醫(yī)療保障基金結(jié)算方式運行現(xiàn)狀與加強策略,社會保障論文

醫(yī)療保障基金結(jié)算方式運行現(xiàn)在狀況與加強策略,社會保障論文內(nèi)容摘要：隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生領域的關注度越來越高，我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度起步晚、發(fā)展快，與發(fā)達國家相比，醫(yī)療保障體制還存在需要完善的地方，華而不實，醫(yī)療保障基金支出不合理，結(jié)算方式與當下實際情況不匹配就是一個嚴重問題，醫(yī)療保障基金結(jié)算存在缺陷不僅阻礙了參保人員的正當權(quán)益，也削弱了醫(yī)療制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。因而，不斷改良醫(yī)療保險制度控制機制，能夠有效提升醫(yī)療基金的使用效率，醫(yī)療保障基金問題是醫(yī)療保險制度運行的關鍵，而結(jié)算方式又是醫(yī)療保障基金的重中之重。作為一種制度措施，醫(yī)療保障基金的結(jié)算方式，不僅能夠有效保障參保人員的醫(yī)保基本待遇，而且能夠監(jiān)督控制醫(yī)療服務方的過度醫(yī)療行為發(fā)生。文章在介紹醫(yī)療保障基金及其結(jié)算方式相關概念的基礎上，闡釋了當下我們國家醫(yī)療保障基金的主要結(jié)算方式，并結(jié)合實際運行情況，指出醫(yī)療保障基金結(jié)算方式存在的問題，最后針對詳細問題提出了相關解決措施，希望有助于提升我們國家醫(yī)療保障制度改革的效率。本文關鍵詞語：醫(yī)療保障基金;結(jié)算方式;問題;對策;一、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式相關介紹在我們國家的醫(yī)療保障體系中，患者獲得醫(yī)療服務之后產(chǎn)生的醫(yī)療費用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來支付，而醫(yī)療保障基金就是用來支付這部分費用而建立的。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，出現(xiàn)了多種醫(yī)療保障基金的結(jié)算方式，各種方式之間存在較大的不同怎樣選擇醫(yī)療保障基金結(jié)算方式成為優(yōu)化醫(yī)療保障體系的關鍵途徑。一般而言，醫(yī)療保障基金的結(jié)算主要牽涉兩方面：醫(yī)療服務提供方和被保險人，即供方結(jié)算和需方結(jié)算。需方結(jié)算方式是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關規(guī)定主動結(jié)算患者在治療結(jié)束后產(chǎn)生的部分治療費用的支付方式方法。起付線、封頂線、按比例結(jié)付這三種結(jié)算方式是常用的需方結(jié)算方式。華而不實，起付線是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付患者醫(yī)療費用的最低點，也就是講，只要當患者在醫(yī)院的治療費用高于醫(yī)保辦規(guī)定的起付線時，才能夠享受醫(yī)療保障基金，醫(yī)療保障基金能夠以規(guī)定的結(jié)算方式部分沖抵治療費用，低于起付線的費用需要患者個人承當，這樣能夠保證將有限的醫(yī)療基金發(fā)揮出盡可能大的作用。與之相反，封頂線是指在本年度內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對患者治療費用的最高補償額度，超過封頂線的費用需要患者自個承當，對于病情特別嚴重的特殊疾病，假如醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)無限支付費用，反而會降低有限資金的作用。按比例結(jié)付指醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與患者根據(jù)一定比例共同承當醫(yī)療費用的形式，這種形式能夠愈加合理的知足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。供方結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與醫(yī)療服務機構(gòu)即醫(yī)院進行的患者治療費用清算的行為，供方結(jié)算方式分類較多，比方，根據(jù)費用總額付費、根據(jù)患者在醫(yī)院接受的服務項目付費、根據(jù)有關病種付費等。華而不實，醫(yī)保辦根據(jù)以往數(shù)據(jù)和轄區(qū)內(nèi)人口密度等因素確定下一年度的治療費用總額的方式方法是按總額付費。按服務項目付費指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員在醫(yī)療服務經(jīng)過中享受的服務項目和數(shù)量進行費用累計，然后根據(jù)先前規(guī)定的項目付費比例相應承當患者接受服務項目的部分醫(yī)療費用。按病種付費指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)事先確定每種疾病的支付標準，然后根據(jù)參保人員所患疾病的病種進行支付的結(jié)算方式。二、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式在實際運行中存在的問題隨著醫(yī)療改革的不斷深切進入，各地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的如火如荼，為了提高各醫(yī)院之間的競爭力，改善服務質(zhì)量，當下的醫(yī)療服務機構(gòu)的供應機制以市場化為主，導致大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)把利益最大化作為發(fā)展目的，因而患者的住院費用也隨著醫(yī)院自主空間的擴大而水漲船高，同時，自負盈虧的經(jīng)營管理形式也浪費了醫(yī)療保障基金，增加了醫(yī)療保險負擔，造成多方面問題，詳細如下?！惨弧翅t(yī)療保障基金結(jié)算方式缺乏動態(tài)性，無法適應變化的環(huán)境當下我們國家各地區(qū)的醫(yī)療結(jié)算方式在的指導方針下進行制定，總體來講，各地區(qū)的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式比擬單一，缺乏靈敏性，動態(tài)化管理機制不夠完善。比方，在根據(jù)病種付費結(jié)算方式中，醫(yī)院首先會選取治療費用能夠衡量的疾病作為嘗試，當患者就醫(yī)時，系統(tǒng)會根據(jù)患者進行的醫(yī)療服務自動辨別屬于哪種病種，歸類之后就會根據(jù)該病種的收費標準進行費用收取，固然系統(tǒng)能夠根據(jù)歷年數(shù)據(jù)綜合分析得出病種的結(jié)算標準，但是無法把醫(yī)療服務質(zhì)量納入數(shù)據(jù)體系，也就是講，同樣的疾病在不同的服務質(zhì)量下使用同一套結(jié)算標準。并且，很多常見病具有地域特色，該方式中對于影響結(jié)算標準的各個因素不能兼顧，沒有構(gòu)成相應的數(shù)據(jù)搜集體系，導致當前的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式無法與不斷發(fā)展的物價水平和經(jīng)濟水平實現(xiàn)聯(lián)動管理，所以當下結(jié)算方式使用的費用結(jié)算標準不能適應實際情況，導致整體醫(yī)療體制運行不暢，沒有到達預期效果。〔二〕醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理機制不完善我們國家的醫(yī)療保障制度是由計劃經(jīng)濟時代的公費醫(yī)療制度經(jīng)過不斷完善和改革而構(gòu)成的，相比于其他發(fā)達國家，起步較晚，專業(yè)人才比擬匱乏，監(jiān)督體系不夠完善，同時，我們國家的醫(yī)療服務機構(gòu)大都采用自負盈虧的經(jīng)營形式，固然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院之間就合理用藥、避免浪費等方面達成共鳴，但是在經(jīng)濟市場中醫(yī)療服務機構(gòu)仍然存在較為嚴重的過度治療現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只能進行事后處理懲罰，缺少必要的事前和事中監(jiān)督。其次，隨著科技的不斷發(fā)展和更新，醫(yī)療供應方違規(guī)操作中使用的科技手段越來越具有隱蔽性，假如沒有提早采取針對性的預防措施，很難發(fā)現(xiàn)并避免相關問題，而且，臨床實踐中出現(xiàn)了越來越多的病種，疾病種類日趨復雜，這也增加了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療審核中的難度。最后，參保人員逐年增長，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精神和職責主要是完善醫(yī)療保障基金的運營形式，保證醫(yī)療保障基金的良好運行，無法在工作人員數(shù)量質(zhì)量方面跟上參保人員的增長步伐，不能及時發(fā)現(xiàn)本地區(qū)的醫(yī)療違規(guī)操作行為。以上種種原因?qū)е箩t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督體制不完善，降低了違規(guī)行為的成本，增加了醫(yī)療保障基金出現(xiàn)問題的風險?！踩翅t(yī)療資源分配不合理，道德風險難以控制當前我們國家醫(yī)療服務領域的資源配置不合理現(xiàn)象越來越嚴重，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中的大中型城市，而在人口密集度小、但人數(shù)諸多的城鄉(xiāng)地區(qū)較為薄弱，同時，醫(yī)療費用支出主要集中在一線和二線城市中的大型醫(yī)院，并且這種情況越來越明顯，這講明很多城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面首選大城市的綜合醫(yī)院，導致大型綜合醫(yī)院超負荷工作，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)患者越來越少，醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，出現(xiàn)強者越強，弱者越弱的馬太效應。資源分配的不合理影響了整體醫(yī)療基金收支平衡，假如不能盡快采取措施扭轉(zhuǎn)局面，勢必會影響醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，也減緩了醫(yī)療保障基金制度的發(fā)展速度。與此同時，各家醫(yī)院為了提高單位利潤，改善服務環(huán)境，提高服務質(zhì)量，在當下結(jié)算方式比擬單一的情況下出現(xiàn)了越來越嚴重的違規(guī)操作行為，比方過度醫(yī)療，尤其是在按項目付費的結(jié)算方式中，醫(yī)療服務方的收入主要取決于醫(yī)療服務項目的多少，這就愈加刺激醫(yī)院對參保人員濫用大型檢查設備等行為。除此之外，醫(yī)院與醫(yī)藥公司之間存在嚴密的合作關系，回扣行為隨處可見，導致醫(yī)生在治療患者經(jīng)過中的過度配藥行為，有形無形中出現(xiàn)藥品的嚴重浪費，也增加了患者治療中的道德風險。三、針對醫(yī)療保障基金結(jié)算方式問題的對策針對醫(yī)療保障基金結(jié)算方式方面存在的突出問題以及主要缺陷，在分析各種醫(yī)療保障基金結(jié)算方式利與弊的基礎上，就當下醫(yī)療保障基金結(jié)算現(xiàn)在狀況，提出了完善醫(yī)療保障結(jié)算方式的對策?！惨弧惩茝V彈性結(jié)算等混合結(jié)算方式，加強醫(yī)療保障基金結(jié)算的動態(tài)調(diào)節(jié)性我們國家人口諸多，地域廣闊，病種類型也隨著經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出復雜趨勢，因而，單一、缺乏動態(tài)性的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式很難適應所有疾病和所有患者，混合式醫(yī)療結(jié)算方式愈加符合我們國家國情。首先，以年度為單位，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療實際情況以及以往數(shù)據(jù)制定接下來的醫(yī)療保險費用總額預算，當然，總額預算的制定需要由醫(yī)療服務機構(gòu)介入共同制定，總額預算的制定能夠有效避免醫(yī)生對疾病分解治療、對患者誘導消費等行為。其次，在實際治療經(jīng)過中，采用彈性結(jié)算方式，也就是講，醫(yī)療保障基金結(jié)算金額的結(jié)算系數(shù)隨著醫(yī)療費用的增加而增大，進而減少來自患者方面的醫(yī)藥浪費現(xiàn)象，也加強了對醫(yī)院方面過度治療的監(jiān)督作用。最后，針對特殊病種，采用根據(jù)病種付費的結(jié)算方式，方便醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時付費，為患者的正確治療提供便利?！捕辰⒒痤A警監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)療保障基金的監(jiān)控力度為了加強對醫(yī)療保障基金結(jié)算的監(jiān)督，需要建立醫(yī)療保障基金預算制度，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在一個醫(yī)療統(tǒng)籌年度運行之前，根據(jù)以往數(shù)據(jù)支持和各機構(gòu)之間的研討，對該年度醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行預估，進而從整體上把控整個年度醫(yī)療保障基金的運行。同時，基金預警系統(tǒng)應該包括警戒線模塊，即警戒數(shù)值。一旦在年度內(nèi)出現(xiàn)超出或者低于警戒值的情況，能夠及時采取措施預防風險的發(fā)生。除此之外，建立風險基金也是基金預警系統(tǒng)的重點內(nèi)容，風險是無時無刻存在的，老齡化的加劇和自然災禍的發(fā)生都會給醫(yī)療保障基金帶來宏大風險，風險基金能夠加強醫(yī)療保險的防御作用，保證醫(yī)療保障基金可持續(xù)發(fā)展?！踩炒罱ɑヂ?lián)網(wǎng)分享平臺，構(gòu)筑醫(yī)療保障基金的誠信體系當下信息科技急速發(fā)展，為各行各業(yè)提供了不少便利，在醫(yī)療保險領域建立網(wǎng)絡平臺能夠?qū)⑨t(yī)保數(shù)據(jù)可視化，無論是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，還是醫(yī)療服務機構(gòu)，亦或是患者，都能夠通過搭建好的互聯(lián)網(wǎng)平臺隨時監(jiān)測醫(yī)療服務項目和相關收費情況等。其次，通過網(wǎng)絡平臺保障行政主管單位上下級互通互聯(lián)的基礎上，加強醫(yī)療機構(gòu)間的橫向聯(lián)絡防止出現(xiàn)異常的醫(yī)療服務行為。除此之外，互聯(lián)網(wǎng)平臺還能夠進行網(wǎng)絡監(jiān)測，由專業(yè)人員對平臺進行設置，當碰到數(shù)額超過警戒線的治療費用時