醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座

腎臟病慣用試驗(yàn)室檢驗(yàn)上海仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科戴慧莉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第1頁

腎臟結(jié)構(gòu)腎臟功效單位－－腎單位腎單位組成：-腎小球：濾過遠(yuǎn)曲小管：濃縮，稀釋近曲小管：排泄-腎小管醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第2頁

180L腎小球?yàn)V液1/3原液(≈60L)18L(10%)集合管(1L)髓袢遠(yuǎn)曲小管HCO3-,NaCl優(yōu)先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收近曲小管水，鈉重吸收濃縮，稀釋醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第3頁

腎臟功效生成尿液，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡含有內(nèi)分泌功效：如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、1,25二羥基膽骨化醇、前列腺、激肽等。是一些激素（如甲旁素、心房肽、ADH血管擔(dān)心素、醛固酮）作用靶器官參加小分子量蛋白質(zhì)分解代謝及調(diào)整體液成份代謝交換過程醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第4頁

腎臟病慣用試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)?zāi)I活檢病理檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功效腎小管重吸收、酸化功效腎功效檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：了解腎臟是否有廣泛損害，借以制訂治療方案。腎功效檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第5頁

腎小球功效測定腎小球?yàn)V過率(GlomerularFiltrationRate,GFR)定義：單位時(shí)間內(nèi)(分)經(jīng)腎小球?yàn)V出血漿液體量，是反應(yīng)腎小球?yàn)V過功效客觀指標(biāo)。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第6頁

腎小球功效測定腎去除率定義：雙腎在單位時(shí)間內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含某物質(zhì)全部加以去除。

U×VP

C去除率(ml/min)；U為尿中某物質(zhì)濃度；V為每分鐘尿量(ml/min)；P為血漿中某物質(zhì)濃度。去除率C(ml/min)＝醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第7頁

各種物質(zhì)經(jīng)腎排出方式全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，能完全反應(yīng)腎小球?yàn)V過率(GFR)–

菊粉全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，極少被腎小管排泌，基本代表GFR–

肌酐全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部重吸收，可作為腎小管最大吸收率測定–

葡萄糖除腎小球?yàn)V出外，大部分經(jīng)過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，可作為腎血流量測定試劑–

對氨馬尿酸、碘銳特醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第8頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第9頁

內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)

內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水外源性：食物大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過不被小管重吸收，小管排泄少肌酐起源肌酐排泄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第10頁

內(nèi)生肌酐去除率測定

(endogenenouscreatinineclearancerate,Ccr)定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部去除出去，稱為內(nèi)生肌酐去除率。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第11頁內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)

方法（標(biāo)本24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類，少動(dòng)2.第４天晨留尿(24小時(shí))，同時(shí)取血、尿測定Cr3.計(jì)算:

尿肌酐濃度(μmol/L)×24小時(shí)尿量(ml)

血漿肌酐濃度（μmol/L）×1440正常值：80～120ml/minCcr(ml/min)＝醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第12頁內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)

方法（血肌酐計(jì)算法）：

依據(jù)血肌酐，體重，年紀(jì)，性別計(jì)算Cockcroft公式：（140-年紀(jì)）×體重（kg）Ccr=

72×Scr(mg/dl)(×85)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第13頁Ccr臨床意義判斷腎小球損害敏感指標(biāo)

AGN,ARF者Ccr降低到正常值80%以下

Ccr是較早反應(yīng)腎小球?yàn)V過功效敏感指標(biāo)初步預(yù)計(jì)腎功效損害程度

輕度損害Ccr70～51ml/min

中度損害50～31ml/min

重度損害＜30ml/min

晚期腎衰10～6ml/min

終末期＜5ml/min醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第14頁Ccr臨床意義指導(dǎo)治療

Ccr＜30ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入＜10ml/min結(jié)合臨床需進(jìn)行PDorHD醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第15頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第16頁

血清肌酐測定

(SerumCreatinine,Scr)原理：肌酐由內(nèi)源性和外源性組成，天天肌酐生成量是相當(dāng)恒定。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，Cr濾過降低，排出少，血中Cr↑。參考值：88.4～176.8μmol/L（全血）男：53～106μmol/L（血漿）女：44～97μmol/L（血漿）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第17頁Scr臨床意義AGN,CGN時(shí)，GFR↓,但Cr正常;

只有當(dāng)GFR下降到正常1/3時(shí)，Scr才顯著↑.

Scr不能代表Ccr測定，不能反應(yīng)腎早期損害程度。判別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿腎前性少尿如心衰時(shí)，Scr＜200μmol/L器質(zhì)性腎衰時(shí),Scr＜200μmol/L醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第18頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第19頁

血清尿素氮測定

(BloodUreaNitrogen,BUN)原理：

BUN經(jīng)腎小球?yàn)V過后隨尿排出，腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR↓，血中BUN濃度↑，能夠觀察腎小球?yàn)V過功效。參考值：成人：3.2～7.1mmol/L

兒童：1.8～6.5mmol/L醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第20頁BUN臨床意義

BUN↑腎臟疾?。?/p>

BUN＞正常：有效腎單位受損＞60～70%，不能作為腎臟疾病早期功效測定指標(biāo)，但腎功效衰竭，尤其是尿毒癥診療有其特殊價(jià)值---增高程度與病情嚴(yán)重性成正比，對病情判斷和預(yù)后預(yù)計(jì)有主要意義。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第21頁BUN臨床意義BUN↑腎前原因引發(fā)少尿體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過多或攝入過多可用作透析充分性指標(biāo)(Kt/V)計(jì)算醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第22頁BUN和Cr同時(shí)測定更有意義BUN↑,Cr↑

腎功效嚴(yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外原因引發(fā)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第23頁依據(jù)依據(jù)BUN,Scr值，可分為腎功效衰竭代償期：Ccr↓,但＞50ml/min,Scr正常，BUN可輕度↑氮質(zhì)血癥：Ccr≤50ml/min,Scr＞176.8μmol/L,BUN＞9mmol/L尿毒癥期：Ccr＜20ml/min,Scr＞445μmol/L,BUN＞20mmol/L醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第24頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第25頁血清尿酸測定(serumuricacid,SUA)原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物內(nèi)源性：組織核酸分解(80%)

外源性：食物核酸分解(20%)參考值：男：268～488μmol/L

女：178～387μmol/L腎病早期SUA首先增加，有利于早期診療。尿毒癥期SUA升高程度與腎功效損害程度不平行。起源醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第26頁血清尿酸測定(serumuricacid,SUA)噻嗪類利尿劑腎臟疾病白血病腫瘤痛風(fēng)長久禁食和糖尿病子癇尿酸核酸分解酶缺乏功效失調(diào)小管排泌血流量血管收縮血酮體醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第27頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第28頁菊粉去除率測定原理：菊粉注入體內(nèi)后不被機(jī)體分解，結(jié)合，利用，破壞，經(jīng)腎小球?yàn)V過后，不被吸收，能準(zhǔn)確地反應(yīng)腎小球?yàn)V過率。參考值：2.0～2.3ml/s醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第29頁菊粉去除率測定臨床意義：同Ccr因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，需導(dǎo)尿，抽血多，易致熱，故僅用于臨床研究工作。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第30頁

腎小管功效試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎單位功效試驗(yàn)濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓測定近端腎小管功效試驗(yàn)酚紅排泄試驗(yàn)其它腎功效試驗(yàn)?zāi)I血流量測定-對氨基馬尿酸鹽去除試驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)氯化胺負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第31頁遠(yuǎn)端腎單位功效試驗(yàn)

濃縮稀釋試驗(yàn)

在日常或特定飲食條件下，觀察病人尿量和尿比重改變，借以判斷腎濃縮與稀釋功效方法，稱為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutiontest).

腎損害時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，影響其濃縮，稀釋功效。所以，此試驗(yàn)為判斷遠(yuǎn)端小管功效敏感指標(biāo)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第32頁3h尿比重試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）方法：正常飲食和活動(dòng)，每隔3h留尿1次，分裝8個(gè)容器，分別測定尿量和比重。參考值：尿量：日/夜3～4/1

比重：最低＜1.003

最高＞1.025濃縮稀釋試驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第33頁晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）方法：正常飲食，少飲水，早晨8時(shí)棄尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8時(shí)至次日晨8時(shí)，共7個(gè)標(biāo)本，測比重和尿量。參考值：尿量：1000～ml/d，日/夜3～4:1

比重：夜尿≥1.020

最高比重-最低比重≥0.009濃縮稀釋試驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第34頁原發(fā)性腎小球疾病

AGN時(shí)，尿量↓比重↑；

CGN時(shí)，尿量↓比重↓<1.018

最高-最低＜0.009，晚期固定在1.010小管疾病：CPN：夜尿↑多尿，低比重尿全身性疾?。焊哐獕?，糖尿病,SLE等濃縮稀釋試驗(yàn)臨床意義醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第35頁尿滲透壓測定滲量代表溶液中一個(gè)或各種溶質(zhì)總數(shù)量，與微粒種類及性質(zhì)無關(guān)。滲量相同則滲透壓相同。尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分子量大小影響,而尿滲量受溶質(zhì)離子數(shù)影響，故尿滲透壓更能真正反應(yīng)腎濃縮和稀釋功效。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第36頁方法：晚8時(shí)后，禁水8小時(shí)，第2天晨留尿，留血標(biāo)本，測血滲透壓。參考值：

尿：600～1000mOsm/kgH2O

血：300mOsm/kgH2O

尿/血：3～4.5:1尿滲透壓測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第37頁

臨床意義判斷腎濃縮功效：

尿滲＝血滲等滲尿尿滲＞血滲高滲尿尿滲＜血滲低滲尿腎病變：慢性間質(zhì)性病變（CPN,多囊腎，尿酸性腎病）

ARF早期診療和觀察病情改變醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第38頁滲透溶質(zhì)去除率（Cosm)測定尿滲量(Uosm)×尿量(ml/min)血滲量(Posm)參考值：2～3ml/min(空腹）Cosm(ml/min)=滲透溶質(zhì)去除率(Cosm):在同一時(shí)間內(nèi)測血、尿滲量，并記每分鐘尿量。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第39頁自由水去除率（CH2O）自由水=無溶質(zhì)水=無離子水=純水CH2O=V(尿量ml/min)-Cosm(ml/min)參考值：-25～100ml/h臨床意義：能更準(zhǔn)確定量反應(yīng)腎濃縮稀釋功效（正值示尿被稀釋；負(fù)值示尿被濃縮）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第40頁近端腎小管功效試驗(yàn)酚紅排泄試驗(yàn)（PSP排泄試驗(yàn)）原理：酚紅注入體內(nèi)后，大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，80%由腎排出，其中94%經(jīng)近端腎小管主動(dòng)排泌，不再被重吸收，故測其在尿中排出量可作為判斷近端小管排泌功效指標(biāo)。但其排泌量受腎血流量影響，故為非特異性檢驗(yàn)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第41頁酚紅排泄試驗(yàn)方法：

飲水300～400ml后30min棄尿，靜注0.6%PSP1ml,15’,30’,60’,120’各留尿標(biāo)本，測PSP含量。參考值：

15'排出≥25%，120'排出≥55%。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第42頁酚紅排泄試驗(yàn)臨床意義排泌量↓-腎性原因-腎前性原因-腎后性原因排泌量↑-肝膽病變-血漿白蛋白↓-甲亢醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第43頁其它腎功效試驗(yàn)?zāi)I血流量測定定義:

在一定單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙側(cè)腎血液量，稱腎血流量。慣用:

對氨基馬尿酸鹽去除試驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第44頁對氨基馬尿酸鹽去除試驗(yàn)方法：靜注后測血/尿濃度，計(jì)算其值參考值：腎血漿流量腎全血流量

(RPF)(RBF)600～800ml/min1200～1400ml/min醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第45頁對氨基馬尿酸鹽去除試驗(yàn)

AGN：早期RPF正?；颉麮GN:腎血流受損，腎血流↓CPN:

早期RPF正常，晚期↓高血壓早期：血管痙攣，腎動(dòng)脈硬化，有效血流↓，腎血流↓觀察移植腎早期排斥反應(yīng)臨床意義醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第46頁原理：據(jù)GFR和腎血漿流量(RPF)推算出腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)。

FF=GFR/RPF參考值：0.18～0.22腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction,FF)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第47頁腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)臨床意義增高：心衰，BP↑--腎血循環(huán)障,RPF↓,FF↑降低：

AGN,CGN--濾過功效↓,FF↓醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第48頁方法：停SB2天，然后氯化銨0.1g/kg/d，分三次p.o.3天，第3天搜集尿液，每1小時(shí)1次尿測pH，共5次。臨床意義：如尿pH＞5.5

可診療為遠(yuǎn)曲腎小管酸中毒

氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（酸負(fù)荷試驗(yàn)）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第49頁方法：口服NaHCO31～2mmol/L/kg/d×3天，然后測血NaHCO3含量，當(dāng)?shù)竭_(dá)26mmol/L時(shí)，留尿測尿液中HCO3-和肌酐量，并測定血肌酐和血HCO3-量，計(jì)算出部分HCO3-排泄率。臨床意義：HCO3-＞15％可診療為近曲腎小管酸中毒

碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)（堿負(fù)荷試驗(yàn)）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第50頁

腎小球?yàn)V過功效測定內(nèi)生肌酐去除率測定(Ccr)血清肌酐測定(Scr)血清尿素測定(SBUN)血清尿酸測定(SUA)菊粉去除率測定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)腎小球?yàn)V過率測定血β2-微球蛋白測定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第51頁

腎小管功效試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎單位功效試驗(yàn)濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓測定近端腎小管功效試驗(yàn)酚紅排泄試驗(yàn)其它腎功效試驗(yàn)?zāi)I血流量測定-對氨基馬尿酸鹽去除試驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)氯化胺負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診療學(xué)專家講座第52頁

腎功效試驗(yàn)應(yīng)用注意事項(xiàng)腎功效試驗(yàn)并非腎損害早期指標(biāo)，有時(shí)腎功效檢驗(yàn)正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。所以腎功效檢驗(yàn)對病變嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷有一定價(jià)值。腎功效檢驗(yàn)判斷要注意腎外原因影響，必須全方面綜合分析。