小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療

小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓

內(nèi)科治療廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

神經(jīng)&神經(jīng)康復(fù)科楊思達(dá)小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療1/55顱內(nèi)高壓機(jī)制

腦血容量腦脊液量腦實(shí)質(zhì)體積顱腔內(nèi)容物小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療2/55顱內(nèi)壓：是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。腦疝：腦組織受壓變形或移位常發(fā)生于生理性孔隙或腦池區(qū)域，即稱腦疝（也稱顱內(nèi)高壓危象）基本概念小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療3/55急性顱內(nèi)高壓急癥比原發(fā)病危害更為嚴(yán)重具致殘性及致死性小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療4/55病歷摘要

患兒男性，12歲主訴：發(fā)燒8天，排尿困難3天，神志不清1天

小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療5/55病歷摘要

現(xiàn)病史：8天前出現(xiàn)發(fā)燒，38℃，伴咽痛、頭痛、排尿次數(shù)降低，無血尿、尿急、尿痛。5天前出現(xiàn)嘔吐1次，非噴射性，無咖啡樣物，在當(dāng)?shù)財M“腦膜炎”治療，3天前出現(xiàn)排尿困難，伴雙下肢無力，不能站立、行走，神志尚清，仍高熱達(dá)39.4℃，無抽搐，1天前病情加重，神志不清，間有雙眼凝視，半天前開始呼之不應(yīng)、四肢癱瘓、呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰涼，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。否定毒物接觸或誤服史，個人史、既往史及家族史無特殊。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療6/55病歷摘要病情急劇惡化，外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前往聯(lián)合緊急會診。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療7/55病歷摘要體格檢驗(yàn)：T：38.4℃，HR：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2：92％。昏迷，中度脫水征，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右側(cè)3mm，對光反射遲鈍，頸強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不整，間有雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對稱，未聞及啰音，心音有力，律齊，心音搏動彌散，腹壁柔軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音減弱，四肢厥冷，雙足背動脈減弱，毛細(xì)血管再充盈時間>4秒。四肢肌力0級，肌張力減低，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療8/55初步診療？怎樣處理？小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療9/55急診處理

呼吸、循環(huán)功效評定

神經(jīng)系統(tǒng)評定小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療10/55呼吸、循環(huán)功效評定快速確認(rèn)氣道是否通暢，能否維持有效通氣。確認(rèn)呼吸狀態(tài)包含呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫。確認(rèn)循環(huán)功效狀態(tài)包含心率、心律、全身灌注（外周動脈搏動、皮膚灌注、尿量、血壓等）。

皮膚灌注情況主要檢驗(yàn)四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈時間（注意考慮環(huán)境溫度，2秒以上考慮為灌注不良，存在休克可能）、皮膚顏色等。本例患兒氣道通暢，但展現(xiàn)急性呼吸衰竭、休克征象。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療11/55神經(jīng)系統(tǒng)評定AVPU意識水平分級：A-Alert（醒覺）V-ResponsivetoVoice（對聲音刺激有反應(yīng)）P-ResponsivetoPain（對疼痛刺激有反應(yīng)）U-Unresponsive（對刺激無反應(yīng)）小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療12/55神經(jīng)系統(tǒng)評定本例患兒按上述分級標(biāo)準(zhǔn)評定為U級，約相當(dāng)于改良Glasgow昏迷評分3分，為深昏迷。同時臨床展現(xiàn)Cushing三聯(lián)征（呼吸減慢，脈搏徐緩有力，血壓升高，為中重度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，常為腦疝先兆），并提醒顱內(nèi)高壓危象即腦疝形成。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療13/55急診處理

呼吸、循環(huán)功效評定

神經(jīng)系統(tǒng)評定小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療14/55診療昏迷、癱瘓查因：急性腦脊髓膜炎？顱內(nèi)高壓危象腦疝形成腦功效衰竭急性呼吸循環(huán)衰竭感染性休克小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療15/55治療方案

確定優(yōu)先處理、基礎(chǔ)生命支持

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

再次評定各系統(tǒng)情況

確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療16/55確定優(yōu)先處理、基礎(chǔ)生命支持確保氣道開放確保足夠通氣與氧合確保足夠器官灌注1.快速擴(kuò)容并提升晶體滲透壓2.應(yīng)用血管活性藥品：如東莨菪堿、酚妥拉明或低劑量多巴胺3.提升膠體滲透壓：白蛋白、血漿小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療17/55確定優(yōu)先處理、基礎(chǔ)生命支持病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，予就地?fù)尵取ｈb于基層醫(yī)院不具備高級生命支持條件，未建立人工氣道，予保持氣道開放，監(jiān)測并確保足夠通氣與氧合。同時必須確保足夠器官灌注，建立雙管有效靜脈通路，快速擴(kuò)容并提升晶體滲透壓，給予20ml/kg生理鹽水于20分鐘內(nèi)靜脈注入。經(jīng)再次評定，休克及呼吸衰竭依然存在，循環(huán)狀態(tài)未改進(jìn)，繼予第二、三組生理鹽水（20ml/kg，分別于20分鐘內(nèi)靜脈注入）。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療18/55控制腦水腫降低顱內(nèi)壓20%甘露醇，間予速尿本例患兒在會診前2小時已應(yīng)用20%甘露醇1g/kg，考慮顱內(nèi)高壓危象仍未解除，予第二組20%甘露醇1g/kg。30分鐘后患兒瞳孔等圓等大，對光反射有改進(jìn)，呼吸節(jié)律改進(jìn)，雙吸氣消失。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療19/55再次評定各系統(tǒng)情況患兒氣道開放，呼吸節(jié)律規(guī)則通氣良好，純氧吸入SaO2監(jiān)測:90％四肢冷，掌心毛細(xì)血管再充盈時間3秒，雙下肢嚴(yán)重發(fā)紺并有大理石紋，雙足背動脈搏動可及，足底毛細(xì)血管再充盈時間4秒以上，BP：126/80mHg，留置尿管，尿量約1ml/kg·hr，提醒腎灌注尚好。AVPU意識水平U級，瞳孔等圓等大，對光反射存在小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療20/55確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案經(jīng)搶救處理，患兒顱內(nèi)高壓危象、急性腦疝、呼吸衰竭及休克狀態(tài)未深入加重。評定轉(zhuǎn)運(yùn)小組組員能力、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（即車載救治設(shè)備，包含建立人工氣道、供氧系統(tǒng)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品、通信等）工作狀態(tài)及轉(zhuǎn)運(yùn)距離（時間），病人最終在搶救小組監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)入我院PICU。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療21/55治療方案

確定優(yōu)先處理、基礎(chǔ)生命支持

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

再次評定各系統(tǒng)情況

確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療22/55病情演變與治療D1：Glasgow昏迷評分3分，“顱內(nèi)高壓危象，腦疝形成，腦功效衰竭；急性呼吸衰竭、休克”未改進(jìn)。TCD監(jiān)測示腦血流灌注不良。治療：機(jī)械通氣，大劑量等滲鹽水、膠體液擴(kuò)容糾正休克；血管活性藥。在確保有效循環(huán)前提下給予甘露醇，TCD監(jiān)測顱內(nèi)血流灌注狀態(tài)?？刂企w溫及護(hù)腦辦法。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療23/55病情演變與治療D2：生命體征平穩(wěn)，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，休克逐步糾正，末梢循環(huán)改進(jìn)，原下肢淤血現(xiàn)象改進(jìn)。治療：機(jī)械通氣，繼續(xù)甘露醇脫水，等滲鹽水甚至高滲鹽水（3%NS）維持晶體滲透壓，間予20%白蛋白、速尿輔助脫水。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療24/55病情演變與治療D3：Glasgow昏迷評分4分。末梢循環(huán)深入改進(jìn)，下肢淤血現(xiàn)象消失。生命體征趨向平穩(wěn)。治療：機(jī)械通氣，重復(fù)評定體循環(huán)及末梢循環(huán)狀態(tài)，繼續(xù)抗休克鞏固治療?？刂骑B內(nèi)高壓危象治療從甘露醇脫水過渡至維持血漿次高滲狀態(tài)。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療25/55病情演變與治療～1周：按指令完成輕微睜閉目動作，面部出現(xiàn)輕微表情活動。TCD示腦血流灌注顯著改進(jìn)。機(jī)械通氣。監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平，及時調(diào)整輸液總量及液體張力，降低內(nèi)環(huán)境波動，醒腦護(hù)腦治療。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療26/55病情演變與治療～3周：Glasgow昏迷評分逐步升高，有微弱自主呼吸。未見肢體肌肉收縮，深淺反射均未引出。機(jī)械通氣。主動呼吸道管理，治療與預(yù)防肺部不張、感染等并發(fā)癥。生命體征穩(wěn)定后神經(jīng)康復(fù)早期介入。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療27/55病情演變與治療～5周：頭輕微轉(zhuǎn)動，意識逐步恢復(fù)，軀干四肢仍無自主動作，痛觸覺漸恢復(fù)，上肢腱反射、淺反射出現(xiàn)。機(jī)械通氣。床邊康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療28/55病情演變與治療～7周：對外認(rèn)知恢復(fù)，肢體肌力逐步恢復(fù)（雙上肢Ⅲ級，雙下肢Ⅰ級），膝腱反射、巴氏征未引出。自主動作增多，恢復(fù)自主呼吸。撤離呼吸機(jī)?？祻?fù)訓(xùn)練。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療29/55病情演變與治療～9周：膝腱反射引出、巴氏征出現(xiàn)，肌力恢復(fù)（雙上肢Ⅳ級以上，雙下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級），自排大小便。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療30/55病情演變與治療注：在第5天，因患兒存在肢體癱瘓，胸泵（呼吸?。┓αΓR床上呈類“閉鎖綜合癥”狀態(tài)，此時Glasgow昏迷評分法無法準(zhǔn)確判斷意識水平，患兒已基本脫離腦疝狀態(tài)，顱內(nèi)高壓危象已經(jīng)緩解。撤離呼吸機(jī)后予神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)患兒最終診療符合病毒性腦脊髓膜炎改變。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療31/55討論

小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝診療小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及其危象治療普通處理病因治療小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療32/55急性腦水腫診療小兒急性腦水腫診療應(yīng)符合以上1項(xiàng)主要指征＋2項(xiàng)次要指征。主要指征：①呼吸節(jié)律不規(guī)整；②血壓>年紀(jì)×2＋100mmHg(13.3kPa)；③視神經(jīng)乳頭水腫；④瞳孔改變：縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大與對光反射遲鈍；⑤前囟門擔(dān)心或隆起。次要指征：①昏迷；②驚厥；③頭痛；④嘔吐；⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時內(nèi)癥狀顯著好轉(zhuǎn)。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療33/55急性顱內(nèi)高壓診療小兒顱內(nèi)高壓診療標(biāo)準(zhǔn)（腦脊液直接測定法）為：新生兒>0.78kPa(80mmH2O)嬰幼兒>0.98kPa(100mmH2O)3歲以上小兒>1.96kPa(200mmH2O)小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療34/55急性腦疝診療腦疝早期征象通常表現(xiàn)為：①頭痛加劇，頻繁嘔吐，躁動不安；②意識狀態(tài)突然改變，快速進(jìn)入昏迷；③瞳孔縮小或散大，尤其是雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍；④呼吸不規(guī)則，脈搏逐步變慢，血壓逐步增高；⑤出現(xiàn)單癱或一側(cè)肢體癱瘓，或失語等。本例患兒先有頭痛、嘔吐，入院前一天突然意識水平下降并快速進(jìn)入昏迷，體查所見雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸困難等都符合急性腦水腫診療標(biāo)準(zhǔn)并同時提醒腦疝形成。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療35/55急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象治療急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓處理流程小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療36/55急診處理關(guān)鍵要注意急緩，重視病因；治療方案需個體化，并動態(tài)調(diào)整；要有整體觀念，按“ABCs”（即氣道、呼吸、循環(huán)）重復(fù)評定基本生命條件；重視原發(fā)于其它系統(tǒng)而表現(xiàn)為腦水腫/顱內(nèi)高壓疾?。槐M力爭取顱內(nèi)壓監(jiān)測，在具備ICP監(jiān)測條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療37/55顱內(nèi)高壓處理流程決定是否需要外科處理：開顱減壓，腦組織切除，腦室外引流；鎮(zhèn)靜：降低氧耗，降低基礎(chǔ)代謝；血壓處理：有效循環(huán)與液體復(fù)蘇；滲透性利尿；過分換氣（近年不再作為常規(guī)處理伎倆）；巴比妥昏迷；低溫治療。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療38/55startCPP<70mmHg?優(yōu)化血液動力學(xué)使MAP>90mmHgICP>20mmHg?監(jiān)測ICP和MAPCSF引流20ml/h

終止ICPmonitoring終止CSF引流鎮(zhèn)靜肌松至TOF≥1終止肌松劑滲透性治療，滲透壓=315mOSm/Kg過分換氣至PCO2=30mmHg巴比妥昏迷血藥濃度<60mg/ml終止鎮(zhèn)靜終止過分換氣終止巴比妥昏迷終止?jié)B透性治療YesNoNoYesStep1Step2Step3Step4Step5Step6Step12Step13Step9Step10Step11Step8Step76小時遞加BruceA.McKinley,1999小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療39/55急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象治療急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓處理流程小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療40/55顱內(nèi)高壓藥品治療甘露醇

速尿

腎上腺皮質(zhì)類固醇

液體平衡

體溫控制及亞冬眠療法鎮(zhèn)靜與控制驚厥

小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療41/55甘露醇應(yīng)用最廣、最有效、但有副作用高滲性脫水劑；使用時間不超出7天（普通3~5天）；用藥后15-30分鐘起到脫水作用；提議將血漿滲透壓維持在300-315mosm/L。[按2（K++Na+）+Glu+Bun公式計算]。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療42/55甘露醇較新研究顯示：甘露醇對腦血流輕度受損者可改進(jìn)顱內(nèi)血流，但當(dāng)TCD頻譜顯著異常，舒張期末血流速度靠近零或舒張期反流時甘露醇難以發(fā)揮調(diào)整腦血流作用，須考慮甘露醇可能無顯著效果，甚至?xí)蚰蛄吭黾佣寡獕合陆?，致使循環(huán)灌注不足，當(dāng)舒張期血流消失或反流型TCD頻譜改變時提醒嚴(yán)重腦損傷、預(yù)后不良。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療43/55甘露醇我科在這方面研究也符合以上TCD特征，并提出在有TCD導(dǎo)引條件下應(yīng)用甘露醇“窗口期”為：①符合小兒急性腦水腫臨床診療標(biāo)準(zhǔn)；②TCD腦血流實(shí)時監(jiān)測出現(xiàn)顱內(nèi)高壓特征性表現(xiàn)且依然存在腦灌注時，即TCD監(jiān)測還未出現(xiàn)雙向血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零釘子波；甚至血流信號消失。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療44/55甘露醇使用誤區(qū)只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇；忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂），造成過分脫水；不客觀評定顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過大；應(yīng)用時間過長；認(rèn)為甘露醇靜注越快越好。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療45/55甘露醇不良反應(yīng)注射甘露醇過速、過量時，大量組織間隙液突然吸入血循環(huán)，血容量驟增，可造成心力衰竭與急性肺水腫；大劑量甘露醇在致密斑部位造成一個異常強(qiáng)烈傳入刺激，造成腎單位濾過率顯著下降，而發(fā)生急性腎衰；顱內(nèi)高壓危象病人可形成腦疝，宜先予速尿降低血容量，必要時配合應(yīng)用酚妥拉明與西地蘭等；滲透性腎?。ǜ事洞寄I病）；低血鈉、低血鉀、低血鈣與低血鎂等水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率很高。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療46/55甘露醇不主張預(yù)防性使用甘露醇，提議在沒有明確顱內(nèi)高壓征象時慎用甘露醇。過去提出治療腦水腫與顱內(nèi)高壓應(yīng)使病人處于輕度脫水狀態(tài)，臨床發(fā)覺脫水狀態(tài)可造成低血壓，引發(fā)腦灌注壓下降，易造成多器官衰竭，而且低血容量對腦水腫幾乎沒有改進(jìn)作用。！應(yīng)確保有效循環(huán)血量，并在以前提下應(yīng)用甘露醇。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療47/55速尿經(jīng)過利尿作用而改進(jìn)腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可使CSF生成降低40％~70％其利尿作用強(qiáng)而脫水作用不及甘露醇速尿與甘露醇適用有協(xié)同作用，預(yù)防反跳現(xiàn)象，并尤其適適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎功效衰竭者。小兒急性腦水腫和顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療48/55腎上腺皮質(zhì)類固醇近年研究發(fā)覺腎上腺皮質(zhì)類固醇對腫瘤和膿腫引發(fā)血管源性腦水腫有效，但對細(xì)胞毒性腦水腫、腦梗塞引發(fā)占位、腦出血和腦外