術后鎮(zhèn)痛課件

術后鎮(zhèn)痛那點事……高昌健中南醫(yī)院三峽醫(yī)院麻醉科術后鎮(zhèn)痛?術后疼痛PostsurgicalPain,PP是指機體對疾病本身和手術創(chuàng)傷的一種應激反響，表現為心理和行為上一種不愉快的經歷。疼痛初始狀態(tài)下未充分控制急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛術后慢性痛術后疼痛CompanyLogo術后疼痛對機體的影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響CompanyLogo術后疼痛對機體的影響從長期來看：1.術后疼痛控制不佳是開展為慢性疼痛的危險因素2.術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素CompanyLogo術后鎮(zhèn)痛術后慢性痛形成的

易發(fā)因素★術前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、屢次手術★術中或術后損傷神經★采用放療、化療★最突出因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁CompanyLogo術后鎮(zhèn)痛時間鎮(zhèn)痛方式上世紀80年代前肌注阿片類藥物，特別是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射嗎啡（2~3mg）上世紀90年代后PCA時代，包括PCIA和PCEA21世紀圍手術期多模式鎮(zhèn)痛CompanyLogo術后鎮(zhèn)痛

那么如何做好術后鎮(zhèn)痛呢？

1.要弄清楚疼痛產生的原因2.要了解疼痛的程度3.我可以從哪些方面入手緩解患者的疼痛4.采用哪種方式鎮(zhèn)痛最為合理？選擇什么類型的藥物？

多大的劑量？5.采用的鎮(zhèn)痛方案可能存在哪些副作用及風險？如何預

防或處理？

CompanyLogo術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛手術刺激包括兩方面：1.手術中組織傷害性刺激引起的初始階段2.受損組織釋放化學物質及酶引起的繼發(fā)階段中樞性敏感化：中樞感受區(qū)擴大脊髓背角神經元興奮性增高背角神經元反響性增高CompanyLogo疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估CompanyLogo疼痛評估視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛〞，另一端標示“最劇烈的疼痛〞，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。視覺模擬評分CompanyLogo疼痛評估數字等級評定量表CompanyLogo疼痛評估Wong-Baker面部表情量表由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。疼通評估根據手術大小和創(chuàng)傷程度評估輕度疼痛：腹股溝疝修補，靜脈曲張，腹腔鏡探查，

五官科小手術……中度疼痛：子宮切除術，前列腺電切術，頜面外科手術，腎切除……重度疼痛：開胸手術，上腹部手術，心血管手術，

全膝全髖關節(jié)置換手術……CompanyLogo疼痛評估療效評估原那么：1.評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復2.在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原那么上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物3.疼痛和對治療的反響包括副作用均應清楚地記錄在表上4.對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療5.疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0〞為不滿意，“10〞為十分滿意圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反響，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛〔MultimodalAnalgesia〕能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…圍術期鎮(zhèn)痛新理念

聯合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低超前鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛PreemptiveAnalgesia〔超前鎮(zhèn)痛〕強調傷害性刺激前給予抗傷害干預措施，因此預防中樞敏化〔痛覺過敏〕，減輕術后疼痛的強度PreventiveAnalgesia〔預防性鎮(zhèn)痛〕強調鎮(zhèn)痛治療持續(xù)的時間和鎮(zhèn)痛治療的強度，而非僅僅鎮(zhèn)痛治療開始的時間。預防是指：預防外周和中樞的敏化預防性鎮(zhèn)痛是“超前鎮(zhèn)痛〞的開展和延伸CompanyLogo術后鎮(zhèn)痛疼痛損傷傳入硬膜外阻滯或其他局部麻醉技術NSAIDs藥物抑制外周炎癥NSAIDs類藥物抑制COX過量表達降低術后痛覺超敏阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用傳入傳入調制背角脊根神經節(jié)外周神經元預防性鎮(zhèn)痛預防中樞敏化1.NMDA受體拮抗劑：氯胺酮和右美沙芬2.Gabapentin〔加巴噴丁〕全身給藥3.硬膜外注射局部麻醉藥4.靜脈注射利多卡因5.靜脈注射NSAIDs6.α2受體沖動劑CompanyLogo多模式鎮(zhèn)痛多種藥物聯合使用：藥物作用機制不同協(xié)同或相加作用各個藥物的劑量和副作用減少獲得最大效應/副作用比常用藥物組合〔合并使用局部麻醉藥Loc〕對乙酰氨基酚NSAIDS〔如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等〕阿片類藥物藥物使用上的多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方式上的多模式鎮(zhèn)痛給藥方式有：1.口服給藥2.直腸給藥3.透皮貼劑4.區(qū)域麻醉5.靜脈給藥在單一方式進行鎮(zhèn)痛效果欠佳或者副作用明顯時，可以考慮采用兩種或兩種以上的給藥方式進行復合鎮(zhèn)痛區(qū)域阻滯技術軀干硬膜外置管〔胸腹部〕椎旁阻滯和置管〔胸部〕腹橫肌平面阻滯〔transversusabdominisplaneblock〕四肢上肢：臂叢神經阻滯和置管下肢：腰叢、股神經和坐骨神經阻滯或置管髂筋膜阻滯和置管區(qū)域阻滯技術的優(yōu)點硬膜外鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛效果更好，阿片類藥物用量明顯減少2.胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于高危病人減少心肌缺血和心律失常發(fā)生率3.胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術時胃腸動力恢復早4.胸段硬膜外用于高危病人減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率區(qū)域阻滯技術的優(yōu)點外周神經鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少2.有利于實現早期康復目標〔骨科〕，縮短住院時間椎旁鎮(zhèn)痛〔普胸外科〕1.鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少2.剖胸手術的病人減少術后發(fā)生肺炎的風險NSAIDs類藥物的作用術后輕度疼痛：局部鎮(zhèn)痛+NSAIDs類藥物術后中、重度疼痛：局部鎮(zhèn)痛+NSAIDs類藥物

+阿片類藥物加強鎮(zhèn)痛效果節(jié)儉阿片類藥物減少阿片類藥物的副作用患者自控鎮(zhèn)痛〔PCA)?PCA是指病人感覺疼痛時，病人通過PCA控制系統(tǒng)(電子泵，機械泵〕，按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，到達緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有平安鎖定裝置患者自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕?PCA技術參數1.負荷劑量〔loadingdose〕：根據最低有效鎮(zhèn)痛濃度，首先給病人一次負荷劑量，使病人迅速到達無痛狀態(tài)2.背景劑量〔basalinfusion〕：是指根據患者疼痛程度預先設置的速度持續(xù)給予患者的劑量3.單次給藥劑量〔bolus)：病人每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛劑量。單次給藥劑量過大可導致并發(fā)癥，劑量過小效果欠佳4.鎖定時間〔lockouttime〕：是指限定的時間內病人按壓PCA泵再次給藥的指令不執(zhí)行5.最大給藥限定劑量〔maximaldose)：是PCA裝置在單位時間內給藥劑量的限定參數，系一種保護性措施。PCA機制醫(yī)生設定PCA藥物種類和濃度及給藥間隔病人根據自身感受控制給藥PCA控制機制，自行給藥緩解疼痛↓↓↓患者自控鎮(zhèn)痛〔PCA)1.PCIA：為全身給藥，適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛，易出現全身性的不良反響2.PCEA：節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果和對應激反響的抑制優(yōu)于PCIA，但局限性在于只適用于胸腹以下部位的鎮(zhèn)痛。3.皮下PCA(PCSA)：適用于慢性疼痛。4.神經阻滯PCA(PCNA)：在臂叢，股神經和坐骨神經等處留置導管鎮(zhèn)痛。常用于鎮(zhèn)痛的藥物局部麻醉藥給藥途徑：EA/SA,PNB/C,SC,TR作用機制：阻斷Na離子通道副作用：低血壓、運動阻滯、毒性反響阿片類藥物給藥途徑：EA/SA,IV,SC,TR作用機制：和受體副作用：鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和免疫抑制等常用于鎮(zhèn)痛的藥物撲熱息痛〔對乙酰氨基酚〕給藥途徑：PO,IV作用機制：不明確副作用：肝臟毒性，高敏感性NSAIDs〔西樂葆、凱紛、特耐和酮咯酸等〕給藥途徑：PO,IV抑制環(huán)加氧酶副作用：胃腸道紊亂、血小板抑制、腎損傷、心血管事件和高敏感性常用于鎮(zhèn)痛的藥物Gabapentinoids(gabapentin,pregabalin)給藥途徑：PO作用機制：抑制電壓門控Na通道副作用：過度鎮(zhèn)靜、外周水腫、胃腸道副作用。腎功能損傷的病人減量2agonists(clonidine,dexmedetomidine)給藥途徑：PO,IV2受體沖動副作用：過度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩CompanyLogo阿片類藥物機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療CompanyLogo阿片類藥物副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗摵鲜褂貌煌愋偷目箛I吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢