土地工程全套表格(版)

土地工程全套表格(版)土地工程全套表格(版)66/66土地工程全套表格(版)附錄一施工監(jiān)理用表A類表目錄A001工程開工報審表A002施工組織設(shè)計（方案）報審表A003施工進度支配（調(diào)整支配）報審表A004施工測量放線報審表A005建筑材料報審表A006主要工程設(shè)備選型報審表A007工程構(gòu)配件報審表A008復(fù)工申請表A009工程變更費用申請表A010費用索賠申請表A011延長工期申請表A012監(jiān)理通知回復(fù)單A013工程竣工報驗單A014工程質(zhì)量問題（事故）報告單A015工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表A016（）月付款報審表A017工程變更單A018分部工程開工申請單A019隱藏工程檢驗記錄001工程開工報審表工程名稱：編號：致：蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部我方擔(dān)當(dāng)?shù)钠呀h長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段工程，已完成了以下各項工作。一,施工組織設(shè)計（方案）已審批□二,勞動力按支配已就緒□三,機械設(shè)備已就緒□四,管理人員全部到位□五,開工前各種手續(xù)辦妥（見附件）□六,質(zhì)量管理，技術(shù)管理制度已制定□特此申報開工，請批準。承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設(shè),監(jiān)理,施工企業(yè)各留一份。002施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱：編號：致：蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部現(xiàn)報上蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段施工組織設(shè)計（方案）（全套,部分），已經(jīng)我單位上級技術(shù)負責(zé)人批準，請予審查和批準。附：施工組織設(shè)計（方案）承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：1,同意2,不同意3,按以下主要內(nèi)容修改補充專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：1,同意2,不同意3,按以下主要內(nèi)容修改補充后并于月日前報來。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設(shè)計一并送項目監(jiān)理機構(gòu)審查。建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。003工程施工進度支配（調(diào)整支配）報審表工程名稱：編號：致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部茲報上蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段工程施工進度支配（調(diào)整支配），請予審查批準。編制說明：附件：支配表承包單位（公章）：編制人（簽字）：日期：年月日項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師審查意見：1,同意2,不同意3,應(yīng)補充項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）日期：年月日抄報：本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。004施工測量放線報審表工程名稱：編號：致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村,古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部依據(jù)合同要求，我們已完成土地整理工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。附件：測量及放線資料項目經(jīng)理（簽字）：項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）：放線員（簽字）：工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注U型槽U型槽U型槽磚砌溝渠監(jiān)理工程師審查意見：查驗合格□訂正差錯后合格□訂正差錯后再報□專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。005建筑材料報審表工程名稱：編號：致：土地整理項目監(jiān)理部我方于年月日進場的工作材料如下，現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上。附件：1,材料出廠質(zhì)量證明書（）2,材料自檢試驗報告（）承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日材料名稱材料來源,產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)量施工單位的試驗試樣來源取樣地點,日期試驗日期試驗結(jié)果現(xiàn)場見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師意見（附審查報告）項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。006主要工程設(shè)備選型報審表工程名稱：編號：致:土地整理項目監(jiān)理部依據(jù)編號為設(shè)計圖紙所要求，需購買下列設(shè)備，請予認可。承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)備名稱型號規(guī)格功率容量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。007工程構(gòu)配件報審表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部我方于年月日進場的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位；，請予以審核。附件：1,數(shù)量清單2,質(zhì)量證明文件3,自檢結(jié)果承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期年月日審查意見：經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件，符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，同意進場，運用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。008復(fù)工申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部鑒于工程的停工因素（見工程短暫停工通知單號）已經(jīng)消退，特請批準復(fù)工附件：具備復(fù)工條件的狀況說明承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師審定意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。09工程變更費用申請表工程名稱：編號：變更項目申請日期年月日要求批復(fù)日期年月日變更后的工程量項目名稱原設(shè)計數(shù)量變更后的數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變及更理情由況勞及動工力程主增要減設(shè)情備況材料填表人（簽字）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日建設(shè)單位審定意見：建設(shè)單位（公章）：負責(zé)人（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位意見：設(shè)計單位代表（簽字）：日期：年月日本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份010費用索賠申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部依據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于的原困，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準。索賠的具體理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。011延長工期申請表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部工程，依據(jù)合同條款的規(guī)定，由于的原困，要求延長工期天，即竣工工期從原來的年月日延長到年月日（包括已延長工期在內(nèi)）。請予以批準。延長工期計算：1,合同工期：2,實際工期3,工期延長=實際工期—合同工期附件：申報單位（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。012監(jiān)理通知回復(fù)單編號：工程名稱日期致(監(jiān)理單位)：我方接到第()號監(jiān)理通知后，已按要求完成了工作，特此回復(fù)，請予以復(fù)查。具體內(nèi)容：承包單位名稱：項目經(jīng)理(簽字)：復(fù)查意見：監(jiān)理工程師(簽字)：日期：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師(簽字)：日期：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位,承包單位各存一份013工程竣工報驗單工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日審查意見：總監(jiān)理工程師日期：年月日0本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。014工程質(zhì)量問題（事故）報告單工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部年月日時在工程施工中，發(fā)生的工程質(zhì)量問題（事故）。報告如下：1,經(jīng)過狀況及緣由的初步分析：2,性質(zhì)：3,造成損失及人員傷亡：損失金額萬元，傷人，亡人。4,補救措施及初步處理意見：待進行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作具體報告，并提出處理方案待審查。承包單位：（蓋章）項目經(jīng)理：（簽字）項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日抄報：本表一式四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設(shè),設(shè)計,施工,監(jiān)理單位各留一份，重大質(zhì)量事報質(zhì)監(jiān)站。015工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表工程名稱：編號：致土地整理項目監(jiān)理部于年月日時在施工中，發(fā)生的問題（事故）。已于月日提出《工程質(zhì)量問題（事故）報告單》?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1,工程質(zhì)量事故具體報告2,工程質(zhì)量事故處理方案承包單位（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位審查意見：總監(jiān)理工程師審查意見：設(shè)計人（簽字）：日期：年月日項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）日期：年月日抄報：本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。016（）月付款報審表施工單位：：編號：工程名稱致土地整理項目監(jiān)理部茲申報年月份完成的工程量及依據(jù)合同約定應(yīng)撥付的工程進度款，請予以核定，附件：月完成工程量統(tǒng)計報表承包單位項目部（章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日經(jīng)審查，第標段年月份實際撥付工程進度款為：承包單位申報數(shù)元—監(jiān)理單位核定差額數(shù)元＝本次應(yīng)計工程價款元×合同約定進度款撥付比例＝實際撥付工程進度款元（大寫人民幣萬元）統(tǒng)計表序號項目名稱單位申報數(shù)量核定表數(shù)量單價（元）合價（元）數(shù)量單價（元）合價（元）合計審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè),監(jiān)理,施工單位各留一份。017工程變更單工程名稱：編號：致：土地整理項目監(jiān)理部由于緣由；茲提出工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：承包單位項目部（公章）：項目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位（簽章）年月日監(jiān)理單位（簽章）年月日建設(shè)單位（簽章）年月日本表一式三份，建設(shè),施工,監(jiān)理單位各留一份。018分部（分項）工程開工申請單申請開工分部（分項）工程或分部（分項）工程編碼工程部位申請開工日期支配工期年月日至年月日施工準備工作檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1設(shè)計文件,施工技術(shù),措施,支配交底2主要施工齊備,機具到位3施工平安,工程管理和質(zhì)量保證措施到位4建筑材料,成品或半成品報驗合格5勞動組織及人員組合支配完成6風(fēng),水,電等必需的協(xié)助生產(chǎn)設(shè)施就緒7場地平整,交通,臨時設(shè)施和準備工作就緒8910附件目錄□分部（分項）工程施工措施支配□分部（分項）工程施工進度表承建單位申報記錄本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開工。申報單位：項目經(jīng)理：日期：年月日監(jiān)理機構(gòu)簽收記錄監(jiān)理部（處）：簽收人：日期：年月日編號：說明：一式四份報送監(jiān)理部，簽收后返回申請單位兩份。019隱藏工程檢驗記錄工程名稱施工單位分項工程名稱圖號隱藏日期單位數(shù)量檢查狀況監(jiān)理建設(shè)單位驗收記錄有關(guān)測試材料名稱測試結(jié)果證,單編號備注附圖具體見設(shè)計結(jié)構(gòu)圖參與檢查人員簽字施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位現(xiàn)場代表：本表一式三份：建設(shè),監(jiān)理,施工單位各一份B類表目錄B001工程暫停令B002監(jiān)理備忘錄B003監(jiān)理工程師通知單B004會議記錄B005費用索賠審批表B006工程最終延期審批表B007旁站監(jiān)理記錄表B008施工監(jiān)理日志B009工程簽證單B010分部分項工程交工證書B011分部工程開工令B012合同(項目)開工令B013工程款支付證書001工程暫停令工程名稱：編號：致：：由于：緣由，現(xiàn)通知你方必需于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下列要求做好各項工作：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設(shè),監(jiān)理,施工企業(yè)各留一份。002監(jiān)理備忘錄工程名稱：致：：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日抄報本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設(shè),監(jiān)理,施工企業(yè)各留一份。003監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號：致：事由：內(nèi)容：要求：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日（主要監(jiān)理通知由總監(jiān)理工程師簽認）本表一式三份,建設(shè),承包,監(jiān)理單位各留一份004（）會議記錄工程名稱：主持人會議地點會議日期會議主要內(nèi)容簽到者工作單位職務(wù)本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫005費用索賠審批表工程名稱：編號：致：：依據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（第號）索賠（大寫），經(jīng)我方審核評估：不同意此項索賠。同意此項索賠，金額為（大寫）。不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由建設(shè)單位填寫一式三份，建設(shè),監(jiān)理,施工企業(yè)各留一份。006工程最終延期審批表工程名稱：編號：致：：依據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：□最終同意工期延長日歷天。使竣工日期從原來的年月日延遲到年月日。請你方執(zhí)行。□不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設(shè),監(jiān)理,施工企業(yè)各留一份。007旁站監(jiān)理記錄表工程名稱：編號：日期及氣候：工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工狀況：監(jiān)理狀況發(fā)覺問題處理意見備注施工企業(yè)：項目經(jīng)理部：質(zhì)檢員（簽字）：年月日監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機構(gòu)：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年月日008土地開發(fā)整理項目施工監(jiān)理日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：（年月日——年月日）施工監(jiān)理日志日期年月日天氣專業(yè)施工狀況存在問題（包括工程進度及質(zhì)量：）處理狀況：其它（包括平安,停止等狀況）現(xiàn)場監(jiān)理（簽字）：009工程簽證單工程名稱：編號：內(nèi)容：項目經(jīng)理：年月日施工單位：監(jiān)理單位：建設(shè)單位：（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日010分部分項工程交工證書工程名稱：編號：下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請交工報驗：工程部位：質(zhì)量保證資料：時間年月日施工單位項目經(jīng)理簽字：監(jiān)理工程師收件日期,時間和簽字：監(jiān)理工程師評語：總監(jiān)理工程師：年月日011分部工程開工令工程名稱：編號：致：致：你方年月日報送的工程項目開工申請，現(xiàn)已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工支配支配開工。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：2007年月日今已收到分部工程開工令。承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期年月日

項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：監(jiān)理組長（簽字）：日期：年月日012合同（項目）開工令合同名稱：致：你方年月日報送的工程項目開工申請，已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工支配支配開工。本開工令確定此合同項目的實際開工日期為年月日。監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日今已收到合同項目開工令。承包人項目經(jīng)理日期年月日013工程款支付證書編號：工程名稱日期致（項目擔(dān)當(dāng)單位或其托付的項目實施單位）：經(jīng)審核（承包單位）的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共計（大寫），（小寫），請按合同規(guī)定及時付款。附件：承包單位的工程付款申請表及附件；2．項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。合同額申報數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款至上期末合計支付至本期合計支付項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師(簽字)：日期：項目擔(dān)當(dāng)單位或其托付的項目實施單位審查意見：負責(zé)人(簽字)：日期：注：本表項目擔(dān)當(dāng)單位或其托付的項目實施單位,監(jiān)理單位,承包單位各存一份。C類表目錄01項目工程施工質(zhì)量評定表C002單位工程質(zhì)量評定表C003分部工程質(zhì)量評定表C004地基驗槽記錄5砌體工程質(zhì)量評定表C006土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評定表C007排水溝渠及U型槽工程質(zhì)量評定表C008水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評定表C009管涵工程質(zhì)量評定表C010土石方路基現(xiàn)場工程質(zhì)量評定表C011水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量評定表C012涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評定表C013抹灰工程質(zhì)量評定表C014田間道手擺片石工序質(zhì)量評定表C015泥結(jié)碎石路面面層質(zhì)量評定表16瀝青表處路面質(zhì)量評定表001土地整理項目工程施工質(zhì)量評定表編號：號工程項目名稱項目法人工程等級設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工,竣工日期評定日期序號單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位工程質(zhì)量等級備注個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)12345678910單元工程,分部工程合計評定結(jié)果施工單位意見：工程質(zhì)量等級：評定人：負責(zé)人：地勘單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負責(zé)人設(shè)計單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負責(zé)人：監(jiān)理單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負責(zé)人建設(shè)單位意見：工程核定等級：核定人：負責(zé)人：接收單位意見：002土地整理項目單位工程質(zhì)量評定表編號：號工程項目名稱建設(shè)單位單位工程名稱開工日期分部工程名稱竣工日期施工單位評定日期序號分部工程名稱質(zhì)量等級備注合格（個）優(yōu)良（個）12345678分部工程共個，合格個，優(yōu)良率%，其中主要分部工程合格率%原材料質(zhì)量中間產(chǎn)品質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu),啟閉機制造質(zhì)量機電產(chǎn)品質(zhì)量外觀質(zhì)量應(yīng)得分，實得分，得分率%施工質(zhì)量檢驗資料質(zhì)量事故狀況施工單位自評質(zhì)量等級：評定人：項目負責(zé)人：地勘單位意見：等級復(fù)核人：負責(zé)人：設(shè)計單位意見：等級：設(shè)計代表：負責(zé)人：監(jiān)理單位意見等級：復(fù)核人負責(zé)人：建設(shè)單位意見等級：負責(zé)人：003分部工程質(zhì)量評定表編號：號 工程項目名稱建設(shè)單位單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期分部工程量評定日期項次單元工程類別工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)注12345合計主要(重要,關(guān)鍵)單元工程施工單位自評意見地勘單位意見工程質(zhì)量等級：質(zhì)檢部門評定人：負責(zé)人：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負責(zé)人：設(shè)計單位意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見工程質(zhì)量等級：設(shè)計代表：負責(zé)人工程核定等級：核定人：負責(zé)人：工程核定等級：核定人：負責(zé)人：004地基驗槽記錄施工單位：工程名稱及部位驗收日期年月日基壁土層分布狀況及走向（附示意圖）槽底土層,巖層或地基處理后的狀況基坑實際尺寸長：米，寬：米，深：米，底標高：米驗收狀況及結(jié)論意見勘察單位（項目負責(zé)人簽字）年月日設(shè)計單位（項目結(jié)構(gòu)設(shè)計負責(zé)人簽字）年月日施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（項目負責(zé)人簽字）（項目總監(jiān)簽字）（現(xiàn)場代表簽字）槽底土質(zhì)或巖層狀況由勘察單位填寫，地基處理狀況由檢測單位填寫。005砌體工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況砌體強度符合設(shè)計要求砂漿強度符合設(shè)計要求砂漿飽滿度≧80%回填質(zhì)量回填材料,方法及感觀密實度符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910軸線位移±10每處砌體工程檢查2點砌體厚度±5每100平方米檢測2點表面平整度5每100平方米檢測2灰縫平直度2每100平方米檢測2共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日006土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況表土剝離符合設(shè)計要求表土回填勻稱覆蓋地面平整度±15地面坡度≤5度土塊粒徑≤5土埂邊坡符合設(shè)計要求土埂密實度符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910土層厚度±10每個田塊檢測2個點土埂高度±10每條土埂檢查3個點土埂頂寬±10每條土埂檢查3個點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日007排水溝渠及U型槽工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況混凝土預(yù)制件強度,尺寸符合設(shè)計要求砌縫外觀質(zhì)量砌縫基本平直,縫寬合格率≥80%砌縫砂漿砌縫砂漿基本飽滿回填質(zhì)量回填材料,方法及感觀密實度符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910渠底高程±20每100米檢測1個點渠道中心位置±（20-30）每200米檢測1個點渠頂高程±（30-50）每200米檢測1個點渠道邊坡順直度±（20-30）每200米檢測1個點渠道寬度±50每200米檢測1個點壓頂順直度,平整度±10-20每200米檢測1個點土埂頂寬±10每條土埂檢查3個點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日008水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況運用材料符合設(shè)計要求道路通達度符合設(shè)計要求道路橫坡符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910厚度±20200米1點平整度±20200米2點強度（）符合設(shè)計要求每個工作日或50立方米1組寬度±30100米1點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日009管涵工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況管材質(zhì)量符合設(shè)計要求覆土厚度符合設(shè)計要求管徑符合設(shè)計要求流水?dāng)嗝娣显O(shè)計要求管道防腐（鋼管,鑄鐵管等）符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910混凝土強度符合設(shè)計要求每個工作日一組軸線偏位±5每座涵底流水面高程±2每個進出水口涵長±5每座管座寬度±2每座共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日0010路基工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況路基邊坡符合設(shè)計要求縱坡符合設(shè)計要求橫坡符合設(shè)計要求路基高度符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910平整度±3200米1點寬度+10200米1處其他〔等級道路(馬路標準)〕彎沉相關(guān)標準相關(guān)標準壓實度相關(guān)標準相關(guān)標準其他相關(guān)標準相關(guān)標準共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日011水泥混凝土面層質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況縱坡符合設(shè)計要求橫坡符合設(shè)計要求強度符合設(shè)計要求外觀質(zhì)量相關(guān)標準實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910平整度±2200米1處厚度±1100米1處寬度±2200米1處其他相關(guān)標準相關(guān)標準共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日012涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況基礎(chǔ)符合設(shè)計要求邊坡系數(shù)符合設(shè)計或現(xiàn)場確定實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910軸線位移±2每處基礎(chǔ)檢查2點標高0,-34點/座或進,出水口幾何尺寸03長,寬各兩點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：年月日監(jiān)理工程師：年月日013抹灰工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況抹灰表面光滑,分格縫清楚砂漿強度符合設(shè)計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910立面垂直度±1每100平方米檢測5點平整度±2-3每100平方米檢測5點抹灰厚度±0.5每100平方米檢測5點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日014田間道手擺片石質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況片石強度符合設(shè)計要求嵌砌質(zhì)量符合設(shè)計要求其他相關(guān)規(guī)范實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910寬度±30100米1點厚度±20200米1點平整度±20200米2點橫坡±0.5200米1點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日015田間道泥結(jié)碎石質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況碎石強度符合設(shè)計要求外觀質(zhì)量符合設(shè)計要求其他相關(guān)規(guī)范實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910寬度±30100米1點厚度±20200米1點平整度±20200米2點橫坡±0.5200米1點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日016瀝青表處路面質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標準質(zhì)量狀況碎石強度符合設(shè)計要求外觀質(zhì)量符合設(shè)計要求其他相關(guān)規(guī)范實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏差值應(yīng)檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910寬度±30100米1點厚度±0.5200米1點平整度±20200米2點共實測點，合格點，平均合格率%。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日附錄二監(jiān)理月報格式四川省項目工程建設(shè)監(jiān)理工作月報第期年月日年月日內(nèi)容提要：本月工程形象進度完成情部工程簽證狀況本月工程狀況評述本月監(jiān)理工作小結(jié)下月監(jiān)理工作準備總監(jiān)理工程師：項目監(jiān)理機構(gòu)：日期：（簽字）（公章）監(jiān)理月報工程第期內(nèi)容提要本月工程形象工程簽證狀況半成品,材料,設(shè)備狀況本月監(jiān)理工作小結(jié)下月監(jiān)理工作準備年月日—年月日工程項目名稱設(shè)計單位建設(shè)單位承建單位支配完成實際完成緣由分析工程簽證狀況專題報告例會紀要份內(nèi)容簡要工程質(zhì)量簽證份內(nèi)容簡要通知指示指令向總承包單位發(fā)出份內(nèi)容簡要總承包單位提交的各種報告份內(nèi)容簡要簽證工程付款份內(nèi)容簡要本月工程狀況述評：一,進度二,質(zhì)量：三,投資：四,存在的問題：半成品,材料,設(shè)備狀況本月監(jiān)理工作小結(jié)下月工作準備年月日至年月日工程進度完成狀況統(tǒng)計月報承建單位：合同編號：.年月序號工程項目或費用名稱單位合同自開工至上月末累計完成本月完成備注工程量單價/元投資/元工程量投資/元承建單位填報監(jiān)理工程師審核建設(shè)單位審定工程量投資/元工程量投資/元工程量投資/元12345施工單位：監(jiān)理工程師：業(yè)主代表：附錄三工程監(jiān)理檔案工程監(jiān)理檔案檔案號共冊第冊工程名稱:案卷題名:編制人:總監(jiān)理工程師:編制日期:×××××××監(jiān)理公司工程監(jiān)理檔案移交目錄第頁序號案卷題名文字材料圖紙材料其它備注冊張冊張移交人：移交時間：接收人：接收時間：工程監(jiān)理檔案審核備考表本檔案共冊，已編號文件材料共張。其中：文字材料張，圖紙材料張，照片張。立卷單位對本檔案完整精確狀況的審核說明：立卷人：年月日審核人：年月日接收單位的審核說明：技術(shù)審核人：年月日檔案接收人：年月日附錄四監(jiān)理規(guī)劃主要內(nèi)容監(jiān)理規(guī)劃主要內(nèi)容1,工程項目基本概況簡述工程項目的名稱,性質(zhì),建設(shè)地點,自然條件及外部環(huán)境；工程項目組成及規(guī)模,特點；工程項目建設(shè)目的