急性胸痛快速轉(zhuǎn)診機制與聯(lián)絡(luò)方式

1、急性冠脈綜合征

2、急性主動脈夾層

3、急性肺動脈栓塞

4、張力性氣胸

5、其他非心源性胸痛急性胸痛分類第一頁，共27頁。急性冠脈綜合征分類急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一系列相似的病理事件，即冠狀動脈一過性或持續(xù)性閉塞，導(dǎo)致急性心肌缺血的一組臨床癥狀急性冠狀動脈綜合征ACS不穩(wěn)定性心絞痛UAST段抬高性心肌梗死STEMI非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI第二頁，共27頁。ACS的典型臨床表現(xiàn)ACS的標(biāo)志是心肌缺血性疼痛ACS典型臨床表現(xiàn)部位胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)性質(zhì)壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等持續(xù)時間UA通常＜20分鐘；心梗至少30分鐘或更長誘因運動、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因緩解因素部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o效伴隨癥狀呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸第三頁，共27頁。ACS的不典型臨床表現(xiàn)ACS不典型臨床表現(xiàn)不常見部位嚴重的缺血性胸痛可能會涉及右側(cè)胸部和右臂，但是單獨累及這些部位的疼痛很少見。其他如下頜、上腹部、背部可單獨或同時被累及不典型的胸痛女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表現(xiàn)，此類患者需注意“心絞痛的等同癥狀”心絞痛的等同癥狀也由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等第四頁，共27頁。第五頁，共27頁。第六頁，共27頁。第七頁，共27頁。第八頁，共27頁。第九頁，共27頁。第十頁，共27頁。疑似ACS的急診處理第十一頁，共27頁。胸痛發(fā)作疑似ACS雙聯(lián)抗血小板立即做12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯觀察生命體征：是否有血壓下降、呼吸困難、心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜脈點滴ST段下移，T波倒置觀察生命體征：是否有血壓下降、呼吸困難、心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜脈點滴正?；蚍翘禺愋訣CG觀察生命體征：是否有血壓下降、呼吸困難、心律失常有無?？漆t(yī)生明確診斷轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院溶栓治療可直接PCI醫(yī)院評估做再灌注治療入院進一步診斷和治療病情不穩(wěn)定或高危的UA/NSTEMI疑似ACS的急診處理流程第十二頁，共27頁?？鼓委煶Ｓ玫目鼓幬锔嗡氐头肿痈嗡乇确ケR定一旦ACS患者就診，應(yīng)該盡可能在抗血小板基礎(chǔ)上加用抗凝治療血小板-纖維蛋白血栓血管損傷膠原和vWF血小板粘附和釋放血小板募集和激活血小板聚集組織因子凝血系統(tǒng)激活凝血酶纖維蛋白形成第十三頁，共27頁。ACS病人基層醫(yī)院至?？妻D(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)姚崇華,主編.常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊冠心病管理分冊.人民衛(wèi)生出版社.31-32.急診疑似ACS首次發(fā)生心絞痛可疑心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T段有動態(tài)異常改變新近發(fā)生的心力衰竭或正在惡化的慢性心力衰竭心絞痛穩(wěn)定階段發(fā)生病情變化病人要求轉(zhuǎn)診第十四頁，共27頁。疑似ACS轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備準(zhǔn)備完整病史資料一般情況現(xiàn)病史重要的既往病史體格檢查實驗室檢查輔助檢查：ECG、影像學(xué)檢查等基層醫(yī)院急診治療方案第十五頁，共27頁。特征風(fēng)險度高危(下列中至少一項)病史近48h內(nèi)胸痛發(fā)作頻率增加疼痛特點延長的、進行性的（大于20分鐘）的靜息心絞痛臨床表現(xiàn)由缺血引起的肺水腫新出現(xiàn)或加重的二尖瓣返流雜音S3或新出現(xiàn)／加重的低血壓，心動過緩，心動過速，年齡＞75歲ECG靜息心絞痛伴ST改變＞0.5mm

新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室速心肌標(biāo)志物心肌TnT,TnI,orCK-MB升高如TnTorTnI＞0.1ng/mlUA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期風(fēng)險評估--高危第十六頁，共27頁。特征風(fēng)險度中危(無高風(fēng)險的特征，但必須有下列中的任意一項)病史過去有心梗，外周或腦血管疾病，CABG史或服用阿斯匹林史疼痛特點持續(xù)時間延長的靜息心絞痛(>20分鐘)現(xiàn)已緩解，伴有中至高可能的CAD

靜息性心絞痛(>20分鐘)，休息或舌下含服硝酸甘油可以緩解夜間型心絞痛在兩周內(nèi)，有新發(fā)生或逐漸進展至CCSⅢ或Ⅳ級心絞痛，伴有中至高可能的CAD但疼痛時間無延長(<20分鐘）臨床表現(xiàn)＞70歲ECGT波改變病理性Q波或靜息時ST段壓低＞1mm(多導(dǎo)聯(lián)前壁下壁及側(cè)壁)心肌標(biāo)志物心肌TnT,TnI,orCK-MB輕度升高如0.01ng/ml＜TnT＜0.1ng/mlUA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期風(fēng)險評估--高危第十七頁，共27頁。特征風(fēng)險度低危(無高、中度風(fēng)險的特征，但有下列中的任意一項)病史——疼痛特點心絞痛發(fā)作頻率．嚴重程度或持續(xù)時間延長在低閾值時，心絞痛可被誘發(fā)在胸痛發(fā)作近兩周至兩月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛臨床表現(xiàn)——ECG正常心肌標(biāo)志物正常UA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期風(fēng)險評估--低危第十八頁，共27頁。根據(jù)ACS類型、風(fēng)險評估及伴隨癥狀

制定轉(zhuǎn)診策略以下情況轉(zhuǎn)診到建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI的三級醫(yī)療機構(gòu)STEMI。估計轉(zhuǎn)診時間延誤超過90分鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定或高危的UA/NSTEMI合并心源性休克的ACS第十九頁，共27頁。救護車轉(zhuǎn)運流程（一）目標(biāo)在患者診斷明確、知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；進行院前急救處理；傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。30%以上的比例。（二）技術(shù)要點根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急救要求的救護車；救護車改造。配備心電圖機器，監(jiān)護儀、除顫儀等。指導(dǎo)患者自救，救護車盡快到達；評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；第二十頁，共27頁。救護車轉(zhuǎn)運流程院前醫(yī)師到達現(xiàn)場后采集心電圖；維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、開放靜脈、硝酸甘油等；對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg,阿托伐他汀40mg；血壓正常者可開始即給予硝酸甘油片舌下含服（極少數(shù)為冠脈痙攣）優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用電話添加急救電話，聯(lián)系進行確認，轉(zhuǎn)運患者至急診科；或者繞行急診科直接送入導(dǎo)管室。第二十一頁，共27頁。轉(zhuǎn)運系統(tǒng)所有社區(qū)都應(yīng)建立和保持一個STEMI救治體系。建立定點聯(lián)系的PCI醫(yī)院，對于一些較為復(fù)雜、基層醫(yī)院難以作出準(zhǔn)確判斷和處理的問題。要及時通過網(wǎng)絡(luò)、手機微信等方式實現(xiàn)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的實時雙向信息溝通，并由上級醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)運途中治療。提前與我院取得聯(lián)系，以便我院做好PCI準(zhǔn)備。尋求交通主管部門的協(xié)助，力爭交通綠色通道，尤其是交通擁堵的地區(qū)，應(yīng)事先聯(lián)系交通部門。第二十二頁，共27頁。注意事項記錄給藥名稱、劑量、時間。如肝素、抗血小板藥物。注意服用藥物后有無惡心、嘔吐等。轉(zhuǎn)運過程中須有醫(yī)務(wù)人員隨身陪同，及時處理病情變化，特別是需要維護好生命體征，如血壓、心律等，對患者繼續(xù)進行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治療。胸痛登記表，只要按照胸痛單上的要求完成標(biāo)準(zhǔn)動作，對于患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院的進一步治療非常有利。第二十三頁，共27頁。注意事項轉(zhuǎn)運前或轉(zhuǎn)運中同時傳輸患者的心電圖及化驗結(jié)果、一般的病史資料，讓接診醫(yī)生對于患者的病情有初步的了解和判定。系統(tǒng)的抽血化驗，急性心肌梗死溶栓前或急診PCI化驗常規(guī)項目：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心梗三項等，并及時跟蹤化驗結(jié)果，一旦結(jié)果出來及時做遠程信息傳輸。靜脈留置針最好在左側(cè)，不要在手腕關(guān)節(jié)附近，盡量遠離腕關(guān)節(jié)處。第二十四頁，共27頁。注意事項由于路途遙遠，轉(zhuǎn)運中病情隨時可出現(xiàn)急劇變化，故轉(zhuǎn)運前與患者及家屬的充分溝通還是非常重要。途中隨