院前及院內卒中急救體系的建立與管理

關于院前及院內卒中急救體系的建立與管理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應系統(tǒng)啟動那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務（emergencymedicalservice，EMS）對于改善長期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬個神經元。調查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達急診科（emergencydepartment，ED）的平均時間是7-8小時，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉運過程中就會損失估計高達8億-9億個神經元。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復蘇學會將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過納入院前及院內系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉運）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內急診治療初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認證分診目標時間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達EMS轉運癥狀發(fā)生5分鐘內5分鐘內20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標準符合溶栓標準常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測體征實驗室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時間符合溶栓無溶栓禁忌證目標時間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內卒中急救系統(tǒng)第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日三、卒中院前識別及轉運路徑沒有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團隊的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務。急性可疑卒中院前識別、轉運路徑及目標時間見下圖：第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日目標時間到達PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護士或醫(yī)師的交談

EMS派遣救護車EMS到達現(xiàn)場

EMS快速轉運可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識別癥狀ABC監(jiān)測快速撥打“120”EMS電話就近轉運注射高糖就近轉運

血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表

鑒別（病史、用藥史）

確定發(fā)病時間＜3小時3-9小時＞9小時伴有神經癥狀或有意識障礙CSC會診，最好轉運至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉運兩者均無否低血糖非卒中其他轉運途徑完成EMS卒中轉運規(guī)程確定就近的PSC/CSC預先通知擬轉運PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識別及轉運途徑注：ABC：氣道、呼吸機循環(huán)第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日四、卒中院前處理及轉運規(guī)程的要點ABC(標準氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測任何可能過分降低血壓的干預措施，應意識到急性期過低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低于80mmHg者，考慮給予干預措施。可疑卒中患者第一瓶液體應給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經元壞死幾率，應避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測水平決定是否給予吸氧，一般采用鼻導管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應意識到低氧可加重腦缺血性損害。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日可疑卒中患者的查體應重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：

Facedrop（面紋不對稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無法堅持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無法堅持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語言交流障礙）Timing（時間就是大腦）第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測心率并給予相應治療。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日預先通知轉運醫(yī)院急診，通知其估計到達時間及患者基本信息，為預約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機）或家屬；應通過教育使上述人員掌握并完成最初的關鍵問題評價，包括：突發(fā)的單側無力、突發(fā)的意識障礙、突發(fā)的言語障礙及癥狀是否在24小時內。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日五、卒中院前篩檢表1.患者信息

姓名

年齡

性別

電話

2.意識障礙否不詳3.言語障礙否不詳4.面紋變淺否不詳5.上肢力弱否不詳6.下肢力弱否不詳7.發(fā)病時間（最后正常）日期

時間

（24小時前）是是左右左右左右任何一項異常被選中，應盡快轉運至PSC或CSC注：CSC:高級卒中中心；PSC初級卒中中心；EMS醫(yī)療急救系統(tǒng)第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日8.發(fā)病時間＜3小時否不詳9.血糖＞3mmol/L否不詳是是10.口服華法林否不詳是11.3個月內患MI否不詳是12.3個月內患者卒中否不詳是13.3個月內有創(chuàng)傷否不詳是14.3個月內有手術否不詳是15.3個月內有出血否不詳是兩項被選中加之2-4項任何一項異常，符合初篩溶栓標準，繼續(xù)評估下列病史及服藥史16.發(fā)病時間3-9小時否不詳是17.EMS派遣時間日期時間（24小時制）18.EMS到達急診時間日期時間（24小時制）CSC會診，最好轉運至CSCEMS卒中院前篩檢表第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應該注意外傷的可能。顱腦腫瘤、硬模下血腫和感染性腦病的病史一般長于卒中。低血糖可能會出現(xiàn)部分局灶性癥狀，特別是對于胰島素依賴的糖尿病患者。還應除外復雜性偏頭痛和抽搐伴發(fā)作后癱瘓?？赡芘c卒中癥狀類似的病癥。如下表：第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日與卒中癥狀類似的常見病癥復雜型偏頭痛顱腦損傷硬模下血腫腦炎癲癇發(fā)作暈厥周圍神經病其他顱內占位，如腫瘤、膿腫（經常通過CT鑒別）功能性疾病如焦慮癥或驚恐性障礙代謝性疾病低血糖是可以出現(xiàn)類似卒中的神經系統(tǒng)癥狀的最常見的代謝性疾病第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標與流程

北京天壇醫(yī)院卒中急救的診治涉及一系列互相協(xié)作的醫(yī)療團隊，這些人包括救護人員、急診醫(yī)師、神經內科、神經外科、神經介入和神經影像學專家和護理人員。卒中急救流程建立的目的在于：穩(wěn)定患者的生命體征。迅速有效地診斷卒中，初步確定卒中分型及可能的發(fā)病機制。利用輔助檢查和臨床表現(xiàn)決定最佳的治療策略。評價并預防卒中惡化、復發(fā)和并發(fā)癥。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

卒中急救流程的目標時間：患者到急診-接觸首診醫(yī)師目標值在10分鐘內；患者到急診-開始CT掃描目標值在25分鐘內；患者到急診-溶栓治療目標值在60分鐘內。

可疑卒中患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者、缺血性卒中患者急診搶救流程：第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘生命體征血標本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能

ECG

全身檢查卒中小組到達開辟靜脈通道立即神經功能評估：自到院后＜25分鐘回顧病史確定發(fā)病時間一般神經功能評估神經系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴重程度（NIHSS）急診CT（door-CT完成：＜25分鐘）讀CT（door-讀CT：＜30分鐘）根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日CT及病史提示非卒中停止血管神經病學評價CT提示顱內出血出血性卒中流程患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH離心后CSF變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學提示TIATIA急診流程AIS急診流程明確AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；CSF：腦脊液；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

急診缺血性卒中

神經功能癥狀持續(xù)1小時以上不緩解TIA癥狀出現(xiàn)在24小時內

急診室診斷評價：全血細胞計數(shù)血糖電解質血沉心電圖腦成像：MRI或CT啟動卒中急診流程：在到達急診室25分鐘內完成相應檢查，篩查靜脈rt-PA的適應證

病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在7天前TIA癥狀出現(xiàn)在24小時至7天內是否存在卒中高危因素：年齡大于60歲糖尿病病史單側力弱語言障礙TIA持續(xù)時間等于或大于10分鐘DWI或CT顯示急性損害是是是否否第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日是急診盡快收入卒中單元評價：頸動脈成像：超聲，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時內收入院快速的評價：頸動脈成像術：超聲，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）一周之內神經科門診作出臨床評價可疑TIA急診評價及分診流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權成像；TCD：經顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評價與干預評價（應該與干預措施同時進行）回顧病史、基線NIHSS、初篩r-PA治療指證和禁忌證（＜3小時，NIHSS＞4，年齡18-80歲等）監(jiān)測（每隔15分鐘）生命體征/神經功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質/腎功能心電圖急查頭CT進行內科和初步神經科檢查考慮是否可以動脈內溶栓干預措施（應該與評價同時進行）與患者/家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開始靜脈內補液（0.9%NS）治療高熱治療低血糖或高血糖治療低氧治療低血壓第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日卒中小組評估符合溶栓標準，發(fā)病時間仍＜3小時獲取知情同意記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無禁忌證）血壓仍控制在＜180/105mmHgrt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%靜脈1-2分鐘團注，余靜點1小時AIS入院后的處理流程AIS入院后的處理流程收入卒中單元/NICU否否否是急性缺血性卒中急診評價及處理流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經重癥監(jiān)護室第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經驗統(tǒng)一培訓卒中急救全體人員必須經過嚴格的統(tǒng)一培訓，經考核獲得資質認證后方可“上崗”，同時應實行“滾動式”考核管理辦法。培訓內容如“卒中臨床評定量表的統(tǒng)一培訓”、“CT超早期缺血征象的識別”等。文件化管理與質控100年來，工業(yè)化流水線生產取得的管理理念和經驗集中體現(xiàn)在文件化管理體系中，即用規(guī)章制度管理代替人治，用文件規(guī)范每一個成員的行為。體現(xiàn)在卒中急救流程的文件化管理實際上就是要制定三個方面的文件進行管理與質控：1.根據(jù)現(xiàn)有的卒中指南，把卒中急救各個環(huán)節(jié)以臨床路徑的形式貫穿相連，最大限度地將循證醫(yī)學指南落實到臨床實踐；第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2.制定臨床路徑中各個環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關工具（如溶栓箱），按照統(tǒng)一的標準操作規(guī)程完成各項救治工作；3.建立標準統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫（包括病例報告表或卒中急救流程病歷），及時、完整、規(guī)范地收集信息。“責、權、利”明確在多學科合作中，最易出現(xiàn)的問題就是交接環(huán)節(jié)，因此在建立流程前，明確各學科小組的“責、權、利”十分關鍵，如“由誰來確定發(fā)病時間”、“危重患者誰負責陪同行CT或MRI檢查”等。這里值得借鑒的辦法包括召開多學科小組會議，由團隊共通制訂不同小組的職責文件，形成獎懲制度，每個成員在完成規(guī)定任務后及時簽字，責任到人等。持續(xù)質量改進任何組織化得多學科流程管理都不可能是一勞永逸的，總是不斷地磨合、改進、再磨合、再改進的，因此，及時召開階段工作總結，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，也是保持團隊良好工作效率的有效策略。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經20多年了。但是，直到1996年，美國國立神經疾病和卒中研究所（nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）試驗證明應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）對腦梗死患者進行溶栓治療是有效的，可以使50%的患者獲益。2002年我國藥監(jiān)局正式批準應用rt-PA進行急性腦梗死的溶栓治療。目前，對于18歲-80歲缺血性卒中患者【美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）評分大于4分】,若發(fā)病4.5小時內來院且癥狀持續(xù)30分鐘以上，在患者及家屬知情同意下可考慮rt-PA靜脈溶栓治療（增加的適應證）。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日10年來，已經有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒有接受溶栓治療。國外的研究顯，能夠接受溶栓治療的患者占腦梗死患者的4%，而我國沒有確切的統(tǒng)計數(shù)字。2006年在我國療條件最好的上海市的大型的三甲醫(yī)院，溶栓率不到1%。我國“十一五”期間的研究顯示，只有1.3%的急性腦梗死患者接受了溶栓治療。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院是東北地區(qū)開展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，2012年共收治腦梗死患者1484人，溶栓154人，溶栓率僅有10.4%，可想而知，在醫(yī)療條件不甚完備的三線城市和廣大的鄉(xiāng)村，溶栓率將會更低。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日老百姓的知曉率太低，關于溶栓治療的宣傳不夠。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院。城市急救系統(tǒng)運力不足。卒中中心的建設不夠醫(yī)源性原因十、溶栓治療率低的原因第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

一項在我國15個大型城市的調查顯示，只有約1/4的患者知道腦卒中后需要馬上到醫(yī)院診治和進行溶栓治療。一方面，我國仍處于社會主義初級階段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，對于健康仍不夠重視；另一方面，雖然現(xiàn)在是信息社會，各種新媒體如微博\微信等層出不窮，但是出現(xiàn)最多的仍是商業(yè)廣告，而真正的公益宣傳太少，涉及溶栓治療的普及性教育幾乎沒有，一旦發(fā)病，老百姓大多沒有意識到時間對于腦梗死治療的重要性，往往因“怕麻煩”等等再看或“因兒女不在身邊，先把兒女叫回來再看病，而錯過了治療時間窗。老百姓的知曉率太低，關于溶栓治療的宣傳不夠。

第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

目前我國發(fā)病2小時到院率為9%，而美國為70%，差距明顯。對于農村的患者，這個現(xiàn)象尤為突出。其一，農村患者的經濟條件相對較差，且醫(yī)療保障機制并不完備，患病后家屬怕承擔不起高昂的醫(yī)療費用不愿意去醫(yī)院就醫(yī)，而選擇讓鄉(xiāng)村保健醫(yī)生處理；其二，現(xiàn)在農村患者的就醫(yī)模式是先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，然后轉到當?shù)乜h級醫(yī)院，最后到大型三甲醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院目前無法開展溶栓治療，時間就這樣浪費在了求醫(yī)的路上；其三，未能充分使用急救醫(yī)療系統(tǒng)，城市人群發(fā)生腦卒中后使用急救電話和急救車的比例僅為27.2%。而這是影響腦卒中患者到達醫(yī)院前時間（院前時間）最重要的因素之一?，F(xiàn)在很多老人對于120急救系統(tǒng)了解的不多甚至不知道，發(fā)病時不少人求助于兒女、親屬、鄰居等，而沒有充分利用國家急救醫(yī)療系統(tǒng)，耽誤了治療時間。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

傅瑜等研究顯示，呼叫120急救車可以顯著減少就診延遲，增加溶栓的機會，對于廣大的農村居民來說，急救車有點“鞭長莫及”，但即使是城市居民，也不容易在時間窗內到達醫(yī)院。以筆者所在的北方某一線大城市為例，市區(qū)人口300多萬人，共有120急救車30輛，平均1輛/10萬人，距離1輛/5萬人的國家標準仍有不小的差距。雖然現(xiàn)在均為滿負荷運轉，但仍滿足不了當前患者的急救需求。往往在患者呼救后30分鐘以上才能到達現(xiàn)場，對于在城市周邊居住的廣大人群來說，需要的時間更長，因此，即使患者在發(fā)病的第一時間撥打了120。大部分患者到達醫(yī)院時已經將近3個小時。而目前的溶栓治療的時間窗是4.5小時，而患者還要完善血液學、心電圖及影像學檢查，還要跟家屬充分溝通及辦理入院手續(xù)，因此，留給醫(yī)生的時間已經非常有限，其他城市的情況也大同小異。

城市急救系統(tǒng)動力不足第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

即使患者在時間窗內到達醫(yī)院，也不一定能夠溶栓，因為不同等級醫(yī)院溶栓率也不同。如我國北京某三甲醫(yī)院的溶栓率為29.7%。而某省的二甲醫(yī)院同期的溶栓率為0%，差別非常明顯，而兩地就診的急性腦梗死患者數(shù)量和所占比例卻基本相同。提示仍需對二甲醫(yī)院進行溶栓的推廣和培訓。即使在三甲醫(yī)院，溶栓的情況也不盡相同，我市三甲醫(yī)院有近10家，只有3家有神經科急診，2家有神經科重癥病房，有專職溶栓小組的極少，正式開展溶栓的醫(yī)院不超過5家，如果患者不能送到這幾家醫(yī)院，則很難進行溶栓治療；而如果這幾家醫(yī)院的床位已滿，患者同樣很難得到溶栓治療。聯(lián)想到前段時間北京一位患者輾轉5家醫(yī)院都沒住上院的情況，大醫(yī)院床位緊張已經是個不爭的事實，我院神經科周末滿床已經持續(xù)多年，其他三甲醫(yī)院也是如此。卒中中心的建設不夠

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

筆者所在醫(yī)院是當?shù)亻_展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，神經科急診是由各個神經科病房的年輕醫(yī)生來出診。因為一些醫(yī)生的研究方向不是腦血管病，對溶栓治療認識不夠往往因為經驗不足，無法判斷是否符合溶栓治療而錯過了溶栓機會；另一方面，因為溶栓治療有一定的出血風險，而目前的醫(yī)療環(huán)境及層出不窮的醫(yī)療糾紛讓一些醫(yī)生心生畏懼，怕承擔風險而不愿意溶栓還有就是醫(yī)療費用的影響，我們當?shù)蒯t(yī)保給予腦梗死患者每人5300元，超支部分醫(yī)院承擔，可僅溶栓費用就在萬元左右，加上后續(xù)治療，可謂“治一個賠一個”，所以有些醫(yī)院和醫(yī)生不愿意開展。醫(yī)源性原因

第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日十一、提高溶栓治療率的建議和措施加強溶栓的宣傳加強卒中中心的建設開展急救知識宣傳教育，提高急性腦卒中患者使用急救電話/急救車的比例。加強醫(yī)師相關知識培訓醫(yī)院、科室領導要重視，并給予支持建立相應的制度保障第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日加強溶栓宣傳通過傳統(tǒng)媒體與新媒體來宣傳“時間就是大腦，時間就是生命”這一理念。醫(yī)生可以通過電視健康講座報紙健康專欄、醫(yī)院網(wǎng)站甚至是微信等來告知普通人群腦梗死