斷肢與斷指的康復(fù)

關(guān)于斷肢與斷指的康復(fù)第一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第八章斷肢與斷指的再植

第二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握斷肢與斷指不同時(shí)期的康復(fù)方法和治療原則。掌握斷肢與斷指的基本臨床特點(diǎn)。掌握斷肢與斷指各部位的康復(fù)評(píng)定具體方法。了解斷肢與斷指的原因、發(fā)生機(jī)制、解剖及生理特點(diǎn)。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)斷肢再植第四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日一、概述

對(duì)于人類來(lái)講，肢體不但是我們的日常勞動(dòng)器官，而且還是重要的感覺(jué)器官，同時(shí)還是人們參與社會(huì)活動(dòng)的重要支撐，更重要的它還是人整體美的重要部分。肢體的傷殘不但會(huì)影響勞動(dòng)和感覺(jué)功能，也會(huì)造成了終身殘疾和精神痛苦。因此，神話中經(jīng)常有再接肢體的傳說(shuō)。

第五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床特點(diǎn)(一)斷肢的分類1.根據(jù)肢體斷離的程度

根據(jù)肢體斷離程度，肢體斷離可以分為完全性斷離和大部斷離兩種。完全斷離不完全斷離第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(1)完全斷離

斷離肢體遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無(wú)任何組織相連，稱為完全性斷離；另一種情況，斷肢只有極小量損傷的組織與人體相連，再植手術(shù)前經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)，必須將這部分無(wú)活力的相連組織切除，實(shí)際上亦已變?yōu)橥耆詳嚯x，這類損傷也應(yīng)歸納為完全性斷離。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(2)不完全斷離（又稱為大部斷離）

受傷肢體局部組織大部分已斷離，并有骨折或脫位，殘留有活力的組織相連少于該斷面軟組織面積的1／4，主要血管斷裂或栓塞，肢體遠(yuǎn)側(cè)部分無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不吻合血管肢體必將壞死。不完全斷離肢體的再植手術(shù)并不比完全斷離者容易，因?yàn)榍罢咄赦g性碾軋、擠壓傷所致，軟組織創(chuàng)傷范圍較廣泛，斷離創(chuàng)面參差不齊，組織去留難以確定，再植成活率并不比完全斷離高。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2.根據(jù)肢體端離的性質(zhì)(1)切割性斷離(2)碾軋性斷離(3)擠壓性斷離(4)撕裂性斷離(5)槍彈傷性斷離第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(1)切割性斷離

由銳器如刀傷、切紙機(jī)、銑床、鍘刀等造成。這類損傷大都是上肢斷離，傷斷面較整齊，是再植條件較好的病例。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(2)碾軋性斷離

這類損傷多由火車輪、汽車輪或機(jī)器齒輪等鈍器所致。這類損傷可發(fā)生于上肢、下肢，所有組織雖在同一平面上斷離，表面看起來(lái)視乎仍相連，實(shí)際上皮膚已被嚴(yán)重?cái)D壓，而且很薄，失去活力。需要將毀損部分進(jìn)行一定縮短，所以再植有一定難度，應(yīng)視為完全性肢體斷離。第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(3)擠壓性斷離

這是由于笨重的機(jī)器、攪拌機(jī)、石塊、鐵板及重物擠壓所致。這類損傷在上肢與下肢均可發(fā)生，斷離平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物不易清除干凈，靜脈常發(fā)生血栓形成，再植難度較高。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(4)撕裂性斷離

這是因肢體被連續(xù)高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器軸、滾筒、皮帶、風(fēng)扇等轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)斷離。一般以上肢較為常見(jiàn)，肢體不但要縮短，而且還必須將血管、神經(jīng)等重要組織向兩斷端解剖分離一定長(zhǎng)度，方能達(dá)到正常部位，才能進(jìn)合吻合，再植難度很大。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(5)槍彈傷性斷離

這是因槍傷或彈傷所致肢體斷離。不論上肢或下肢，只要斷離肢體兩斷端有一定長(zhǎng)度較完好的肢體，可以實(shí)行再植。這類斷肢損傷比較嚴(yán)重，必須徹底清創(chuàng)，適當(dāng)縮短，掌握時(shí)機(jī)，再植有一定困難。

上述肢體斷離的分類，有利于對(duì)手術(shù)指征分析、手術(shù)方案設(shè)計(jì)和對(duì)預(yù)后的估計(jì)。因每個(gè)患者的情況各不相同，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行具體詳細(xì)分析。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）肢體斷離的臨床表現(xiàn)

肢體離斷傷因其多由嚴(yán)重機(jī)械損傷引起，對(duì)人體的創(chuàng)傷較大，出血量大，伴有低血壓休克，并常伴有其他嚴(yán)重復(fù)合傷所引起的昏迷、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。損傷肢體完全離斷或僅有少部分組織相連，有開(kāi)放性骨折或多發(fā)性骨折，神經(jīng)、肌腱被抽出，離斷肢體無(wú)血供、無(wú)功能。因致傷原因不同，離斷肢體遠(yuǎn)端的完整性不同，有時(shí)離斷肢體遠(yuǎn)端有嚴(yán)重毀損，創(chuàng)面嚴(yán)重污染。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

由于上肢勞動(dòng)操作的幾率和時(shí)間要大于下肢，因而受傷機(jī)會(huì)也較多，尤以前臂、手掌斷離最常見(jiàn)，上臂次之；而下肢以小腿與踝部較多，大腿斷離較少。斷離部位越高，肢體血管的口徑越大、但數(shù)量少，再植手術(shù)中，重建血液循環(huán)比較容易；但由于神經(jīng)斷離平面高，神經(jīng)再生所需時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)終端將逐漸發(fā)生蛻變萎縮，功能恢復(fù)晚且較差。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）斷肢再植的適應(yīng)證

斷肢再植屬于大肢體再植，再植適應(yīng)證的選擇上要求比較高，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。但斷肢再植適應(yīng)癥不是絕對(duì)的，在決定能否進(jìn)行再植手術(shù)及手術(shù)預(yù)后時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)檢查，慎重考慮，周密計(jì)劃，不能隨便放棄再植，也不能盲目進(jìn)行再植。能夠在確保病人安全的條件下，盡量給病人一個(gè)有功能的肢體，這是最基本的適應(yīng)癥和目的。主要應(yīng)考慮以下幾個(gè)基本條件。

第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1.傷員全身情況能否耐受手術(shù)

斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，或暫時(shí)接通血管，“寄生”在肢體上，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對(duì)一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正的病例，應(yīng)放棄肢體的再植，切不可貿(mào)然行事，否則可能導(dǎo)致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2.局部條件

包括離斷肢體是否完整以及血管床有無(wú)嚴(yán)重破壞；再植術(shù)后肢體能恢復(fù)一定的功能。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能，非單純?yōu)榱舜婊?。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無(wú)法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功能，反成累贅，喪失再植的實(shí)際意義，因此不能再植。第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3.再植的時(shí)限與環(huán)境溫度

肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)10～20小時(shí)），因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不可避免壞死的發(fā)生。在考慮時(shí)間因素的同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。另外，還應(yīng)考慮到肢體離斷平面的影響?？傊?，目前還沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的再植時(shí)間限度，應(yīng)根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來(lái)，作出正確的判斷。第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日4.技術(shù)條件

應(yīng)有經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無(wú)功能恢復(fù)等問(wèn)題。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）斷肢再植的禁忌證

1．患者因多損傷或重要臟器損傷，不能耐受手術(shù)。此時(shí)應(yīng)以挽救生命為主，不做再植術(shù)。2．傷后時(shí)間長(zhǎng)，斷肢未冷藏，再植術(shù)后可能引起感染中毒而危及生命。3．肩部或大腿高位斷肢，肌肉豐富，傷后時(shí)間長(zhǎng)或軟組織挫傷重。4．肢體毀損嚴(yán)重，軟組織廣泛碾挫傷，血管床破壞，或肢體缺損大，再植后無(wú)功能者。第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日三、康復(fù)評(píng)定

斷肢再植的成功要求再植肢體的功能達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)陳中偉提出的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，已在1983年被國(guó)際手外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(IFSSH)所用。斷肢再植后的功能評(píng)定可是用于鑒定療效以及學(xué)術(shù)對(duì)比。第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1.上肢的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：應(yīng)用再植肢體能恢復(fù)原工作，合計(jì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(包括再植平面近側(cè)的一個(gè)關(guān)節(jié))達(dá)到健側(cè)的60％；神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且能耐冷，肌力恢復(fù)達(dá)4～5級(jí)。

Ⅱ級(jí)：能恢復(fù)適當(dāng)?shù)墓ぷ?，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)健側(cè)的40％，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的恢復(fù)接近正常，并能耐受寒冷，肌力恢復(fù)達(dá)3～4級(jí)。第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

Ⅲ級(jí)：能滿足日常生活需要，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)健側(cè)的30％；感覺(jué)恢復(fù)不完全(如只有單一的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)恢復(fù)，或正中與尺神經(jīng)只恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué))，肌力恢復(fù)達(dá)3級(jí)。

Ⅳ級(jí)：肢體存活，但無(wú)實(shí)用功能。第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2.下肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)；恢復(fù)原工作，步態(tài)正常，感覺(jué)良好，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常。

Ⅱ級(jí)：恢復(fù)適當(dāng)工作，輕度跛行，感覺(jué)功能良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)健側(cè)的40％。

Ⅲ級(jí)：能勝任日常生活，行走需穿矯形鞋，足底稍有感覺(jué)，坦無(wú)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。

Ⅳ級(jí)：病人需借拐助行，足底無(wú)感覺(jué)，可能存在營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日再植肢體一旦存活，即使功能恢復(fù)不理想，一般也不考慮再截肢，除非有下述情況：1.再植肢體劇烈疼痛，經(jīng)久不愈2.再植肢體并發(fā)慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)久不愈3.下肢嚴(yán)重不等長(zhǎng)和畸形，縮短的再植肢體不裝假肢不能行走，而由于再植肢體的存在妨礙了合適假肢的裝配。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日四、康復(fù)治療

（一）概述

斷肢再植的目的不單是把斷離的肢體接活，更重要的是使再植的肢體恢復(fù)一定的功能和外觀。這不但要求再植手術(shù)時(shí)要注意功能重建，還要求術(shù)后有良好的康復(fù)措施和適當(dāng)?shù)暮笃谔幚?，以最大限度地發(fā)揮手術(shù)帶來(lái)的功能潛力，孫天曄等提出斷肢再植術(shù)后的三期康復(fù)治療，療效明顯優(yōu)于未經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練者。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）康復(fù)治療分期與康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)治療必須盡早開(kāi)始，并有計(jì)劃地持續(xù)進(jìn)行。斷肢再植術(shù)后的康復(fù)大致分為早期、中期和后期三個(gè)階段。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1．早期康復(fù)治療(0～4周)(1)術(shù)后0～1周臨床給予抗痙攣、抗凝血、抗炎癥治療，保持再植肢體穩(wěn)定，避免各種不良刺激，以便促進(jìn)各種組織修復(fù)，以保證再植肢(指)體成活。此時(shí)要用適宜的外固定，一般康復(fù)不介入，為靜養(yǎng)期。

（2）術(shù)后2～4周指術(shù)后至肌腱等軟組織愈合的時(shí)期?？祻?fù)目的：主要是保證再植術(shù)后的血液循環(huán)暢通，盡量減少腫脹，預(yù)防感染，保持患肢各關(guān)節(jié)的功能位，可行相關(guān)的肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和按摩神經(jīng)電刺激等預(yù)防并發(fā)癥。第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2.中期康復(fù)治療(5～8周)

中期康復(fù)自解除手的制動(dòng)后開(kāi)始，目的是控制水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。（1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)手指的伸、屈和鉤指、握拳等動(dòng)作。動(dòng)作要輕柔，以免拉傷修復(fù)的組織，治療師應(yīng)正確指導(dǎo)病人進(jìn)行練習(xí)。（2）教會(huì)病人傷肢感覺(jué)喪失后的代償技術(shù)，用視覺(jué)來(lái)代償皮膚感覺(jué)的喪失。第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

3.后期康復(fù)治療(9～12周)

此期骨折已基本愈合，肌肉、神經(jīng)和血管的愈合也已牢固。外固定支架去除?？祻?fù)目的主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少粘連，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)訓(xùn)練。第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）康復(fù)治療的方法

1.早期康復(fù)治療(0～4周)2.中期康復(fù)治療(5～8周)3.后期康復(fù)治療(9～12周)4.心理治療第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日早期康復(fù)治療(0～4周)

離斷的肢體一般損傷多較嚴(yán)重，再植后會(huì)有程度不同的腫脹，易使關(guān)節(jié)囊、韌帶或其他軟組織纖維化、僵硬，早期康復(fù)由于肢體疼痛、腫脹，動(dòng)度不能大，療效不明顯，需要患者理解和配合，否則達(dá)不到預(yù)期目的。

術(shù)后1周，絕對(duì)臥床休息。2～4周可采取以下方法：(1)超短波電療法(2)紫外線照射(3)紅外線照射（4）微波（5）運(yùn)動(dòng)療法第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日中期康復(fù)治療(5～8周)

中期康復(fù)措施中期康復(fù)從術(shù)后5～8周開(kāi)始，軟組織基本愈合，骨折固定良好時(shí)，主要是解除患肢的制動(dòng)，目的是改善血液循環(huán)防止關(guān)節(jié)的僵直和肌腱的進(jìn)一步粘連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，物理治療首選超聲波療法，超聲波的微調(diào)按摩作用可使血管和淋巴循環(huán)改善，細(xì)胞膜通透性增加，加速神經(jīng)功能恢復(fù)和骨折愈合，其次為超短波和微波。第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日后期康復(fù)治療(9～12周)

此時(shí)骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固。此期可用被動(dòng)活動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)重點(diǎn)是繼續(xù)減輕水腫、瘢痕處理、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、功能活動(dòng)訓(xùn)練(如日常生活活動(dòng)訓(xùn)練)、感覺(jué)再訓(xùn)練等。繼續(xù)進(jìn)行非制動(dòng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在可能條件下，尤其要進(jìn)行最大限度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括兩層含義，一方面是離斷肢體近端非制動(dòng)關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如腕部離斷再植后，肩、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；另一方面是局部關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如腕部離斷再植后，手指的主動(dòng)屈伸練習(xí)。同時(shí)輔以必要物理治療。第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（1）理療常用的有超聲波治療、音頻治療，

可使瘢痕軟化。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（3）肌力和耐力練習(xí)可采用從輕至重的分級(jí)

抗阻訓(xùn)練。（4）感覺(jué)再訓(xùn)練自術(shù)后4周開(kāi)始，對(duì)患者進(jìn)行再植指進(jìn)行綜合感覺(jué)訓(xùn)練。（5）作業(yè)治療（6）ADL訓(xùn)練（7）功能訓(xùn)練第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日心理治療

雖然再植手術(shù)已獲成功，但導(dǎo)致肢體斷離的外傷，對(duì)患者是一個(gè)非?？膳碌慕?jīng)歷。此外，再植后肢體外形的不足和部分功能與美觀喪失，不可避免地在患者心中留下陰影?；颊咝睦砥胶?，需要一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)整，才能真正接受現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待，積極配合治療，才能獲得較好效果。功能康復(fù)在很大程度上受患者精神和意志狀態(tài)的影響。醫(yī)生和家屬都應(yīng)當(dāng)以積極的姿態(tài)，促使患者多想“留下了什么，應(yīng)做些什么”，要尊重現(xiàn)實(shí)，展望未來(lái)，奮發(fā)圖強(qiáng)，前途光明。第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）斷肢再植后期的功能重建

1．骨骼的后期修復(fù)2．肌肉與肌腱的后期修復(fù)3．神經(jīng)的后期修復(fù)4．后期循環(huán)障礙的處理第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1．骨骼的后期修復(fù)

如果肢體再植術(shù)后4～5個(gè)月仍有骨不連接，或有骨缺損，應(yīng)適時(shí)處理以便及早進(jìn)行功能鍛煉。骨缺損的修補(bǔ)可切取帶血供的、形態(tài)和長(zhǎng)度合適的自體髂骨塊，緊密鑲嵌于缺損處，效果較好。在關(guān)節(jié)平面的骨缺損，如局部軟組織許可，也可采用人造關(guān)節(jié)成形術(shù)，以恢復(fù)缺失的關(guān)節(jié)功能。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2．肌肉與肌腱的后期修復(fù)

修復(fù)目的主要是修復(fù)承擔(dān)主要功能的肌肉和肌腱，恢復(fù)肢體的主要功能。后期肌肉與肌腱的修復(fù)方法有如下幾種。（1）肌腱松解術(shù)（2）肌腱移植術(shù)（3）肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)（4）肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3．神經(jīng)的后期修復(fù)

肢體的主要神經(jīng)干應(yīng)盡可能在再植手術(shù)時(shí)一期修復(fù)。然而有的病員其主要神經(jīng)未能在再植手術(shù)時(shí)修復(fù)，或雖經(jīng)縫合而沒(méi)有獲得功能恢復(fù)者，均應(yīng)考慮作后期修復(fù)。

（1）神經(jīng)松解術(shù)

（2）二期神經(jīng)吻合術(shù)（3）不可恢復(fù)的神經(jīng)損傷的治療第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日4．后期循環(huán)障礙的處理

循環(huán)障礙也可發(fā)生在后期，表現(xiàn)為動(dòng)脈供血、靜脈和淋巴回流的障礙，應(yīng)分別情況，予以處理。（1）后期動(dòng)脈供血障礙（2）后期淋巴1司流障礙（3）后期靜脈回流障礙第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)斷指再植

第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日一、概述

斷指再植是指將完全斷離的手指或僅有不超過(guò)手指皮膚周徑1／8相連的手指重新接上，使之恢復(fù)血液循環(huán)，得到成活并恢復(fù)一定功能。第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

231手是日常生活和勞動(dòng)的主要器官，手部損傷占總外傷的比例很大在神經(jīng)的支配下相互協(xié)調(diào)、拮抗使手的靈活性發(fā)揮至極限。

前言由于手是由皮膚、肌腱、肌肉、骨、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管多組織構(gòu)成的綜合性器官。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日但其功能也很難達(dá)到正常功能，諸如骨折后的復(fù)位情況及關(guān)節(jié)損傷修復(fù)是否達(dá)到解剖位；肌腱是否為無(wú)創(chuàng)縫合；神經(jīng)是否為顯微修復(fù)關(guān)節(jié)囊修復(fù)是否適度……正是由于手的結(jié)構(gòu)及功能上的特殊性，就決定了手損傷后必須要經(jīng)過(guò)手術(shù)修復(fù)這些都直接影響著術(shù)后的功能恢復(fù)123第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日由于術(shù)后近一至一個(gè)半月的固定使手部的關(guān)節(jié)囊及周圍的組織發(fā)生攣縮修復(fù)損傷的肌腱發(fā)生粘連這些都可能導(dǎo)致了手的功能障礙。使原本靈活的手變成了殘損而無(wú)功能的手，這樣的結(jié)果是誰(shuí)也不能接受的。第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床特點(diǎn)

（一）斷指分類1.按解剖大體分類一般可分為完全性斷離和不完全性斷離。(1)完全性斷離手指的兩斷端之問(wèn)無(wú)組織相連續(xù)；或僅少許無(wú)生機(jī)地嚴(yán)重挫傷組織相連，清創(chuàng)時(shí)必須清除，從而使兩斷指段完全分離。(2)不完全性斷離斷傷指的兩斷端大部分組織分離，僅有小部分皮膚或軟組織相連，其殘留組織不超過(guò)手指周徑的1／8，斷離的遠(yuǎn)側(cè)指段無(wú)血供。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日2.根據(jù)傷情分類(1)切割傷性斷離手指為刀、斧、切紙機(jī)等銳器切割所致斷離。(2)擠壓傷性斷離斷指為重物或機(jī)械擠壓、打擊或碾軋傷所致斷離。(3)旋轉(zhuǎn)撕脫性斷離傷指為機(jī)械性旋轉(zhuǎn)扭力或強(qiáng)力牽拉傷所致的斷離。(4)咬傷性斷離指人、牲畜及其他動(dòng)物咬傷所致斷離，此類傷多為末節(jié)或中節(jié)橫形斷離，創(chuàng)面多不整齊，部分?jǐn)嘀赣醒?、神?jīng)或肌腱的抽脫。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(5)復(fù)合傷性斷離兩種以上因素所致的指斷離，常見(jiàn)的有熱壓傷、凍傷及化學(xué)傷合并機(jī)械傷等。(6)爆炸傷性斷離平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)的槍、彈等火器傷性斷指，損傷和污染均較嚴(yán)重，再植成功率低，可選擇條件較好的試行再植。(7)指節(jié)部分?jǐn)嚯x指節(jié)部分完全斷離，多系銳器傷斷，精細(xì)吻合細(xì)小的小血管可獲成功，可恢復(fù)較好的功能和外觀。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日3.根據(jù)斷離平面分類(1)近節(jié)斷離掌指關(guān)節(jié)到近節(jié)指骨頭平面的斷離。(2)中節(jié)斷離近側(cè)指間關(guān)節(jié)到中節(jié)指骨頭平面的斷離。(3)遠(yuǎn)節(jié)斷離遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近的斷離。(4)指尖部斷離即甲根以遠(yuǎn)斷離(完全斷離)。(5)多平面(段)斷離指一指或多指2個(gè)平面以上的斷離。第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)

手指外傷后，傷指與主體無(wú)任何組織相連；或僅有少許挫傷組織及肌腱相連，有開(kāi)放性骨、關(guān)節(jié)損傷；或傷指畸形、變扁，手指遠(yuǎn)端無(wú)血運(yùn)或有嚴(yán)重毀損。

臨床上當(dāng)拇指斷指時(shí)應(yīng)盡量予以再植，因?yàn)槟粗傅墓δ苷际止δ艿囊话胍陨稀?/p>

兒童的手指斷指無(wú)論是多指或單指，或末節(jié)，或多段離斷，均應(yīng)爭(zhēng)取再植成功。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）斷指再植的適應(yīng)證

手指再植的適應(yīng)證和禁忌證是相對(duì)的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和個(gè)人要求的不同而不同。斷指是否適于再植，受諸多因素制約，包括斷指損傷的情況、醫(yī)師的技術(shù)能力、醫(yī)院條件、患者的職業(yè)、生活要求、主觀意愿以及是否合并重要器官的嚴(yán)重?fù)p傷等，為此，對(duì)再植的適應(yīng)證要有較全的考慮。第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1.凡身體健康的兒童與青少年，從末節(jié)中段以近的斷離，只要指體完整，無(wú)較重挫傷。2.對(duì)于小兒斷指應(yīng)竭盡全力予以再植。3.雙手多指離斷更應(yīng)組織力量，爭(zhēng)取全部再植，全部成活。4.健康狀況不適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或?qū)δ軣o(wú)要求的老年病人，可不考慮再植。第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日5.單一手指離斷，尤其示、小邊緣手指，如出于傷情，再植后反而影響手整體功能者，可征求病員本人意見(jiàn)。不做再植。6.在常溫下總?cè)毖獣r(shí)間以不超過(guò)24小時(shí)為宜。組織能夠耐受缺血的時(shí)間到目前為止尚無(wú)定論，一般認(rèn)為夏季6-8小時(shí)，冬季10-12小時(shí)，經(jīng)冷藏后可延長(zhǎng)40小時(shí)。7.被液體浸泡過(guò)的手指影響成活，但應(yīng)視浸泡時(shí)間長(zhǎng)短及判斷組織損壞程度輕重而決定再植與否，一般認(rèn)為斷指以干性冷藏最佳。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）斷指再植的禁忌證1．患者有完全性疾病，體質(zhì)差，或因多發(fā)傷或重要臟器傷，不能耐受手術(shù)。此時(shí)應(yīng)挽救生命，不做再植術(shù)。2．傷后時(shí)間長(zhǎng)．?dāng)嘀蠢洳?，感染中毒的危險(xiǎn)性大。3．肩部或大腿高位斷肢，肌肉豐富，傷后時(shí)間長(zhǎng)或軟組織挫傷重。4．肢體毀損嚴(yán)重，軟組織廣泛碾挫傷，血管床破壞，或肢體缺損大，再植后無(wú)功能者。第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日三、康復(fù)評(píng)定

(一)1981年國(guó)際會(huì)議曾對(duì)斷肢(指)再植的功能評(píng)定提出方案，這個(gè)方案按照工作能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)能力的恢復(fù)和肌力等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并把功能恢復(fù)分為4級(jí)：第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日I級(jí)（優(yōu)）：應(yīng)用再植肢體能恢復(fù)原工作，合計(jì)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括再植平面近側(cè)的一個(gè)關(guān)節(jié)）超過(guò)健側(cè)的60％，神經(jīng)恢復(fù)良好，且能耐寒冷，肌力恢復(fù)達(dá)4～5級(jí)。Ⅱ級(jí)（良）：能恢復(fù)合適的工作，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)健側(cè)的40％，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的恢復(fù)接近正常并能接受寒冷，肌力恢復(fù)達(dá)3～4級(jí)。第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ級(jí)（可）：能滿足日常生活需要，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)健側(cè)的30％，感覺(jué)恢復(fù)不完全（如只有單一的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)恢復(fù)較好，或正中神經(jīng)與尺神經(jīng)只恢復(fù)保護(hù)性的感覺(jué)），肌力恢復(fù)到3級(jí)。Ⅳ級(jí)（差）：肢體存活，但無(wú)實(shí)用功能。第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）TAM及2-PD：采用國(guó)際手外科聯(lián)合推薦的手指總屈伸度（TAM）及世界衛(wèi)生組織采用的兩點(diǎn)分辨率（2-PD）分別測(cè)定手指運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能。第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日四、康復(fù)治療

斷指再植的最終目的是恢復(fù)一個(gè)具有良好功能的手，所以術(shù)后如何恢復(fù)更好的功能，現(xiàn)已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注，宋海濤等提出了斷指再植與功能康復(fù)一體化的新概念。把斷指再植的術(shù)前康復(fù)預(yù)防，術(shù)中功能保護(hù)以及術(shù)后康復(fù)治療等連貫在一起，形成了一體化的治療體系。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）早期的康復(fù)治療是在再植術(shù)后3～4周以內(nèi)進(jìn)行。

此期的康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染，為軟組織的愈合創(chuàng)造條件，此時(shí)再植指體會(huì)有不同程度的腫脹?？祻?fù)治療的目的是保證血循環(huán)通暢、消腫。術(shù)后抬高患肢，使關(guān)節(jié)部位勿過(guò)度屈曲，以免靜脈回流受阻。具體方法有：①物理因子治療②運(yùn)動(dòng)療法③教育患者自我保護(hù)意識(shí)第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(二)中期的康復(fù)治療術(shù)后4周～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

此期的康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉，肌腱粘連及肌肉萎縮。斷指再植后，有不同程度的腫脹。若腫脹持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易使關(guān)節(jié)囊、韌帶及其他軟組織纖維化，發(fā)生僵硬。此期大部分病例有神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)不全，有肌腱粘連、神經(jīng)肌腱缺損等情況。主要康復(fù)療法為理療，目的是消腫，減輕粘連，延遲、減輕肌萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生，加速骨折愈合。具體康復(fù)治療方法為：第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日1.物理因子治療2.功能鍛煉3.作業(yè)訓(xùn)練康復(fù)應(yīng)用有目的、經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)患指治療，是促進(jìn)斷指功能迸一步改善的重要手段，常在體療和理療結(jié)束后進(jìn)行。第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日(三)晚期醫(yī)療康復(fù)是指斷指再植術(shù)后3個(gè)月

此時(shí)骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固。此期可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的重點(diǎn)是繼續(xù)減少水腫、軟化瘢痕、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范同練習(xí)、功能活動(dòng)訓(xùn)練(例如，日常生活活動(dòng)等)和感覺(jué)再訓(xùn)練等。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年