急性重型胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎

急性胰腺炎

由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一 輕癥：自限性 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%~40%概述胰腺的解剖及功能膽胰管的解剖示意圖急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰腺缺血

磷脂酶A

激肽釋放酶 胰腺自身消化 炎性介質(zhì) 全身毒性

彈性蛋白酶 鄰近組織損傷 作用

脂肪酶病因一、膽胰管阻塞 結(jié)石 狹窄 腫瘤 寄生蟲（蛔蟲） 胰腺分裂二、酗酒和暴飲暴食

分泌增加 排出受阻Oddi括約肌痙攣 乳頭水腫 胰管蛋白栓形成三、其它因素

手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥三、其它因素

感染 病毒、細(xì)菌 藥物 利尿劑、免疫抑制劑 抗生素、皮質(zhì)激素等 遺傳因素 原因不明病理一、水腫型（間質(zhì)型）二、壞死型胰腺間質(zhì)水腫胰腺出血壞死胰腺出血壞死急性胰腺炎病死率80%間質(zhì)型 0%20%壞死型

--無合并感染 10% --合并感染 30%

UomoG.Pancreas1996中山一院91~97年急性胰腺炎臨床分析壞死型/水腫型=40/408（9.8%）病死率 水腫型 6/368（1.6%） 壞死型 17/40（42.5%）急性胰腺炎的診斷臨床癥狀與體征淀粉酶測定

排除其他急腹癥診斷流程中國急性胰腺炎診治指南2003臨床癥狀腹痛惡心、嘔吐及腹脹

發(fā)熱水、電解質(zhì)、酸堿及代謝失調(diào)體征腸鳴音減弱或消失腹肌緊張，壓痛反跳痛

腹水征（＋）Grey－Turner征，Cullen征黃疸

手足搐愵提示SAP實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)淀粉酶和脂肪酶

CRP血生化檢查：血糖、血鈣、血甘油三酯、血LDH、血白蛋白影像學(xué)檢查

腹部平片（排除診斷）腹部B超

CTCT在診斷的價值Balthazar-Ranson系統(tǒng)A級 胰腺形態(tài)正常B級 胰腺局部或彌漫性腫大C級 胰腺異常及輕度胰周炎癥改變D級 單側(cè)胰周積液（通常在前方）E級 兩處或兩處以上胰周積液或胰內(nèi) 或胰周炎癥處積氣增強掃描一般掃描急性胰腺炎CT指數(shù)CT分級 分值 壞死 分值

A 0 無 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 >1/2 6 E 4

總分=CT分級（0~4）+壞死（0~6）

I級

0~3;II級4~6;III級7~10重癥急性胰腺炎定義:急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥

全身并發(fā)癥ARDS休克、心力衰竭和心律失常急性腎衰消化道出血胰性腦病敗血癥和真菌感染DIC器官功能衰竭休克： 收縮壓<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg腎功能不全：血Cr>2mg/dL胃腸道出血：>500ml/24h其他： DIC，胰性腦病等局部并發(fā)癥壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫鑒別診斷急性消化道穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死酮癥酸中毒輕型急性胰腺炎的治療禁食(進(jìn)食時間！）支持療法(積極補足血容量!)止痛抗生素？關(guān)于：鼻胃管胃腸減壓；抑制胃酸分泌藥密切觀察病情變化（入院頭幾天）全身狀況、生命體征及腹部情況動態(tài)分析實驗室檢查結(jié)果必要時作血氣分析和腹部CT檢查區(qū)分輕型與重癥重型急性胰腺炎的治療

ICU監(jiān)護(hù)

針對器官功能衰竭及代謝紊亂情況采取相應(yīng)防治措施現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇積極補充有效血容量

維持穩(wěn)定的血壓與中心靜脈壓 維持血球壓積在30%-----

晶體液，膠體液，紅細(xì)胞營養(yǎng)支持足夠的熱量非蛋白質(zhì)熱卡/蛋白熱卡 比例合適脂肪的補充：高脂血癥為禁忌癥膠體的補充：血漿與白蛋白維生素的補充：水溶性與脂溶性電解質(zhì)平衡與微量元素：K+，Na+,Cl-, Ca2+,Mg2+營養(yǎng)支持的途徑全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）--無腸梗阻情況 減少并發(fā)癥 降低費用 需X線或內(nèi)鏡協(xié)助插管

常規(guī)預(yù)防感染約30~50%的壞死型胰腺炎合并感染延遲感染：起病7~14d內(nèi)發(fā)生，第三周71%常見的細(xì)菌：大腸桿菌、假單孢菌、克雷伯桿 菌、腸球菌、金葡菌 二重感染：真菌預(yù)防感染的措施全身預(yù)防用藥： 胰腺組織濃度高的抗生素 泰能、喹諾酮類、第三代頭孢、氧哌嗪PG、甲硝唑腸道去污染：口服不吸收抗生素腸內(nèi)營養(yǎng)膽源性胰腺炎ERCP取石

內(nèi)鏡治療應(yīng)在起病初期盡早施行外科手術(shù) 急性胰腺炎恢復(fù)后盡早施行外科手術(shù)感染性胰腺壞死--一經(jīng)證實立即手術(shù)

(未繼發(fā)感染宜繼續(xù)內(nèi)科治療，密切觀察病情變化決定是否手術(shù))胰腺膿腫胰腺假性囊腫膽道梗阻或感染疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死

減少胰腺分泌 胃腸減壓：有腸梗阻時

H2受體阻滯劑 阿托品 胰高糖素 降鈣素

生長抑素有爭議的治療××××Somatostatin的可能作用機(jī)制減少胰液分泌減少胰酶分泌松馳Oddi括約肌

抑制血循環(huán)中的胰酶活性

Trasylol(抑肽酶) gabexatemesilate(加貝酯)

腹腔灌洗