結(jié)核性腦膜炎演示文稿

結(jié)核性腦膜炎演示文稿2023/3/161當(dāng)前1頁，總共55頁。2023/3/162（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎當(dāng)前2頁，總共55頁。

結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型;

常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生;尤其3~6個月內(nèi)；

〈3歲小兒多見,約占60%;

發(fā)病率已明顯降低，預(yù)后有很大改善，大多數(shù)可以治愈，但常因診斷不及時和治療不當(dāng)而導(dǎo)致后遺癥甚至死亡;

因此早期診斷，合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)腦結(jié)腦Definition當(dāng)前3頁，總共55頁?！?/p>

主要途徑：結(jié)核菌→血液→血腦屏障(BBB)

→腦脊液→腦膜炎●其他途徑：1.結(jié)核菌→血液擴散→腦實質(zhì)/腦膜→小結(jié)核瘤→破潰后結(jié)核菌→珠網(wǎng)膜下腔及腦脊液→

炎癥。2.少數(shù)由鄰近組織的感染擴散所致。血腦屏障（hematoence`phalicbarrier)

腦脊液（cerebrospinalfluid)(CSF)Pathogenesis結(jié)腦當(dāng)前4頁，總共55頁。1.腦膜病變2.顱神經(jīng)損害3.腦部血管病變4.

腦實質(zhì)病變5.腦積水及室管膜炎6.脊髓病變Pathology結(jié)腦當(dāng)前5頁，總共55頁。1.腦底部腦膜病變：

●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。

●珠網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物聚積，在腦底儲池中的滲出物中有上皮樣細胞、郎漢氏細胞及干酪壞死。結(jié)腦Pathology當(dāng)前6頁，總共55頁。

結(jié)腦

2.顱神經(jīng)(encephalicnerves)受損：

炎性滲出包圍擠壓顱神經(jīng)出現(xiàn)顱神經(jīng)受損癥狀。常見：Ⅶ（面N）Ⅲ（動眼N）

Ⅳ（滑車N

）Ⅵ（外展N

）

Ⅱ（視N）

Pathology當(dāng)前7頁，總共55頁。結(jié)腦3.腦部血管病變：

早期急性動脈炎

(arteritis)。

病程長的→增殖病變明顯→栓塞性動脈內(nèi)膜炎→重者腦組織梗死（infarct）、缺血

(ischemia)、軟化

(malacoma)→

偏癱

(hemipa`ralysis)。Pathology當(dāng)前8頁，總共55頁。結(jié)腦4.

腦實質(zhì)病變：腦膜病變累及腦實質(zhì)→腦膜腦炎;

腦結(jié)核瘤。

5.腦積水及腦室管膜炎：腦室管和脈絡(luò)叢受累。腦脊液循環(huán)受阻→腦積水(hydrocephalus)。

6.脊髓病變：脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根受累。珠網(wǎng)膜下腔可完全閉塞。Pathology當(dāng)前9頁，總共55頁。當(dāng)前10頁，總共55頁。腦積水當(dāng)前11頁，總共55頁。

當(dāng)前12頁，總共55頁。腦積水落日眼當(dāng)前13頁，總共55頁。當(dāng)前14頁，總共55頁。當(dāng)前15頁，總共55頁。當(dāng)前16頁，總共55頁。Clinicalmanifestations

一般癥狀：主要為結(jié)核中毒癥狀。包括全身發(fā)熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安(restlesssleep)、性情和精神狀態(tài)的改變及功能障礙癥狀。結(jié)腦當(dāng)前17頁，總共55頁。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CNS:

1.顱內(nèi)壓增高癥狀(increasedICP)2.顱神經(jīng)損壞癥狀

3.腦膜刺激癥狀

4.腦實質(zhì)刺激性或破壞性癥狀

5.脊髓障礙癥狀結(jié)腦Clinicalmanifestations“兩顱、兩腦、一脊髓”當(dāng)前18頁，總共55頁。典型結(jié)腦多起病緩慢

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）：約1~2周中期（腦膜刺激期）：約1~2周晚期（昏迷期）：約1~3周

病程一般3~4周，有時少于2周，也有延至1月以上者。結(jié)腦當(dāng)前19頁，總共55頁。早期（前驅(qū)期）1-2周

性格改變：少言、懶動、易倦（drowsiness）、煩躁(dysphoria)、易怒(irritabledisposition)等。一般結(jié)核中毒癥狀和消化道癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(constipation)、嬰兒可腹瀉(diarrhea)。年長兒述頭痛（輕微或非持續(xù)性）。年幼兒蹙眉皺額、凝視、嗜睡(somnolence)等。結(jié)腦Clinicalmanifestations當(dāng)前20頁，總共55頁。Clinicalmanifestations1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：

劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥(convulsion)等。嬰幼兒前囟澎隆、顱縫裂開。2.腦膜刺激征陽性：頸抵抗(stiffneck)，Kernig征及Brudzinski征陽性。3.顱神經(jīng)障礙：最常見面N、其次動眼N和外展N。4.

腦炎體征：定向、運動、語言障礙。5.

眼底：視乳頭水腫(papilledema)、視N炎、脈絡(luò)膜粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)等。結(jié)腦中期（腦膜刺激期）約1-2周當(dāng)前21頁，總共55頁。當(dāng)前22頁，總共55頁。晚期（昏迷期）約1-3周

上述癥狀加重。意識障礙(disturbanceofconsciousness)→半昏迷→昏迷(coma)。陣發(fā)性或強直性驚厥（頻繁發(fā)作）。極度消瘦、水鹽代謝紊亂。最終顱內(nèi)壓急劇增高→腦疝(cerebralhernia）

死亡。結(jié)腦Clinicalmanifestations當(dāng)前23頁，總共55頁。不典型結(jié)腦的幾種情況11.嬰幼兒起病急，進展快，有時以驚厥為第一癥狀。2.早期出現(xiàn)腦實質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。3.早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。結(jié)腦Clinicalmanifestations當(dāng)前24頁，總共55頁。不典型結(jié)腦的幾種情況24.同時合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。5.其它部位的結(jié)核病變嚴重，將腦膜炎癥狀和體征掩蓋。6.在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型(formefruste)。結(jié)腦Clinicalmanifestations當(dāng)前25頁，總共55頁。結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1.漿液型：早期病例，滲出物只限于腦底。2.腦底腦膜炎型：最常見類型，多為中期病情較重。無腦局灶性癥狀。腦脊液典型改變。3.腦膜腦炎型：占44%，預(yù)后差。腦膜腦實質(zhì)均受累，可偏癱、失語。CSF輕，與臨床不平行。4.脊髓型：出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙。多見于年長兒，臨床恢復(fù)慢，常有截癱等后遺癥。結(jié)腦Clinicalmanifestations當(dāng)前26頁，總共55頁。Diagnosis早期診斷

是治療成功的關(guān)鍵結(jié)腦當(dāng)前27頁，總共55頁。（一）

病史

▲結(jié)核接觸史：大多有接觸史▲既往結(jié)核病史：尤其在1年內(nèi)▲近期傳染病史：常為惡化誘因▲卡介苗接種史：約92%未接種結(jié)腦Diagnosis當(dāng)前28頁，總共55頁。（二）臨床表現(xiàn)

凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的患兒發(fā)現(xiàn)早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。Diagnosis結(jié)腦當(dāng)前29頁，總共55頁。（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis當(dāng)前30頁，總共55頁。（三）腦脊液檢查常規(guī)：壓力↑，外觀無色透明或毛玻璃樣。

WBC多在50~500×106/L，以淋巴細胞為主，靜置12~24h可呈蜘蛛網(wǎng)狀薄膜。涂片陽性率高。生化：蛋白↑，多在1~3g/L。糖和氯化物同時減低為結(jié)腦的典型改變。

Diagnosis結(jié)腦當(dāng)前31頁，總共55頁。蜘蛛網(wǎng)狀薄膜當(dāng)前32頁，總共55頁。（四）其他檢查1.胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描2.PPD試驗3.抗結(jié)核抗體測定（腦脊液）4.聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR)（腦脊液）5.結(jié)核菌抗原檢測6.腦脊液淋巴細胞亞群7.腦脊液免疫球蛋白測定Diagnosis結(jié)腦當(dāng)前33頁，總共55頁。DifferentialDiagnosis

1.化膿性腦膜炎（purulentmeningitis)

化腦病變主要在腦頂部，臨床少見顱神經(jīng)癱瘓，主要鑒別在腦脊液檢查

腦脊液：外觀混濁似米湯樣；

WBC增多≥1000×106/L；中性粒細胞為主；蛋白增高；糖減少或消失。見P415表16-1結(jié)腦當(dāng)前34頁，總共55頁。2.病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

起病較急，早期腦膜刺激征明顯。

腦脊液：無色透明；白細胞50-200×106/L；淋巴為主；蛋白可輕度增高；糖和氯化物正常。結(jié)腦DifferentialDiagnosis當(dāng)前35頁，總共55頁。3.隱球菌腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)

起病過程類似結(jié)腦，緩慢，病程更長。多有長期用抗生素史或免疫抑制劑史。病初多無發(fā)熱，顱高壓癥明顯。

PPD試驗陰性，抗結(jié)核治療無效。

腦脊液：蛋白細胞分離，糖↓明顯；涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體。DifferentialDiagnosis結(jié)腦當(dāng)前36頁，總共55頁。墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體當(dāng)前37頁，總共55頁。

常見腦膜炎的腦脊液比較P415

Pressure

(Kpa)Appear-anceWBC(×106/L)Protein

(g/L)Glucose

(mmol/L)Chloride

(mmol/L)正常新生兒0.29～0.78兒童0.69～1.96清亮小嬰兒0～20兒童0～10新生兒0.2～1.2兒童0.2～0.4嬰兒3.9～5.0兒童2.8～4.5嬰兒110～122/兒童117～127化腦混濁膿樣數(shù)百～數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正常/降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主增高降低降低病腦正常或升高清亮微混正常～數(shù)百淋巴為主正常/稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十～數(shù)百單核為主增高

減低

降低鑒別診斷鑒別診斷結(jié)腦當(dāng)前38頁，總共55頁。以淋巴細胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細胞和單核樣細胞。圖中下方可見一泡沫漿細胞。結(jié)腦腦脊液檢查當(dāng)前39頁，總共55頁。

典型的嗜中性粒細胞反應(yīng)化腦腦脊液檢查當(dāng)前40頁，總共55頁。

病毒腦典型的淋巴細胞反應(yīng)病毒腦腦脊液檢查當(dāng)前41頁，總共55頁。

4.腦腫瘤(cerebroma)

一般無發(fā)熱、抽搐(tic)、昏迷；顱內(nèi)壓增高癥狀與腦膜刺激征不相平行；腦脊液改變輕微；結(jié)核菌素試驗陰性；腦部CT或MRI有助診斷。結(jié)腦DifferentialDiagnosis當(dāng)前42頁，總共55頁。最常見并發(fā)癥：腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是結(jié)腦致死主要原因。嚴重后遺癥：

腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetesinsipidus)等。早期后遺癥少，晚期后遺癥多（約占2/3）結(jié)腦并發(fā)癥及后遺癥

(complicationsandsequels)當(dāng)前43頁，總共55頁。Treatment

一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療降低顱高壓糖皮質(zhì)激素對癥治療兩個重點環(huán)節(jié)當(dāng)前44頁，總共55頁。（一）一般治療切斷與結(jié)核病人的接觸；臥床休息，重視營養(yǎng)飲食；精心護理，防止褥瘡及墜積性肺炎；昏迷者鼻飼，保證入量。結(jié)腦Treatment當(dāng)前45頁，總共55頁。（二）抗結(jié)核治療

選用易透過血腦屏障的殺菌藥1.強化治療階段：療程3~4個月2.鞏固治療階段：總療程不〈12個月結(jié)腦Treatment當(dāng)前46頁，總共55頁。（二）抗結(jié)核治療1.強化治療階段：四聯(lián)—INH、RFP、SM及PZA

3~4個月。INH：每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。2.鞏固治療階段：

INH+RFP/EMB。

RFP/EMB9~12個月?？偗煶滩弧?2個月，或CSF恢復(fù)后繼續(xù)治療6個月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9個月。結(jié)腦Treatment當(dāng)前47頁，總共55頁。（三）降低顱高壓

1.脫水劑：20%甘露醇(mannitol)

作用：通過回吸收CSF達到降顱壓效果。用法：0.5~1.0g/kg/次，于30分鐘內(nèi)快靜脈推注，4~6小時一次，2~4次/日；腦疝時可達2.0g/kg/次；2~3日后逐漸減少次數(shù)。一般用7~10天。結(jié)腦Treatment當(dāng)前48頁，總共55頁。

控制顱內(nèi)壓2.利尿劑：乙酰唑胺(diamox)

作用：系碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶的作用，使腦

CSF生成減少，降低顱壓。

用法：于停用甘露醇前1~2天加用，

每天20~40mg/kg（<0.75g/d)口服，可用1~3個月或更長。結(jié)腦當(dāng)前49頁，總共55頁。

控制顱內(nèi)壓3.側(cè)腦室穿刺引流

適應(yīng)癥：急性腦積水用其它措施無效或疑有腦疝形成時，同時可側(cè)腦室給藥。

一般每日50~200ml,可持續(xù)1~3周。4.腰穿減壓及鞘內(nèi)注射

適應(yīng)癥：1.顱壓較高，激素和甘露醇效果不佳；

2.炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；

3.CSF蛋白在3g/L以上者。5.分流手術(shù)：難治性梗阻性腦積水。結(jié)腦當(dāng)前50頁，總共55頁。腰穿減壓及鞘內(nèi)注射方法①適當(dāng)放出一定量腦脊液以減輕顱壓②

>3歲每次注入INH20-50mg

地塞米松2mg；

<3歲劑量減半；開始每日1次，1周后