膿毒癥與膿毒癥休克

本文格式為Word版，下載可任意編輯——膿毒癥與膿毒癥休克第三章細(xì)菌感染第十三節(jié)膿毒癥及膿毒癥休克學(xué)習(xí)要求了解膿毒癥常見病原體；

熟諳膿毒癥的診斷；

掌管膿毒癥的治療；

熟諳膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制；

熟諳膿毒癥休克的診斷依據(jù)；

掌管膿毒癥休克的治療。建立對(duì)臨床展現(xiàn)膿毒癥和膿毒癥休克的患者舉行相應(yīng)的針對(duì)性檢查工程并做出診斷。

膿毒癥（sepsis）是指由任何病原體（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等）感染引起的全身炎癥回響綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性損害因子引起的全身過度炎癥回響及其臨床表現(xiàn)（見表1）。

膿毒癥臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心動(dòng)過速、皮疹、肝脾大及白細(xì)胞升高等。細(xì)菌栓子可隨血流展現(xiàn)遷徙性炎癥，形成多發(fā)膿腫。嚴(yán)重者展現(xiàn)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、彌散性血管溶血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）及多臟器衰竭multipleorganfailure，MOF。

膿毒性休克septicshock，又稱感染性休克。是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接引起急性微循環(huán)灌注缺乏，導(dǎo)致組織損害，無法維持正常代和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重綜合征。

需要強(qiáng)調(diào)的是，有些傳染病，如鼠疫、炭疽、傷寒等病程中的敗血癥期或型，不包括在膿毒癥圍。目前，臨床文獻(xiàn)越來越多地以SIRS取代毒血癥，以膿毒癥取代敗血癥等稱謂。

表1SIRS的診斷診斷依據(jù)1.體溫38℃或90次/分3.呼吸20次/分或過度通氣,或PaCO212109/L或10。

除運(yùn)動(dòng)、貧血、失血等生理及病理因素影響外，上述指標(biāo)≥2項(xiàng)，臨床即可診斷。

膿毒癥的病原菌種類和病情嚴(yán)重程度隨根基疾病與環(huán)境的差異而有所不同。臨床上常見感染為肺炎、腹膜炎、膽管炎、蜂窩織炎、腦膜炎、血液（深靜脈置管）等，也常見于嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科術(shù)后等嚴(yán)重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支氣管等慢性根基疾病患者。新生兒及老年人發(fā)病率較高。革蘭陰性菌因可產(chǎn)生毒素，相對(duì)易于引起膿毒性休克。

病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲等，約5的膿毒癥由假絲酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐萬古霉素金葡菌VRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-酰胺酶）菌株感染近年快速增加。

并非全體的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，僅約45的膿毒性休克患者可獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。

由于慢性病和惡性腫瘤發(fā)病率增高、大量廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用和侵入性診療技術(shù)的進(jìn)展等因素，膿毒血癥在臨床上逐年增多。

（一）病原菌的轉(zhuǎn)歸，取決于病原菌毒力和數(shù)量、宿主免疫防衛(wèi)功能和醫(yī)療措施三方面因素。

如病原菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，在血液循環(huán)中繁殖快，超過人體的免疫除掉才能，那么將急速進(jìn)展為膿毒癥。

當(dāng)人體免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障流失、嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷或大手術(shù)后、養(yǎng)分不良、AIDS；

合并糖尿病、結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、慢性肺部疾病等慢性根基?。?/p>

各種理由導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞缺乏或裁減，尤其是中性粒細(xì)胞少于0.5109/L，如急性白血病、骨髓移植、惡性腫瘤采納化療后或再生障礙性貧血等；

老年人或新生兒由于免疫功能低下，發(fā)生膿毒癥的危害性增加。

醫(yī)療措施方面免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用；

有創(chuàng)性的醫(yī)療診治技術(shù)如動(dòng)靜脈留置、尿管留置等均能破壞局部或全身防衛(wèi)功能，增加膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）致病物質(zhì)病原體產(chǎn)生毒素和/或外毒素，誘生大量炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致發(fā)熱、微循環(huán)障礙、DIC、MODS等膿毒癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可展現(xiàn)膿毒性休克和MOF。

（三）膿毒性休克的機(jī)制急性微循環(huán)障礙和休克細(xì)胞是膿毒性休克發(fā)生進(jìn)展的兩大根本機(jī)制。

1．微循環(huán)障礙（1）缺血性缺氧期大量縮血管物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊素Ⅱ等的釋放使微血管發(fā)生猛烈痙攣，微循環(huán)灌注裁減，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。此期血壓可不下降或微弱下降，但脈壓差下降。其意義在于血液再調(diào)配，維持血壓，保持心、腦等重要臟器供血。

（2）淤血性缺氧期酸中毒導(dǎo)致平滑肌對(duì)兒茶酚胺回響性降低以及組胺等擴(kuò)血管物質(zhì)的增多，血管回響性和收縮性降低。此期有效血容量進(jìn)一步裁減，心排出量降低，血壓明顯下降。

（3）微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤滯加重，血細(xì)胞聚集，血管皮損傷，凝血途徑被激活，導(dǎo)致DIC，大量微血栓形成，繼而纖溶亢進(jìn)，常展現(xiàn)MODS甚至MOF，休克很難校正。此期微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物無回響。

膿毒性休克根據(jù)血滾動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為（1）低排高阻型心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量裁減，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克”。此型在臨床上最為常見。

（2）高排低阻型休克心肌收縮力減弱，心輸出量裁減,而外周血管擴(kuò)使周邊血管阻力亦降低，此時(shí)患者皮膚對(duì)比和暖枯燥，又稱為暖休克。代償期血壓稍降，脈壓增大，脈搏有力。靜脈穿刺可見血液極易凝固。

（3）低排低阻型為休克失代償，心輸出量、總外周阻力血壓均明顯降低。

2．休克細(xì)胞休克時(shí)發(fā)生損傷的細(xì)胞稱為休克細(xì)胞，可由毒素或炎癥介質(zhì)直接引起，也可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，是器官功能障礙的根基。

3．酸堿代失衡休克早期因過度換氣可展現(xiàn)呼吸性堿中毒，之后可因組織攝氧缺乏，乳酸增多，展現(xiàn)代性酸中毒。后期可因肺、腦等器官嚴(yán)重?fù)p傷而展現(xiàn)混合型酸中毒。偶見代性堿中毒。

其病理變化主要是原發(fā)局部炎癥和有無遷徙性炎癥，以及毒血癥引起的中毒性炎癥變更，如心、肺、肝、脾、腎可呈混濁腫脹、細(xì)胞變性與灶性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。單核吞噬系統(tǒng)常增生活躍，肝脾可腫大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病變以充血壞死為主。

膿毒性休克除原發(fā)病病理變更外，還包括多臟器損害時(shí)的病理變化。①肺通氣灌流比例失調(diào)，氧彌散障礙，可形成ARDS和肺不。②腎臟損傷早期功能性腎衰，休克持續(xù)存在可致腎小管壞死，并發(fā)DIC，展現(xiàn)器質(zhì)性腎衰。③心臟可展現(xiàn)心肌纖維變性、壞死、斷裂、間質(zhì)水腫，心肌收縮力減弱甚至心力衰竭。DIC時(shí)心臟血管有微血栓形成。④腦當(dāng)血壓下降，腦灌注缺乏而乏氧時(shí)，星形細(xì)胞及血管皮細(xì)胞腫脹，微循環(huán)障礙和血液流態(tài)奇怪進(jìn)一步加重乏氧，如短期不能使腦循環(huán)恢復(fù)，腦水腫持續(xù)進(jìn)展較難逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)腦疝。⑤胃腸粘膜極易損傷，展現(xiàn)腸缺血、應(yīng)激性潰瘍，細(xì)菌易位，毒素入血，加重休克。

（一）根本表現(xiàn)1.原發(fā)局部/遷徙病灶原發(fā)病灶常為癰、膿腫、皮膚燒傷，開放性創(chuàng)傷感染，褥瘡，呼吸道、消化道感染等。但應(yīng)留神仍有相當(dāng)比例患者，未查出原發(fā)病灶。

遷徙性病灶主要見于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌膿毒癥。可為皮下和深部軟組織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、感染性心膜炎等。

2.毒血癥病癥常有寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重時(shí)可有體溫不升。自覺全身不適、頭痛、肌肉酸痛、呼吸脈搏加快，少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道病癥，嚴(yán)重時(shí)可展現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、膿毒性休克、DIC等。

3.皮疹瘀點(diǎn)最常見，也可為蕁麻疹、膿皰疹、猩紅熱樣皮疹、燙傷樣皮疹，金葡菌和A族鏈球菌膿毒癥多見。壞死性皮疹在銅綠假單胞菌膿毒癥中可見。

4.肝脾大肝脾常僅為輕度增大，合并中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，可展現(xiàn)肝區(qū)脹痛、叩痛、肝功能損害等。

5.關(guān)節(jié)損害多見于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌膿毒癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，少數(shù)腔積液積膿。

（二）膿毒性休克表現(xiàn)。

早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺、呼吸急促，脈細(xì)速，心音低鈍，血壓正?；蚱?，脈壓小，尿少，眼底和甲皺壁動(dòng)脈痙攣。少數(shù)患者可呈暖休克。

中期主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓降低至80mmHg以下，原有高血壓者，血壓較根基水平降低20～30。皮膚濕冷、常明顯發(fā)花，脈搏細(xì)速，按壓稍重或消散，尿量更少、甚或無尿。

晚期展現(xiàn)頑固性低血壓，中心靜脈壓（CVP）降低，靜脈塌陷，常并發(fā)DIC、MODS直至MOF等。

臨床提示膿毒癥早期診斷極為重要。有明確感染病灶且已展現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多等征象的患者，應(yīng)機(jī)警休克發(fā)生。如展現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚輕度花斑、尿量裁減、脈壓偏小，即使收縮壓正常，膿毒性休克也根本可以診斷。

（三）不同細(xì)菌膿毒癥特點(diǎn)1．革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥金葡菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷等。急性起病、寒戰(zhàn)高熱、可見膿點(diǎn)、膿皰、多形性皮疹。1/4患者展現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)病癥。易并發(fā)遷徙性炎癥，感染性休克較少見。有心臟瓣膜病或其他根基病的老年人和靜脈藥癮者易并發(fā)心膜炎。MRSA膿毒癥多發(fā)生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷狀態(tài)。

表皮葡萄球菌膿毒癥耐藥處境嚴(yán)重，多為人工導(dǎo)管、人工瓣膜、起搏器安裝后的院感染。

腸球菌膿毒癥對(duì)頭孢菌素等多種藥物耐藥，多為機(jī)遇性感染，易并發(fā)心膜炎。

2革蘭陰性桿菌膿毒癥病前患者一般處境多較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體免疫防衛(wèi)功能的原發(fā)病或伴有影響免疫的藥物干預(yù)，院感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常發(fā)生于燒傷后創(chuàng)傷感染患者。遷徙性病灶較少見。休克發(fā)生率高（20～60），發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、間歇發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。

3厭氧菌膿毒癥多自胃腸道及女性生殖道入侵，其次為褥瘡、潰瘍和壞疽。臨床特征①可有黃疸尤其新生兒及小兒；

②感染性血栓性靜脈炎高發(fā)；

③局部病灶常有氣體產(chǎn)生，以產(chǎn)氣莢膜桿菌明顯；

④局片面泌物常有特殊腐敗臭味；

⑤嚴(yán)重的溶血性貧血，主要見于產(chǎn)氣莢膜桿菌；

⑥約30可發(fā)生感染性休克和DIC。

4真菌膿毒癥大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期或免疫功能低下者。常見于長(zhǎng)期采納腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌，以及老年、體弱、久病者。以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為多見，曲霉感染有增加趨勢(shì)，多數(shù)伴細(xì)菌感染。臨床上可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝脾腫大等，病程進(jìn)展緩慢，毒血癥病癥可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，偶為低熱或不發(fā)熱，病變累及心膜、肝、脾、肺等特殊處境下的膿毒癥1．新生兒膿毒癥致病菌以大腸埃希菌、B群溶血性鏈球菌為主。多經(jīng)母親產(chǎn)道、吸入羊水、臍帶或皮膚感染等引起。常表現(xiàn)為呼吸窘迫、胃腸道病癥、煩躁擔(dān)心、抽痙、瘀斑或瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大等。因血腦脊液屏障不健全，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2．老年人膿毒癥病原菌主要為克雷伯桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌等引起，多繼發(fā)于褥瘡或肺部感染，易并發(fā)心膜炎。

3．燒傷膿毒癥早期多為單一細(xì)菌感染，晚期常為多數(shù)細(xì)菌混合感染，偶可見真菌感染。多發(fā)生于燒傷后2周，最早發(fā)生于第2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機(jī)遇較少。常見致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌。表現(xiàn)為高熱（達(dá)42℃以上），多為弛熱，也可呈低溫（36℃以下