頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)陳新濤課件

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)陳新濤課件演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)背景50%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄引起的（ACST、ECST、NASCET研究資料）。

我國(guó)每年發(fā)生缺血性腦卒中病人達(dá)500萬(wàn)。發(fā)病率高達(dá)393/10萬(wàn)（衛(wèi)生部2010年統(tǒng)計(jì)資料）。目前二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風(fēng)是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或閉塞中風(fēng)的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬(wàn)/年卒中的發(fā)生率>700,000人/年72%的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機(jī)構(gòu)中15%是卒中患者目前三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄手術(shù)（CEA）單純藥物介入(CAS)背景頸動(dòng)脈斑塊性狹窄的三種治療方法目前四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄CEA與單純藥物治療的隨機(jī)對(duì)照ACAS：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究；ACST：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)；ARR：絕對(duì)危險(xiǎn)度降低值；CEA：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；ECST：歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)；NASCET：北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)；NNT：需要治療的患者數(shù)量；RRR：絕對(duì)危險(xiǎn)度降低值；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；VA：退伍軍人事務(wù)部試驗(yàn)n狹窄程度隨訪期終點(diǎn)事件內(nèi)科治療（%）CEA（%）PRRR（%）ARR（%）NNT有癥狀ECST3018≥80%3年嚴(yán)重卒中或死亡26.514.9＜0.0014411.68.6NASCET659≥70%2年同側(cè)卒中269＜0.00165175.9VA309189＞50%1年嚴(yán)重卒中或TIA或手術(shù)死亡19.47.70.0116011.78.5NASCET85950%-60%5年同側(cè)卒中22.215.70.045296.515.4NASCET1368≤50%5年同側(cè)卒中18.714.90.16203.826.3無(wú)癥狀A(yù)CAS1662＞60%5年同側(cè)卒中、手術(shù)死亡115.10.004545.916.9ACST3120≥60%5年任何卒中11.86.40.0001465.418.5VA444≥50%4年同側(cè)卒中9.44.7＜0.06504.721.3目前五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄CEA藥物治療CAS背景藥物治療目前六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈硬化狹窄治療原則1.穩(wěn)定斑塊，限制、延緩其進(jìn)展--藥物治療2.取出斑塊，擴(kuò)大管腔、清除栓子來(lái)源--內(nèi)膜切除3.重構(gòu)斑塊，擴(kuò)大管腔、覆蓋栓子來(lái)源–支架成形目前七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，以預(yù)防由于斑塊脫落引起的腦卒中。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。1、去除導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄的斑塊，通暢血流，改善腦供血。2、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的去除，防止了斑塊的脫落，預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的概念和意義

目前八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)解剖目前九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)解剖目前十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)征：(1)凡癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＞70%的應(yīng)及早行CEA。(2)對(duì)有卒中高危因素的患者，有癥狀者狹窄＞50%，無(wú)癥狀者狹窄＞60%的應(yīng)積極行CEA。(3)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄：僅一側(cè)有癥狀時(shí)，該側(cè)先行手術(shù)，除非對(duì)側(cè)狹窄和血液動(dòng)力學(xué)改變更嚴(yán)重；雙側(cè)均有癥狀時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)改變明顯側(cè)先作手術(shù)，7～14天后再行對(duì)側(cè)手術(shù)。(4)一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)閉塞者：TIA往往與頸動(dòng)脈狹窄側(cè)有關(guān)。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)(5)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)、顱外段均狹窄：手術(shù)指征同(1)。若術(shù)后癥狀持續(xù)存在，或顱內(nèi)段狹窄嚴(yán)重，可考慮顱內(nèi)-顱外架橋。(6)頸動(dòng)脈狹窄繼發(fā)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，可試行CEA。(7)頸動(dòng)脈狹窄合并有冠狀動(dòng)脈狹窄：原則上應(yīng)同時(shí)手術(shù)。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時(shí)須行CABG目前十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時(shí)需CABG有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓目前十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無(wú)癥狀目前十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除切口的選擇胸鎖乳突肌前緣斜切口：最常用；頸部皮紋橫切口：優(yōu)點(diǎn)：愈合瘢痕不明顯；缺點(diǎn)：可能影響頸動(dòng)脈暴露；共同的解剖區(qū)域：頸動(dòng)脈三角頸動(dòng)脈三角胸鎖乳突肌前緣肩胛舌骨肌上腹二腹肌后腹二腹肌后腹肩胛舌骨肌上腹胸鎖乳突肌前緣手術(shù)面臨的問(wèn)題正常的解剖層次與毗鄰關(guān)系變異、高位頸動(dòng)脈分叉目前十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)Surgicalincision&Sureryposition目前十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)ABCDA:sCEA頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)3D動(dòng)畫(huà)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)_標(biāo)清.flvB:sCEA+補(bǔ)片C:eCEAD:eCEA+人工血管基本術(shù)式目前十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)StandardCarotidEndarterectmyCarotidEndarterectomy頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)_標(biāo)清.flv目前十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)sCEA：優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：縱向縫合血管，容易造成血管狹窄，從而導(dǎo)致了相對(duì)較高的再狹窄率。有時(shí)因血管周徑小，必須要增加補(bǔ)片縫合血管，這樣就增加了手術(shù)阻斷頸動(dòng)脈竇時(shí)間，同時(shí)也增加了病人的費(fèi)用且增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前二十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)術(shù)前禁用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas)；準(zhǔn)備好大隱靜脈，或人造血管補(bǔ)片，以備不測(cè)之需。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。舌下神經(jīng)目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)果頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間為7--35分鐘目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)

頸動(dòng)脈的使用補(bǔ)片近年來(lái)，許多文獻(xiàn)CEAP明顯提高了遠(yuǎn)期通暢率。但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，但切開(kāi)后有大量血栓，顯然不適合支架。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)此病人為隔膜型，植放支架較為合適目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)EversionCarotidEndarterectomy①②③④⑤目前三十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)eCEA優(yōu)點(diǎn)：①縫合方式為吻合口環(huán)形縫合，故不會(huì)造成手術(shù)后的再狹窄。②可以通過(guò)擴(kuò)大吻合口的方式，在不用補(bǔ)片的情況下來(lái)擴(kuò)大血管周徑，從而達(dá)到增加血流防止再狹窄的目的。③對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的病人，可以通過(guò)改變吻合角度和長(zhǎng)度來(lái)消除迂曲，從而達(dá)到改變局部血流動(dòng)力學(xué)、增加腦供血的目的。缺點(diǎn)：無(wú)法處理頸動(dòng)脈分叉過(guò)高或者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處過(guò)高的病人。所以，我們認(rèn)為，eCEA與sCEA不能相互替代而是互為補(bǔ)充。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)的高危因素①造影所見(jiàn)危險(xiǎn)因素：同時(shí)存在頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄；在第二頸椎水平，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊大于3cm，且病人頸部短而粗；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞；潰瘍?cè)顑?nèi)血栓形成；②內(nèi)科危險(xiǎn)因素：心紋痛或半年內(nèi)有新發(fā)的心肌梗塞；嚴(yán)重高血壓(>180／110mmHg)；慢性阻塞性肺疾患：年齡大于70歲；重度肥胖；③神經(jīng)功能危險(xiǎn)因素：進(jìn)展性神經(jīng)功能缺失；單發(fā)性24小時(shí)內(nèi)的神經(jīng)功能缺失；繼發(fā)于多發(fā)性腦梗塞的多發(fā)性神經(jīng)功能缺失。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

1)保持足夠的血容量：術(shù)前病人可以由于許多原因引起低血容量，如臥床休息引起的體液再分配，造影劑檢查(CT或血管造影)引起的利尿、及術(shù)前的限制性飲水等。對(duì)低血容量者有必要給予靜脈補(bǔ)液。

2)了解病人的心肺功能狀況。

3)給予抗血小板凝集藥物。如阿斯匹林0.1g，每日1次；或潘生丁50mg，每日3次。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)圍手術(shù)期并發(fā)癥：1、腦卒中2、切口張力血腫形成3、頸動(dòng)脈血栓形成4、夾層動(dòng)脈瘤5、高灌注綜合征6、術(shù)后高血壓7、術(shù)后低血壓8、神經(jīng)損傷目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例１手術(shù)前CTA手術(shù)后CTA目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)術(shù)前術(shù)后術(shù)后病例2目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例3

術(shù)前CTA術(shù)后CTA目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例4手術(shù)前CTA手術(shù)后CTA目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例5目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例6目前四十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)CAS手術(shù)前后的頸動(dòng)脈超聲對(duì)比病例7目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠心病與頸動(dòng)脈狹窄共患率不低，在冠脈病變患者中頸動(dòng)脈狹窄＞50%的發(fā)生率達(dá)25.4%；在頸動(dòng)脈狹窄患者中冠心病患病率為13%~86%。為了能夠促進(jìn)臨床實(shí)踐更好地處理這兩種疾病并存情況，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)組近期發(fā)布了《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專(zhuān)家共識(shí)》。

頸動(dòng)脈狹窄與冠心病的關(guān)系目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.

已確診冠心病患者，行頸動(dòng)脈聽(tīng)診和頸動(dòng)脈超聲檢查，如為明確陽(yáng)性，需進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。

2．已確診頸動(dòng)脈狹窄患者，問(wèn)診冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑者如無(wú)禁忌建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和（或）冠脈CT檢查，如有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

3.

對(duì)于冠心病與頸動(dòng)脈狹窄并存者，若病情平穩(wěn)，藥物治療下無(wú)癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察并強(qiáng)化藥物治療，3~6

個(gè)月復(fù)查1

次。

4.

對(duì)于有明顯癥狀的患者，如以冠心病癥狀為主，應(yīng)先行冠脈血管重建；以頸動(dòng)脈癥狀為主，應(yīng)先行頸動(dòng)脈血管重建治療。二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。

5.

對(duì)適合PCI和頸動(dòng)脈支架指征者，一般先行PCI，病情穩(wěn)定后擇期行頸動(dòng)脈支架，時(shí)間間隔3

天以上為宜，如PCI

后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮頸動(dòng)脈支架；如果病情允許或者病情需要，如病變簡(jiǎn)單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。

6.

若患者需冠脈搭橋，也需治療頸動(dòng)脈狹窄，一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期植入頸動(dòng)脈支架/行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和冠脈搭橋；但提前行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)和冠脈搭橋，只適合于冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定的患者。

《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專(zhuān)家共識(shí)》目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十點(diǎn)7.

抗凝抗血小板策略：

（1）PCI+頸動(dòng)脈支架：抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療。

（2）PCI+頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：對(duì)PCI后擇期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者維持雙抗是合理的，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后根據(jù)情況可適當(dāng)加用魚(yú)精蛋白。

（3）頸動(dòng)脈支架+冠脈搭橋：頸動(dòng)脈支架術(shù)前應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林，100mg/d）≥

2

天，冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝，盡早恢復(fù)阿司匹林+

氯吡格雷≥

3

個(gè)月，阿司匹林終身服用。

8.

圍手術(shù)期管理要注重兩方面，一是抗凝抗栓治療的銜接，二是嚴(yán)格管理血壓、心率。同時(shí)還要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和特征。

9.

術(shù)后降壓治療、心率控制、調(diào)脂降糖均需注意。頸動(dòng)脈血管重建最常用隨訪評(píng)估方法是雙功能超聲成像，應(yīng)在術(shù)后1、