肝功能異常診斷思路

肝功能異常診斷思路當(dāng)前1頁(yè)，總共70頁(yè)。肝功能檢查的意義肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功能試驗(yàn)。是判斷有無(wú)肝臟損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。當(dāng)前2頁(yè)，總共70頁(yè)。常用項(xiàng)目血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、膽紅素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原時(shí)間(PT)等當(dāng)前3頁(yè)，總共70頁(yè)。共識(shí)的形成（2010版）為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和消化病學(xué)分會(huì)組織和邀請(qǐng)有關(guān)臨床及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家，在廣泛收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，形成了《常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評(píng)價(jià)共識(shí)》當(dāng)前4頁(yè)，總共70頁(yè)。一、影響因素及注意事項(xiàng)在留取標(biāo)本的過(guò)程中，受血液采集、貯藏方法及是否溶血的影響；在檢測(cè)過(guò)程中，存在不同批次試劑和不同實(shí)驗(yàn)室之間的差異；在不同個(gè)體存在性別、年齡及人體質(zhì)量指數(shù)等因素的差異；在同一個(gè)體存在檢測(cè)時(shí)間及是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等生理或病理學(xué)因素的影響。當(dāng)前5頁(yè)，總共70頁(yè)。舉例夜餐加班、熬夜暴飲暴食飲酒藥物劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)化驗(yàn)結(jié)果可能造成或多或少的影響當(dāng)前6頁(yè)，總共70頁(yè)。樊代明院士當(dāng)前7頁(yè)，總共70頁(yè)。糞隱血試驗(yàn)的糾紛身邊的故事當(dāng)前8頁(yè)，總共70頁(yè)。診斷與評(píng)價(jià)要慎重因此，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀而僅有肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果輕度異常者，通常不能僅憑1次檢測(cè)結(jié)果就作出診斷或急于進(jìn)一步作各種檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)全面采集患者的相關(guān)臨床信息，并與實(shí)驗(yàn)室技師充分溝通，以作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。當(dāng)前9頁(yè)，總共70頁(yè)?？刂普`差與差錯(cuò)為保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須對(duì)檢驗(yàn)的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。應(yīng)制定各種管理性、技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，建立完善的肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)質(zhì)量檢驗(yàn)保證體系，確保實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)臨床科室之間、不同實(shí)驗(yàn)室之間的無(wú)縫銜接，從而控制可能出現(xiàn)的各種誤差甚至差錯(cuò)。

當(dāng)前10頁(yè)，總共70頁(yè)。送檢與檢驗(yàn)臨床科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，囑咐患者按要求做好準(zhǔn)備，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存標(biāo)本。檢驗(yàn)科應(yīng)定期進(jìn)行系統(tǒng)校正(包括儀器、試劑及分析方法等)、質(zhì)量控制，建立合適的參考區(qū)間，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)審核后及時(shí)發(fā)送報(bào)告。當(dāng)前11頁(yè)，總共70頁(yè)。應(yīng)注意的問(wèn)題1．肝功能檢測(cè)標(biāo)本宜在早晨空腹時(shí)采集，待測(cè)時(shí)問(wèn)一般≤3d。2．應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)質(zhì)量控制，以保證實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的總分析誤差不超過(guò)正常值上限(ULN)的1O～20。3．宜分別設(shè)立成年男性和女性的肝功能正常值范圍。對(duì)兒童及6O歲以上人群的肝功能正常值范圍也最好有所區(qū)別。4．所有異常肝功能結(jié)果均必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋。當(dāng)前12頁(yè)，總共70頁(yè)。應(yīng)注意的問(wèn)題5．對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的或在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)的肝功能結(jié)果異常，應(yīng)適時(shí)重復(fù)檢測(cè)。6．當(dāng)僅有單項(xiàng)肝功能指標(biāo)輕度異?；蚋叨葢岩蓪?shí)驗(yàn)室檢查有誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)重復(fù)檢測(cè)。7．當(dāng)有2項(xiàng)以上肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，或某項(xiàng)指標(biāo)反復(fù)或持續(xù)異常時(shí)，患肝病可能性很大。當(dāng)前13頁(yè)，總共70頁(yè)。表1轉(zhuǎn)氨酶輕度(<5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高的可能病因肝源性非肝源性ALT↑更明顯AST↑更明顯急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、酒精性肝病溶血EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎肝硬化肌病藥物性／中毒性肝損害NAFLD甲狀腺疾病自身免疫性肝炎、NAFLD劇烈運(yùn)動(dòng)血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、a1-抗胰蛋白酶缺陷巨酶注：巨酶(macroenzymes)系A(chǔ)ST或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成的復(fù)合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的穩(wěn)定升高。巨酶主要見(jiàn)于IBD、類風(fēng)關(guān)、SLE、強(qiáng)直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報(bào)道可見(jiàn)于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常對(duì)機(jī)體并無(wú)損害，但可引起血清酶活性增高而導(dǎo)致增加檢查。當(dāng)前14頁(yè)，總共70頁(yè)?；謴?fù)時(shí)間有別急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損害患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常。而在缺血性肝損害(低血壓、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在達(dá)到高峰之后的24h之內(nèi)可下降5O％或以上，7d后可降至正常(各科會(huì)診)。轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高亦可見(jiàn)于結(jié)石引起的一過(guò)性膽總管阻塞，在膽管阻塞解除后24~48h內(nèi)顯著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能異常。當(dāng)前15頁(yè)，總共70頁(yè)。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高<2×ULN的患者，如患者無(wú)癥狀，Alb、PT和Bil水平正常，可暫時(shí)隨訪觀察。如重復(fù)檢查證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理。當(dāng)前16頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1．血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標(biāo)。一般情況下，ALT反映肝損害的靈敏度高于AST，但它們的水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其他組織器官病變也可導(dǎo)致血清ALT和(或)AST活性升高。當(dāng)前17頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：2．“轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是高于送檢實(shí)驗(yàn)室推薦的正常值上限水平。是否修訂ALT和AST的ULN，目前尚難統(tǒng)一意見(jiàn)（我院最近將40改為50）。3．在以肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中，劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度，有利于縮小鑒別病因診斷范圍。當(dāng)前18頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：4．對(duì)血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于急性肝損害病程觀察和(或)病因鑒別。5．AST／ALT比值升高有助于診斷酒精性肝病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。6．依據(jù)完整的病史、體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn)室和(或)影像學(xué)檢查，可以診斷出大多數(shù)肝膽疾病或肝外疾病。當(dāng)前19頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共70頁(yè)。其他原因引起的肝病自身免疫性肝?。貉宓鞍纂娪尽⒚庖咔虻鞍?，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等自身抗體檢測(cè)血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測(cè)肝豆?fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24h尿銅、肝活檢組織銅染色或定量乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測(cè)a-l抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶濃度、a1抗胰蛋白酶表型檢測(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測(cè)定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)當(dāng)前21頁(yè)，總共70頁(yè)。血清ALP和GGT血清ALP主要來(lái)自肝臟和骨骼，也可來(lái)源于胎盤(pán)、腸道或腎臟。妊娠3個(gè)月后，胎盤(pán)型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可達(dá)到正常的2～3倍，并在分娩后持續(xù)升高數(shù)周。14歲以前的兒童及嬰幼兒血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可達(dá)成人的3倍。高脂飲食后可使血清ALP水平短暫升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。當(dāng)前22頁(yè)，總共70頁(yè)。血清ALP和GGT血清ALP升高程度與肝膽疾病來(lái)源有一定的相關(guān)性。大約75%長(zhǎng)期膽汁淤積患者的血清ALP顯著升高(≥4XULN)。血清ALP輕度升高(≤3×ULN)對(duì)于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見(jiàn)于各種類型的肝病及充血性心力衰竭。動(dòng)態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很??；若血清Bil逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化。當(dāng)前23頁(yè)，總共70頁(yè)。導(dǎo)致單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的病因很多，可見(jiàn)于：①結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻；②原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期；③肝臟浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)移性肝癌；當(dāng)前24頁(yè)，總共70頁(yè)。④肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、胃潰瘍；⑤肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤；⑥藥物，如苯妥英鈉。當(dāng)前25頁(yè)，總共70頁(yè)。GGT分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細(xì)胞膜上。升高主要見(jiàn)于肝膽胰疾病。GGT的臨床價(jià)值在于它有助于判斷ALP升高的組織來(lái)源，因?yàn)镚GT活性在骨病時(shí)并不升高。血清GGT水平升高也見(jiàn)于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、急性心肌梗死后等疾病狀態(tài)。當(dāng)前26頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1．排除正常妊娠和生長(zhǎng)期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。2．GGT和ALP同時(shí)顯著升高，強(qiáng)烈提示ALP升高來(lái)源于肝膽疾病。3．血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病，血清ALP活性輕度升高則亦可見(jiàn)于其他肝臟疾病。4．單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主可見(jiàn)于多種情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。當(dāng)前27頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共70頁(yè)。關(guān)于膽紅素

由于肝臟清除Bil的能力具有較強(qiáng)的儲(chǔ)備，故TBil不是評(píng)價(jià)肝功能異常的敏感指標(biāo)。即使在中度至重度的肝實(shí)質(zhì)損害，部分或短暫的膽總管梗阻，其血清Bil濃度亦可正常。TBil升高的程度對(duì)黃疸病因診斷的價(jià)值不大。當(dāng)前29頁(yè)，總共70頁(yè)。但其大致規(guī)律為：①一般程度的溶血很少能使血清Bil值超過(guò)5×ULN(85．5mmol／L)；②肝實(shí)質(zhì)疾病或膽管結(jié)石所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管的惡性梗阻所致血清Bil濃度低；③在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞損害越重、病程越長(zhǎng)。當(dāng)前30頁(yè)，總共70頁(yè)。④在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過(guò)5×ULN是預(yù)后不良的表現(xiàn)；⑤在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良；⑥肝功能衰竭患者血清Bil常較高，且呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1×ULN，達(dá)到或超過(guò)1O×ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低的所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。當(dāng)前31頁(yè)，總共70頁(yè)。將TBil升高分為DBil升高和IBil升高，有利于鑒別診斷。當(dāng)TBil升高≥1．5×ULN，DBil／TBil<20時(shí)，稱為非結(jié)合型高膽紅素血癥。對(duì)于單純性非結(jié)合型高膽紅素血癥，如能除外溶血性貧血，Gilbert綜合征是最常見(jiàn)疾病。當(dāng)前32頁(yè)，總共70頁(yè)。在多數(shù)情況下，血清DBil升高提示肝膽疾病，但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)胞性和膽汁淤積性(包括梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP等其他指標(biāo)綜合分析。對(duì)于單純性結(jié)合型高膽紅素血癥應(yīng)考慮Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征。當(dāng)前33頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1．血清Bil測(cè)定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射，室溫下避光保存可以保證標(biāo)本的穩(wěn)定性。2．TBil不是評(píng)價(jià)肝功能異常的敏感指標(biāo)，其升高程度對(duì)判斷黃疸病因診斷的價(jià)值不大。3．肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會(huì)導(dǎo)致以DBil為主的高膽紅素血癥，血清Bil水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。當(dāng)前34頁(yè)，總共70頁(yè)。推薦意見(jiàn)：4．高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析。5．對(duì)單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性Bil代謝異常如Gilbert綜合征、Crigler-Najjor綜合征(非結(jié)合型高膽紅素血癥)及Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征(結(jié)合型高膽紅素血癥)。當(dāng)前35頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共70頁(yè)。(四)血清Alb和血漿PT：

Alb是血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一的合成部位。血漿Alb半衰期較長(zhǎng)，約為20d，每天約4%被降解。低Alb血癥通常反映肝損害嚴(yán)重、Alb合成減少，常見(jiàn)于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水時(shí)血清Alb濃度降低尚與此時(shí)分布容積增大有關(guān)。低Alb血癥尚可見(jiàn)于蛋白質(zhì)丟失(腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸病)、Alb轉(zhuǎn)化增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)和蛋白質(zhì)攝入減少(營(yíng)養(yǎng)不良、極低蛋白飲食)以及慢性感染和惡性腫瘤等（消耗）。當(dāng)前37頁(yè)，總共70頁(yè)。血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、?dǎo)致血漿凝固的時(shí)間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)，可反映肝臟合成凝血因子的能力。PT檢查結(jié)果以秒(s)表示，通常將PT超過(guò)正常對(duì)照4S作為截?cái)嘀担糜谠u(píng)價(jià)急性肝損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后。根據(jù)血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級(jí)，可正確判斷慢性肝病的預(yù)后，并有助于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)。當(dāng)前38頁(yè)，總共70頁(yè)。凝血酶原活動(dòng)度(PTA)

表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，也是PT測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告方式之一。這種檢測(cè)計(jì)算方法簡(jiǎn)便易懂，目前作為我國(guó)肝功能衰竭判斷指標(biāo)之一。當(dāng)前39頁(yè)，總共70頁(yè)。特殊情況PT延長(zhǎng)并非肝病特異性表現(xiàn)，尚見(jiàn)于先天性凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血、服用抗凝藥和異常抗凝血物質(zhì)。膽汁淤積性肝病的PT延長(zhǎng)可能是由于維生素K缺乏。如果皮下注射10mg維生素K，在24h內(nèi)PT糾正或至少改善30%，意味著肝臟合成功能完好。當(dāng)前40頁(yè)，總共70頁(yè)。三、常見(jiàn)肝臟疾病肝功能監(jiān)測(cè)方案1．對(duì)于所有急性病毒性肝炎，通常每3～7d監(jiān)測(cè)1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，并應(yīng)結(jié)合PT等凝血功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展情況。少數(shù)患者可出現(xiàn)“膽酶分離”及PT延長(zhǎng)等，提示有重癥化傾向，應(yīng)更密切地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2．對(duì)急性乙型肝炎，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)HBV血清標(biāo)志物及HBVDNA等病毒指標(biāo)，以判斷病毒復(fù)制情況及是否發(fā)展為慢性。當(dāng)前41頁(yè)，總共70頁(yè)。三、常見(jiàn)肝臟疾病肝功能監(jiān)測(cè)方案3．對(duì)于急性丙型肝炎，監(jiān)測(cè)血清ALT的升高類型有助于判斷慢性化。單相型(一過(guò)型)：提示病毒血癥多呈一過(guò)性，感染多呈自限性。雙相型(間歇型或波動(dòng)型)：提示病毒血癥呈間歇性。平臺(tái)型(持續(xù)型)：提示病毒血癥呈持續(xù)性。雙相型和平臺(tái)型ALT升高預(yù)示慢性化率較高，臨床表現(xiàn)相對(duì)較重。在血清ALT恢復(fù)正常且HCVRNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)及HCVRNA，持續(xù)l～2年，以確證病情康復(fù)。當(dāng)前42頁(yè)，總共70頁(yè)。三、常見(jiàn)肝臟疾病肝功能監(jiān)測(cè)方案1．慢性乙型肝炎(1)HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染者的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)見(jiàn)圖，HBeAg陰性慢性HBV感染者的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)見(jiàn)圖。對(duì)患者均應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行甲胎蛋白(AFP)和超聲顯像篩查以監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌。當(dāng)前43頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前44頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共70頁(yè)。三、常見(jiàn)肝臟疾病肝功能監(jiān)測(cè)方案(2)干擾素治療的患者，在治療初期3個(gè)月內(nèi)，或在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)ALT明顯升高時(shí)，應(yīng)每2周左右監(jiān)測(cè)1次血清ALT、AST和Bil等生物化學(xué)指標(biāo)。若ALT≥10×ULN或出現(xiàn)明顯黃疸，應(yīng)考慮停用干擾素；若ALT水平趨于平穩(wěn)，可每月監(jiān)測(cè)1次。在治療期間及治療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每3個(gè)月左右對(duì)生物化學(xué)應(yīng)答(ALT復(fù)常)、病毒學(xué)應(yīng)答(HBVDNA的降低程度)和血清學(xué)應(yīng)答(HBeAg和HBsAg轉(zhuǎn)陰等)進(jìn)行全面評(píng)估。此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)變化等。當(dāng)前46頁(yè)，總共70頁(yè)。(3)核苷(酸)類似物治療的患者一般每3個(gè)月評(píng)估1次生物化學(xué)應(yīng)答和病毒學(xué)應(yīng)答，每3～6個(gè)月評(píng)估1次血清學(xué)應(yīng)答。阿德福韋酯治療的患者，尚應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次腎功能。替比夫定治療的患者，尚應(yīng)注意每3個(gè)月左右監(jiān)測(cè)1次肌酸激酶水平。當(dāng)前47頁(yè)，總共70頁(yè)。2．慢性丙型肝炎(1)一般每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血清ALT等生物化學(xué)指標(biāo)，每3～6個(gè)月檢查HCVRNA、AFP和超聲顯像等。(2)接受抗病毒治療的患者，除每3個(gè)月左右監(jiān)測(cè)HCVRNA外，ALT及其他相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)參照慢性乙型肝炎的干擾素治療。當(dāng)前48頁(yè)，總共70頁(yè)。3．重型肝炎(肝功能衰竭)(1)對(duì)于病情劇烈活動(dòng)、血清TBil≥171μmol／L或每日TBil上升≥17．1μmol／L的重型肝炎患者，通常每3～7d監(jiān)測(cè)1次多項(xiàng)肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。對(duì)病情漸趨穩(wěn)定、血清TBil<171μmol／L(10×ULN)的患者，可每5～7d監(jiān)測(cè)1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。當(dāng)前49頁(yè)，總共70頁(yè)。(2)MELD有助于預(yù)測(cè)重型肝炎和肝硬化失代償期患者的短期及中期病死率，是肝移植術(shù)前評(píng)估的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)多采用Kamath改良MELD法：R=3.8×In(Bilmg／dl)+11.2×In(INR)+9.6×In(肌酐mg／dl)+6.4×病因分值(膽汁性或酒精性0，其他1)。R值越高，肝移植的風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。當(dāng)前50頁(yè)，總共70頁(yè)。4．肝炎肝硬化(1)對(duì)病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)估，也可應(yīng)用MELD對(duì)病情的嚴(yán)重性和肝移植風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)前51頁(yè)，總共70頁(yè)。(2)代償期肝硬化(肝功能Child-PughA級(jí))患者，若無(wú)明顯炎癥活動(dòng)，通常每3個(gè)月復(fù)查ALT等生物化學(xué)指標(biāo)，每3～6個(gè)月復(fù)查HBVDNA或HCVRNA等病毒復(fù)制指標(biāo)和進(jìn)行肝細(xì)胞癌篩查。若有炎癥活動(dòng)，通常每2～4周復(fù)查1次ALT等生物化學(xué)指標(biāo)，每3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)，每3～6個(gè)月進(jìn)行AFP及超聲顯像等檢查。當(dāng)前52頁(yè)，總共70頁(yè)。(3)失代償期肝硬化(肝功能Child-PughB和C級(jí))患者，其血清ALT和AST升高多不十分顯著，但AST／ALT>1提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。通常每1～2周(住院者)或4～8周(門診患者)復(fù)查1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，每3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)，每3～6個(gè)月進(jìn)行AFP及超聲顯像等檢查。當(dāng)前53頁(yè)，總共70頁(yè)。(三)藥物性肝損傷

1．在用藥過(guò)程中出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)者，應(yīng)考慮藥物性肝損傷并需立即停用可疑藥物：①ALT或AST>8×ULN；②ALT或AST>5×ULN，持續(xù)2周以上；③ALT或AST>3XULN，并且TBil>2×ULN或INR>1.5；④ALT或AST>3×ULN，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多。當(dāng)前54頁(yè)，總共70頁(yè)。2．對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到2～5倍ULN的無(wú)癥狀者，建議48～72h復(fù)查ALT、AST、ALP、TBil，以觀察變化趨勢(shì)；初始每周復(fù)查2～3次，如果異常肝臟血清生物化學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為1～2周1次，直至恢復(fù)正常。當(dāng)前55頁(yè)，總共70頁(yè)。(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)1．如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和GGT)輕度升高最常見(jiàn)的原因。當(dāng)前56頁(yè)，總共70頁(yè)。2．NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶通常處于正常范圍內(nèi)或僅輕度升高，AST／ALT比值小于1。有效控制體重可使轉(zhuǎn)氨酶水平降低。但隨肝纖維化進(jìn)展，血清轉(zhuǎn)氨酶亦可逐漸下降，并且AST／ALT比值可大于1.3。因此，不能簡(jiǎn)單地把ALT水平下降作為NAFLD好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志。當(dāng)前57頁(yè)，總共70頁(yè)。3．建議每6個(gè)月監(jiān)測(cè)ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血糖等指標(biāo)，每年復(fù)查肝臟超聲。病程長(zhǎng)的老年NAFLD患者尚需定期監(jiān)測(cè)肝癌和動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo)。當(dāng)前58頁(yè)，總共70頁(yè)。(五)酒精性肝病1．ALT、AST升高但通常小于10倍ULN，AST／ALT>2對(duì)酒精性肝病的診斷有一定意義。此外，血清GGT升高是識(shí)別酒精性肝損傷的良好指標(biāo)。當(dāng)前59頁(yè)，總共70頁(yè)。2．禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)可基本降至2倍ULN以下。禁酒后GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢。當(dāng)前60頁(yè)，總共70頁(yè)。3．戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒4～8周后其肝組織學(xué)改變可明顯恢復(fù)，但酒精性肝纖維化和肝硬化恢復(fù)較慢。可根據(jù)病情每1～3個(gè)月進(jìn)行肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)。當(dāng)前61頁(yè)，總共70頁(yè)。(六)自身免疫性肝炎

1．典型肝生物化學(xué)異常為ALT、AST明顯升高，可伴有不同程度的血清Bil升高，ALP和GGT正常或輕度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于5倍ULN，需考慮是否與原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊。當(dāng)前62頁(yè)，總共70頁(yè)。2．血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于10×ULN者，或血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于5×ULN同時(shí)血清γ球蛋白水平高于正常值上限至少2倍，是免疫抑制治療的適應(yīng)證。3．治療目標(biāo)是以單用潑尼松或聯(lián)合硫唑嘌呤治療達(dá)到血清生物化學(xué)緩解(ALT正常)，然后嘗試逐漸停藥。但治療應(yīng)答不完全或停藥后有復(fù)發(fā)者，需以最低劑量的潑尼松或硫唑嘌呤維持生物化學(xué)緩解。當(dāng)前63頁(yè)，總共70頁(yè)。4．通常以治療后血清轉(zhuǎn)氨酶變化判斷病變活動(dòng)，以PT和血清Alb判斷肝臟合成功能，以血清γ球蛋白或IgG水平判定免疫抑制