非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀

非ST段抬高型急性冠脈綜合征

診療和治療指南（）

李周浩ChinJCardiol,May,Vol.45.No.5非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第1頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第2頁(yè)病理生理：

主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引發(fā)冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第3頁(yè)體格檢驗(yàn)：若心肌缺血引發(fā)心功效不全時(shí)可有新出現(xiàn)肺部啰音或啰音增強(qiáng)、第三心音.臨床表現(xiàn)：經(jīng)典胸骨后壓榨樣疼痛，可伴有左上臂(雙上臂或右上臂少見(jiàn))、頸或頜放射，能夠是間歇性或連續(xù)性，可伴有大汗淋漓、氣促等。心電圖：1、ST段下移

2、一過(guò)性ST段抬高

3、T波改變

4、病理性Q波假如癥狀復(fù)發(fā)或診療不明確應(yīng)復(fù)查心電圖（I，B）12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，提議加做V3R、V4R、

V7~9導(dǎo)聯(lián)心電圖(I，C)。1、無(wú)創(chuàng)藥品或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢驗(yàn)以誘導(dǎo)缺血發(fā)作(I，A)2、超聲心動(dòng)圖：

1)、室壁運(yùn)動(dòng)異常2）、新喪失活力心肌3）、射血分?jǐn)?shù)下降

(I，C)3、冠脈CTA(IIa，A)4、冠脈造影生物標(biāo)志物：

1、cTn(1h內(nèi)取得結(jié)果，I，A)2、CK、CK-MB診療非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第4頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第5頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第6頁(yè)危險(xiǎn)分層非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第7頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第8頁(yè)缺血評(píng)分非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第9頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第10頁(yè)治療普通治療適應(yīng)癥推薦論證吸氧動(dòng)脈血氧飽和度<90％、呼吸窘迫或其它低氧血癥高危特征患者。IC嗎啡鎮(zhèn)靜對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后依然有連續(xù)缺血性胸痛IIbB非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第11頁(yè)非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第12頁(yè)抗心肌缺血藥品治療適應(yīng)癥推薦論證硝酸酯類(lèi)重復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制高血壓或心力衰竭IC

B受體阻滯劑存在連續(xù)缺血癥狀NSTE—ACS患者，如無(wú)禁忌證，推薦早期使用(24h內(nèi))，并提議繼續(xù)長(zhǎng)久使用，爭(zhēng)取抵達(dá)靜息目標(biāo)心率55～60次／min，除非患者心功效Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上。

I

B

鈣通道阻滯劑(CCB)連續(xù)或重復(fù)缺血發(fā)作、而且存在B受體阻滯劑禁忌NSTE—ACS患者，非二氫吡啶類(lèi)CCB應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴(yán)重左心室功效障礙、心原性休克、PR問(wèn)期>0．24S或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置人心臟起搏器患者。

I

B應(yīng)用13受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥品后患者依然存在心絞痛癥狀或難以控制高血壓，可加用長(zhǎng)久有效二氫吡啶類(lèi)CCB。

I

C非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第13頁(yè)尼可地爾用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不能耐受NSTE-ACS患者。IC

ACEI全部LVEF<40％患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定慢性腎臟病患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)開(kāi)始并長(zhǎng)久連續(xù)使用ACEI。

I

AARB對(duì)ACEI不耐受LVEF<40％心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用ARB。IA非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第14頁(yè)抗血小板治療適應(yīng)癥推薦論證

阿司匹林無(wú)禁忌證．不論采取何種治療策略，全部患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg(未服用過(guò)阿司匹林患者)并以75～100mg／d劑量長(zhǎng)久服用。

I

A

P2Y12受體抑制除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，不然不論采取何種治療策略，一旦診療NSTE．ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次／d維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300～600mg，75mg／d維持),并維持最少12個(gè)月。

I

A非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第15頁(yè)急性抗凝治療適應(yīng)癥推薦論證普通肝素急性期，擬行PCI且未接收任何抗凝治療患者使用普通肝素70-100U／kg(假如聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50～70U／kg劑量IB磺達(dá)肝癸鈉不論采取何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉(2．5mg／d皮下注射)藥效和安全性最好；正在接收磺達(dá)肝癸鈉治療患者行PCI時(shí)，提議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U／kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60U／kg

。IB比伐蘆定PCI時(shí)比伐蘆定(靜脈推注0．75mg／kg，然后以1．75mg·kg一·h。1術(shù)后維持3～4h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI替換治療。IA非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第16頁(yè)急性期后抗凝治療非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第17頁(yè)調(diào)脂穩(wěn)定斑塊適應(yīng)癥推薦論證

他汀類(lèi)藥品治療

如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早開(kāi)啟強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)久維持。

I

A對(duì)已接收中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍≥1．8mmol／L患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布深入降低LDL．C

11a

B非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第18頁(yè)血運(yùn)重建治療適應(yīng)癥推薦論證

侵入性治療

PCI

在橈動(dòng)脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富中心，提議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈路徑。行PCI患者，提議使用新一代DES。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功效減低(LVEF<50％)或無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)提醒心肌缺血患者宜CABG或PCIIA合并心原性休克患者，假如冠狀動(dòng)脈解剖條件適合,提議采取即刻PCI。IBCABG

左主干或三支血管病變且左心室功效減(LVEF<50％)患者(尤其合并糖尿病時(shí))，CABG后生存率優(yōu)于PCI。IA強(qiáng)化藥品治療下仍有心肌缺血而不能進(jìn)行PCI時(shí)，可考慮CABG。合并心原性休克患者，若冠狀動(dòng)脈解剖條件不適合PCI，提議行緊急CABG。IB非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第19頁(yè)

侵入性治療策略及條件適應(yīng)癥推薦論證提議對(duì)含有最少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇緊急侵入治療策略(<2h)IC提議對(duì)含有最少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)提醒癥狀或缺血重復(fù)發(fā)作)患者選擇侵人治療策略(<72h)。IA無(wú)表1中任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)重復(fù)發(fā)作患者，提議在決定有創(chuàng)評(píng)定之前先行無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)(首選影像學(xué)檢驗(yàn))以尋找缺血證據(jù)。IA非ST段抬高型冠脈綜合征診斷和治療解讀第20頁(yè)一、二級(jí)預(yù)防藥品治療1．降脂治療：長(zhǎng)久堅(jiān)持降脂達(dá)標(biāo)治療，是二級(jí)預(yù)防基石。2．降壓治療：提議舒張壓目標(biāo)值<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg)(I，A)；收縮壓目標(biāo)值<140mmHg(11a，B)。3．糖尿病患者降糖治療：主動(dòng)治療糖病，使糖化血紅蛋白<7％(I，B)。普通標(biāo)準(zhǔn)是，心血管病越嚴(yán)重，年紀(jì)越大、糖尿病病程越長(zhǎng)和合并癥越多，血糖控制越嚴(yán)格。二、生活方式改變