外科學(xué)課件腹部損傷

腹部損傷中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院急診外科桑海泉教學(xué)內(nèi)容腹部損傷概論1常見內(nèi)臟損傷的特征和處理2目的要求了解腹部損傷的分類和病因1熟悉腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則2熟悉肝破裂、脾破裂和腸破裂(小腸、結(jié)腸、直腸)的處理原則3概述發(fā)病率：平時(shí)0.4%~1.8%，戰(zhàn)時(shí)5%~8%，隨著醫(yī)療水平的提高呈下降趨勢(shì)。死亡率：高達(dá)10%左右，一般在6%~8%左右。概述死亡的主要原因：伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷●實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引起的大出血?！窨涨慌K器破裂造成的腹腔感染。概述降低死亡率的關(guān)鍵：

早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理。分類開放性損傷根據(jù)腹膜有無(wú)破損●穿透?jìng)炌▊河腥肟冢谐隹诿す軅河腥肟?，無(wú)出口●非穿透?jìng)]合性損傷分類特殊類型的損傷：醫(yī)源性損傷指各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等診治措施導(dǎo)致的腹部損傷。病因開放性損傷：刀刃、槍彈、彈片等銳器。對(duì)同一個(gè)臟器來(lái)說(shuō)，刺傷引起的創(chuàng)傷最輕，低速子彈其次，高速子彈或彈片傷最重。閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。醫(yī)源性損傷：穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮等。病因開放性損傷病因閉合性損傷病因醫(yī)源性損傷腹部損傷特點(diǎn)打擊目標(biāo)大內(nèi)臟器官多腹壁掩蓋易被合并傷所迷惑常見的受傷內(nèi)臟開放性損傷：肝臟、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等；閉合性損傷：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等；胰腺、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷幾率較低。（腹膜外位器官）腹部開放性損傷中臟器受傷機(jī)率臟器百分率（%）臟器百分率（%）肝37脾7小腸26膈5.5胃19腎5結(jié)腸16.5胰腺3.5大血管11十二指腸2.5系膜、大網(wǎng)膜9.5其他1腹部閉合性損傷中臟器受傷機(jī)率臟器百分率(%)臟器百分率(%)脾26.2系膜2.5腎24.2胰腺1.4小腸16.2膈1.1肝15.6臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕；嚴(yán)重者主要的主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎；腹痛和壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失是最常見的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈搏加快、血壓不穩(wěn)，甚至失血性休克。腹痛一般不是很劇烈，腹膜刺激征也并不嚴(yán)重。體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝或脾損傷，腎臟損傷可出現(xiàn)血尿。臨床表現(xiàn)胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎，最突出的是腹部有腹膜刺激征。通常是胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。氣腹（肝濁音界縮小或消失）、胃腸道癥狀及全身性感染表現(xiàn)。腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。臨床表現(xiàn)兩類臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎診斷主要依據(jù)●詳細(xì)詢問(wèn)受傷過(guò)程●仔細(xì)體格檢查診斷在排除身體其他部位的合并傷后，首先確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)、部位和嚴(yán)重程度，最根本的是要明確有無(wú)剖腹探查指證。開放性損傷如為穿透?jìng)嘤袃?nèi)臟損傷。穿透?jìng)麜r(shí)應(yīng)注意：1、穿透?jìng)娜肟诤统隹诳赡懿辉诟共浚?/p>

2、有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；3、穿透?jìng)娜搿⒊隹谂c傷道不一定呈直線；

4、傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。閉合性損傷關(guān)鍵在于判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷●詳細(xì)了解受傷史受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)陪同者?！裰匾暼砬闆r的檢查P、R、T、BP，注意休克情況?！袢娑兄攸c(diǎn)的體格檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)；直腸指檢。●進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血-RBC、Hct、Hb↓；空腔臟器破裂-WBC↑；泌尿道損傷-血尿；胰腺損傷-血、尿淀粉酶↑。腹內(nèi)臟器損傷早期出現(xiàn)休克（尤其是出血性休克）；持續(xù)性、進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；明顯腹膜刺激癥；有氣腹表現(xiàn)；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；有便血、嘔血或尿血；直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛和波動(dòng)感。腹內(nèi)臟器損傷腹部損傷病人如發(fā)生頑固性休克，盡管同時(shí)有其他部位的多發(fā)性損傷，但其原因一般都是腹部臟器損傷所致。什么臟器受到損傷單純實(shí)質(zhì)性器官損傷——腹痛一般不重，腹部壓痛和肌緊張也不明顯。單純空腔臟器破裂——以腹膜炎為臨床表現(xiàn)，尤其上消化道穿孔對(duì)腹膜的刺激尤為嚴(yán)重。什么臟器受到損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹------胃腸道損傷；排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛------泌尿系臟器損傷；同側(cè)肩部牽涉痛------上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；下位肋骨骨折------肝、脾破裂；骨盆骨折------直腸、膀胱、尿道損傷。是否有多發(fā)性損傷腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。追問(wèn)病史、詳細(xì)體檢、嚴(yán)密觀察和診治中的全局觀點(diǎn)是避免漏診的關(guān)鍵。輔助檢查診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)X線檢查超聲檢查CT選擇性血管造影腹腔鏡診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性率可達(dá)90%以上診斷性腹腔穿刺術(shù)●穿刺點(diǎn)：

1、臍與髂前上棘連線的中、外1/3交界處

2、經(jīng)臍水平線與腋前線相交處診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)如抽到不凝血→提示實(shí)質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血；如抽到胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液→提示空腔臟器破裂；腹穿陰性不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能。診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù)●經(jīng)腹腔穿刺置入的塑料管向腹內(nèi)緩慢灌入

500~1000毫升無(wú)菌生理鹽水，借虹吸作用使腹內(nèi)灌洗液流回輸液瓶中。診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽(yáng)性：●灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；●顯微鏡下RBC計(jì)數(shù)超過(guò)100×109∕L或WBC計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109∕L；●淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位；●灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)禁忌癥●有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣●中、晚期妊娠●既往有腹部手術(shù)史或炎癥史●躁動(dòng)不安不能合作影像學(xué)檢查X線檢查最常用的是胸片及腹部平面

●骨折可能伴有關(guān)臟器的損傷●腹腔游離氣體提示空腔臟器破裂影像學(xué)檢查X線檢查●腹膜后血腫時(shí)腰大肌影消失；

●胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡是

脾破裂的征象；●右膈升高、肝正常外形消失及右下肋骨骨折提

示肝破裂可能；●靜脈或逆行腎盂造影可診斷泌尿系損傷。影像學(xué)檢查超聲檢查

主要用于診斷肝、脾、胰腺、腎臟等實(shí)質(zhì)臟器的損傷。影像學(xué)檢查CT檢查

特點(diǎn)：準(zhǔn)確率高，假陽(yáng)性率低臨床工作中最常用影像學(xué)檢查其他檢查●選擇性血管造影實(shí)質(zhì)性器官破裂時(shí)，可見動(dòng)脈像的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)像的血管缺如及靜脈像的早期充盈?！窀骨荤R診斷及治療觀察期處理對(duì)于一時(shí)不能明確有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟損傷而生命體征尚穩(wěn)定的病人可進(jìn)行嚴(yán)密觀察。嚴(yán)密觀察●生命指征、腹部體征、血常規(guī)等。觀察期間●不隨便搬動(dòng)傷者，禁用止痛劑，不給飲食●積極抗感染、抗休克、行胃腸減壓剖腹探查指征全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；腸蠕動(dòng)逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；膈下有游離氣體、肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音；積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者；胃腸出血者；腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸道內(nèi)容物等；直腸指診有明顯觸痛。腹部損傷處理穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)穿透性損傷如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，勿強(qiáng)行回納，以免加重腹腔污染。腹部損傷處理一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快完成手術(shù)前準(zhǔn)備。首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，防止休克是治療中的重要環(huán)節(jié)麻醉：首選全身麻醉切口選擇：要求進(jìn)腹快，損傷輕，顯露好，便于延長(zhǎng)，多選上腹正中切口。切忌通過(guò)擴(kuò)大腹部傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良。決定探查順序：根據(jù)術(shù)前的診斷和判斷凝血塊集中處一般即是出血部位腹部損傷處理探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌、膽囊有無(wú)破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔，再后切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。如見食物殘?jiān)忍讲樯舷?，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸。腹部損傷處理纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔所在部位。原則上先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。腹部損傷處理腹部損傷處理術(shù)中處理●腹腔沖洗●放置引流術(shù)后處理●禁食，營(yíng)養(yǎng)支持●糾正貧血及水電酸堿失衡●防治感染●防治并發(fā)癥●腹部傷口的處理，必要時(shí)皮下引流常見內(nèi)臟損傷的特征和處理掌握：肝破裂、脾破裂、腸破裂（小腸、結(jié)腸、直腸）了解：胰腺損傷、胃及十二指腸損傷、腹膜后血腫脾破裂脾是腹內(nèi)最易受損器官。病理脾更易發(fā)生損傷。脾破裂病理分型●中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）；●被摸下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）；●真性破裂（破損累及被摸）85%。

關(guān)鍵是被膜是否完整脾破裂脾損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0厘米，深度>1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)脈主干受損。脾破裂臨床特點(diǎn)●常伴有左下肋骨折；●左上腹疼痛和肌緊張；●左肩胛區(qū)疼痛；●血腹（包膜下出血無(wú)血腹)；

●失血性休克。脾破裂影像學(xué)表現(xiàn)脾破裂影像學(xué)表現(xiàn)脾破裂處理：⒈非手術(shù)治療：●無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克●影像學(xué)證實(shí)脾破裂傷比較局限，表淺●無(wú)其他腹部臟器合并傷脾破裂非手術(shù)治療措施●絕對(duì)臥床休息至少1周；

●禁食水、胃腸減壓、輸血補(bǔ)液、止血藥和抗

生素；

●嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、紅細(xì)胞比積及影像學(xué)變化●成功率可達(dá)80%，兒童高于成人觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)需輸血>1200毫升），或有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。脾破裂脾切除術(shù)：1、脾中心部破裂；

2、脾門撕裂或有大量失活組織；

3、合并空腔臟器破裂致腹腔嚴(yán)重感染；4、縫合修補(bǔ)不能有效止血；

5、高齡及多發(fā)外傷情況嚴(yán)重需迅速結(jié)束手術(shù)者；

6、在野戰(zhàn)條件下或病理性腫大的脾

破裂；

7、延遲性脾破裂。脾破裂“搶救生命第一，保留脾臟第二”保脾術(shù)式：1、單純縫合

2、脾部分切除（上極或下極損傷）

3、脾動(dòng)脈結(jié)扎

4、脾破裂捆扎（可吸收網(wǎng)兜）

5、生物膠粘合止血

6、物理凝固止血脾破裂脾切除術(shù)脾破裂保脾手術(shù)脾破裂特殊情況 ●被膜下血腫——有再破裂可能，多發(fā)于2周，幾月的亦有 ●兒童脾破裂：盡量保脾（4歲以下）

脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI肝破裂右肝常見各方面與脾破裂相似區(qū)別：肝內(nèi)有膽汁----腹膜刺激征易繼發(fā)感染、肝膿腫肝臟不能完全切除肝破裂臨床特點(diǎn)●右下胸壁的挫傷●右上腹表現(xiàn)●右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張●右下肋骨折疼痛●血腹（包膜下出血無(wú)血腹）●失血性休克肝破裂影像學(xué)表現(xiàn)肝破裂肝外傷分級(jí)：●美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)：Ⅰ～Ⅵ；Ⅲ級(jí)或以下者如為多處損傷，其損傷程度則增

加1級(jí)。

肝破裂●國(guó)內(nèi)分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1厘米，范圍小，含小

的包膜下血腫；Ⅱ級(jí)：裂傷深1～3cm，范圍局限性，含周圍性

穿透?jìng)?；Ⅲ?jí)：裂傷深>3cm，范圍廣，含中央型穿透?jìng)?；Ⅳ?jí)：肝葉離斷、損毀，含中央型血腫；Ⅴ級(jí)：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷。肝破裂肝損傷特點(diǎn)：●死亡率高●手術(shù)難度大●術(shù)后并發(fā)癥多●肝門阻斷有時(shí)間限制

常溫下小于20分鐘，肝硬化小于15分鐘肝破裂手術(shù)原則：1、徹底清創(chuàng)2、確切止血3、消除膽汁溢漏4、處理其他臟器

損傷5、建立通暢引流肝破裂非手術(shù)方式：輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷，或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療——臥床、禁食水、補(bǔ)液、抗炎等。手術(shù)治療：

生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需要大量輸血（>2000ml）才能維持血壓者，說(shuō)明仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)盡早剖腹手術(shù)。肝破裂術(shù)后并發(fā)癥：

●感染——最常見●膽瘺

●出血

●膽道出血肝破裂手術(shù)方式：●肝單純縫合術(shù)●肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)●肝部分切除術(shù)●紗布填塞法●肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：胸腹聯(lián)合切口，顯露后縫合，甚至全肝血流阻斷，縫合靜脈裂口無(wú)論哪種術(shù)式，術(shù)后在創(chuàng)面及肝周要充分引流。小腸破裂診斷：●早期的癥狀腹痛、輕度肌緊張、氣腹征腹腔穿刺-灌洗術(shù)有助于診斷●后期的癥狀：明顯的彌漫性腹膜炎小腸破裂手術(shù)方式●簡(jiǎn)單修補(bǔ)●部分小腸切除吻合術(shù)小腸破裂部分小腸切除吻合術(shù)1、裂口大或邊緣挫傷嚴(yán)重2、小段腸管多處破裂3、腸管大部分或完全斷裂4、腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙5、腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫6、腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)小腸破裂小腸切除吻合術(shù)結(jié)腸破裂特點(diǎn):1、發(fā)病率低于小腸

2、結(jié)腸含菌量高，腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴(yán)重

3、結(jié)腸腸壁薄，血運(yùn)差，愈合能力差

*手術(shù)方式有別于小腸結(jié)腸破裂手術(shù)方式：●右半結(jié)腸可以考慮一期修補(bǔ)或吻合●左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸行腸造口術(shù)，三至四周后行閉瘺手術(shù)趨勢(shì)：條件允許的情況下，爭(zhēng)取施行一期修補(bǔ)或切除吻合。結(jié)腸破裂一期修復(fù)手術(shù)的禁忌癥：●腹腔嚴(yán)重污染●全身狀況差，需盡快結(jié)束手術(shù)●伴有嚴(yán)重的其他疾病結(jié)腸破裂結(jié)腸造口術(shù)直腸損傷臨床表現(xiàn)與位置有關(guān)：●腹膜反折以上與結(jié)腸相同?！窀鼓し凑垡韵聡?yán)重的直腸周圍感染，但無(wú)腹膜炎，表現(xiàn)為肛門有血傷口有便尿中有便便中有尿直腸損傷診斷：肛門指診直腸鏡治療：●上段直腸可開腹修補(bǔ)或吻合，同時(shí)必須造瘺。●下段直腸也必須造瘺結(jié)合局部充分引流。胰腺損傷占腹部損傷的1%~2%上腹部暴力所致位置深而隱蔽，易漏診易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率高（20%左右）胰腺損傷診斷要點(diǎn)：●上腹部閉合性損傷，強(qiáng)力擠壓●上腹壓痛、肌緊張，肩部疼痛●腹膜炎體征●淀粉酶升高●B超及CT胰腺損傷手術(shù)目的：●止血●合理切除胰腺●控制胰腺外分泌●處理合并傷

●充分引流胰腺損傷手術(shù)方法：●被膜完整：僅作局部引流●胰體部分破