腦出血的分型分期治療

病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板降低血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛其它：藥品、酒精、腫瘤腦出血的分型分期治療第1頁(yè)病理基礎(chǔ)腦血腫占位效應(yīng)→組織破壞：中心壞死、周圍缺血水腫、半暗帶（一定時(shí)間內(nèi)可逆）腦水腫、顱高壓局部→全腦血漿滲透壓→血管源性→細(xì)胞毒性腦出血的分型分期治療第2頁(yè)病理基礎(chǔ)腦脊液循環(huán)障礙腦水腫形成相關(guān)原因：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成份毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）腦出血的分型分期治療第3頁(yè)臨床征象全腦損害：意識(shí)及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失語(yǔ)癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變輕重差異血腫部位、大小繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功效腦出血的分型分期治療第4頁(yè)診療臨床：突發(fā)、快速進(jìn)展、經(jīng)典全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況CT：＜3日：高密度血腫；＞3日：周圍低密度、高密度中心縮??；＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔灶周水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個(gè)月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml腦出血的分型分期治療第5頁(yè)血腫擴(kuò)大—提醒原因病史：顯著高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功效異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規(guī)則狀；血壓：≤6小時(shí)入院，收縮壓＞200mmHg；癥狀惡化：二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識(shí)、癱瘓），出現(xiàn)腦疝腦出血的分型分期治療第6頁(yè)MR：超急性期（二十四小時(shí)）：2~3小時(shí)：高密度；12~二十四小時(shí)：等信號(hào)；急性期（2~7日）；2~3日：等信號(hào)或低信號(hào)；3~4日：T1高信號(hào)；慢性期（1~2個(gè)月）：高信號(hào)；殘腔期（2個(gè)月~多年）：低信號(hào)腦水腫T1低信號(hào)、T2高信號(hào)3小時(shí)：輕度→二十四小時(shí)：重度→48小時(shí)：高峰→72小時(shí)：減輕→16日：基本消失腦出血的分型分期治療第7頁(yè)腦出血分型通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型劃分。腦出血的分型分期治療第8頁(yè)臨床類型腦內(nèi)出血除了血腫局灶性損害，還有全腦性障礙及聯(lián)絡(luò)功效不能，組成全部臨床征象。依據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程，可分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。腦出血的分型分期治療第9頁(yè)按意識(shí)狀態(tài)劃分1級(jí)：意識(shí)清醒或含糊；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：淺昏迷；4級(jí)：中度昏迷伴腦疝；5級(jí)：深昏迷腦出血的分型分期治療第10頁(yè)依據(jù)腦受損征象，可分為I級(jí)：清醒或嗜睡，不一樣程度失語(yǔ)和偏癱；II級(jí)：朦朧或昏睡，不一樣程度失語(yǔ)和偏癱，瞳孔等大；III級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大腦出血的分型分期治療第11頁(yè)CT分型依血腫部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室是否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；小腦出血；腦干出血；殼核出血腦出血的分型分期治療第12頁(yè)CT分型依血腫范圍I：血腫位于外囊；II：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；IV：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；V：血腫擴(kuò)展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）腦出血的分型分期治療第13頁(yè)丘腦出血I：血腫局限于丘腦；Ⅱ:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；Ⅲ：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）腦出血的分型分期治療第14頁(yè)治療──目標(biāo)、方向、標(biāo)準(zhǔn)腦出血的分型分期治療第15頁(yè)目標(biāo)：降低→去除血腫，恢復(fù)正常功效腦出血的分型分期治療第16頁(yè)方向：改進(jìn)腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理步驟→恢復(fù)血流→正常代謝；減輕病理生理?yè)p害：腦保護(hù)腦出血的分型分期治療第17頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)：維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）穩(wěn)定；及早處理腦損害主要病理步驟，如血腫、水腫、缺血等腦出血的分型分期治療第18頁(yè)基本療法及實(shí)施步驟內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改進(jìn)腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫去除術(shù)腦出血的分型分期治療第19頁(yè)基本療法及實(shí)施步驟血腫去除開顱去除術(shù)：血腫去除，止血滿意，創(chuàng)傷大穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫去除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)腦室引流：加用UK1~2萬(wàn)U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次腦出血的分型分期治療第20頁(yè)基本療法及實(shí)施步驟抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過(guò)分脫水；CSF引流，減壓術(shù)腦保護(hù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)代謝及血液循環(huán)腦出血的分型分期治療第21頁(yè)基本療法及實(shí)施步驟全身情況普通處理：平靜、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、防治合并癥調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，＞200/130mmHg，緩解，短效，易中和及調(diào)控糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒腦出血的分型分期治療第22頁(yè)穩(wěn)定內(nèi)臟功效：心、呼吸、腎等腦出血的分型分期治療第23頁(yè)基本療法及實(shí)施步驟病因：注意尋找病因及對(duì)應(yīng)處理康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn)腦出血的分型分期治療第24頁(yè)腦出血分型治療手術(shù)適應(yīng)證血腫部位、大小、CSF受影響程度，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法主要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血?jiǎng)t施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。小腦血腫＞2cm普通需手術(shù)，＞3cm必須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。腦出血的分型分期治療第25頁(yè)決定外科指征主要影像上血腫位置。近年研究顯示經(jīng)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應(yīng)出現(xiàn)改進(jìn)，則應(yīng)行外科治療。腦出血的分型分期治療第26頁(yè)適應(yīng)癥確定詳細(xì)條件觀察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫>60ml中線結(jié)構(gòu)位移>1cm腦出血的分型分期治療第27頁(yè)不宜手術(shù)深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直肝、腎等臟器損害或消化道出血腦出血的分型分期治療第28頁(yè)殼核出血內(nèi)科療法：血腫≤30mL、腦干池正常手術(shù)治療血腫≥30mL、腦干池受壓；Ⅰ、Ⅱ型：錐顱穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：開顱去除術(shù)；破入腦室，尚可加腦室引流腦出血的分型分期治療第29頁(yè)丘腦出血內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無(wú)明顯癥狀手術(shù)治療：血腫≥15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱去除術(shù)；破入腦室可行腦室引流。；血腫≥30mL，腦干無(wú)嚴(yán)重受壓，開顱去除術(shù)。腦出血的分型分期治療第30頁(yè)腦葉出血內(nèi)科療法:血腫＜30mL手術(shù)治療:血腫31～50mL，錐顱穿刺引流；血腫＞50mL，尤其腦室受壓顯著，開顱去除術(shù)腦出血的分型分期治療第31頁(yè)小腦出血大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時(shí)腦室引流。腦出血的分型分期治療第32頁(yè)腦干出血大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭(zhēng)取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。腦出血的分型分期治療第33頁(yè)分期治療依據(jù)：發(fā)生→進(jìn)展→高峰→穩(wěn)定→減輕、恢復(fù)腦出血的分型分期治療第34頁(yè)基礎(chǔ)治療：血壓調(diào)控，良好內(nèi)臟功效，改進(jìn)腦營(yíng)養(yǎng)代謝等，確保顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腦出血的分型分期治療第35頁(yè)急性期（1~1.5個(gè)月）血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害→確定主要辦法內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無(wú)顯著顱內(nèi)高壓，活血去瘀