惡性腫瘤患者的康復總論

學習目標掌握：惡性腫瘤康復的基本概念；康復目標；治療原則和方法；熟悉：惡性腫瘤的康復評定；常見惡性腫瘤術后的康復；了解：惡性腫瘤的病因；診斷；臨床治療。當前第1頁\共有53頁\編于星期五\19點中國癌癥現(xiàn)狀每1分鐘就有6人被確診為癌癥每天有8550人成為癌癥患者每7到8人中就有1人死于癌癥60%—80%的患者伴發(fā)疼痛當前第2頁\共有53頁\編于星期五\19點中國發(fā)病率排名前十腫瘤男性：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、食管癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、淋巴癌、腎癌女性：乳腺癌、肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、子宮頸癌、甲狀腺癌、子宮體癌、卵巢癌當前第3頁\共有53頁\編于星期五\19點癌癥離你有多遠？你所在的地區(qū)是不是癌癥高發(fā)區(qū)？近日，《生命時報》官微發(fā)布的“中國癌癥地圖”在網(wǎng)上熱傳，其中，甲狀腺癌和乳腺癌為全國各個城市都高發(fā)的癌癥，這些高發(fā)癌癥與不健康的生活方式息息相關。值得注意的是，雖然地圖里沒有廣東，但據(jù)4月份廣東省疾控中心公布的數(shù)據(jù)表示，廣東仍是鼻咽癌全球高發(fā)地區(qū)。科技部啟動了“《中國癌癥地圖集》編制”項目。新版癌癥地圖，將更全面地了解我國目前癌癥負擔的分布，尤其是確定哪些地方高發(fā)，可以提高惡性腫瘤病因?qū)W的研究效率。當前第4頁\共有53頁\編于星期五\19點當前第5頁\共有53頁\編于星期五\19點康復的介入能為腫瘤患者帶來什么？當前第6頁\共有53頁\編于星期五\19點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本本章內(nèi)容評定常見病種治療概述當前第7頁\共有53頁\編于星期五\19點第一節(jié)概述惡性腫瘤的“三高一低”，發(fā)病率高，致殘率高，致死率高，治愈率低。每一個惡性腫瘤患者都需要后續(xù)的康復治療。當前第8頁\共有53頁\編于星期五\19點一、基本概念定義：在腫瘤患者的整個疾病過程中預防、維持、恢復、再教育的過程?？祻湍康模禾岣邜盒阅[瘤治愈率、延長患者生存期、改善功能狀況、提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸家庭和社會?？祻托枨螅荷眢w方面、心理方面、社會方面。當前第9頁\共有53頁\編于星期五\19點二、病因腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動因。正常細胞癌細胞癌細胞腫瘤當前第10頁\共有53頁\編于星期五\19點二、病因生物因素物理因素化學因素外源性因素內(nèi)分泌因素免疫因素遺傳因素內(nèi)源性因素環(huán)境因素與細胞遺傳物質(zhì)相互作用當前第11頁\共有53頁\編于星期五\19點當前第12頁\共有53頁\編于星期五\19點三、臨床表現(xiàn)（一）局部癥狀

局部腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻和轉(zhuǎn)移癥狀等。（二）全身癥狀

貧血、低熱、消瘦、乏力等。如腫瘤影響營養(yǎng)攝入，如消化道梗阻或繼發(fā)感染、出血等，則可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡性腫瘤晚期?？沙霈F(xiàn)惡病質(zhì)、全身衰竭。當前第13頁\共有53頁\編于星期五\19點四、診斷組織病理學診斷細胞病理學診斷理化診斷手術診斷臨床診斷當前第14頁\共有53頁\編于星期五\19點五、腫瘤分期（TNM）T：原發(fā)腫瘤的范圍N：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移情況M：遠處轉(zhuǎn)移T：按惡性腫瘤侵犯的范圍由小到大分為：T1、T2、T3、T4N:按區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移情況由輕到重分為N1、N2、N3M：按有無遠處轉(zhuǎn)移分為M0、M1當前第15頁\共有53頁\編于星期五\19點腫瘤轉(zhuǎn)移指惡性腫瘤細胞脫離原發(fā)部位，對腫瘤臨近組織產(chǎn)生浸潤性破壞，同時由浸潤部位進入靜脈、淋巴或神經(jīng)鞘膜等體內(nèi)的自然管道到達繼發(fā)組織或器官繼續(xù)增值生長，形成與原發(fā)腫瘤性質(zhì)相同的繼發(fā)腫瘤的全過程。直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移當前第16頁\共有53頁\編于星期五\19點（1）直接蔓延指惡性腫瘤連續(xù)不斷地浸潤、破壞周圍組織部分的生長狀態(tài)。例如胰頭癌可蔓延到肝臟、十二指腸；浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。

當前第17頁\共有53頁\編于星期五\19點（2）淋巴轉(zhuǎn)移上皮組織源性惡性腫瘤多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流首先到達局部淋巴結，繼續(xù)增殖發(fā)展為淋巴結內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。例如乳腺癌常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結；肺癌首先轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結。局部淋巴結轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結，最后可經(jīng)胸導管進入血流再繼續(xù)發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。在臨床上最常見的癌轉(zhuǎn)移淋巴結是左鎖骨上淋巴結，其原發(fā)部位多位于肺和胃腸道。

當前第18頁\共有53頁\編于星期五\19點（3）血性轉(zhuǎn)移癌細胞脫落進入血管后，隨血流到其他部位繼續(xù)生長，進入血管系統(tǒng)的腫瘤細胞常與纖維蛋白及血小板共同粘聚成團，稱為瘤栓。血道轉(zhuǎn)移的途徑與栓子運行途徑相同，即進入體循環(huán)靜脈的腫瘤細胞經(jīng)右心到肺，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤，例如絨癌的肺轉(zhuǎn)移；侵入門靜脈系統(tǒng)的腫瘤細胞，首先發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，例如胃、腸癌的肝轉(zhuǎn)移等；進入肺靜脈的腫瘤細胞或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通過肺毛細血管而進入肺靜脈的瘤細胞，可經(jīng)左心隨主動脈血流到達全身各部分，常見轉(zhuǎn)移到腦、骨、腎及腎上腺等處；侵入與椎靜脈叢有吻合支的靜脈內(nèi)的瘤細胞，可引起脊椎及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移。例如前列腺癌的脊椎轉(zhuǎn)移。

當前第19頁\共有53頁\編于星期五\19點（4）種植性轉(zhuǎn)移癌細胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的為胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，可在腹腔和盆腔臟器表面形成廣泛的種植性轉(zhuǎn)移。卵巢的Krukenberg瘤多為胃粘液癌經(jīng)腹腔種植到卵巢表面漿膜再侵入卵巢所形成的腫瘤。值得注意是手術也可造成醫(yī)源性種植，雖然可能性較小，但應盡量避免。當前第20頁\共有53頁\編于星期五\19點六、臨床治療傳統(tǒng)三大治療方法手術化療放療生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療當前第21頁\共有53頁\編于星期五\19點六、臨床治療傳統(tǒng)三大治療方法手術化療放療生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療定義：改善那些伴有致命性疾病的患者及其親屬的生活質(zhì)量的所有醫(yī)學手段當前第22頁\共有53頁\編于星期五\19點第二節(jié)康復評定一、心理評定二、疼痛評定三、軀體功能評定四、活動功能評定五、生活質(zhì)量評定當前第23頁\共有53頁\編于星期五\19點一、心理評定惡性腫瘤患者正常的心理反應恐懼與否認期自卑與失望期需要層次紊亂期癌癥個體接受期喪失感期接受期當前第24頁\共有53頁\編于星期五\19點心理評定漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓抑郁量表艾森克人格問卷(EysenckPersonalityQuestionnai,EPQ)當前第25頁\共有53頁\編于星期五\19點二、疼痛的評定疼痛是一種主觀感受，相信患者的疼痛主訴是真實的，盡管其中有可能有隱瞞的部分。部位，是否有放射痛性質(zhì)（酸痛、跳痛、燒灼痛）強度分級時間特征（持續(xù)時間、時程、波動情況）影響因素（坐、走、排便、咳嗽、平躺等會加重還是緩解疼痛）疼痛的影響（ADL、睡眠、工作）既往的疼痛治療及效果當前第26頁\共有53頁\編于星期五\19點（一）視覺模擬評分法

用0-10代表不同程度的疼痛。應該詢問患者疼痛的程度，作出標記，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法在臨床上較為常用。0無痛1-3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4-6中度疼痛7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）當前第27頁\共有53頁\編于星期五\19點（二）多因素調(diào)查評分法（McGill疼痛問卷調(diào)查）軀體感受精神心理疼痛程度多方面因素多用于科研當前第28頁\共有53頁\編于星期五\19點（三）痛閾的測定

主觀測評方法1）機械傷害感受閾2）溫度痛閾（熱痛閾、冷痛閾）3）電刺激痛閾當前第29頁\共有53頁\編于星期五\19點（四）疼痛五級評定標準級別應用鎮(zhèn)痛藥物情況

0級不用

1級需非麻醉性鎮(zhèn)痛劑

2級需口服麻醉劑

3級需口服或肌注麻醉劑

4級需靜脈注射麻醉劑當前第30頁\共有53頁\編于星期五\19點三、軀體功能評定1.惡性腫瘤本身所致功能障礙2.惡性腫瘤治療所致功能障礙當前第31頁\共有53頁\編于星期五\19點四、活動功能評定1.日常生活活動能力評定(ADL)2.Karnofsky患者活動狀況評定80-100分不需特殊照顧50-70分不能正常工作，基本能自理生活0-40分不能自我照料，病情發(fā)展需特殊照顧當前第32頁\共有53頁\編于星期五\19點五、生活質(zhì)量評定Raven生活質(zhì)量分級根據(jù)患者的腫瘤是否得到治療、控制及殘疾狀況分三級（能正常生活；生活質(zhì)量好；生活質(zhì)量差，生存期有限）只能對腫瘤患者的殘疾做大致分類，對其生活質(zhì)量做大體分級，沒達到量化評定當前第33頁\共有53頁\編于星期五\19點康復的介入能為腫瘤患者帶來什么？？當前第34頁\共有53頁\編于星期五\19點惡性腫瘤進展性殘疾當前第35頁\共有53頁\編于星期五\19點惡性腫瘤進展性殘疾當前第36頁\共有53頁\編于星期五\19點第三節(jié)康復治療1/3惡性腫瘤患者可以通過改變生活方式有效預防；1/3惡性腫瘤經(jīng)早期診斷、早期治療可治愈；1/3惡性腫瘤患者依靠綜合治療可延長生存期、改善生活質(zhì)量當前第37頁\共有53頁\編于星期五\19點一、康復治療目標1.預防性康復：預防殘疾的發(fā)生，減輕可能發(fā)生的功能障礙2.恢復性康復：促進患者康復，提高ADL及回歸社會3.支持性康復：減緩腫瘤的發(fā)展、改善身體健康及功能，延長生存期4.姑息性康復：盡可能改善一般狀況，控制疼痛，使患者得到精神上的支持和安慰當前第38頁\共有53頁\編于星期五\19點二、康復治療原則1.早期同步2.綜合措施3.全面康復4.團隊協(xié)作當前第39頁\共有53頁\編于星期五\19點三、康復治療方法1.心理康復2.軀體康復3.疼痛康復4.其他對癥治療5.康復教育當前第40頁\共有53頁\編于星期五\19點（一）心理康復

心理因素與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后轉(zhuǎn)歸關系密切。

針對處于不同階段患者的心理特點進行有針對性的心理干預。善醫(yī)者先醫(yī)其心，后醫(yī)其身，其次醫(yī)其未病，醫(yī)人疾病，斯為下矣—華陀《青囊秘錄》當前第41頁\共有53頁\編于星期五\19點（二）軀體康復推薦低強度有氧運動，以增強肌力，保持或改善關節(jié)活動范圍，提高心肺功能。當前第42頁\共有53頁\編于星期五\19點約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。在歐洲11個國家和愛爾蘭最新的流行病學資料顯示，腫瘤患者臨終前幾個月內(nèi)患有中度到重度疼痛的發(fā)生率是56%，其中69%的患者報告因為疼痛導致日?；顒邮芟?。WHO估計超過80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰當?shù)闹委煛Ｗ钣绊懟颊呱钯|(zhì)量的癥狀之一世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛學會已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問題（三）疼痛康復當前第43頁\共有53頁\編于星期五\19點1.藥物治療口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應用依從性高，獨立性高為什么要推薦口服首選？當前第44頁\共有53頁\編于星期五\19點阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥右丙氧酚，或輔以可待因、丙氧芬或曲馬多等

一線藥物

二線藥物疼痛未控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術氯胺酮/TotalSedation/嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)當前第45頁\共有53頁\編于星期五\19點

2.物理治療--熱療、冷療、運動療法、手法治療損傷（不嚴重的）初期（48小時內(nèi)）使用冷療，冰水10-20分鐘、冰5-7分鐘。當前第46頁\共有53頁\編于星期五\19點3.針灸、推拿和按摩當前第47頁\共有53頁\編于星期五\19點4.神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯法通過藥物麻醉和消炎作用，使組織松弛，緊張消失，疼痛消失。經(jīng)皮、激痛點注射、腱鞘內(nèi)注射、關節(jié)內(nèi)