003年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓主要病因之一。如果有效解決了OSA患者的高血壓問題，將是高血壓整體防治策略的重大突破。OSA與高血壓2003年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告60OSA與高血壓治療OSA對血壓的影響治療OSA能有效控制繼發(fā)于OSA的高血壓患者的血壓。CPAP是治療OSA患者高血壓的有效方法。OSA與高血壓治療OSA對血壓的影響61OSA與高血壓一項納入118名患者的研究顯示CPAP治療后血壓平均降低3.4/3.3mmHg。JClinHypertens(Greenwich)2006,8:673–675.另一項研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4mmHg。Circulation2003,107:68–73.OSA與高血壓一項納入118名患者的研究顯示CPAP治療后血62OSA與高血壓國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓效果的結(jié)論是：CPAP可以顯著的降低患者晝夜血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的安全有效方法。對于較嚴重OSA，難以控制的高血壓，以及CPAP治療依從性好的患者，CPAP治療后血壓下降更多。中華高血壓雜志

,2007,5(1):49-52.OSA與高血壓國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓63（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報價等投標(biāo)文件的實質(zhì)性內(nèi)容；為了能將服務(wù)人員的熱忱通過適當(dāng)?shù)耐緩胶图记杀磉_出來，使顧客能夠充分感受到服務(wù)的品質(zhì)，就必須培訓(xùn)服務(wù)人員的禮儀和口才，使服務(wù)過程中的應(yīng)對達到期望的品質(zhì)，讓顧客印象深刻，覺得服務(wù)很貼心，達到滿意的效果。禮儀和口才引導(dǎo)客戶產(chǎn)生良好的印象與感受。因此，服務(wù)人員掌握禮儀口才技巧十分重要。4.3本條規(guī)定不因本合同的終止和到期而失效。10.2質(zhì)量保證期為產(chǎn)品驗收合格之日起至少1年。2、目的：預(yù)防、控制、消除和減少各種安全事故的發(fā)生，最大限度的降低事故危害程度，保障加氣站及司乘人員的生命和財產(chǎn)安全，為加氣站創(chuàng)造良好的生產(chǎn)、經(jīng)營秩序。(7) 參加設(shè)備重大缺陷處理的驗收工作。4、應(yīng)收應(yīng)付：主要處理企業(yè)在經(jīng)營過程當(dāng)中發(fā)生的往來業(yè)務(wù)賬款，比如因采購產(chǎn)生的應(yīng)付賬款、因銷售產(chǎn)生的應(yīng)收賬款以及這些往來業(yè)務(wù)間的核銷等，您可以通過登記相應(yīng)的單據(jù)來實現(xiàn)，這些單據(jù)包括收款單、付款單、往來帳核銷單等；____________________________________________________________4.1生產(chǎn)部是公司統(tǒng)計主管部門,負責(zé)全公司統(tǒng)計工作的管理及統(tǒng)計方法的選定。統(tǒng)計方法一經(jīng)確立，各部門在開展統(tǒng)計業(yè)務(wù)時必須遵照執(zhí)行，如需修改，須經(jīng)生產(chǎn)部同意。公司選定的統(tǒng)計方法的四要素即為搜索、顯示、分析、解釋，應(yīng)用的統(tǒng)計方法采用敘述統(tǒng)計法和分析統(tǒng)計方法相結(jié)合；16．投標(biāo)貨幣21.1如果買賣雙方因不可抗力而導(dǎo)致合同實施延誤或不能履行其它合同義務(wù)時，雙方由此產(chǎn)生的損失不得向?qū)Ψ教岢鏊髻r要求，也不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。5.1熟悉國家有關(guān)的法律、法規(guī)及上級主管部門下發(fā)的有關(guān)安全規(guī)定、文明精神等，對本崗位的安全生產(chǎn)負直接責(zé)任。20．終止合同OSA與冠心病流行病學(xué)研究顯示OSA患者冠心病患病率為20％～30％；EurRespirJ,2006,28(3):596-602.AHI是預(yù)測冠心病死亡的獨立危險指標(biāo),合并OSA的冠心病患者5年病死率比對照組增加62％；MedKlin(Munich),2006,101(4):321-327.（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報價等投標(biāo)文件的實質(zhì)性內(nèi)容；OSA與64OSA與冠心病經(jīng)心導(dǎo)管檢查證實440例OSA患者中冠心病患病率為24.6％

,而經(jīng)無創(chuàng)方法(未行冠脈造影)診斷的冠心病患病率為33.2％；AmJRespirCritCareMed,2001,164:1910-1913.睡眠心臟健康研究（SHHS）大樣本多中心研究進一步證實了OSA與冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。臨床內(nèi)科雜志,2006,23(4):228-230.OSA與冠心病經(jīng)心導(dǎo)管檢查證實440例OSA患者中冠心病患病65OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響OSA合并冠心病患者中，治療OSA可使新發(fā)心血管事件減少。AmJRespirCritCareMed2001;163:19-25前瞻性研究結(jié)果：重度OSA未接受治療的男性患者（AHI>30），致死性和非致死性心血管事件顯著增多，接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。

EurHeartJ25(2004),728-734.OSA與冠心病治療OSA對冠心病的影響66OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不耐受的患者中心血管事件，后一組中總的心血管死亡更常見。Beker等經(jīng)過7年的觀察發(fā)現(xiàn)65例未進行正規(guī)治療的OSA患者,16例發(fā)生冠心?。?4.6％）,26例接受正規(guī)治療的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心病（3.9％）（Thorax.1998;53Suppl3:S29-32）。田盧峰等發(fā)現(xiàn)重度OSA患者夜間心絞痛發(fā)作時均存在呼吸暫停，CPAP治療后患者AHI下降，血氧飽和度上升，夜間心絞痛癥狀消失。（國際呼吸雜志,2007,27(5):327-328.）OSA與冠心病比較107名接受CPAP治療和61名CPAP不67OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。嚴重OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2～4倍。心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖改變。OSA與心律失常OSA本身是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。68OSA與心律失常緩慢性心律失常80％以上的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，≥50%的重度OSA患者會出現(xiàn)包括竇性停搏、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速等各種心律失常。OSA與心律失常緩慢性心律失常69OSA與心律失常緩慢性心律失常29例合并嚴重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行心臟電生理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。AmJCardiol.1996;77(15):1310-4.緩慢型心律失常患者中OSA的檢出率增高，房室傳導(dǎo)阻滯患者中68％存在睡眠呼吸暫停。OSA與心律失常緩慢性心律失常70OSA與心律失常心房顫動（房顫）近期研究顯示，重度OSA患者房顫的發(fā)生率為5％，而非OSA者只有1％。SHHS研究中AHI＞30者房顫發(fā)生率增加4倍。AmJRespirCritCareMed173(2006),910–916.151例房顫患者中49％的患有OSA，而373例非房顫者中只有32％合并OSA。復(fù)律后CPAP治療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。Circulation.2004;110:364-7.

OSA與心律失常心房顫動（房顫）71OSA與心律失常室性心律失常一項以社區(qū)人群為對象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速（5.3％及1.2％，p=0.004）及多發(fā)室早如二聯(lián)律、三聯(lián)律甚至四聯(lián)律（25％及14.5％

p=0.002）的發(fā)生率均顯著增高。AmJCardiol.1996;77(15):1310-4.OSA與心律失常室性心律失常72OSA與心律失常心源性猝死對107例OSA患者應(yīng)用CPAP治療后進行長期隨訪，7年后CPAP治療順應(yīng)性好者病死率為零，而差者為7％。Chest.2005;127:2076-84.

Gami等發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21％，其死亡時間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律相符。NEnglJMed.2005;352(12):1206-14.OSA與心律失常心源性猝死73OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響如基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常，在呼吸暫停期間發(fā)生緩慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯均可通過應(yīng)用CPAP治療而得到改善。OSA患者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為82％，大約是經(jīng)有效治療的OSA患者復(fù)發(fā)率的兩倍。Circulation107(2003),2589–2594.OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響74OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響對患有OSA且每小時睡眠中室性早搏超過10次的18例心力衰竭患者進行1個月的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)CPAP治療不僅使睡眠時的室早減少58％，而且也會使白天血壓降低、左室射血分數(shù)升高。（Thorax.2005Sep;60(9):781-5）來自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示需植入起搏器的患者中OSA的患病率高達59％，而68％的房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSA。（Circulation115(2007):1703–1709）OSA與心律失常治療OSA對心律失常的影響75(6) 審核和批準承包方的年度、月度計劃、維護工作計劃和材料（備件）需求計劃。主持承包范圍內(nèi)設(shè)備系統(tǒng)重大技術(shù)問題及技術(shù)改造方案。審核批準維護規(guī)程、手冊、制度和表冊。（10）資格證明材料競爭性磋商響應(yīng)人遞交響應(yīng)文件前，應(yīng)提交規(guī)定數(shù)額的磋商保證金，保證金金額為人民幣40000元（肆萬元）；磋商保證金遞交截止時間為2016年5月16日下午3:00。2．一種服務(wù)標(biāo)準不能滿足所有的顧客8.3.5對外報表的審核只有做到這些，才能促進整體的學(xué)習(xí)氛圍，把服務(wù)的品質(zhì)做得更好，更一致化。員工才會進一步系統(tǒng)思考，這些服務(wù)的過程應(yīng)該怎么建立，怎么完成這個目標(biāo)……持續(xù)下去就會建立起一個有系統(tǒng)的企業(yè)文化。區(qū)隔服務(wù)在實踐中怎樣具體應(yīng)用呢？知心服務(wù)和遇心服務(wù)怎樣開展呢？以下將通過一些案例，對知心服務(wù)和遇心服務(wù)進行比照說明。③做和醫(yī)院有協(xié)議的醫(yī)藥公司的工作使產(chǎn)品進入醫(yī)院。（可以讓醫(yī)院向醫(yī)藥公司要貨后，再和醫(yī)藥公司聯(lián)系）。5S活動通過整理、整頓，使作業(yè)現(xiàn)場的工用具做到取放容易及不易損傷，同時，通過“3分鐘5S”，“5分鐘5S”等活動，在作業(yè)開始前和完畢后的某時段內(nèi)，實施設(shè)定項目的活動，做高效率的5S。3．手部的修飾與保養(yǎng)4.8.2崗位安全操作規(guī)程，有關(guān)的事故案例；20.1賣方違約終止合同OSA與心律失常AHA/ACCF聯(lián)合專家共識建議：對于傳導(dǎo)功能正常的OSA患者治療OSA應(yīng)成為緩慢性心律失常一線治療的重要部分。對于擬進行心臟起搏治療的緩慢性心律失常，特別是夜間心律失常為主者，如確診為OSA可進行試驗性CPAP治療，無效后再考慮進行起搏治療。(6) 審核和批準承包方的年度、月度計劃、維護工作計劃和材料76SA與心力衰竭OSA與心力衰竭OSA是促進、誘發(fā)、加重心衰的高危因素；Circulation2003;107:1822-1826.未經(jīng)CPAP治療的OSA是心衰患者病死率增加的獨立危險因素。

JAmCollCardiol2005;45:2008-2011SA與心力衰竭OSA與心力衰竭77SA與心力衰竭CSA與心力衰竭心衰患者中CSA患病率患病率很高，且常常以陳施氏呼吸（Cheyne-StokesRespirationCSR），即CSR-CSA形式出現(xiàn)。SA與心力衰竭CSA與心力衰竭78SA與心力衰竭CSA與心力衰竭CSR最多見于慢性充血性心力衰竭患者，也可見于腦血管疾病和急性心力衰竭患者；CSR又會進一步加重心衰。SA與心力衰竭CSA與心力衰竭79SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～40％，其嚴重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。國內(nèi)的流行病學(xué)研究顯示CSA在心衰中的患病率為17.6％～65％。中華內(nèi)科雜志，2002；21：15-18.

SA與心力衰竭心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30％～480SA與心力衰竭心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素：男性低碳酸血癥房顫老齡嚴重左心室功能受損NYHA分級≥III級BNP升高SA與心力衰竭心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素：男性低碳酸血81OSA與心力衰竭在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰預(yù)后進程的獨立危險因素。心衰患者CSA的AHI≥30，同時合并左心房擴大，其病死率將增加2倍以上。CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號OSA與心力衰竭在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰82SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用常規(guī)抗心力衰竭治療藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA的發(fā)生率。NEnglJMed2003;348:1233-1241長期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)及預(yù)后。Circulation,1999,99:1574–1579SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用83SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療消除CSR-CSA穩(wěn)定心衰伴CSR患者的呼吸控制系統(tǒng)，提高呼吸肌的張力降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負荷改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常JAmCollCardial,1995;26:1257-1263.SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療消除CS84SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明顯提高。EurHeartJ,1998;19:922-928SA與心力衰竭治療CSA對心力衰竭的作用CPAP治療完全消除85SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制86機制心血管損害自主神經(jīng)功能紊亂氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮功能損害血液的高粘、高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)異常胸內(nèi)壓改變內(nèi)分泌及代謝異常機制心血管損害自主神經(jīng)功能紊亂氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮功能87SA的臨床識別與診斷SA的臨床識別與診斷88各部門按生產(chǎn)部下發(fā)的《對外報表清單》中的報表予以報送，清單中未列入的報表不許對外報出。3.1組織研究安全生產(chǎn)中的重大技術(shù)問題，編制、宣傳制定安全標(biāo)準和安全技術(shù)操作規(guī)程，建立健全各項管理制度。當(dāng)面對顧客的抱怨和不滿時，服務(wù)人員應(yīng)該要有積極的態(tài)度，要勇于正視顧客的抱怨，把抱怨理解為顧客的一種權(quán)利。行銷理論中有個原則“推銷是我的義務(wù)，拒絕是顧客的權(quán)利”，這個原則也可以體現(xiàn)在服務(wù)的過程中。服務(wù)人員面對抱怨的積極態(tài)度至少應(yīng)該做到如下幾點：從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒有顧客不斷升級的要求，服務(wù)就會老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長、突破和創(chuàng)新的動力。②所選擇的診所，其所處的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理位置適宜，交通發(fā)達、比較富裕；（二）、“