早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）

當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)

定義：是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系。當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)視網(wǎng)膜在哪里？當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)ROP的高危因素1、早產(chǎn)及低出手體重：胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高2、基因差異及種族：有些早產(chǎn)兒不吸氧也發(fā)生ROP，有些吸氧一個(gè)月或更長(zhǎng)也不發(fā)生3、吸氧：重點(diǎn)（觀點(diǎn)一：吸氧導(dǎo)致ROP；觀點(diǎn)二、吸氧延遲ROP發(fā)展）4、輸血及貧血5、代謝性酸中毒6、感染7、呼吸暫停及動(dòng)脈血PCO2過低當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)

早產(chǎn)兒用氧指南（2013）一、給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者。治療的目標(biāo)是維持PaO250～80mmHg，或TcSO288％～93％。不宜高于95%當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)二、氧療及呼吸支持方式1.頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時(shí)氧濃度不宜高于40%，10～20分鐘后根據(jù)PaO2（血?dú)夥治觯┗騎cSO2調(diào)整。如需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。

當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)2.鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。早產(chǎn)兒RDS建議壓力不小于5cmH2O，要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入。初始氧濃度從21%，10-20分鐘后根據(jù)TcSO2調(diào)整，不宜高于40%。當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)3.機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2）>0.4時(shí)，PaO2<50mmHg（TcSO2<85%）、PCO2>60mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)三、注意事項(xiàng)1.掌握氧療指征，對(duì)臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療。當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)2.在氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO250～80mmHg，TcSO288～93％。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時(shí)降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過大。當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)3.如患兒對(duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。

當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)4.對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)5.凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)6.進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)7、對(duì)RDS早產(chǎn)兒或胎齡26周一下RDS高危早產(chǎn)兒，或胎齡28周以下母親未使用產(chǎn)前激素或出生時(shí)需氣管插管復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，建議使用肺表面活性物質(zhì)治療當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床體征

1.ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變?cè)娇亢螅?區(qū)），進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)2.病變嚴(yán)重程度分為5期：（一）、1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)（二）、2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)（三）、3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)（四）、4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)（五）、5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)“Plus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“Plus”病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫“＋”，如3期＋。當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)3、病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)

二、診斷要點(diǎn)病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是ROP臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)

三、篩查標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)出生胎齡小于或等于34周或出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；

2.對(duì)于患有嚴(yán)重疾病或有吸氧史的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；

3.首次眼底檢查時(shí)間應(yīng)按出生胎齡不同而有所不同。4、下次篩查時(shí)間根據(jù)首次篩查結(jié)果而定

檢查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)出生后四周，最遲不超過36周當(dāng)前第28頁\共有29頁\編于星期四\7點(diǎn)四、治療原則

1.對(duì)3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；

2.對(duì)閾值前病變（