原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座

PrimaryAldosteronism原發(fā)性醛固酮增多癥河南省人民醫(yī)院高血壓科劉敏原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第1頁原發(fā)性醛固酮增多癥定義1原發(fā)性醛固酮增多癥篩查2原發(fā)性醛固酮增多癥診療3原發(fā)性醛固酮增多癥內(nèi)外科聯(lián)合治療4目錄CONTENTS原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第2頁原發(fā)性醛固酮增多癥定義1目錄CONTENTS原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第3頁腎上腺（glandulasuprarenalis）長(zhǎng)約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)略大。左腎上腺較長(zhǎng)，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì):約占腎上腺80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺10—20％原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第4頁圖11-7腎上腺示意圖醛固酮生成醛固酮兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素性激素原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第5頁人體內(nèi)調(diào)整血容量激素，經(jīng)過調(diào)整腎臟對(duì)鈉離子重吸收，維持水鹽平衡。醛固酮是調(diào)整細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)激素，醛固酮分泌，是經(jīng)過腎素一血管擔(dān)心素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。醛固酮功效原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第6頁1954年JeromeW.Conn診治一例：女性，34歲，1954年4月27日入院間斷性抽搐、肌無力、軟癱7年，血壓高4年，伴多尿和夜尿增多。查體：血壓176/104mmHgChvostek征（+），Trousseau征（+），無水腫，試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血鉀1.6-2.5mEq/L,Na146-151mEq/L,pH7.62,17-羥，17-酮類固醇水平正常，低鉀性堿中毒、間斷蛋白尿、低比重尿。生物檢測(cè)法：尿潴鈉皮質(zhì)激素水平高于正常人。診療：由潴鈉皮質(zhì)激素醛固酮活性增高所致，是一個(gè)新臨床綜合征。治療：1954年12月行右腎上腺切除術(shù)，發(fā)覺右腎上腺腫瘤，術(shù)后恢復(fù)正常。原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)覺原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第7頁Conn1955年匯報(bào)原發(fā)性醛固酮增多癥（Primaryaldosteronism）高血壓、低血鉀癥、高鈉血癥、堿中毒、周期性癱瘓?jiān)l(fā)性醛固酮增多癥發(fā)覺JeromeW.Conn(1907-1981)定義：是一組獨(dú)立或半獨(dú)立于腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)（PAS）原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)慢性Aldo分泌過多性疾病。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第8頁1965年Conn匯報(bào)血鉀正常原醛癥低腎素活性、高醛固酮水平;血鉀濃度正常;高血壓

腎上腺切除后血壓正?！?..原醛癥在低血鉀變得顯著以前很多年，高血壓已經(jīng)存在了...。可能我們當(dāng)前只診療出了已發(fā)展至此病后期患者”Conn推測(cè)20%“原發(fā)性高血壓”可能是原醛癥“...在所謂原發(fā)性高血壓患者中，可能有20%屬于可用外科手術(shù)切除腎上腺分泌醛固酮腫瘤而被治愈者...”原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)展原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第9頁1971年Omae等匯報(bào)特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）腺瘤型腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術(shù)可糾正低鉀性堿中毒和醛固酮過分分泌，但血壓不能完全下降適合藥品治療原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)展原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第10頁

原醛癥表格1：對(duì)16個(gè)國(guó)家高血壓患者進(jìn)行原醛癥流行病學(xué)調(diào)查，stage1為血壓波動(dòng)于140-159/90-99mmHg，stage2血壓波動(dòng)于160-179/100-109mmHg，stage3血壓≥180/110mmHg2：對(duì)世界范圍內(nèi)多個(gè)臨床中心難治性高血壓患者進(jìn)行原醛癥流行病學(xué)調(diào)查。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第11頁原醛癥在合并糖尿病難治性高血壓患者中發(fā)病率34%患者PAC/PRA升高14%患者確診為PA2型糖尿病中原醛癥患病率約為14%而糖尿病伴高血壓患者中原醛癥患病率也為14%對(duì)于應(yīng)用3種或以上降壓藥后血壓仍未達(dá)標(biāo)糖尿病患者均應(yīng)篩查原醛癥原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學(xué)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第12頁

低鉀在原醛癥中表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第13頁

Primary

Essential

Odds

aldosteronism

HTNratiop

(n=124)

(n=456)(95%CI)valueStroke(%)12.9

3.44.2(2.0-8.6)<0.001Myocardilinfarc.(%)4.0

0.66.5(1.5-27.4)<0.005*Atrialfibrillation(%)7.3

0.612.1(3.2-45.2)<0.0001*LVH(Echo)(%)34

241.6(1.1-2.5)<0.01LVH(EKG)(%)32

142.9(1.8-4.6)<0.001*FisherexacttestCI:confidenceinterval;LVH:leftventricularhypertrophyRateofcardiovasculareventsandcardiacstructureinPApatientsandcontrols(EH)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第14頁原醛癥篩查L(zhǎng)OREMIPSUMDOLORLOREM02原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第15頁原醛癥篩查人群持續(xù)性高血壓＞160/100mmHg（不一樣日期，三次測(cè)定）

難治性高血壓＞140/90（3種降壓藥,含利尿劑＜140/90（4種或4種以上降壓藥）高血壓伴有連續(xù)性或利尿劑引發(fā)低血鉀高血壓和腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史高血壓患者。原醛癥患者一級(jí)親屬所有高血壓病人高血壓伴OSA原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第16頁原醛癥初篩方法指南推薦利用血漿醛固酮與腎素比值（plasmaaldosterone-reninratio，ARR）在上述病人中篩查原醛癥病人。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第17頁ARR預(yù)測(cè)原醛癥ROC曲線北京協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果ARR預(yù)測(cè)原醛癥ROC曲線下面積為0.901ARR最正確臨界值為43.8，敏感性90.8%，特異性為81.4%原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第18頁醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特異性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特異性（%）2539.753.770.268臥位及立位醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點(diǎn):40敏感性:91.9%特異性:70.2%原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第19頁ARR測(cè)試影響：1、勉勵(lì)患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結(jié)果藥品最少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥品最少2周：β-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選取非二氫吡啶類CCB或α-受體阻滯劑等降壓藥品；5、另外年紀(jì)、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間改變、體位、不一樣抽血時(shí)間都可影響結(jié)果。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第20頁對(duì)ARR（醛固酮/腎素）藥品影響原因舉例：患者，服氨氯地平降壓，查ARR結(jié)果示陽性，考慮原醛診療原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第21頁對(duì)ARR（醛固酮/腎素）其它影響原因原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第22頁原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及組成比原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第23頁原醛癥診療LOREMIPSUMDOLORLOREM03原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第24頁原發(fā)性醛固酮增多癥指南篩查對(duì)象篩查方法確診試驗(yàn)分型診療醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血GuidelinesonPrimaryAldosteronism

JClinEndocrinolMetabISSNPrint0021-972XISSNOnline1945-7197

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Copyright?bytheEndocrineSociety

ReceivedNovember24,.AcceptedFebruary25,

原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第25頁TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第26頁臨床表現(xiàn)1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為遲緩發(fā)展良性高血壓經(jīng)過，但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐步增高，尤以舒張壓顯著。2、神經(jīng)肌肉功效障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長(zhǎng)久大量失鉀，小管功效紊亂，濃縮功效受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時(shí)易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功效改變：心律失常，Q－T間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，胰島素釋放降低，糖耐量減低等。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第27頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、生化檢驗(yàn)：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，普通在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀藥品，重復(fù)測(cè)量。假如在血鉀＜3.5mmol/L,24h尿鉀＞25mmol/L,診療為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移造成代謝性堿中毒。2、激素測(cè)定（立臥位RAAS）：醛固酮顯著高于正常，腎素水平低于正常，原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第28頁原醛癥診療四個(gè)確診試驗(yàn)：1.口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)2.鹽水輸注試驗(yàn)3.氟氫可松

抑制試驗(yàn)4.卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響藥品原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第29頁原醛癥診療However,inthesettingofspontaneoushypokalemia,plasmareninbelowdetectionlevelspiusPAC＞20ng/dl,wesuggestthattheremaybenoneedforfurtherconfirmtorytesting.對(duì)于自發(fā)性低血鉀癥、血漿腎素低于可測(cè)水平、血漿醛固酮水平＞20ng/，提議可能不需要深入做確診試驗(yàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第30頁定位診療：指南推薦腎上腺CT掃描為首選無創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采取高分辨CT可發(fā)覺幾毫米大小腫瘤并提升腎上腺腺瘤診療陽性率。核磁共振顯像(MRI)在原醛癥亞型中對(duì)較小腺瘤分辨率低于CT掃描，故不推薦在原醛癥中首選MRI檢驗(yàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第31頁定位診療：雙側(cè)AVS

推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提醒有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包含增生或腺瘤)，需深入行雙側(cè)AVS以明確有沒有優(yōu)勢(shì)分泌(1|●●●○)。區(qū)分腎上腺腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥

區(qū)分有沒有功效單側(cè)腎上腺無功效腺瘤并不少見，尤其在40歲以上患者中影像學(xué)檢驗(yàn)往往不能發(fā)覺微小腺瘤，或者不能區(qū)分無功效瘤和醛固酮瘤，而AVS則是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確方法。當(dāng)前AVS敏感性和特異性均可到達(dá)90%以上，要顯著優(yōu)于腎上腺CT(78%和75%)，所以AVS被公認(rèn)為原醛癥分型診療"金標(biāo)準(zhǔn)"原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第32頁原醛癥診療如確診原發(fā)性醛固酮增多癥病人年紀(jì)在20歲以下，有原發(fā)性醛固酮增多癥或有年輕人卒中（＜40歲）家族史，更應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA（FH-I型），年紀(jì)更小病人，提議檢測(cè)KCNJ5（FH-III型）。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第33頁原醛癥內(nèi)外科治療LOREMIPSUMDOLORLOREM04原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第34頁一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH)，應(yīng)采取手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，當(dāng)前多主張用藥品治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)久藥品治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)久小劑量應(yīng)用地塞米松治療。原醛癥治療---指南推薦原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第35頁病例分析1電風(fēng)暴患者臨床診治1例患者，女，80歲，因“心悸、胸悶20余h，突發(fā)意識(shí)喪失3次”血鉀：2.95mmol/L入院當(dāng)晚再次出現(xiàn)室速、室顫，電復(fù)律后意識(shí)恢復(fù)，急查血鉀：3.35mmol/L。先后兩次出現(xiàn)類似病史住院，最終住院期間檢驗(yàn)24h尿鉀升高，血醛固酮無異常；CT提醒左腎上腺腺瘤，患者拒絕手術(shù)

討論：1.惡性心律失常為主要表現(xiàn)原醛2.

CT提醒腺瘤，血醛固酮正常原因？原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第36頁問題：醛固酮不高PA特點(diǎn)和原因

原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第37頁原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第38頁病例分析2以發(fā)作性四肢無力就診原發(fā)性醛固酮增多癥1例分析患者，女，63歲，因“發(fā)作性四肢無力半月加重5天”入院：BP:110-180/75-110mmHg,四肢腱反射下降，上肢肌力3級(jí)；下肢肌力2級(jí)。血鉀：1.1mmol/L，雙側(cè)腎上腺CT：右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)灶，右腎上腺2*1.8cm球形影；術(shù)后病理：右腎上腺皮質(zhì)腺瘤討論：1.以高血壓、神經(jīng)肌肉功效障礙為表現(xiàn)原醛；2.患者手術(shù)切除有沒有缺憾？患者未行ARR檢驗(yàn)，為隨訪患者術(shù)后情況

單側(cè)結(jié)節(jié)，行AVS原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第39頁原醛癥診療流程原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第40頁病例分析3

誤診為醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥1例患者5年前高血壓低鉀血癥、代堿，查ARR陽性，安體舒通試驗(yàn)陽性，腎上腺SCT右腎上腺小腺瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后患者低鉀血癥2.0mmol/L,查ARR陽性，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥。思索：AVS為判別APA和IPA金標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第41頁男性，３８歲，公務(wù)員，身高168cm，體重66KG主訴：間斷雙下肢乏力6年現(xiàn)病史：6年前患者無顯著誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，能行走伴雙手指端麻木，夜尿增多，無頭暈頭痛、惡心、嘔吐，口渴、多飲等，就診鄭大一附院測(cè)血壓160/110mmHg，血鉀2.6mmol/L，查RAS系統(tǒng)正常（帶藥）診療為高血壓病，特發(fā)性低鉀血癥，給予對(duì)癥支持治，不適好轉(zhuǎn)，但血壓不易控制。先后調(diào)用各種降壓藥，療效欠佳之后每遇雙下肢乏力，自行口服補(bǔ)達(dá)秀可緩解病例分析4原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第42頁年11-29我院：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣低密度影，考慮腺瘤？增生？雙腎多發(fā)囊腫；腎動(dòng)脈無異常。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第43頁臥位立位腎素活性(PRA)0.20.2血管擔(dān)心素(AⅡ)3545.1醛固酮(ALD)291340ARR170經(jīng)嚴(yán)格洗脫，并補(bǔ)鉀后鹽水前鹽水后腎素活性(PRA)0.50.3血管擔(dān)心素(AⅡ)7348醛固酮(ALD)243241原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第44頁出院診斷：

1.繼發(fā)性高血壓

2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.雙腎上腺結(jié)節(jié)樣增生

4.2型糖尿病5.高血壓腎損傷