皮膚及軟組織化膿性感染

皮膚及軟組織化膿性感染第1頁/共31頁皮膚及軟組織化膿性感染第2頁/共31頁

皮膚及軟組織感染（skinandsofttissueinfections,SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)無明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景。第3頁/共31頁病原菌在軟組織內(nèi)繁殖，早期常能經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假如治療不及時，或致病菌毒力過強，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細胞增多等改變。常需手術(shù)切開或其他侵入性治療手段引流。第4頁/共31頁癤是毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，病變波及到皮下組織。膿栓形成是其感染的特征。癰是多個相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染病原菌以金黃色葡萄球菌為主。第5頁/共31頁急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍擴散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫，可有明顯的毒血癥。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。第6頁/共31頁丹毒是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性感染，好發(fā)于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿。病變?yōu)槠瑺钇つw紅斑，色鮮紅，中間淡，邊界清，微隆起。常伴全身癥狀，易復(fù)發(fā)。致病菌：乙型（β）溶血性鏈球菌。第7頁/共31頁急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈“紅線”向近側(cè)延伸。急性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見。致病菌：乙型（β）溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

第8頁/共31頁化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數(shù)情況是G-腸道桿菌第9頁/共31頁癤

癤(furuncle):是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)面部“危險三角區(qū)”的癤腫，如被擠壓，易引起化膿性海綿狀靜脈竇炎以局部治療為主，早期熱敷，微波等物理療法，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散全身癥狀明顯，面部癤或并發(fā)急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎者，應(yīng)靜脈給予抗生素出現(xiàn)膿頭時，可在其頂部點涂石碳酸有波動時，應(yīng)及時切開排膿對未成熟的癤，勿擠壓，以免引起感染擴散

第10頁/共31頁癰

癰（carbuncle）：是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌多見于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨后擴散，浸潤性水腫，淋巴結(jié)腫大，局部疼痛癰破潰后，潰口呈蜂窩狀，像“火山口”，含膿液治療選用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素早期可用50%硫酸鎂或75%酒精濕敷，也可選用

0.5%絡(luò)合碘濕敷，或蒲公英搗爛外敷手術(shù)時機以癰區(qū)中央有皮下壞死，軟化時為宜廣泛切開引流，清除壞死組織，保留切口周圍皮片。一般用“+”字或“++”字型切口第11頁/共31頁癰

癰的切口排膿：第12頁/共31頁急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細菌等臨床表現(xiàn)局部腫、痛，迅速向四周擴大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死全身癥狀明顯，有高熱寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)增加頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息治療局部熱敷、中藥外敷或理療,也可用紫外線或超短波治療上述處理仍不能控制其擴散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫及窒息傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷第13頁/共31頁急性蜂窩織炎

第14頁/共31頁急性蜂窩織炎

新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）第15頁/共31頁淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

致病菌從損傷皮膚或黏膜侵入，或癤、足癬等其他感染性病灶侵入，經(jīng)淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淋巴管炎常累及所屬淋巴結(jié)，致急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）

淺層淋巴管受累，出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于瘢痕和組織增生治療處理原發(fā)病灶。抗菌藥物的應(yīng)用、休息和抬高患肢形成膿腫時，應(yīng)作切開引流第16頁/共31頁丹毒

丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，有頭痛、畏寒、發(fā)熱局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快恢復(fù)紅腫區(qū)可發(fā)生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結(jié)腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引起下肢象皮腫治療臥床抬高患處。用50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應(yīng)用磺胺藥或青霉素，癥狀消失后仍繼續(xù)用3～5日防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性丹毒，可用小劑量X線照射第17頁/共31頁蜂窩織炎與丹毒的區(qū)別第18頁/共31頁膿腫

急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時，稱為膿腫(abscess)。致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動感深部膿腫局部紅腫多不明顯，無波動感，但局部疼痛和壓痛，并可出現(xiàn)凹陷性水腫用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結(jié)核桿菌引起的膿腫，特點是：病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核治療膿腫尚未形成時的治療與癤、癰相同。如膿腫已有波動且穿刺抽得膿液，即作切開引流術(shù)第19頁/共31頁診斷依據(jù)局部：紅、腫、熱、痛及各病變特征性表現(xiàn)。全身：感染中毒癥狀。第20頁/共31頁鑒別診斷與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、淋巴結(jié)核等鑒別。各軟組織感染間相互鑒別。第21頁/共31頁進一步檢查

血、尿常規(guī)血生化傷口分泌物或膿液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第22頁/共31頁治療原則

抗菌藥物局部處理

理療、濕敷、切開引流等改善全身狀況

控制血糖、糾正低蛋白血癥等

第23頁/共31頁SSTI常見病原菌及經(jīng)驗用藥方案感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨屬，無需全身用藥無需全身用藥；局部治療，加強衛(wèi)生癤，癰，化膿性指頭炎金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素。重癥感染（伴膿毒癥）可用萬古霉素第24頁/共31頁復(fù)發(fā)性癤病金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于清除定植細菌，減少復(fù)發(fā)蜂窩織炎金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌青霉素，苯唑西林。重癥用氯唑西林，阿莫西林/克拉維酸或頭孢一代對青霉素過敏者：輕癥用大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素；重癥用萬古霉素丹毒A族（化膿性）乙型（溶血性）鏈球菌青霉素，頭孢一代，大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素，左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星第25頁/共31頁急性淋巴結(jié)炎Ａ、Ｂ族鏈球菌，金黃色葡萄球菌青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類懷疑金葡菌感染可用氯唑西林或頭孢一代急性淋巴管炎A族鏈球菌青霉素化膿性汗腺炎金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）第26頁/共31頁抗菌藥物目標(biāo)治療必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗，以便進行目標(biāo)性抗菌治療。這對那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜的混合感染尤為重要，因為對這些復(fù)雜感染幾乎提不出行之有效的經(jīng)驗治療方案第27頁/共31頁一旦形成膿腋就必須引流，抗菌藥物不能代替引流。建立充分引流以后，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需要繼續(xù)使用抗生素進行治療也存在一些特殊的情況，抗菌藥物治療起到?jīng)Q定性的作用，如非結(jié)核分支桿菌感染第28頁/共31頁非結(jié)核分支桿菌感染一般發(fā)生在不潔肌肉注射后或清潔手術(shù)切口愈合之后，表現(xiàn)為慢性竇道（常是多發(fā)性）或肉芽腫，單純清創(chuàng)無論多么徹底都無濟于事,藥物治療是關(guān)鍵非結(jié)核分支