手足口病介紹

關(guān)于手足口病介紹第一頁，共七十頁，2022年，8月28日手足口病手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天第三頁，共七十頁，2022年，8月28日(一)普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹第四頁，共七十頁，2022年，8月28日手部皮疹第五頁，共七十頁，2022年，8月28日足部、臀部、腿部皮疹第六頁，共七十頁，2022年，8月28日口腔皰疹第七頁，共七十頁，2022年，8月28日(二)重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。第八頁，共七十頁，2022年，8月28日2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第九頁，共七十頁，2022年，8月28日全身的大理石斑第十頁，共七十頁，2022年，8月28日全身的大理石斑2第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日下肢的皮疹第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日肺出血（呼吸機管道內(nèi)可見粉紅樣物體即為泡沫物體）第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日二、實驗室檢查(一)血常規(guī)。白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。(二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(三)血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日二、實驗室檢查(四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。(五)病原學檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學檢查。急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日三、物理學檢查(一)胸X線檢查。可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日三、物理學檢查(三)腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日4.1223:50第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日4.1301:30第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日肺部的X線表現(xiàn)第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日四、診斷標準(一)臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日(二)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日(三)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹，EV71多為針刺血痂性皮疹。伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：

(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復EV71發(fā)病機制第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床特征從臨床過程看,幾乎所有重癥HFMD患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn),然后出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀,再出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。重癥核心及其加重的啟動點均在神經(jīng)系統(tǒng)受累，該過程非常迅速,從數(shù)小時到48小時不等,故一旦出現(xiàn)重癥表現(xiàn),須果斷決策,及時快速強力有效地進行搶救。第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床特征---神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腦水腫表現(xiàn)。家長多述發(fā)熱、精神差、不思飲食、喜抱,精神差、幾乎為所有重癥患兒的共有特征,然后迅速進展。根據(jù)大量的觀察,凡有嗜睡者幾乎均有病毒性腦膜腦炎,且均為EV71感染。有些患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動及驚厥,其中肢體抖動易為醫(yī)師所忽視,須密切觀察。一些患兒出現(xiàn)上述癥狀后,迅速出現(xiàn)腦干腦炎表現(xiàn),抽搐及瞳孔不等大、忽大忽小、對光反應遲鈍、或來時即散大固定,隨之出現(xiàn)心跳呼吸驟停?？捎心蜾罅糁匕Y患兒可出現(xiàn)以脊髓灰質(zhì)炎樣肌無力及馳緩性麻痹為特征的表現(xiàn)。第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床特征---循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)幾乎與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)同時出現(xiàn),患兒出現(xiàn)心率增快、血壓增高四肢濕冷。心率增快達200次/min,甚至250次/min以上;血壓顯著高于同年齡正常值,有時舒張壓可高于100mmHg;同時患兒表現(xiàn)為四肢末端涼,該體征多為休克或血容量不足所致,宜密切觀察尿量,或及時置中心靜脈導管行中心靜脈壓監(jiān)測。在疾病終末期,患兒多出現(xiàn)無法糾正的低血壓。EV71侵犯心臟者不多,有些患兒出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)及心律失常。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床特征---呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為肺水腫表現(xiàn)。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)后數(shù)小時到48h內(nèi),若其癥狀得不到有效扼制,患兒出現(xiàn)呼吸急促,兩肺開始可聞及水泡音,此時X線胸片多示右下肺滲出影,但可于幾小時內(nèi)迅速進展為兩側(cè)肺滲出影及彌漫性滲出影,此為肺水腫表現(xiàn),患兒可突然口鼻中涌出大量血性泡沫樣液體,出現(xiàn)肺出血。若得不到及時救治,患兒多迅速死亡。主要為肺水腫表現(xiàn)。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)后數(shù)小時到48h內(nèi),若其癥狀得不到有效扼制,患兒出現(xiàn)呼吸急促,兩肺開始聞及水泡音,此時X線胸片多示右下肺滲出影,可于幾小時內(nèi)迅速進展為兩側(cè)肺滲出影及彌漫性滲出影,此為肺水腫表現(xiàn),患兒可突然口鼻中涌出大量血性泡沫樣液體,出現(xiàn)肺出血。若得不到及時救治,患兒多迅速死亡。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日危重癥前兆持續(xù)昏睡或無力頻繁嘔吐抽搐第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷丘疹性蕁麻疹帶狀皰疹皰疹性口炎皰疹性咽峽炎風疹水痘第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷丘疹性蕁麻疹臨床特點為散在性、性質(zhì)稍堅硬、頂端有小皰的丘疹，手足也可出現(xiàn)，周緣有紡錘形紅暈，自覺瘙癢。無口腔潰瘍。第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷帶狀皰疹其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。無口腔潰瘍、手足皮疹。

第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷皰疹性口炎1.四季均可發(fā)病，以散在為主；2.一般無皮疹，偶爾在唇周或下腹部出現(xiàn)皰疹。3.齒齦紅腫、出血第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷皰疹性咽頰炎1.可由CoxA組病毒引起；2.病變在口腔后部，如扁桃體、軟腭、懸雍垂，很少累及頰粘膜、舌、齦。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷風疹

1.多見于冬春季，有與風疹病人接觸史；

2.皮疹１日內(nèi)布滿軀干和四肢，但手掌、足底多無疹；

3.耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大明顯；

4.血清學檢查。第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日鑒別診斷水痘

1.皰疹壁薄，皰液透明，伴瘙癢；

2.皮疹呈向心性分布，分批出現(xiàn)，手掌、足底皮疹少，結(jié)痂。第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日留觀指征1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；2.皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高；3.發(fā)熱、精神差。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日住院指征1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動或無力、癱瘓；3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：1.年齡小于3歲；2.持續(xù)高熱不退；3.末梢循環(huán)不良；4.呼吸、心率明顯增快；5.精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；6.外周血白細胞計數(shù)明顯增高；7.高血糖；8.高血壓或低血壓。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日治療原則本病如無合并癥，預后良好，多在1周痊愈。治療主要對癥處理，可服VitB、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物利巴韋林、阿昔洛韋。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段1.一般治療2.對癥治療第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～6小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿1㎎/kg或甘油果糖5ml/kg,每12小時1次；應用甘露醇后即用甘油果糖。甘露醇與甘油果糖交替應用更佳，可減少甘露醇不良反應及停藥反跳現(xiàn)象。第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～3天給予；不宜太快。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段3.酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法，甲基強地松龍10～20mg/（kg·d）；地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）連用3天。第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段4．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；

5．嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（三）心肺衰竭階段1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣；第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（三）心肺衰竭階段4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；6.藥物治療。第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床治療（四）生命體征穩(wěn)定期1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；3．功能康復治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日切記EV71重癥患兒特征提示患兒皮疹有時反而不典型,有時無皮