外科體液失衡課件

外科學(xué)1外科學(xué)1外科病人的體液失調(diào)吳國(guó)豪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2外科病人的體液失調(diào)吳國(guó)豪2第一節(jié)概述第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)3第一節(jié)概述第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)3體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液

40%

男性功能性細(xì)胞外液13%60%

組織間液成人體液量細(xì)胞外液15%

非功能性細(xì)胞外液（關(guān)（占體重%）20%血漿節(jié)液、腦脊液、消化及分布5%

液、結(jié)締組織液等）1～2%

女性

50%

細(xì)胞內(nèi)液

30%

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)4體液的分布第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)4組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1%～2%第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)5組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液第3章外科病人的細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）

血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子是Na＋，主要陰離子是Cl-

、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K＋、Mg2＋，主要陰離子是HPO42-

和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290～310mmol/L。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)6細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)7體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－腎素－醛

下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素

腎素－醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過(guò)濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)8下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮

動(dòng)脈pH：7.40±0.05血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

酸堿平衡的維持第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)9動(dòng)脈pH：7.40±0.05酸堿平衡的維持第酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出腎臟排泄Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)10酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出第二節(jié)體液代謝失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)11第二節(jié)體液代謝失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)11三種表現(xiàn)容量失調(diào)——等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)——細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)——其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)，如K+↑或↓，Ca2+

↑或↓等。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)12三種表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)12一、水和鈉的代謝紊亂第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)13一、水和鈉的代謝紊亂第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)13（一）等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)14（一）等滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)14病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液?jiǎn)适С掷m(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)15病理生理第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)15細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)16細(xì)胞血組織間液等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)17病因臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)17診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高治療原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用：平衡鹽

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)18診斷治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)18常用的平衡鹽溶液1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：2；1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)19常用的平衡鹽溶液第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)19（二）低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)20（二）低滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)20細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。

低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)21細(xì)胞血組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾病因鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充過(guò)少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)22病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)22臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥狀＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓一般無(wú)口渴第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)23臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊診斷血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)24診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)24治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)25治療原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)25低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)26低滲性缺水補(bǔ)鈉公式第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)26基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)27基本知識(shí)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)27（三）高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)28（三）高滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)28細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)29細(xì)胞血組織間液高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水病因吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營(yíng)養(yǎng)液等水丟失過(guò)多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)30病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)30臨床表現(xiàn)缺水量（體重％）表現(xiàn)輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)31臨床表現(xiàn)缺水量表現(xiàn)輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表診斷血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)32診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)32治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)33治療原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)33補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)34補(bǔ)液量計(jì)算第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)34

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水

丟失成分失水>Na+

失Na+>水水和鈉等比例喪失

典型病癥食管癌梗阻慢性腸梗阻腸瘺臨床表現(xiàn)有口渴神志差、不口渴舌干、不渴

血清鈉升高下降血濃縮，血清鈉正常

治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充平衡鹽溶液3%氯化鈉溶液不同類型缺水的特征第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)35高滲性脫水低滲性脫水

（四）水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝水總量超過(guò)排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)36

（四）水中毒第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)36病因腎臟排水能力下降①ADH分泌過(guò)多②腎功能損害補(bǔ)水過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)37病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)37臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)38臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)38診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)39第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)39二、鉀代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)40二、鉀代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)40正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）骨骼7.6%跨細(xì)胞液1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)41正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)9鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%（受醛固酮調(diào)節(jié)）腸道10%

汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)42鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天鉀的排低鉀血癥

血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokalemia第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)43低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokal病因和機(jī)制長(zhǎng)期進(jìn)食不足；應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期,以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過(guò)多等,使鉀從腎排出過(guò)多；補(bǔ)液的病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見(jiàn)于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥,常表示體內(nèi)明顯缺鉀。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)44病因和機(jī)制第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)44臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無(wú)力,先是四肢軟弱無(wú)力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)45臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)45代謝性堿中毒和反常酸性尿一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+的交換增加(每移出3個(gè)K+,即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的H+濃度降低。另一方面,遠(yuǎn)曲腎小管Na+、K+交換減少,Na+、H+交換增加,使排H+增多。這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí),尿卻呈酸性(反常酸性尿)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)46代謝性堿中毒和反常酸性尿第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)46診斷病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)47診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)47治療防治原發(fā)疾病。補(bǔ)鉀最好口服量：每天補(bǔ)鉀40～80mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀３～６ｇ濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h才能補(bǔ)鉀。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)48治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)48

血鉀濃度高于5.5mmol/L

高鉀血癥Hyperkalemia第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)49

高鉀血癥Hyperkalemia第3章外科病人的體液病因和機(jī)制鉀攝入過(guò)多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多

⑴酸中毒

⑵細(xì)胞和組織的損傷和破壞a.血管內(nèi)溶血b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)50病因和機(jī)制第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)50臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)51臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)51治療停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用。透析療法。對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)52治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)52三、鈣、鎂和磷代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)53三、鈣、鎂和磷代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)53（一）體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)54（一）體內(nèi)鈣的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)54低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽(yáng)性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)55低鈣血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)55治療積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)8～12小時(shí)后再重復(fù)注射。長(zhǎng)期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)56治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)56高鈣血癥病因：多見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)57高鈣血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)57治療積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)58治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)58（二）體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，1%～2%在細(xì)胞外液中。鎂對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.70～1.10mmol/L。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)59（二）體內(nèi)鎂的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)59鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等。臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性等。血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%～80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)60鎂缺乏第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)60治療可按0.25mmol/(kg?d）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kg?d）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5～10ml，持續(xù)1～3周。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)61治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)61鎂過(guò)多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)62鎂過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)62治療應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10～20ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)63治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)63（三）體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.96～1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)64（三）體內(nèi)磷的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)64低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＜0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)65低磷血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)65治療采取預(yù)防措施很重要。長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)66治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)66高磷血癥病因：臨床上很少見(jiàn)，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＞1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)67高磷血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)67治療積極治療原發(fā)疾病。可針對(duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)68治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)68第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)69第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)69代謝性酸中毒（HCO3－↓，pH↓）代謝性堿中毒（HCO3－↑，pH↑）呼吸性酸中毒（PCO2↑、HCO3－↑、pH↓）呼吸性堿中毒（PCO2↓、HCO3－↓、pH↑）HCO3－H2CO3增多減少增多減少第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)70代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒HCO3－一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3-

減少臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)71一、代謝性酸中毒第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)71病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多——見(jiàn)于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多——腹膜炎、休克、高熱、長(zhǎng)期未進(jìn)食者腎功能不全——排H+和再吸收HCO3－障礙第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)72病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)72臨床表現(xiàn)呼吸深快、通氣量增加。面部潮紅，心率加快，血壓降低。心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性降低。肌張力降低，腱反射減退?；?yàn)結(jié)果改變。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)73臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)73診斷病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龅?章外科病人的體液調(diào)節(jié)74診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)74治療病因治療應(yīng)放在首位。

由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多CO2,又能通過(guò)腎排出H＋、保留Na＋及HCO3ˉ,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3ˉ為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正,不必應(yīng)用堿性藥物。低血容量休克可伴有代謝性酸中毒,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對(duì)這類患者不宜過(guò)早使用堿劑,否則反而可能造成代謝性堿中毒。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)75治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)75對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na＋和HCO3-。HCO3-與體液中的H＋化合成H2CO3,再離解為H2O及CO2,CO2則自肺部排出,從而減少體內(nèi)H＋,使酸中毒得以改善。Na＋留在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓和增加血容量。５%碳酸氫鈉每100ml含有Na＋和HCO3-各60mmol,為高滲性。過(guò)快輸入可致高鈉血癥,使血滲透壓升高,應(yīng)注意避免。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)76對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的

邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度,補(bǔ)給5%NaHCO3溶液的首次劑量可100～250ml不等。在用后2～4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血血?dú)夥治黾把獫{濃度,根椐測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給及輸給用量。注意糾正其它電解質(zhì)紊亂低鈣血癥：應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。低鉀血癥：過(guò)快地糾正酸中毒引起大量K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),引起低鉀血癥,也要注意防治。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)77邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。第3章外科病二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)78二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多第3章外科病病因胃液?jiǎn)适н^(guò)多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸入庫(kù)血缺鉀：長(zhǎng)期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)79病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)79臨床表現(xiàn)呼吸淺漫精神癥狀常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)化驗(yàn)和血?dú)夥治龅?章外科病人的體液調(diào)節(jié)80臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)80治療關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol）

=（測(cè)得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP）

×體重（kg）×0.2注意低鉀的糾正

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)81治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)81三、呼吸性酸中毒

以原發(fā)的PaCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)82三、呼吸性酸中毒以原發(fā)的PaCO2增高及pH降低病因通氣障礙呼吸中樞抑制：麻醉過(guò)深，鎮(zhèn)靜劑過(guò)量呼吸道梗阻肺部疾患胸部創(chuàng)傷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)83病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)83臨床表現(xiàn)呼吸困難癥狀神志變化心血管系統(tǒng)改變化驗(yàn)和血?dú)夥治龅?章外科病人的體液調(diào)節(jié)84臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)84治療去除病因改善通氣功能第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)85治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)85四、呼吸性堿中毒

是以原發(fā)的PaCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)86四、呼吸性堿中毒第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)86病因肺泡過(guò)度通氣休克、高熱、昏迷應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸顱腦損傷或病變第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)87病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)87臨床表現(xiàn)呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促嘆息樣呼吸頭痛、頭暈及精神癥狀化驗(yàn)和血?dú)夥治龅?章外科病人的體液調(diào)節(jié)88臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)88治療處理原發(fā)病增加呼吸道死腔：紙袋吸入5%CO2輔助通氣第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)89治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)89第四節(jié)臨床處理的基本原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)90第四節(jié)臨床處理的基本原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)90充分掌握病史，詳細(xì)檢查患者體征。

（1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??；（2）有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。

即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血電解質(zhì)；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯唬?）必要時(shí)作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測(cè)定。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)91充分掌握病史，詳細(xì)檢查患者體征。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)9

綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。

首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)患者的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)92綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考攝入和排出保持平衡疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、影像、確診治療：首先原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)93學(xué)習(xí)方法第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)93思考題1、男性，48歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50mmHg。應(yīng)診斷為

A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.中度缺水

E.重度缺水

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)94思考題1、男性，48歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118m2、男性，78歲，幽門(mén)梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30ml。2天前開(kāi)始出現(xiàn)全腹膨脹，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

A.低鉀血癥

B.低鈉血癥

C.高鉀血癥

D.高鈉血癥

E.低鈣血癥

思考題第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)952、男性，78歲，幽門(mén)梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%3、女性，65歲，因十二指腸潰瘍所致幽門(mén)梗阻引起反復(fù)嘔吐15天入院，測(cè)得血鉀值為3mmol／L，動(dòng)脈血pH7.5。診斷為A.呼吸性酸中毒

B.呼吸性堿中毒

C.代謝性酸中毒

D.代謝性堿中毒

E.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒

思考題第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)963、女性，65歲，因十二指腸潰瘍所致幽門(mén)梗阻引起反復(fù)嘔吐15結(jié)束97結(jié)束97外科學(xué)98外科學(xué)1外科病人的體液失調(diào)吳國(guó)豪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院99外科病人的體液失調(diào)吳國(guó)豪2第一節(jié)概述第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)100第一節(jié)概述第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)3體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液

40%

男性功能性細(xì)胞外液13%60%

組織間液成人體液量細(xì)胞外液15%

非功能性細(xì)胞外液（關(guān)（占體重%）20%血漿節(jié)液、腦脊液、消化及分布5%

液、結(jié)締組織液等）1～2%

女性

50%

細(xì)胞內(nèi)液

30%

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)101體液的分布第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)4組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1%～2%第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)102組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液第3章外科病人的細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）

血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子是Na＋，主要陰離子是Cl-

、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K＋、Mg2＋，主要陰離子是HPO42-

和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290～310mmol/L。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)103細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)104體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－腎素－醛

下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素

腎素－醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過(guò)濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)105下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮

動(dòng)脈pH：7.40±0.05血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

酸堿平衡的維持第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)106動(dòng)脈pH：7.40±0.05酸堿平衡的維持第酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出腎臟排泄Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)107酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出第二節(jié)體液代謝失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)108第二節(jié)體液代謝失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)11三種表現(xiàn)容量失調(diào)——等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)——細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)——其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)，如K+↑或↓，Ca2+

↑或↓等。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)109三種表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)12一、水和鈉的代謝紊亂第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)110一、水和鈉的代謝紊亂第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)13（一）等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)111（一）等滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)14病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液?jiǎn)适С掷m(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)112病理生理第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)15細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)113細(xì)胞血組織間液等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)114病因臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)17診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高治療原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用：平衡鹽

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)115診斷治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)18常用的平衡鹽溶液1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：2；1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)116常用的平衡鹽溶液第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)19（二）低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)117（二）低滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)20細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。

低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)118細(xì)胞血組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾病因鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充過(guò)少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)119病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)22臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥狀＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓一般無(wú)口渴第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)120臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊診斷血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)121診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)24治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)122治療原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)25低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)123低滲性缺水補(bǔ)鈉公式第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)26基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)124基本知識(shí)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)27（三）高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)125（三）高滲性缺水第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)28細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液

高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)126細(xì)胞血組織間液高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水病因吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營(yíng)養(yǎng)液等水丟失過(guò)多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)127病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)30臨床表現(xiàn)缺水量（體重％）表現(xiàn)輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)128臨床表現(xiàn)缺水量表現(xiàn)輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表診斷血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)129診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)32治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)130治療原則第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)33補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)131補(bǔ)液量計(jì)算第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)34

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水

丟失成分失水>Na+

失Na+>水水和鈉等比例喪失

典型病癥食管癌梗阻慢性腸梗阻腸瘺臨床表現(xiàn)有口渴神志差、不口渴舌干、不渴

血清鈉升高下降血濃縮，血清鈉正常

治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充平衡鹽溶液3%氯化鈉溶液不同類型缺水的特征第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)132高滲性脫水低滲性脫水

（四）水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝水總量超過(guò)排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)133

（四）水中毒第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)36病因腎臟排水能力下降①ADH分泌過(guò)多②腎功能損害補(bǔ)水過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)134病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)37臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)135臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)38診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)136第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)39二、鉀代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)137二、鉀代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)40正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）骨骼7.6%跨細(xì)胞液1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)138正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)9鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%（受醛固酮調(diào)節(jié)）腸道10%

汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)139鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天鉀的排低鉀血癥

血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokalemia第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)140低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/Lhypokal病因和機(jī)制長(zhǎng)期進(jìn)食不足；應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期,以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過(guò)多等,使鉀從腎排出過(guò)多；補(bǔ)液的病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見(jiàn)于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥,常表示體內(nèi)明顯缺鉀。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)141病因和機(jī)制第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)44臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無(wú)力,先是四肢軟弱無(wú)力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)142臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)45代謝性堿中毒和反常酸性尿一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+的交換增加(每移出3個(gè)K+,即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的H+濃度降低。另一方面,遠(yuǎn)曲腎小管Na+、K+交換減少,Na+、H+交換增加,使排H+增多。這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí),尿卻呈酸性(反常酸性尿)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)143代謝性堿中毒和反常酸性尿第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)46診斷病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)144診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)47治療防治原發(fā)疾病。補(bǔ)鉀最好口服量：每天補(bǔ)鉀40～80mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀３～６ｇ濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h才能補(bǔ)鉀。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)145治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)48

血鉀濃度高于5.5mmol/L

高鉀血癥Hyperkalemia第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)146

高鉀血癥Hyperkalemia第3章外科病人的體液病因和機(jī)制鉀攝入過(guò)多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多

⑴酸中毒

⑵細(xì)胞和組織的損傷和破壞a.血管內(nèi)溶血b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)147病因和機(jī)制第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)50臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)148臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)51治療停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用。透析療法。對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)149治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)52三、鈣、鎂和磷代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)150三、鈣、鎂和磷代謝異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)53（一）體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)151（一）體內(nèi)鈣的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)54低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽(yáng)性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)152低鈣血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)55治療積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)8～12小時(shí)后再重復(fù)注射。長(zhǎng)期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)153治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)56高鈣血癥病因：多見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)154高鈣血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)57治療積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)155治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)58（二）體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，1%～2%在細(xì)胞外液中。鎂對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.70～1.10mmol/L。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)156（二）體內(nèi)鎂的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)59鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等。臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性等。血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%～80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)157鎂缺乏第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)60治療可按0.25mmol/(kg?d）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kg?d）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5～10ml，持續(xù)1～3周。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)158治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)61鎂過(guò)多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)159鎂過(guò)多第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)62治療應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10～20ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)160治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)63（三）體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.96～1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)161（三）體內(nèi)磷的異常第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)64低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＜0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)162低磷血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)65治療采取預(yù)防措施很重要。長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)163治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)66高磷血癥病因：臨床上很少見(jiàn)，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度＞1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)164高磷血癥第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)67治療積極治療原發(fā)疾病?？舍槍?duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)165治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)68第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)166第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)69代謝性酸中毒（HCO3－↓，pH↓）代謝性堿中毒（HCO3－↑，pH↑）呼吸性酸中毒（PCO2↑、HCO3－↑、pH↓）呼吸性堿中毒（PCO2↓、HCO3－↓、pH↑）HCO3－H2CO3增多減少增多減少第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)167代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒HCO3－一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3-

減少臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)

第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)168一、代謝性酸中毒第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)71病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多——見(jiàn)于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多——腹膜炎、休克、高熱、長(zhǎng)期未進(jìn)食者腎功能不全——排H+和再吸收HCO3－障礙第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)169病因第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)72臨床表現(xiàn)呼吸深快、通氣量增加。面部潮紅，心率加快，血壓降低。心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性降低。肌張力降低，腱反射減退?；?yàn)結(jié)果改變。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)170臨床表現(xiàn)第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)73診斷病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龅?章外科病人的體液調(diào)節(jié)171診斷第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)74治療病因治療應(yīng)放在首位。

由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多CO2,又能通過(guò)腎排出H＋、保留Na＋及HCO3ˉ,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3ˉ為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正,不必應(yīng)用堿性藥物。低血容量休克可伴有代謝性酸中毒,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對(duì)這類患者不宜過(guò)早使用堿劑,否則反而可能造成代謝性堿中毒。第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)172治療第3章外科病人的體液調(diào)節(jié)75對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na＋和HCO3-。HCO3-與體液中的H＋化合成H2CO3,再離解為H2O及CO2,CO2則自肺部排出,從而減少體內(nèi)H＋,