護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座

護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

------中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)華山醫(yī)院寶山分院護(hù)理部-8-26護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第1頁一條根本：以病人為中心二個立足點(diǎn)：現(xiàn)有政策要求，行業(yè)可執(zhí)行能力三點(diǎn)注意：醫(yī)護(hù)合作

結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)

高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵照循證和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)怎樣了解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第2頁提供以病人為中心護(hù)理科學(xué)全方面決議病人需要提升護(hù)理服務(wù)程度。合理收費(fèi)，表達(dá)護(hù)理服務(wù)勞動價值。護(hù)理專業(yè)能力表達(dá)。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第3頁提供以病人為中心護(hù)理用適當(dāng)人力提供服務(wù)：護(hù)理級別與護(hù)士人力資源配置護(hù)理級別程度——護(hù)理工作量——護(hù)士人力配置護(hù)理級別中需求程度—護(hù)理照料難以程度—護(hù)士配置能級結(jié)構(gòu)—合理搭配護(hù)理人力與崗位培訓(xùn)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第4頁完善患者自理能力量化評定重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級技術(shù)依據(jù)工具：用測量日常生活活動能力（ADL）Barthes指數(shù)得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級別依據(jù)。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第5頁主要問題說明該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)相關(guān)文件關(guān)系:該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)文件，是在衛(wèi)生行政要求或法律法規(guī)下技術(shù)支持性技術(shù)要求；為何定義為護(hù)理分級而不是分級護(hù)理:護(hù)理分級重點(diǎn)要求事，病人需要提供護(hù)理服務(wù)等級標(biāo)準(zhǔn)，所以要求怎樣進(jìn)行分級。而分級護(hù)理重點(diǎn)是要求了臨床護(hù)士要依據(jù)病人護(hù)理級別，為病人提供對應(yīng)護(hù)理。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第6頁主要問題說明誰來下護(hù)理級別診療（是管理方式問題）判斷護(hù)理分級維度和標(biāo)準(zhǔn)2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐步建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)電腦自動生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評定護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第7頁主要問題說明是劃分病人需要照護(hù)程度類別，詳細(xì)提供護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評定情況。病人AICU轉(zhuǎn)出一級護(hù)理病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴一級護(hù)理病人C手術(shù)后一級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要依據(jù)每個病人詳細(xì)情況，提供個性化護(hù)理！護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第8頁主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第9頁實施過程中需要注意問題執(zhí)行和落實層面管理層溝通和制度保障護(hù)理人員評定和判斷能力護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變護(hù)理角色責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第10頁下一步需要完善內(nèi)容每一級別所需護(hù)理實數(shù)；?？漆t(yī)院等適用度；其它：如精神、心理等方面評定。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第11頁本標(biāo)準(zhǔn)要求了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級方法、依據(jù)和實施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于各級綜合醫(yī)院。其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考執(zhí)行。解釋：1）各級綜合醫(yī)院----包含了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包含各?？漆t(yī)院（在無專科醫(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)前參考執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院性質(zhì)或老人實際情況參考執(zhí)行。1、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)范圍護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第12頁2、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義（以下術(shù)語和定義適合用于本文件）2.1護(hù)理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定護(hù)理級別。解釋：1）“和”即二者均考慮其中某首先2）“或”即在特定情況下考慮其中某首先如：病情危重處于搶救“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護(hù)理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護(hù)理護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第13頁2.2自理能力abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而天天重復(fù)進(jìn)行、最基本、含有共性活動。解釋：1）強(qiáng)調(diào)是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境”：2、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第14頁“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理活動能力限制：如大手術(shù)72小時內(nèi)患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長久以來在家中熟悉環(huán)境中能自理日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人幫助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。2、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第15頁2.4Barthel指數(shù)Barthel

Index，BI

對患者日常生活活動功效狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨(dú)立行為測量，總分范圍在0~100。2、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第16頁3.1護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。解釋：

此級別與原護(hù)理級別相同共四個等級，確定級別能夠了解必須綜合病情和/或自理能力。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第17頁3.2分級方法3.2.1患者入院后應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。解釋：1）以特定時間界定了“住院患者”不包含門診、急診搶救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出確實定，并在醫(yī)囑中展現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述患者可依據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第18頁3.2.3依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)

護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和自理能力改變動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分

級。解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）提前是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“改變”而調(diào)整，表達(dá)“動態(tài)”無時間、頻率限定（貫通于住院期間）病情和（或）自理能力任意一項改變均需重新評定后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)護(hù)理級別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及試驗室檢驗均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時——手術(shù)后3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第19頁3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：A）維持生命，實施搶救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；B）病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救患者；C）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。解釋：

該條款均以患者疾病嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對護(hù)理級別需求。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第20頁如：案例1患者劉XX男69歲入院日期-5-911：30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者早晨起（約8am）無顯著誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無

效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬

高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無顯著好轉(zhuǎn)為進(jìn)一

步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診療】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、

吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載親密觀察病情、監(jiān)測隨

時可能因病情加劇造成心臟破裂、再度梗死、心律失常、

衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第21頁依據(jù)患者病情：1）“病危”2）隨時突變3）搶救治療及監(jiān)護(hù)“特級護(hù)理”如：案例1護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第22頁3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：A）病情趨向穩(wěn)定重癥患者；B）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者；C）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；D）自理能力重度依賴患者。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第23頁解釋：1）該條款中對病情等級程度描述是相對于特級護(hù)理范圍之后（特級以：維持生命、搶救；危重——改變并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“搶救”之后重癥患者。2）此階段疾病剛由危重?fù)尵绒D(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及改變還存在一定風(fēng)險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護(hù)理級別需求。3）d）在無病情影響情況下自理能力等級重度依為確定護(hù)理級別依據(jù)。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第24頁案例1——續(xù)-5-9當(dāng)日下午16：30，在完成各項術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密監(jiān)測、主動地治療與護(hù)理下，無顯著胸悶、胸痛等不適，BP116、76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！?。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第25頁綜合病人情況：1）已脫離搶救狀態(tài)重癥患者2）相關(guān)診療指標(biāo)還未正常，存在病情改變可能。

自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護(hù)理”符合一級標(biāo)準(zhǔn)A）病情趨向穩(wěn)定重癥患者B）隨時可能發(fā)生改變患者案例1——續(xù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第26頁如：案例2

患者陶XX男93歲

入院日期-4-279：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后重復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐步減退，早期近事記憶障礙

為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐步受損，計算力時間空間定向力下降，

與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前深入加重，對答等反

應(yīng)愈加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)重復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后五項面部

青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診給予盲插吸痰，

吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為深入治療

收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣含糊陰影【診療】吸入性肺炎；阿爾茨海默病

患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護(hù)理。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第27頁-5-9（入院后13天）患者經(jīng)給予抗感染、禁食留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎顯著吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。當(dāng)前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功效較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分符合“一級標(biāo)準(zhǔn)”中d）自理能力重度依賴患者。如：案例2護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第28頁如：案例3

患者林XX女58歲入院日期-5-2614：20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢猛烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時不慎腳踩

瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢猛烈疼痛。

家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢驗“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下股骨頸術(shù)”（PFNA）?！驹\療】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負(fù)壓引流少許血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除當(dāng)前術(shù)后傷口外，無其它陽性體征……。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第29頁

-6-3（術(shù)后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無滲出無感染。給予“一級護(hù)理”符合一級標(biāo)準(zhǔn)中：C）患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者。D）自理能力重度依賴者。如：案例3護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第30頁從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時護(hù)理不但僅是提供日常照護(hù)，而更需要是符合疾病及個體需求有針對性不一樣護(hù)理服務(wù)全過程。如：主要臟器移植術(shù)危重患者：護(hù)理更多關(guān)注是患者有效循環(huán)建立、降低移植臟器排異發(fā)生、液體速度、濃度控制出入水量、有效引流及引流色、質(zhì)、量等。案例講解護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第31頁一樣一個大面積燒傷危重患者，護(hù)理更多針對性提供是及時情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡監(jiān)控、選擇與確保營養(yǎng)供給路徑、及時疼痛評定與處置、早期感染預(yù)防等。所以、在不一樣疾病、不一樣個體、不一樣診療階段及方法都會在不一樣患者身上展現(xiàn)出不一樣問題。所以實施對患者護(hù)理離不開適時對患者疾病、診療及個體改變過程中客觀評定而采取不一樣護(hù)理。這也深入說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力綜合評價作為分級依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了動態(tài)調(diào)整。案例講解護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第32頁3.3.3

符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：a）病情趨勢穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力

輕度依賴患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；C）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第33頁解釋：1）條款對病情等級程度描述是相對于“一級”范圍之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定重癥；病情不穩(wěn)隨時改變）。2）此處“未明確診療”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因連續(xù)發(fā)燒或非體表疼痛、不明原因重復(fù)腹瀉等）。3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸程度需求。4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)。5）在無病情影響情況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。3、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第34頁案例1---再續(xù)-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其它等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。對應(yīng)血清酶檢驗：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動動態(tài)改變，同時醫(yī)生也向患者家眷交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第35頁綜合患者情況：1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚

未完全正常需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動及

勞累需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分“輕度依

賴”變更為“二級護(hù)理”。符合二級標(biāo)準(zhǔn)中：a）b）病情穩(wěn)定，仍需觀察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴。案例1---再續(xù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第36頁3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者，可確定為三級護(hù)理。解釋：1）此級別條款明確了疾病等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時或包含即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒右蕾嚕?、護(hù)理分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第37頁4.1分級依據(jù)

采取Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進(jìn)行評定，依據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。4.2分級

對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分。依據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四個等級。（見表一）

4、自理能力分級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第38頁表A.1Barthel指數(shù)（BI）評定量表護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第39頁解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評結(jié)果，并按不一樣分值患者對護(hù)理照護(hù)依賴不一樣程度確定了四個自理能力等級。4、自理能力分級表1自理能力等級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第40頁5實施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)依據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂診療計劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)：1.必須依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)》。依據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護(hù)士對患者自理能力客觀評定，制訂護(hù)理級別實施對患者有針對性護(hù)理2.實施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)有計劃、有針對性護(hù)理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功效鍛煉等等（如二位不一樣年紀(jì)段乳房腫瘤術(shù)患者）。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第41頁3.不一樣護(hù)理級別是對患者病情和（或）自理能力綜合判斷，而日常活動自理能力依賴程度四個不一樣等級僅是患者在疾病過程中對生活照護(hù)所需，而護(hù)理級別必須在考慮患者疾病程度前提下。所以一樣護(hù)理級別它對應(yīng)于級別護(hù)理時一定存在不一樣個體差異。如一級護(hù)理中：C）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；D）自理能力重度依賴患者。二者間一定存在病情觀察、診療幫助、功效訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、專科護(hù)理及生活照護(hù)等不一樣護(hù)理要求。

所以護(hù)理分級是對不一樣患者在疾病診治、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)、護(hù)理等全程、多角度對護(hù)理服務(wù)需求主要依據(jù)。

所以新標(biāo)準(zhǔn)了解與實施關(guān)鍵在于怎樣依靠醫(yī)生對患者疾病診治過程、憑借護(hù)理人專業(yè)知識、利用有效地評定工具經(jīng)過評定對不一樣患者提供有利于疾病治療、緩解、康復(fù)一系列對有針對性護(hù)理服務(wù)。5實施要求護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第42頁5.2應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級安排具備對應(yīng)能力護(hù)士1.該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對患者病情及自理能力客觀評判依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用與護(hù)理人員現(xiàn)實狀況、病人多少、不一樣性質(zhì)科室等不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等）因為患者病情與自理能力是客觀存在改變不了事實、所以對患者這一客觀現(xiàn)象界定不應(yīng)受外界條件影響（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診療標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)實狀況，合理現(xiàn)有資源利用。2.護(hù)理分級間接地反應(yīng)了患者所需照護(hù)難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療情況下，怎樣依次以合理調(diào)配護(hù)理人力包含護(hù)士數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考評等主要依據(jù)。5實施要求護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第43頁問題與對策護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第44頁問題一護(hù)理級別由誰來制訂？依據(jù)年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中要求能夠是醫(yī)師，也能夠是護(hù)士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果當(dāng)前你院護(hù)理級別由誰確定—醫(yī)生確定占76%—護(hù)士確定占4%—醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第45頁A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多從患者病情角度考慮。缺乏對患者自理能力評定部分為顧及病歷書寫頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符過高或過低護(hù)理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際情況難以吻合。B）有護(hù)士決定：因為護(hù)理專業(yè)相對不足，存在護(hù)理人員對患者病情判斷不全方面、不充分、甚至不正確弊端，這對患者安全也存在一定隱患。提議：參考國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件對頂：在醫(yī)護(hù)合作標(biāo)準(zhǔn)下以患者病情和（或）自理能力綜合評定制訂級別（如：由護(hù)士提供患者自理能力評定結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制訂或更改護(hù)理級別）。問題一護(hù)理級別由誰來制訂？護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第46頁問題二護(hù)理級別是否還能夠使用“Ⅰ級A、B”？1、按新標(biāo)準(zhǔn)中要求明確有四個護(hù)理級別，不包含其它級別描述2、臨床部分單位原使用“Ⅰ級A、B”實際是在落實分級護(hù)理辦法時一個工作方法（如急性上消化道出血一級護(hù)理患者與老年性癡呆重度依賴一級患者，依據(jù)二者疾病輕、重、緩、急在監(jiān)測頻率、力度、處置、護(hù)理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能所以作為護(hù)理人力安排與調(diào)配。所以實際過程中與新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求無標(biāo)準(zhǔn)分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實施中應(yīng)經(jīng)過對患者病情與自理能力客觀評定，提供有針對性護(hù)理服務(wù)，并依據(jù)不一樣工作風(fēng)險、強(qiáng)度合理地做好護(hù)理人力配置。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第47頁問題三怎樣使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則1、結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)了解細(xì)則項目2、防止機(jī)械使用評定表：提議：A）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時可發(fā)生改變時，包含中大手術(shù)后1-3日內(nèi)患者因疾病本身限制或需要限制患者日常生活活動時。處于此疾病程度階段患者自理能力評定過程客觀上能夠忽略。能夠直接顯示自理能力等級。實際上在特級護(hù)理、普通護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)中（除一級護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未包括患者自理能力描述。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第48頁B）對于部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無顯著活動功效影響即將出院患者，基本也能夠忽略自理能力評定過程并直接顯示自理能力等級。C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調(diào)整需要慎重并需要防止患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應(yīng)客觀評定患者自理能力。D）病情穩(wěn)定特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級主要依據(jù)（如：一級標(biāo)準(zhǔn)“d”條款---自理能力重度依賴患者：二級標(biāo)準(zhǔn)“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)自理能力中度依賴患者）。問題三怎樣使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第49頁1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級”標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)情況。2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在調(diào)整護(hù)理級別醫(yī)囑前不但重點(diǎn)考慮患者病情，同時應(yīng)參考護(hù)士對患者自理能力評定等級。3、護(hù)理人員應(yīng)及時做好對患者自理能力評定，及患者改變時動態(tài)評定并主動與醫(yī)生做好溝通。問題四怎樣詳細(xì)實施醫(yī)護(hù)共同制訂護(hù)理級別？護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第50頁表A.1Barthel指數(shù)（BI）評定量表該表組成：1、十項指標(biāo)2、能力等級3、病情等級4、護(hù)理級別護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第51頁

臨床護(hù)理管理制度護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第52頁結(jié)束語

相信大家經(jīng)過新標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與了解，正確認(rèn)識護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床實際意義。結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護(hù)理行為，在正確認(rèn)識患者疾病基礎(chǔ)上，客觀、綜合、動態(tài)評定患者整體情況，為不一樣疾病護(hù)理需求患者提供及時、正確、安全、有效地護(hù)理辦法，從而真正提升護(hù)理內(nèi)涵，表達(dá)護(hù)理學(xué)科專業(yè)性、科學(xué)性。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第53頁日常生活活動能力評定

（Barthes指數(shù)）護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第54頁主要內(nèi)容背景基本概念日常生活活動能力評定工具Barthes指數(shù)評估量表1234護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第55頁一、背景分級護(hù)理制度始于20世紀(jì)50年代；三級護(hù)理1982年，衛(wèi)生部頒發(fā)《全國醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)》；四級護(hù)理護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第56頁文件研究ADL（自理能力）和疾病嚴(yán)重程度是影響護(hù)理時間兩個主要原因（蔡虻，；成翼娟，等）ADL（自理能力）越低，所需護(hù)理時間越多，其級別護(hù)理越高（邵愛仙，）病情越重，所需護(hù)理時間越多（潘孟昭，1999）一、背景護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第57頁一、背景醫(yī)政工作文件（衛(wèi)醫(yī)癥發(fā)[]49號）護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第58頁一、背景

數(shù)據(jù)驗證研究對象：

方便抽樣，按照“醫(yī)院-病區(qū)-患者”三級抽樣研究工具：

病情級別護(hù)理分級自理能力:Barthel指數(shù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第59頁一、背景數(shù)據(jù)驗證結(jié)果：

經(jīng)Spearson相關(guān)分析，病情級別（r=0.550，P<0.001）、自理能力（r=0.619，P<0.001）與護(hù)理分級呈正相關(guān)。患者病情級別越高，護(hù)理級別越高；功效障礙越嚴(yán)重，護(hù)理級別越高。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第60頁一、背景結(jié)果：病情級別和中、重度功效障礙影響護(hù)理分級（P<0.01），輕度功效障礙與特級護(hù)理無影響（P=0.082）。自理能力和病情級別兩個變量對評定護(hù)理分級有意義。伴隨病情級別降低，評定為

較低級別概率將增大；功效

障礙越輕（及自理能力越好），

評定為較低級別概率將增大。數(shù)據(jù)驗證護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第61頁一、背景調(diào)研醫(yī)院（共11家）：

綜合（8家），?？疲?家）三級（10家），二級（1家）研究結(jié)果：

新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級和醫(yī)囑中護(hù)理分級符合率為70.33%

醫(yī)囑中護(hù)理分級與新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級呈顯著性正相關(guān)（r=0.770，P<0.001）數(shù)據(jù)驗證護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第62頁一、背景研究醫(yī)院

8家綜合醫(yī)院研究結(jié)果：

?？漆t(yī)院：新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級和醫(yī)囑中護(hù)理分級符合率為65.10%

新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級適合用于各級綜合醫(yī)院，其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考執(zhí)行數(shù)據(jù)驗證護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第63頁一、背景為醫(yī)囑中護(hù)理分級鼻新標(biāo)準(zhǔn)分級評高例數(shù)，共433例（20.92%）：433例:

主要為：病情為普通患者；自理能力很好患者可能原因：

出于對患者保護(hù)等影響：

造成人力資源浪費(fèi)；糾紛發(fā)生等數(shù)據(jù)驗證提醒：新護(hù)理分級更有利于人力資源合理應(yīng)用。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第64頁一、背景

為醫(yī)囑中護(hù)理分級比新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級評低例數(shù)，共127例（6.14%）；127例：

主要為：病情為普通患者；重度功效障礙患者可能原因：

主要以病情作為評定護(hù)理分級依據(jù)等影響:人力不足；護(hù)士工作倦怠感、不滿意度增加等數(shù)據(jù)驗證提醒：新護(hù)理分級更能反應(yīng)患者自理需求，表達(dá)護(hù)理工作量。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第65頁一、背景三級護(hù)理患者兩種護(hù)理分級符合率最低（38%）伴隨病情減輕，二者符合率趨于降低（78.11%；72%；68.4%）：自理能力越好，二者符化率趨于降低（82.02%；73.99%；67.45%；58.14%）三級患者：病情較輕、自理能力很好者數(shù)據(jù)驗證提醒：新護(hù)理分級結(jié)合Barthe1指數(shù)，能愈加科學(xué)、客觀反應(yīng)患

者需求，表達(dá)護(hù)理工作量，利于人力資源合理應(yīng)用。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第66頁一、背景衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第67頁二、基本概念日常生活活動

（activitiesofdailyliving.ADL）

指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而天天重復(fù)進(jìn)行、最基本、含有共性活動，分為：基礎(chǔ)性日常生活活動（basicactivityofdailyliving.BADL)工具性日常生活活動（instrumentalactivityofdailyliving.IADL)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第68頁三、日常生活活動能力評定工具基礎(chǔ)性日常生活活動評定工具

日常生活活動量表（ActivityofDailyScale.ADL)

Barthel指數(shù)評定量表（BarthelIndex.BI)

改良Barthel指數(shù)評定量表（ModifiedBarthelIndex.MBI)功效獨(dú)立性評測（FuncitionalIndependenceMeasure.FIM)工具性日常生活活動評定工具

工具性日常生活活動量表（InstrumentalActivityofDailyLivingScale.IADL)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第69頁三、日常生活能力評定工具名稱項目維度計分評定者ADL14軀體生活自理工具性日常生活活動4級可由醫(yī)生/護(hù)士/家眷評定也可患者自評IADL20同上4級BI10總分2-4級MBI10總分5級FIM18自我照料、括約肌控制、移動能力、運(yùn)動能力、交流、對社會認(rèn)知7級經(jīng)嚴(yán)格和統(tǒng)一培訓(xùn)評定人員進(jìn)行評定護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第70頁BI與MBI進(jìn)食（BI）10分：可獨(dú)立進(jìn)食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人。進(jìn)食（MBI）10分：可自行進(jìn)食，而無需他人在場監(jiān)督、提醒或幫助。8分：除了在準(zhǔn)備或收拾時需要幫助，患者可自行進(jìn)食，或進(jìn)食過程中需有些人從旁監(jiān)督或提醒，以策安全。5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子，但在進(jìn)食一些過程仍需他人提供幫助。2分：某種程度上能使用餐具，通常是勺子或筷子，但在進(jìn)食整個過程中需要他人提供幫助。0分：完全依賴他人幫助進(jìn)食。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第71頁四、Barthel指數(shù)評定量表評定內(nèi)容：共10項

進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評定時間：入院、病情改變時、手術(shù)、出院評定所需時間：5min左右評定方法：直接觀察或訪談護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第72頁四、Barthel指數(shù)評定量表

評定量表：護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第73頁四、Barthel指數(shù)評定量表評定細(xì)則：完成項目：把持碗（碟），夾取食物，咀嚼、吞咽食物完成程度：獨(dú)立性（在合理時間內(nèi)）

部分幫助（某一步驟需要幫助）

依賴（大部分需幫助或留置胃管）A.2.1進(jìn)食

用適當(dāng)餐具將食物送到口中，包含用筷子、勺子、叉子取食物、對碗碟把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第74頁四、Barthel指數(shù)評定量表完成項目：洗澡（不包含準(zhǔn)備過程）完成程度：獨(dú)立性評定細(xì)則：A.2.2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人提供幫助。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第75頁四、Barthel指數(shù)評定量表完成項目：洗臉、刷牙、梳頭、刮臉/化裝完成程度：獨(dú)立性評定細(xì)則：A.2.3修飾包含洗臉、刷牙、梳頭、刮胡等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀專家講座第76頁四、Barthel指數(shù)評定量表完成項目：穿/脫衣服、襪子、鞋子、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶完成程度：獨(dú)立性；

部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助系扣子、系鞋帶等）評定細(xì)則：A.2.4穿衣包含穿（脫）衣服、扣扣子、系拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。