ABPM臨床應(yīng)用與意義

ABPM臨床應(yīng)用與意義第1頁/共50頁ambulatorybloodpressuremonitoring第2頁/共50頁Contents前言及發(fā)展史原理適應(yīng)征及優(yōu)缺點(diǎn)方法及注意事項(xiàng)數(shù)據(jù)參數(shù)及其分析ABPM臨床意義與展望第3頁/共50頁一、前言ABPM是通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。由于ABPM克服了診室血壓24小時(shí)內(nèi)測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性,因此能較客觀地反映24小時(shí)血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況。第4頁/共50頁1961年美國Sokolow提出ABPM的設(shè)想1962年美國Remler公司的無創(chuàng)性半自動(dòng)ABPM問世1969年英國牛津大學(xué)StottBevan創(chuàng)立動(dòng)脈內(nèi)有創(chuàng)ABPM技術(shù)1970年美國太空試驗(yàn)室創(chuàng)造無創(chuàng)性ABPM1983年ABPM在宇宙飛船上應(yīng)用1989年ABPM用于臨床醫(yī)學(xué)ABPM發(fā)展：第5頁/共50頁第6頁/共50頁第7頁/共50頁

推薦使用經(jīng)BHS(1993)、AAMI(1993)和/或國際方案(2002)考核的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀至少每年1次與臺(tái)式水銀血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校正，采用Y或T型管連通袖帶，兩者血壓的平均讀數(shù)差異應(yīng)該<5mmHg。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀器第8頁/共50頁美國偉倫ABPM6100美國偉倫動(dòng)態(tài)血壓，德國IEM公司MOBIL動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，瑞士席勒BR-102PLUS動(dòng)態(tài)血壓，第9頁/共50頁第10頁/共50頁美國偉倫動(dòng)態(tài)血壓ABPM6100監(jiān)護(hù)儀*重量最輕：

偉倫6100動(dòng)態(tài)血壓重量為247克，是同類產(chǎn)品最輕的。因?yàn)閷Σ∪巳粘Ｉ顩]有干擾，所以更容易獲得真實(shí)的測量值，而且由于舒適性好病人也更愿意配合。*自動(dòng)測量：

偉倫6100動(dòng)態(tài)血壓在測量值超出預(yù)設(shè)范圍后自動(dòng)重測，防止數(shù)據(jù)不全。

*智能模糊技術(shù)：

偉倫6100動(dòng)態(tài)血壓擁有智能模糊(不按時(shí)測量血壓)技術(shù)，有效克服了由于患者預(yù)算測量時(shí)間而產(chǎn)生的緊張情緒造成的測量數(shù)據(jù)不客觀的現(xiàn)象。第11頁/共50頁二、原理用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內(nèi)氣體的振蕩波，此振蕩波起源于血管壁的搏動(dòng)(即壓力示波振蕩)，理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)均證明該振蕩波與動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓有一定的函數(shù)關(guān)系。優(yōu)點(diǎn)（待續(xù)）：不受操作者主觀因素的影響不受環(huán)境噪聲的干擾給出較精確的動(dòng)脈平均壓

第12頁/共50頁三、適用范圍診斷：（1）排除白大衣性高血壓（2）確診臨界高血壓及隱性高血壓（3）繼發(fā)性高血壓的診斷思路（4）低血壓和發(fā)作性高血壓評估高血壓嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)降壓治療及評估治療效果第13頁/共50頁ABPM的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無觀察誤差和讀數(shù)選擇可得到較多血壓讀數(shù)無白大衣效應(yīng)無安慰劑效應(yīng)可得到24小時(shí)、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值24小時(shí)血壓均值有較好重復(fù)性可評估血壓變異可評估晝夜血壓改變可評估降壓治療后24小時(shí)血壓控制的有效性血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)費(fèi)用高第14頁/共50頁

下列人員暫不宜做ABPM：1.需要保持安靜和休息的患者：2.有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚疾病、血管疾病、傳染病急性期和發(fā)熱病人等3.嚴(yán)重心律不齊，如房顫、頻發(fā)室早等；如房顫患者及劇烈活動(dòng)，測量血壓的誤差可達(dá)5%～20%以上。目前醫(yī)學(xué)界對于正常血壓定義標(biāo)準(zhǔn)還存在爭議。第15頁/共50頁

測量方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理，使用和維護(hù)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)；佩戴袖帶前、向被測者說明測壓的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)自動(dòng)測量血壓時(shí)，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，期間保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動(dòng)，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動(dòng)或松動(dòng)而影響測壓的結(jié)果，袖帶佩戴方法同診室水銀柱測量血壓。四、監(jiān)測方法第16頁/共50頁測壓間隔時(shí)間可選擇15、20或30min。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長為30min或60min。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進(jìn)行整個(gè)24小時(shí)血壓監(jiān)測，白晝與夜間的測壓間隔時(shí)間盡量保持一致，記錄開始睡眠和清醒的時(shí)間。

有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的80%以上，每個(gè)小時(shí)至少有1次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。

四、監(jiān)測方法第17頁/共50頁目前認(rèn)為約有10％～15％數(shù)據(jù)可信度較差，分析時(shí)應(yīng)舍棄可信度差的參數(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國SpaceLabs909202系統(tǒng)的舍棄標(biāo)準(zhǔn)為：SBP＞260mmHg，DBP＞150mmHg，脈壓＞150mmHgSBP＜70mmHg，DBP＜40mmHg，脈壓＜20mmHg第18頁/共50頁從心血管風(fēng)險(xiǎn)的角度，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測目前最有價(jià)值和常用的指標(biāo)是24小時(shí)、白晝(清醒活動(dòng))和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時(shí)段血壓升高幅度(晨峰)或血壓水平。五、數(shù)據(jù)參數(shù)及其分析數(shù)據(jù)分析和參數(shù)(一)第19頁/共50頁國內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓正常值協(xié)作組研究推薦正常血壓值：動(dòng)態(tài)血壓正常參照上限值：24小時(shí)<130/80mmHg,白晝<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg，夜間血壓下降率≥10%。國際動(dòng)態(tài)血壓會(huì)議推薦：白晝血壓均值<130/80mmHg，白晝血壓>135/85mmHg可診斷高血壓。夜間血壓下降百分率：(白晝平均值–夜間平均值)/白晝平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型；>20%：超杓型；<0%：反杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，采用收縮壓。血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg；清晨高血壓：起床后2h內(nèi)血壓平均值≥135/85mmHg。診斷評估指標(biāo)第20頁/共50頁血壓節(jié)律及類型㈠血壓晝夜節(jié)律1．節(jié)律特征（見圖）：高血壓患者常常為血壓的波動(dòng)而困惑，因?yàn)獒t(yī)生總是告誡患者要維持血壓的穩(wěn)定下降。但實(shí)際上，血壓的波動(dòng)可以說是不可避免的。大多數(shù)的血壓晝夜變化是有節(jié)律的，即杓型曲線節(jié)律第21頁/共50頁24小時(shí)血壓曲線呈杓型分布2ndDay第22頁/共50頁謝謝觀看長柄：白晝8am～5pm血壓處于相對高水平，略有波動(dòng)，多數(shù)人為雙峰型杓型：夜間6pm起血壓逐漸下降，至2am～3am時(shí)處最低谷，凌晨血壓開始升高，清晨后急劇升高。即曲線下降枝與上升枝明顯不同：緩慢斜坡樣下降枝和陡峭樣上升枝。血壓夜晝比：SBP＝0.87，DBP＝0.82即夜間血壓應(yīng)為白晝血壓的85％較正常。心率的波動(dòng)與血壓波動(dòng)大致為平行關(guān)系單擊添加文本第23頁/共50頁第24頁/共50頁血壓節(jié)律波動(dòng)的機(jī)制血液中去甲腎上腺素水平與血壓正相關(guān)（白晝最明顯）夜間交感活性弱，心輸出量少，周圍血管阻力小，因此血壓低在抗高血壓藥物中，交感神經(jīng)抑制劑對夜間高血壓的降壓效果不如白晝明顯，也是佐證之一目前這種波動(dòng)是生物鐘控制，還是環(huán)境影響尚未定論，但比較肯定的是與交感神經(jīng)活性有關(guān)。根據(jù)有第25頁/共50頁血壓節(jié)律變化的意義：①在一定范圍內(nèi)，夜間睡眠時(shí)血壓降低明顯，說明調(diào)節(jié)功能好，反之亦然。但老年人生理性調(diào)節(jié)功能差。②血壓的正常節(jié)律性發(fā)生改變說明高血壓病進(jìn)展，常有心腦腎的合并癥。③血壓晝夜節(jié)律改變，要注意排除內(nèi)分泌性高血壓。④發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性加大。第26頁/共50頁㈡血壓節(jié)律類型1．正常晝夜節(jié)律型（杓型曲線）①正常生活狀態(tài)下的健康人②大多數(shù)輕、中度高血壓患者第27頁/共50頁2．晝夜節(jié)律減弱或消失型（非杓型）①伴有心臟、腦、腎重要臟器功能不全的高血壓②內(nèi)分泌性高血壓③重度失眠的健康人④睡眠呼吸暫停綜合癥（ObstructiveSleepApneaSyndrome，OSAS）可能屬于X綜合癥的一種類型，目前認(rèn)為其本質(zhì)可能為胰島素抵抗（IR綜合癥），因此又稱為代謝綜合癥。第28頁/共50頁關(guān)于非杓型高血壓的研究一般來說，非杓型血壓節(jié)律在高血壓和老年人群中較為多見，這是一種不正常的血壓晝夜節(jié)律。國內(nèi)張維忠教授報(bào)告：54例正常人和147例各種類型高血壓，結(jié)果顯示，血壓晝夜節(jié)律消失者，60歲以下正常人與輕度高血壓者均較少，且無差異，約占15％；而在有心腦腎并發(fā)癥的高血壓中，這一比例上升至63.6％，內(nèi)分泌性高血壓可達(dá)81.8％。第29頁/共50頁3．夜間血壓升高型（反杓型）夜間血壓持續(xù)升高，高于白天①高齡老人伴有明顯動(dòng)脈粥樣硬化癥②嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能障礙第30頁/共50頁4.深杓型或超杓型。夜間血壓明顯降低，比白天下降超過20%，稱為深杓型或超杓型；此外，若晨起血壓高于夜間平均血壓30%，稱為晨起高血壓。第31頁/共50頁㈢生理性血壓波動(dòng)類型：1．心動(dòng)周期性血壓波動(dòng):正常人隨著心博，血壓可有0－5mmHg的波動(dòng)。心臟病者，收縮功能或舒張功能明顯減弱，

臨床可見交替脈；反映在血壓上，每次心博可產(chǎn)生10mmHg以上的血壓波動(dòng)。第32頁/共50頁2．呼吸性血壓波動(dòng)正常人吸氣時(shí)BP略高，呼氣時(shí)BP略低。如這種波動(dòng)非常明顯，常見于肺氣腫、肺纖維化、心衰、心肌炎等。3．應(yīng)激性血壓波動(dòng)精神刺激、體力活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)引起短暫血壓較大幅度的升高或降低。第33頁/共50頁4．日?；顒?dòng)性血壓波動(dòng)談話SBP升高幅度20％進(jìn)餐20％步行30％排尿30％排便70％第34頁/共50頁5．Mayer波動(dòng)每10秒－60秒出現(xiàn)周期性波動(dòng)，與神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)有關(guān)，直立時(shí)明顯。（JuliusRobertVonMayer，1814－1878，德國物理學(xué)家）第35頁/共50頁ABPM報(bào)告第36頁/共50頁第37頁/共50頁第38頁/共50頁第39頁/共50頁1單擊添加文本第40頁/共50頁第41頁/共50頁第42頁/共50頁第43頁/共50頁第44頁/共50頁第45頁/共50頁第46頁/共50頁動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測目前在臨床工作上主要用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓，評估血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在臨床研究方面有很好的應(yīng)用前景，例如心血管調(diào)節(jié)機(jī)制，心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，新藥或治療方案的療效考核等。六、臨床意義第47頁/共50頁目前醫(yī)