醫(yī)學(xué)影像學(xué)骨與軟組織課件

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

骨與軟組織

骨與軟組織第一節(jié)檢查技術(shù)一、X線檢查二、CT檢查

二、CT檢查CT不僅能顯示組織結(jié)構(gòu)橫斷解剖的空間關(guān)系，可區(qū)分密度差別小的脂肪、椎間盤(pán)等組織，能顯示細(xì)微的鈣化和骨化，易于查出病灶，并能確定其部位、范圍、形態(tài)與結(jié)構(gòu).（一）平掃檢查時(shí)盡量將病變部分及其對(duì)側(cè)部分同時(shí)掃描，以便作兩側(cè)對(duì)照觀察。一般行橫斷面掃描，根據(jù)病變的性質(zhì)和范圍決定層厚，一般為5mm或10mm。（二）增強(qiáng)掃描對(duì)于軟組織病變和骨病變的軟組織腫塊常須進(jìn)行增強(qiáng)掃描以進(jìn)一步了解病變是否強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度和有無(wú)壞死等。第二節(jié)

影像觀察與分析骨的結(jié)構(gòu)（1）密質(zhì)骨和松質(zhì)骨：密質(zhì)骨構(gòu)成骨皮質(zhì)在X線片上顯示密度高而均勻，松質(zhì)骨由多數(shù)骨小梁形成網(wǎng)狀，小梁間充以骨髓。（2）骨膜和骨內(nèi)膜：除軟骨被覆的關(guān)節(jié)面外，絕大多數(shù)骨皮質(zhì)表面都有骨膜。骨膜分為內(nèi)外兩層，骨內(nèi)膜襯于骨皮質(zhì)髓腔面和骨小梁的表面，與骨外膜內(nèi)層的構(gòu)造相似，但較薄。（3）骨髓腔：骨的中央為骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁間隙。骨髓腔內(nèi)充有骨髓組織。

脊柱

由33塊椎體組成：頸7、胸12、腰5、骶5及尾椎4構(gòu)成，除1、2頸椎之間和骶尾椎外，均有椎間盤(pán)相連。除1，2頸椎外，成人的脊柱均由椎體、附件構(gòu)成。骶椎及尾椎分別融合成骶骨及尾骨。

正常脊柱X線表現(xiàn)

正位側(cè)位斜位1、骨創(chuàng)傷

骨折影像學(xué)檢查是骨折的臨床診斷和觀察的主要手段。Ｘ線平片仍然是診斷、觀察骨折，并指導(dǎo)臨床治療的最簡(jiǎn)便有效而常用的方法。MRI、CT和超聲可從不同的方面彌補(bǔ)平片不能直接顯示軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和影像重疊等不足。X線平片：骨折的基本X線表現(xiàn)：X線上骨折呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線密度減低的骨折線；黑線密度增高的條狀影；白線骨小粱扭曲或紊亂；紊亂碎骨片；碎片變形；形態(tài)變致密骨折線骨皮質(zhì)、骨紋理扭曲骨碎片

骨變形骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系

橫、縱、成角、旋轉(zhuǎn)移位。以近端為基準(zhǔn)，描寫(xiě)遠(yuǎn)端的情況。對(duì)位：斷端的接觸面。對(duì)線：二骨端的軸線。

對(duì)線不良

對(duì)位不良

解剖復(fù)位骨折斷端的嵌入骨折斷端可能互相嵌入，形成嵌入性骨折。臨床診斷困難。X線片上并不顯示透明的骨折線，反而表現(xiàn)為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨折斷端重疊所致。脊柱骨折臨床與病理患者多有自高處跌下足或臀部著地，或由重物落下沖擊頭肩部的外傷史。由于脊柱受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊柱驟然過(guò)度前曲，使受應(yīng)力的脊柱發(fā)生骨折。常見(jiàn)于活動(dòng)范圍較大的脊椎，如頸椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以單個(gè)椎體多見(jiàn)。外傷患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，甚至神經(jīng)根或脊髓受壓等癥狀，由于外傷機(jī)制和脊柱支重的關(guān)系，骨折斷端常重疊或嵌入，椎體變扁。CT檢查CT可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。椎體骨折可分為爆裂骨折和單純壓縮性骨折

爆裂骨折表現(xiàn)為椎體水平方向上的粉碎骨折，骨折片向左右前后各個(gè)方向移位以及椎體的楔形改變。單純壓縮性骨折僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見(jiàn)不到骨折線，在失狀重建像上見(jiàn)椎體變扁呈楔形。CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎間小關(guān)節(jié)脫位，如椎弓骨折、椎板骨折和橫突骨折。爆裂骨折腰1椎體爆裂骨折并脊髓末端挫裂傷骨挫傷骨挫傷是指由于外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折，而相應(yīng)的軟骨和骨皮質(zhì)為正常，X平片和CT難以發(fā)現(xiàn)。在MRIT1加權(quán)像上呈斑片狀低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。骨挫傷的發(fā)現(xiàn)是很重要的，因骨挫傷可預(yù)示更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷的可能性，因此要仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷。另外，骨挫傷本身亦可解釋膝關(guān)節(jié)外傷后的疼痛等癥狀。**骨腫瘤良惡性骨腫瘤的鑒別

良性惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)緩慢，不侵及臨近組織，但可引起其壓迫移位；無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)迅速，易侵及鄰近組織、器官；可有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界線清晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，保持其連續(xù)性呈浸潤(rùn)性骨破壞，病變區(qū)與正常骨界線模糊，邊緣不整骨膜增生一般無(wú)骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞骨膜新生骨多不成熟，并可被腫瘤侵犯破壞周圍軟組織變化多無(wú)腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚長(zhǎng)入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清一、良性骨腫瘤

骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤

又稱破骨細(xì)胞瘤,是一種局部侵襲性腫瘤，根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，可分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)為過(guò)渡類型，Ⅲ級(jí)為惡性。以20~40歲為常見(jiàn)，男女之比為1.2：1。主要癥狀是患部疼痛、腫脹和壓痛。

Ｘ線：

1、發(fā)病部位多見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨，尤以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端為常見(jiàn)。

2、腫瘤有橫向生長(zhǎng)的傾向，其最大徑線常與骨干垂直。

3、腫瘤多起源于干骺端，早期多為偏心性溶骨性破壞，逐漸向周圍膨脹，骨皮質(zhì)變薄或破壞。一般無(wú)骨膜反應(yīng)。4、膨脹的骨破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)骨嵴，將腫瘤分隔成大小不等的小房，稱為分房征，這是該腫瘤的特征之一。5、骨破壞區(qū)與正常骨分界清楚,若周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊者表示腫瘤生長(zhǎng)活躍。良、惡性骨巨細(xì)胞瘤在Ｘ線上并無(wú)明確分界，以下幾點(diǎn)提示惡性：①有較明顯的侵襲性，如腫瘤與正常骨界限不清.②骨膜增生較顯著，③較大的軟組織腫塊.④患者年齡較大，疼痛持續(xù)加重或腫瘤突然生長(zhǎng)迅速并有惡液質(zhì)者。良性，病理一級(jí)生長(zhǎng)活躍

惡性左股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)

X線平片MRI：T1WI瘤區(qū)呈低信號(hào)二、惡性骨腫瘤

骨肉瘤

骨肉瘤

亦稱成骨肉瘤，是最常見(jiàn)的骨惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)。骨肉瘤的主要成分是腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，還可見(jiàn)腫瘤性軟骨組織和纖維組織。骨肉瘤臨床與病理骨肉瘤多見(jiàn)于青少年，男性較多，20歲以內(nèi)者占半數(shù)以上。腫瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，侵及骨髓腔產(chǎn)生不同程度的骨破壞和增生，病變向一側(cè)或四周骨皮質(zhì)浸潤(rùn)，可于一處或多處穿透骨皮質(zhì)將骨膜掀起，或向周圍軟組織生長(zhǎng)而形成腫塊，產(chǎn)生不同形式的瘤骨。骨肉瘤主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)是肺轉(zhuǎn)移，其次為骨轉(zhuǎn)移。骨肉瘤臨床與病理骨肉瘤可發(fā)生于任何骨。以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙，初為間斷性，以后為持續(xù)性，夜間尤甚。局部皮溫增高、有壓痛，并可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張和水腫。骨肉瘤Ｘ線表現(xiàn)：1．骨質(zhì)破壞多始于干骺端中央或邊緣部分，松質(zhì)骨呈斑片狀骨破壞，皮質(zhì)邊緣示小而密集的蟲(chóng)噬樣破壞區(qū)，以后骨破壞區(qū)融合擴(kuò)大形成大片的骨缺損。2．腫瘤骨是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。瘤骨的形態(tài)有：①云絮狀②斑塊狀③針狀骨肉瘤Ｘ線表現(xiàn)：3．軟組織腫塊軟組織腫塊境界多不清楚，腫塊內(nèi)常可見(jiàn)瘤骨。4．骨膜增生骨肉瘤可引起各種形態(tài)的骨膜新生骨是骨肉瘤常見(jiàn)的重要的征象，但也可見(jiàn)于其它骨腫瘤和非腫瘤性病變。骨肉瘤據(jù)骨破壞和腫瘤骨的多寡，骨肉瘤可分為3種類型：

①成骨型骨肉瘤有大量腫瘤骨形成；骨膜增生較明顯，骨破壞不顯著，呈斑片狀，范圍較廣，明顯時(shí)可呈大片致密影稱象牙質(zhì)變.

②溶骨型以骨質(zhì)破壞為主。早期為篩孔樣骨質(zhì)破壞，以后發(fā)展為蟲(chóng)蝕狀、大片狀骨破壞，易引起病理性骨折.

③混合型即硬化型與溶骨型的Ｘ線征象并存。骨肉瘤CT表現(xiàn)：CT所見(jiàn)與X線所見(jiàn)相同，但CT發(fā)現(xiàn)腫瘤骨較X線平片敏感，瘤骨密度差別較大，從幾十至數(shù)百Hu或更高。增強(qiáng)掃描腫瘤的實(shí)質(zhì)部分（非骨化的部分）可有較明顯的強(qiáng)化，使腫瘤與瘤內(nèi)壞死灶和周圍組織容易區(qū)分?！驹\斷、鑒別診斷與比較影像學(xué)】

骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞和增生的腫瘤骨、骨皮質(zhì)的破壞、骨膜增生和骨膜新生骨的再破壞、軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。對(duì)于大多數(shù)骨肉瘤的病人，憑Ｘ線平片基本可作出診斷，MRI能清楚了解腫瘤侵犯的范圍，有利于治療方案的確立，是平片的重要補(bǔ)充。CT除了與MRI一樣有利于發(fā)現(xiàn)平片上不易顯示部位的病變外，由于其對(duì)細(xì)小的骨化和鈣化敏感，當(dāng)平片上不能肯定有無(wú)瘤骨或瘤軟骨鈣化時(shí)，對(duì)確定骨肉瘤的診斷有重要意義。溶骨型成骨型瘤骨、骨質(zhì)破壞、骨膜增生、瘤軟骨鈣化、軟組織腫塊瘤骨(髓腔及軟組織腫塊內(nèi))，軟組織腫塊，骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞、瘤骨及軟組織腫塊三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理：

是指骨外其它組織、器官的惡性腫瘤，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病者，是惡性骨腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于中、老年人。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和骨的惡性淋巴瘤也可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。全身任何骨都可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，但以骨盆、脊柱、顱骨和肋骨最多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理：

轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴路、直接蔓延等臨床表現(xiàn)：主要是疼痛，多為持續(xù)性，夜間加重。有時(shí)可出現(xiàn)腫塊、病理骨折和壓迫癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查，成骨性轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高、血清鈣磷正?；蚱?；溶骨性轉(zhuǎn)移者血清鈣磷增高；前列腺癌轉(zhuǎn)移者酸性磷酸酶增高。。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)，以破壞為主。

Ｘ線表現(xiàn)：多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲(chóng)蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，多引起病理性骨折。發(fā)生在脊柱的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與結(jié)核鑒別。第4頸椎

成骨型轉(zhuǎn)移瘤較少見(jiàn)，多為生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。

好發(fā)部位：骨盆及腰椎。

Ｘ線表現(xiàn)：骨內(nèi)片狀、團(tuán)塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無(wú)骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織?；旌闲娃D(zhuǎn)移瘤則兼有溶骨型和成骨型轉(zhuǎn)移的骨質(zhì)改變。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤CT表現(xiàn)：

CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較Ｘ線平片敏感，還能清楚顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系。

溶骨型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為松質(zhì)骨或/和皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無(wú)硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。

轉(zhuǎn)移瘤性骨腫瘤CT表現(xiàn)：

成骨型轉(zhuǎn)移瘤為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無(wú)軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)。

混合型轉(zhuǎn)移瘤則兼有上述兩型病灶的表現(xiàn)。CT顯示脊椎轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于椎體，然后再蔓延至椎弓根。3、骨感染（脊椎結(jié)核）脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見(jiàn)的，好發(fā)于兒童和青年。發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎次之。臨床臨床上大多數(shù)病人發(fā)病隱匿，病程緩慢。全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力。局部常有脊柱活動(dòng)受限，頸、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱結(jié)核形成的膿腫，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如壓迫食道和氣管，引起吞咽困難和呼吸不暢；脊髓受壓可出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；腰大肌膿腫可流注入髂窩，甚至可在臀部形成寒性膿腫。

Ｘ線表現(xiàn)：①骨質(zhì)破壞：由于脊柱承重關(guān)系，破壞的椎體常塌陷變扁或呈楔形，并常導(dǎo)致局部后突畸形。②椎間隙變窄或消失：因相鄰兩椎體的終板被破壞，髓核疝入椎體或被破壞所致。椎間盤(pán)完全破壞后,相鄰的椎體可互相融合在一起。③冷膿腫：為病椎周圍軟組織的干酪性膿腫。腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰大肌輪廓不清或呈弧形突出；腰2-4椎體結(jié)核伴膿腫鈣化

脊椎結(jié)核CT表現(xiàn)：

CT與Ｘ線相比能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞；可幫助了解膿腫位置及大小，與周圍大血管、組織器官的關(guān)系；可顯示椎管內(nèi)受累情況。

骨質(zhì)破壞、死骨、冷膿腫椎體骨質(zhì)破壞，死骨，冷膿腫脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)：1、對(duì)于椎體和附件的骨質(zhì)破壞，MRI均能很好的顯示，T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，脊柱結(jié)核多累及相鄰兩個(gè)以上椎體。2、脊柱結(jié)核多伴有椎間隙狹窄，受累椎間盤(pán)也變窄，與鄰近正常椎間盤(pán)相比，T1和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為較低的信號(hào)。3、對(duì)于椎旁寒性膿瘍的顯示，MRI可清楚的顯示其大小、形狀、范圍以及對(duì)周圍器官和組織的推壓。寒性膿瘍的信號(hào)強(qiáng)度T1加權(quán)像與肌肉相似，T2加權(quán)像為高信號(hào).脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)：

4、脊柱結(jié)核的寒性膿瘍、干酪壞死、肉芽組織以及移位的碎骨片可壓迫硬膜囊和脊髓，MRI可清楚顯示硬膜囊和脊髓受壓的范圍和程度。5、使用GD-DTPA做增強(qiáng)掃描時(shí)，受累椎體、椎間盤(pán)及寒性膿瘍的周邊有異常對(duì)比增強(qiáng)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別點(diǎn)轉(zhuǎn)移瘤：

1、椎體壓縮變形，椎弓根及小關(guān)節(jié)破壞明顯，一般無(wú)死骨出現(xiàn)，可跳躍多個(gè)椎體，2、椎間隙保留，椎間隙保持正常3、骨質(zhì)無(wú)疏松4、無(wú)椎旁膿腫結(jié)核：

1、骨松質(zhì)的破壞，椎弓根一般不破壞，可出現(xiàn)死骨2、椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。3、骨質(zhì)可破壞，可增生4、有椎旁冷性膿腫4、椎間盤(pán)病變椎間盤(pán)突出

椎間盤(pán)突出多發(fā)生在青壯年，男性多見(jiàn)，常有慢性損傷史，可發(fā)生在頸椎、胸椎與腰椎，以下腰椎最常見(jiàn)。椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核、軟骨板三部分構(gòu)成。椎間盤(pán)突出即后方纖維環(huán)破裂髓核突出。壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，引起患部疼痛、脊柱活動(dòng)受限及放射性疼痛。椎間盤(pán)髓核如穿破軟骨板，向椎體內(nèi)突出，則稱許莫氏結(jié)節(jié)。椎間盤(pán)突出影像檢查椎間盤(pán)變性的程度由輕到重可分為椎間盤(pán)變性、椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出。椎間盤(pán)變性膨出

在CT圖像上。椎間盤(pán)變性見(jiàn)椎間盤(pán)內(nèi)低密度氮?dú)饩鄯e，CT值為負(fù)值。在MRI圖像上，椎間盤(pán)變性T2WI上髓核高信號(hào)消失。椎間盤(pán)膨出CT、MRI均表現(xiàn)為椎間盤(pán)的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤(pán)后緣與相鄰椎體終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧影。椎間盤(pán)突出影像檢查椎間盤(pán)突出