介入放射學(xué)栓塞術(shù)

1介入放射學(xué)

Interventionalradiology放射學(xué)教研室袁牧2

非血管性介入

介入放射學(xué)

血管性介入堵---栓塞術(shù)灌---灌注術(shù)通---成形術(shù)活檢術(shù)引流術(shù)支架術(shù)造瘺術(shù)滅能術(shù)消融術(shù)

3第三章

經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞與灌注術(shù)

45【掌握】1、TAE的定義及治療機(jī)制2、TAE的栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥、臨床應(yīng)用3、TAI的臨床應(yīng)用范疇【熟悉】1、栓塞劑對(duì)靶器官、靶血管的影響2、與TAE有關(guān)的血管造影表現(xiàn)3、TAI的常用方法【了解】1、TAE所需的器材、栓塞物質(zhì)及操作技術(shù)

2、TAI常用化療藥物教學(xué)目的與要求6第一節(jié)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)

（transcatheterarterialembolization,TAE)7定義簡(jiǎn)稱為栓塞術(shù)（TAE）

是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管將栓塞物質(zhì)注入靶血管內(nèi)使之閉塞從而達(dá)到治療目的的技術(shù)。8栓塞術(shù)的發(fā)展60年代Lussenhop凍干牛心包碎片治療脊髓AVM70年代開(kāi)展栓塞術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究80年代治療胃十二指腸和鼻出血；腎癌，腦膜瘤為代表的富血性實(shí)體腫瘤；脾亢等多種栓塞劑的開(kāi)發(fā),神經(jīng)介入的發(fā)展:GDC栓塞動(dòng)脈瘤等9一、治療機(jī)制

1.阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；102.阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常113.阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管以利于止血?？┭煊八ㄈ笤煊?2（一）、對(duì)靶血管的影響

機(jī)理破壞性早期變化晚期變化固態(tài)栓塞劑滯留→機(jī)械性栓塞→血流中斷、血栓形成不破壞血管結(jié)構(gòu)內(nèi)皮、肌層和外層保持完整血管機(jī)化和再通液態(tài)栓塞劑化學(xué)破壞損傷內(nèi)皮→有形成分凝固破壞成泥→淤塞血管床引起小動(dòng)脈血栓形成破壞血管結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹脫落血栓機(jī)化，血管結(jié)構(gòu)破壞，很少再通13栓塞后是否再通影響因素栓塞劑性質(zhì)：栓塞劑是否可被吸收損傷程度：是否對(duì)靶血管造成嚴(yán)重?fù)p傷側(cè)枝循環(huán)：靶血管是否為缺乏側(cè)枝循環(huán)的終末血管壞死程度：是否栓塞后大部壞死14（二）、對(duì)靶器官的影響靶器官：被栓塞血管的供養(yǎng)器官和腫瘤或血管本身統(tǒng)稱為靶器官。TAE的直接后果是靶器官缺血壞死。栓塞水平的不同決定了靶器官缺血壞死的程度。栓塞程度的不同造成靶器官不同的壞死程度。15不同栓塞水平對(duì)靶器官的影響栓塞的水平：栓塞劑到達(dá)或閉塞血管的位置栓塞水平血管直徑栓塞劑后果應(yīng)用毛細(xì)血管栓塞（末梢性栓塞）￠<1mm微?；蛞簯B(tài)栓塞劑部分或大部分組織壞死惡性腫瘤或動(dòng)靜脈畸形

小動(dòng)脈栓塞1mm≤￠≤2mm相應(yīng)大小的顆粒栓塞劑壞死程度稍弱與前者脾臟等

主干栓塞￠﹥2mm相應(yīng)大小的顆粒栓塞劑靶器官影響較小血管破裂出血或動(dòng)脈瘤廣泛栓塞（完全性栓塞）直徑大小不等的栓塞劑大量的液態(tài)或微粒栓塞劑，或分別使用大小不等的栓塞劑靶器官?gòu)V泛壞死血供豐富的良惡性腫瘤或病腎的內(nèi)科性切除靜脈栓塞主支和區(qū)域性栓塞大栓塞物或無(wú)水酒精或魚(yú)甘油酸鈉改變血流方向、破壞異常靜脈靜脈曲張1617栓塞程度對(duì)靶器官的影響主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀察“冒煙”時(shí)造影劑的排空速度來(lái)判斷小部分栓塞：<40%部分栓塞：40%--60%大部分栓塞：61%--95%完全栓塞：>95%18栓塞程度的監(jiān)測(cè)和控制根據(jù)病情選擇所需的栓塞程度主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)流速變慢：30%-50%明顯變慢：60%-90%滯留或蠕動(dòng)樣前進(jìn)：90%以上19一般而言，栓塞程度越高，壞死程度越大并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系栓塞術(shù)的血管門殘留現(xiàn)象原因:供血?jiǎng)用}樹(shù)枝狀分布假性完全栓塞腫瘤門側(cè)枝較多潛在的多個(gè)血管門20（三）、對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)的影響1.局部血供改變：中斷、減少、潛在側(cè)枝通路開(kāi)放2.栓塞后血流重分布：二重血供的器官3.糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)改變：AVM,動(dòng)靜脈瘺等4.止血作用：直接栓塞；壓力下降繼發(fā)血栓形成21二、器材與栓塞物質(zhì)（一）、器材：穿刺針導(dǎo)管導(dǎo)絲2223（二）、栓塞物質(zhì)1、分類按栓塞時(shí)間長(zhǎng)短：短期(<48h)、中期(48h－1m

)、長(zhǎng)期(>1m

)按性質(zhì)分：固態(tài)、液態(tài)按栓塞血管直徑分：大、中、小24252、使用原則：透視下顯影監(jiān)視下栓塞263、對(duì)栓塞物質(zhì)的要求能順利通過(guò)導(dǎo)管無(wú)毒或低毒無(wú)抗原性與人體組織相容性好無(wú)致畸和致癌性27三、操作技術(shù)血管造影診斷靶血管插管選擇栓塞劑釋放栓塞劑明確病變的診斷明確靶動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變術(shù)后造影評(píng)估栓塞程度和范圍盡量避開(kāi)非靶血管低壓流控法阻控法定位法大小性質(zhì)28四、適應(yīng)證和禁忌證(一)、適應(yīng)證：1、異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正或恢復(fù)AVM動(dòng)靜脈瘺靜脈曲張：食管胃底靜脈和精索靜脈曲張?zhí)钊惓Ｑ芮?、止血?jiǎng)用}性出血：各個(gè)系統(tǒng)的不同性質(zhì)的出血靜脈性出血：食管胃底靜脈出血293、血流重分布避開(kāi)非靶血管：如TAI二重血供器官：栓塞一側(cè)，長(zhǎng)期TAI4、治療腫瘤栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，使腫瘤缺血壞死壞死物質(zhì)刺激機(jī)體的免疫力提高二期切除，減少術(shù)中出血5、內(nèi)科性器官切除消除或抑制亢進(jìn)的器官功能脾亢、異位妊娠等30（二）、禁忌證1、全身衰竭：難以恢復(fù)的肝腎功能衰竭和惡液質(zhì)患者

2、導(dǎo)管頭無(wú)法固定：導(dǎo)管未能深入靶動(dòng)脈，在栓塞過(guò)程中隨時(shí)有退出可能者3、無(wú)法避開(kāi)非靶臟器：導(dǎo)管端部前方有重要的非靶血管不能避開(kāi)，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者

31五、栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥

栓塞反應(yīng)：是指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，對(duì)癥處理后可康復(fù)，又稱之為栓塞后綜合癥包括疼痛、發(fā)熱、消化道反應(yīng)等。并發(fā)癥：是指術(shù)后出現(xiàn)的不期望發(fā)生的癥狀和體征，輕者可治，重者可致殘或致死。32（一）、栓塞反應(yīng)（栓塞后綜合征）1.疼痛：缺血、水腫、包膜受刺激2.發(fā)熱：壞死物質(zhì)或明膠海綿吸收熱3.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹等（二）、并發(fā)證1.過(guò)度栓塞2.誤栓（返流性和順流性）3.感染3334六、臨床應(yīng)用（一）、出血（二）、血管疾?。ㄈ?、富血性腫瘤（四）、介入性器官切除35

出血

（一）動(dòng)脈性出血：1、出血部位：A、消化道出血：上消化道出血：賁門撕裂綜合癥、胃粘膜出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口出血下消化道出血：小腸炎性疾病、小腸潰瘍、憩室、腫瘤術(shù)后等。36B、呼吸系統(tǒng)咯血：支擴(kuò)、腫瘤、結(jié)核等C、泌尿生殖系出血：外傷、結(jié)核、腫瘤、產(chǎn)后出血、婦科腫瘤等D、頜面部出血：外傷、腫瘤等E、盆腔出血外傷、宮外孕等372、栓塞止血機(jī)制：①降低血管壓力，促使破裂口形成血栓②用栓塞物質(zhì)直接堵塞出血部位3、方法：

DSA可以發(fā)現(xiàn)0.5ml/min以上速度的出血出血的定位→血管收縮劑的灌注或栓塞→造影復(fù)查38（1）動(dòng)脈出血的DSA血管造影征象：

直接征象：造影劑外溢，呈點(diǎn)狀、線狀或團(tuán)狀，彌散緩慢。

間接征象：原發(fā)病的血管造影征象，如動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤，血管畸形及腫瘤染色等。腫瘤、結(jié)核、支擴(kuò)、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤出血，大部分表現(xiàn)為出血的間接征象39直接征象間接征象40間接征象41顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞前后42肝破裂栓塞前后43腎腫瘤術(shù)后血尿栓塞前后44（二）靜脈性出血門脈高壓胃底靜脈曲張破裂采用經(jīng)皮肝門脈穿刺胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)治療急性靜脈曲張出血。（近期止血率80%以上；一年內(nèi)再出血率達(dá)40%）步驟：先門靜脈造影→了解曲張程度和范圍→超選擇至迂曲血管→注入栓塞劑（魚(yú)肝油酸鈉、無(wú)水乙醇、或醫(yī)用膠等）栓塞病變靜脈1年內(nèi)再次出血率40%45食道胃底靜脈曲張46二、血管疾?。ㄒ唬﹦?dòng)脈瘤：動(dòng)脈管壁病理性的局限性擴(kuò)張病因：先天性、動(dòng)脈硬化、感染等動(dòng)脈瘤好發(fā)于顱底動(dòng)脈環(huán)、主動(dòng)脈及其他的分支。治療方法：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：血管栓塞主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。4748囊狀動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤4950栓塞治療的原則閉塞瘤體，保持載瘤動(dòng)脈通暢。當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤頸與瘤腔的比例>1,健側(cè)代償循環(huán)良好時(shí),也可以閉塞載瘤動(dòng)脈,使瘤腔內(nèi)血栓形成而閉塞。51方法血管造影：觀察動(dòng)脈瘤情況和代償情況選擇栓塞物閉塞瘤腔造影復(fù)查

52大腦后交通動(dòng)脈瘤1側(cè)位3D53大腦后交通動(dòng)脈瘤2栓塞后造影栓塞術(shù)中54大腦前交通動(dòng)脈瘤3D栓塞中55(二)動(dòng)靜脈畸形（AVM）

血管發(fā)育過(guò)程中，由于毛細(xì)血管發(fā)育異常，使動(dòng)靜脈之間直接交通而形成的一種先天性的疾病組成：增粗的供血?jiǎng)用}畸形血管團(tuán)：管徑粗細(xì)不均，厚薄不一擴(kuò)張的引流靜脈561、血管造影表現(xiàn)：一支或數(shù)支增粗的供血?jiǎng)用}；一團(tuán)走行紊亂、管腔粗細(xì)不均的畸形血管；異常擴(kuò)張?zhí)嵩顼@影的引流靜脈；伴發(fā)的動(dòng)、靜脈瘤。2、方法：栓塞原則是閉塞畸形血管團(tuán)?；窝軋F(tuán)未完全栓塞時(shí)，盡量避免栓塞主要的引流靜脈。57腦血管畸形58腦血管畸形5960足趾血管畸形61(三)靜脈曲張食道胃底靜脈曲張病因：肝硬化引起門靜脈系統(tǒng)阻力增加，和門靜脈血流量增多，引起門靜脈高壓，除了引起脾大和腹水形成外，還何以引起側(cè)枝循環(huán)的形成——食道胃底靜脈曲張表現(xiàn)：上消化道出血、門靜脈高壓治療：經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影加胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（相當(dāng)于外科的斷流術(shù)）62脾臟增大明膠海綿栓塞后造影脾栓塞后CT平掃栓塞前栓塞后

男性25歲63三、富血性腫瘤

造影表現(xiàn)：供血?jiǎng)用}增粗排列紊亂，增多的新生血管插入腫物內(nèi)，形成血管湖異常的引流靜脈，動(dòng)靜脈瘺等腫瘤染色。

64子宮肌瘤介入栓塞模式圖65造影表現(xiàn)66分類根據(jù)治療目的術(shù)前輔助性栓塞姑息性栓塞治療67（一）術(shù)前輔助栓塞

臨床應(yīng)用：主要用于良性腫瘤、腫瘤樣變及有手術(shù)指征的惡性腫瘤。手術(shù)切除前栓塞術(shù)后24h至2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)

68術(shù)前栓塞的目的阻斷血供減少出血，視野清晰利于術(shù)中分離和徹底切除；降低術(shù)中靜脈播散的幾率。腦膜瘤腎癌骶尾部腫瘤69鼻纖維血管瘤術(shù)前栓塞70（二）姑息性治療惡性腫瘤的姑息性治療的目的是抑制腫瘤生長(zhǎng)減少腫瘤體積減輕腫瘤引起的癥狀和體征，提高患者晚期生存質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間。局限：無(wú)法完全使腫瘤壞死；腫瘤轉(zhuǎn)移71肝癌栓塞前后肝右腫瘤動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈碘油化療藥乳劑栓塞后腫瘤染色術(shù)后復(fù)查CT72肝癌術(shù)后肝內(nèi)播散造影表現(xiàn)栓塞后73造影表現(xiàn)栓塞后74腎癌髂骨轉(zhuǎn)移75四、介入性器官切除

（一）、定義：內(nèi)科性內(nèi)臟切除是應(yīng)用栓塞劑栓塞某些器官的終末動(dòng)脈或毛細(xì)血管使之出現(xiàn)不同程度梗死、機(jī)化從而達(dá)到臨床治療目的的治療方法。76（二）、臨床應(yīng)用脾亢、脾大腎臟病引起的頑固性高血壓、蛋白尿異位妊娠等77栓塞前栓塞后78第二節(jié)經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)（Intraarterialinfusion,IAI)79定義：動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)是通過(guò)介入放射學(xué)的方法建立可由體表到達(dá)靶動(dòng)脈的通道（導(dǎo)管）再由該通道注入藥物達(dá)到局部治療的一種方法。80優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小操作簡(jiǎn)單可重復(fù)性強(qiáng)定位準(zhǔn)安全、高效、并發(fā)癥小。81一、基本原理（一）、原理：1.提高靶器官局部藥物濃度2.延長(zhǎng)藥物與病變的接觸時(shí)間外周血藥濃度并不增加達(dá)到提高療效和減少副作用82（二）、IAI的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一）首過(guò)效應(yīng)：（Firstpasseffects

）

藥物第一次通過(guò)靶器官時(shí)被提取和代謝的現(xiàn)象。尤其肝臟明顯二）層流現(xiàn)象

藥物比重和血液不同，藥物常在血液上層流動(dòng)，優(yōu)先進(jìn)入向上開(kāi)口的器官83

二、器材與方法（一）、器材一）常規(guī)器材：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等。二）特殊器材：1、同軸導(dǎo)管系統(tǒng)2、球囊阻塞導(dǎo)管3、灌注導(dǎo)絲4、灌注導(dǎo)管5、全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（PCS）6、藥物注射泵8485藥盒86穿刺途徑主要有股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈等1、一次性沖擊療法(oneshaotIAI)：定義：指在較短時(shí)間內(nèi)，通常為30分鐘至數(shù)小時(shí)將藥物注入靶血管，然后拔管結(jié)束治療的方法。應(yīng)用：用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。優(yōu)點(diǎn)：為操作迅速、并發(fā)癥少、護(hù)理簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：因藥物與病變接觸時(shí)間較短及不能多次重復(fù)給藥，療效可受影響。（二）、方法872、動(dòng)脈阻滯化療

（1）球囊導(dǎo)管阻塞法：球囊阻塞導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈，然后膨脹球囊使其阻斷動(dòng)脈血流，再行化療藥物灌注的方法。提高靶器官藥物濃度數(shù)倍至十倍，且能延長(zhǎng)藥物滯留時(shí)間。（2）動(dòng)脈升壓化療灌注：是利用腫瘤動(dòng)脈對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)不良的特點(diǎn)，先灌注小劑量升壓藥物使正常組織血管收縮，血流量減少，而腫瘤血管床被動(dòng)性擴(kuò)張，血流量相對(duì)增加，再行化療藥物灌注的方法。

883、長(zhǎng)期藥物灌注法

導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，一般在48小時(shí)以上，灌注可為持續(xù)性或間斷性，適于腫瘤的姑息性治療、胃腸出血和溶栓治療等。普通導(dǎo)管留置法經(jīng)皮導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入法894、IAI與動(dòng)脈栓塞術(shù)配合：

指用含化療藥物的微球栓塞腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的二重作用。而且在化療藥物的作用下，腫瘤對(duì)缺血、缺氧更加敏感，二者的協(xié)同作用可明顯增加療效。

905、血流重分布：

不能超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}和腫瘤有多重血供時(shí)，先將非靶血管或多余的腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，使腫瘤血供由單一血管提供并防止藥物灌人非靶器官，以提高藥物灌注效率和減少并發(fā)癥。91

三、IAI中常用化療藥物(一)、細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA)

CCNSA對(duì)癌細(xì)胞殺傷作用較強(qiáng)烈，為劑量依賴性藥物，即提高腫瘤區(qū)的藥物濃度比提高藥物與腫瘤接觸的時(shí)間更重要，適宜于一次沖擊性IAI。

ADR、THP、MMC、DDP等(二)、細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA)CCSA對(duì)癌細(xì)胞殺傷作用相對(duì)較弱且緩慢，為時(shí)間依賴性藥物，即達(dá)到有效劑量后延長(zhǎng)藥物與腫瘤的接觸時(shí)間能相應(yīng)提高殺傷能力，適宜于持續(xù)性IAI，注藥時(shí)間常達(dá)8小時(shí)至5天，常經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)注藥。

5－FU、MTX等

92四、臨床應(yīng)用惡性腫瘤動(dòng)脈血栓缺血病變93（一）、惡性腫瘤一）適應(yīng)證1、不能手術(shù)2、不愿手術(shù)3、術(shù)前輔助局部化療4、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5、術(shù)后預(yù)防局部化療

94二）禁忌證1、惡病質(zhì)或心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能障礙2、嚴(yán)重感染或WBC<3*109/L3、全身多處轉(zhuǎn)移者4、嚴(yán)重出血素質(zhì)者95三）操作程序及注意事項(xiàng)1、準(zhǔn)備：患者、醫(yī)生2、操作：造影、灌注3、處理：水化、抗炎、對(duì)癥等4、并發(fā)癥：截癱、胰腺炎等5、療效96定義：指用藥物使血管內(nèi)已形成的血栓溶解恢復(fù)血管的通暢性，達(dá)到治療血栓栓塞性疾病的目的。（二）、動(dòng)脈血栓的溶栓藥物灌注治療97優(yōu)點(diǎn)：劑量小，溶栓時(shí)間短，再通率高即時(shí)觀測(cè)：溶栓時(shí)通過(guò)造影復(fù)查時(shí)能及時(shí)了解血管是否再通和器官再灌注的程度。治療靈活：確定溶栓治療無(wú)效時(shí)，可借溶栓通道采用其他治療方法，如血栓抽吸術(shù)、血管內(nèi)支架技術(shù)和激光血管成形術(shù)。98術(shù)前準(zhǔn)備：血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間操作方法：(1)小劑量慢速滴注法：經(jīng)導(dǎo)管給予尿激酶5000U/h。每小時(shí)觀察血管開(kāi)通情況及測(cè)凝血酶原時(shí)間。如溶栓有效和凝血酶原時(shí)間小于正常的2倍，可繼續(xù)滴注直至開(kāi)通。其后減到2000U/h滴注2小時(shí)。如溶栓24小時(shí)無(wú)效，可停止動(dòng)脈內(nèi)灌注治療。

(2)大劑量快速滴注法：經(jīng)導(dǎo)管以4000u/min速度注入50～80萬(wàn)U尿激酶，不斷觀察血栓溶解情況。近端血栓溶解后可將導(dǎo)管尖端向前推進(jìn)，繼續(xù)灌注。造影觀察血栓大部溶解，則回撤導(dǎo)管至血栓段血管上方，并以1000～2000U/min繼續(xù)滴注4～8h，直至血栓全部溶解。

99術(shù)后處理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)局部血流情況，可行彩超觀察；繼續(xù)肝素抗凝24－48h，服用潘生丁和阿司匹林2－6月。并發(fā)癥：出血，發(fā)生率為17－38％。療效評(píng)價(jià)：成功溶解率多76％～82％。影響因素：給藥方法、劑量