內(nèi)分泌性高血壓相關(guān)檢查優(yōu)秀課件

內(nèi)分泌性高血壓相關(guān)檢查第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)分泌性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜酪細(xì)胞瘤庫欣綜合征40歲以前發(fā)生的高血壓，或高血壓患者伴特殊臨床表現(xiàn)的需考慮內(nèi)分泌性高血壓。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特征：輕中度高血壓、低血鉀、不適當(dāng)?shù)哪蜮浥懦鲈龆啵惑w型非肥胖；

CT顯示腎上腺占位病變，多為左側(cè)，直徑1～２cm。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三醛固酮的分泌調(diào)節(jié)腎素→→血管緊張素II→→醛固酮→→血鉀(-)(-)第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)檢查

24小時(shí)尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定：用于證實(shí)是否為醛固酮增多癥，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐。腎素－血管緊張素（基礎(chǔ)＋激發(fā)）試驗(yàn)：用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥。臥立位醛固酮試驗(yàn)：用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生。安體舒通試驗(yàn)：用于排除腎疾病原因引起的失鉀，糾正低血鉀、術(shù)前準(zhǔn)備。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

當(dāng)血K<2.0～２.5mmol/L時(shí)，可立即給予氨體舒通進(jìn)行診斷性治療；嚴(yán)重低血K時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接補(bǔ)鉀。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三腎素-血管緊張素II（基礎(chǔ)+激發(fā)）試驗(yàn)?zāi)康?鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性。

方法：1）5：30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）病人絕對(duì)臥床休息2小時(shí)；3）抽血測腎素-血管緊張素II（基礎(chǔ)）；4）肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小時(shí)；5）抽血測腎素-血管緊張素II（激發(fā)）。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果評(píng)價(jià)腎素-血管緊張素II↓醛固酮↑原發(fā)性醛固酮增多癥腎素-血管緊張素II↑醛固酮↑繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素瘤、腎血管狹窄、腎缺血性病變）醛固酮/腎素比值:ALD(ng/dL)ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7

正常人<17.8，約89%醛瘤和70%特醛癥超此上限。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臥立位醛固酮試驗(yàn)原理用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生；醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素－血管緊張素II的影響；特醛癥（即增生）則對(duì)腎素－血管緊張素II水平的變化很敏感，當(dāng)立位時(shí)腎臟相對(duì)缺血，腎素－血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臥立位醛固酮試驗(yàn)方法第一天：臥位醛固酮測定試驗(yàn)前一天晚10pm至次日中午12N病人需要絕對(duì)臥床休息。2.8am抽血測醛固酮（基礎(chǔ)）。3.抽血后病人需絕對(duì)臥床休息4小時(shí)至中午12N。4.12N抽血測醛固酮（基礎(chǔ)）。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臥立位醛固酮試驗(yàn)方法第二天：立位醛固酮測定1.試驗(yàn)前一天晚10pm至次日上午8am需絕對(duì)臥床休息。2.8am抽血測醛固酮（對(duì)照）。3.抽血后病人需起床站立或行走4小時(shí)至中午12N。4.12N抽血測醛固酮（對(duì)照）。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果評(píng)價(jià)正常人：8am臥床至12N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對(duì)缺血而上升（超過基礎(chǔ)值的33~50%）；腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降；增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三00.10.20.30.40.50.60.70.80.98am12N正常人(臥)正常人(立)腺瘤(立)腺瘤(臥)增生(臥)增生(立)正常人及原醛癥患者對(duì)體位變化的反應(yīng)血醛固酮（nmol/L)正常范圍第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三安體舒通試驗(yàn)的方法予鈉鉀平衡飲食一周，每日測基礎(chǔ)血壓，于最后3天每日采血測鈉、鉀，24小時(shí)尿鈉、鉀，尿pH值;仍在上述飲食條件下，每日予安體舒通320～400mg，分4次口服，連續(xù)1～2周，每日測血壓并于每周最后3天重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)室檢查。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三安體舒通試驗(yàn)觀察表鈉鉀平衡飲食（Na160mmol/d，K60mmol/d，1/7起始）日期血壓尿PH尿Na尿K血Na血K血CO2癥狀5/76/77/7氨體舒通試驗(yàn)（8/7起始，劑量：80~100mg，qid）12/713/714/719/720/721/7第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重；高血壓與低血壓交替發(fā)生；伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥；體型多消瘦；

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查

24小時(shí)尿VMA×2次；發(fā)作期間2小時(shí)尿VMA/Cr比值；胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)；立其丁阻滯試驗(yàn)。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三24小時(shí)尿VMA測定嗜鉻細(xì)胞瘤來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，腫瘤細(xì)胞主要合成和分泌大量兒茶酚胺，正常人24小時(shí)尿兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物以VMA為主，約占兒茶酚胺代謝產(chǎn)物總量的90%；正常人24h尿VMA：9.6～49.5μmol；嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三收集尿液的注意事項(xiàng)留尿時(shí)加10ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能馬上送檢時(shí)需冷藏；留尿前應(yīng)停用能使內(nèi)源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測定的藥物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、?－受體阻滯劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥等）；第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2小時(shí)尿VMA/Cr大部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者包括有發(fā)作期癥狀的患者，每天VMA是增多的，但若在危象發(fā)作時(shí)開始收集24小時(shí)尿液可能導(dǎo)致代謝產(chǎn)物稀釋而得出陰性結(jié)果；尿VMA的排量受尿量及腎功能的影響，特別與肌酐清除率有關(guān)，因此在測定尿VMA的同時(shí)應(yīng)測定尿肌酐值來進(jìn)行校對(duì)。應(yīng)在懷疑發(fā)作時(shí)隨時(shí)留取。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2小時(shí)尿VMA/Cr結(jié)果評(píng)價(jià)計(jì)算公式：

2小時(shí)尿VMA×1982小時(shí)尿Cr×112.3正常0.4~4可疑5~9陽性>10第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)適用于臨床疑診為嗜鉻細(xì)胞瘤而患者血壓不高時(shí);

血壓≥160/100mmHg不宜行此試驗(yàn);

若激發(fā)結(jié)果為陽性需留尿行2h尿VMA/Cr比值檢測;

試驗(yàn)前做好充分準(zhǔn)備以保證安全:1)靜脈通道

2)立其丁

3)吸氧設(shè)施盡量避免引起患者情緒緊張?jiān)斐杉訇栃裕?/p>

陽性結(jié)果為比冷加壓試驗(yàn)最高血壓升高≥25/15mmHg。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)測定基礎(chǔ)血壓(半小時(shí)內(nèi)監(jiān)測血壓3次，血壓平穩(wěn)才開始)冷加壓試驗(yàn)：左手泡4℃冰水1min（水須沒過手腕），右手連續(xù)監(jiān)測血壓，同時(shí)監(jiān)測心率，直至血壓恢復(fù)至基礎(chǔ)水平；

胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)：監(jiān)測血壓、心率及患者反應(yīng)如冷加壓試驗(yàn)。激發(fā)結(jié)果陽性，血壓顯著升高而患者不能耐受的，立即予吸氧，靜推立其丁5mg，另加10~20mg于補(bǔ)液中靜滴。

第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)觀察表血壓心率備注基礎(chǔ)狀態(tài)（-30min）平均血壓(-20min)(-10min)冷加壓試驗(yàn)0最高血壓30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)觀察表(續(xù)）胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)血壓心率備注0最高血壓出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間結(jié)果評(píng)價(jià)30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三立其丁阻滯試驗(yàn)

適用于疑診嗜鉻細(xì)胞瘤而血壓持續(xù)升高者；血壓持續(xù)≥170/110mmHg；試驗(yàn)前準(zhǔn)備以策安全：

1）靜脈通道

2）去甲腎上腺素2mg試驗(yàn)步驟及觀察表同激發(fā)試驗(yàn)（無需行冷加壓試驗(yàn)）；血壓顯著下降低于90/60mmHg，將2mg去甲腎上腺素加入補(bǔ)液中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，另可多開一管快速擴(kuò)容。陽性結(jié)果為血壓較基礎(chǔ)血壓下降≥35/25mmHg。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三立其丁阻滯試驗(yàn)觀察表血壓心率備注基礎(chǔ)狀態(tài)（-30min）平均血壓(-20min)(-10min)立其丁拮抗試驗(yàn)（立其丁1mg,iv)0最低血壓出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間結(jié)果評(píng)價(jià)30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三立其丁阻滯試驗(yàn)觀察表(續(xù)）立其丁拮抗試驗(yàn)（立其丁5mg,iv)血壓心率備注0最低血壓出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間結(jié)果評(píng)價(jià)30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三庫欣綜合征的臨床特點(diǎn)血壓中重度升高；庫欣面容：滿月臉、向心性肥胖、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑；

CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三庫欣綜合征的相關(guān)檢查血皮質(zhì)醇（8am,0am或8am,4pm)；

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇

24h尿UFC用疊氮鈉1匙防腐；地塞米松抑制試驗(yàn)：午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)；大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；

24小時(shí)尿17-OH，17-KS；血ACTH測定。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低；午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高；皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高。皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三庫欣綜合征的病因分類皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)腺癌外源激素垂體瘤肺癌腎上腺增生（庫欣病）庫欣綜合征第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法：第一天8am測血皮質(zhì)醇作基礎(chǔ)對(duì)照，午夜0am抽血測皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg，第二天8am再測血皮質(zhì)醇，與前一日8am作對(duì)比；分析：正常人血皮質(zhì)醇早晨比晚上高，且可被抑制（50％以下），皮質(zhì)醇增多癥的病人不被抑制；肥胖癥患者血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大都可被抑制；傾向排除庫欣綜合征時(shí)做此試驗(yàn)。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法：第1，2日連續(xù)留尿測24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎(chǔ)對(duì)照，第3日晨抽血測皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)連續(xù)2日，同時(shí)留24h尿測游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。1234567血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）24小時(shí)尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天24小時(shí)尿UFC×2天24小時(shí)尿UFC×2天

基礎(chǔ)小劑量抑制后大劑量抑制后第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對(duì)照值50％以下稱為可被抑制；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于判斷是否皮質(zhì)醇增多癥；如單純性肥胖患者血