2020版心內(nèi)科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集

版臨床技術(shù)操作規(guī)范心內(nèi)科目錄第一章心電圖檢查4第一節(jié)常規(guī)心電圖4第二節(jié)阿托品試驗(yàn)5第二章心電信息檢查5第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)5第二節(jié)動(dòng)態(tài)心電圖6第三章心臟電復(fù)律與除顫7第四章動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)9第五章心導(dǎo)管檢查與心血管造影17第一節(jié)左心導(dǎo)管檢查及造影17第二節(jié)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)19第三節(jié)血管內(nèi)超聲22第四節(jié)冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)量和分流流量?jī)?chǔ)備24第六章心臟電生理檢查24第一節(jié)心腔內(nèi)電生理檢查24第七章其他有創(chuàng)檢查28第一節(jié)心包穿刺術(shù)28第二節(jié)周圍靜脈壓測(cè)定30第三節(jié)中心靜脈壓測(cè)定31第八章經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療32第九章射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常37第十章人工心臟起搏器安置術(shù)44第一節(jié)臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)44第二節(jié)永久性人工心臟起搏器植入術(shù)45第三節(jié)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的適應(yīng)證與植入技術(shù)47第四節(jié)心臟再同步化治療的適應(yīng)證與植入技術(shù)50第十一章主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)54第十二章心力衰竭超濾治療56

第一章心電圖檢查第一節(jié)常規(guī)心電圖【方法】患者取仰臥位,平靜呼吸,全身放松,避免肌肉顫抖。須放置的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)包括:1.肢體導(dǎo)聯(lián)I:紅色電極板連接至右上肢;Ⅱ:黃色電極板連接至左上肢;Ⅲ:綠色電極板連接至左下肢;Ⅳ:黑色電極板連接至右下肢2.單極胸導(dǎo)聯(lián)探查電極在胸部一般有12個(gè)放置點(diǎn):V1導(dǎo)聯(lián),電極位于胸骨右緣第4肋間;V2導(dǎo)聯(lián),電極位于胸骨左緣第4肋間:V3導(dǎo)聯(lián),電極位于V2和V4導(dǎo)聯(lián)連線的中點(diǎn);V4導(dǎo)聯(lián),電極位于左鎖骨中線第5肋間;V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)與V4導(dǎo)聯(lián)處于同一水平,分別位于左腋前線與左腋中線;根據(jù)臨床需要,必要時(shí)加做V7導(dǎo)聯(lián),電極位于左腋后線V5同一水平;V8導(dǎo)聯(lián),電極位于左肩胛下線V5同一水平;V9導(dǎo)聯(lián),電極位于左脊柱旁線V5同一水平;V3R、V4R、V5R電極位于右前胸V3、V4、V5相對(duì)應(yīng)位置。描記心電圖時(shí)應(yīng)先校正增益標(biāo)準(zhǔn)電壓,通常1mV=10mn,記錄紙移動(dòng)速度一般為25mm/s?！九R床意義】1.正常心電圖P波:電壓<0.25m,時(shí)間<0.12s,在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,I、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立。P-R間期:0.12-0.20s。QRS間期:<0.12S,多數(shù)0.06~0.10s。QRS波形態(tài)與電壓:aVR主波向下,R波<0.5mV。胸導(dǎo)聯(lián):R波自Ⅵ1至V6逐漸加大;S波自Ⅵ至V6逐漸縮小;R/sv1<1,R/Sv6>1。Rv1<1.0mV,Rv5<2.5mV各導(dǎo)聯(lián)沒有異常Q波(Q波時(shí)間>0.04s,Q波電壓>1/4R電壓),但aVR導(dǎo)聯(lián)可為QS或QR型,Ⅵ1導(dǎo)聯(lián)可為Qs型。ST段:各導(dǎo)聯(lián)向下偏移應(yīng)≤0.05mV;向上偏移<0.1mV,但Ⅵ~V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.3mV。T波:王波在aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置,王、糕、V4~V6導(dǎo)聯(lián)多直立,其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。Q-Tc間期:不應(yīng)>0.44s。電軸:正常心電軸-30°~+110°:電軸左偏:-30°~90°,電軸右偏:>+110°。P-P或R-R間期>0.60s,<1.0s。2.心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各種心律失常的心電圖表現(xiàn)參見各有關(guān)書籍。第二節(jié)阿托品實(shí)驗(yàn)【適應(yīng)證】1.功能性心動(dòng)過緩與器質(zhì)性心動(dòng)過緩的鑒別2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的輔助診斷3.房室傳導(dǎo)阻滯定位的輔助判斷4.其他緩慢型心律失常的鑒別診斷【方法】首先記錄休息時(shí)心電圖供對(duì)照,而后靜脈注射阿托品1.5~2.Ong(0.03mg/kg),在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20min分別描記一次Ⅱ?qū)?lián)心電圖,記錄心率【結(jié)果判斷】1.陽(yáng)性結(jié)果注射后在上述時(shí)間內(nèi),竇性心率<90/min或出現(xiàn)交界區(qū)心律2.陰性結(jié)果注射后在上述時(shí)間內(nèi),竇性心率≥90/min,或原來(lái)的房阻滯、竇性靜止消失?！九R床意義】竇性心動(dòng)過緩時(shí)輔助鑒別是否由于迷走神經(jīng)張力過高所致。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性,提示竇房結(jié)功能不良:阿托品試驗(yàn)陰性,提示系迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致心動(dòng)過緩?！咀⒁馐马?xiàng)】青光眼、前列腺肥大患者慎用。第二章心電信息檢查第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)【原理】利用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)心臟病患者、各種危重患者、接受特殊治療或手術(shù)的患者等進(jìn)行心電活動(dòng)監(jiān)測(cè)。通常進(jìn)行持續(xù)的床旁心電監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)致命性或潛在致命性心律失常,可能影響血流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速,監(jiān)測(cè)心肌缺血情況,以隨時(shí)了解患者的心臟狀態(tài)?！痉椒ā?.清潔皮膚可用丙酮或乙醚乙醇混合液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備,必要時(shí)剃毛并用細(xì)砂皮紙輕輕磨去表皮。2.電極貼敷部位(1)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián):兩側(cè)鎖骨下以及兩側(cè)鎖骨中線第7肋間(2)模擬V1導(dǎo)聯(lián):兩側(cè)鎖骨下以及胸骨右緣第4肋間(3)模擬V5導(dǎo)聯(lián):兩側(cè)鎖骨下以及左鎖骨中線第5肋間3.連接連接導(dǎo)線并與中心站相接4.監(jiān)測(cè)時(shí)間根據(jù)患者病情需要而定【注意事項(xiàng)】1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容為心率、心律、ST段變化等2.分析ST段的變化時(shí)應(yīng)注意基礎(chǔ)心電圖的ST段狀況。3.注意心電變化與臨床表現(xiàn)的關(guān)系及臨床意義。4.發(fā)現(xiàn)急癥情況,及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。5.注意心電干擾信號(hào),以免誤診。6.電極貼時(shí)間過長(zhǎng),易損傷皮膚,應(yīng)定期更換。7.現(xiàn)在的心電監(jiān)測(cè)常伴血壓、血氧等監(jiān)測(cè),應(yīng)綜合監(jiān)測(cè)。第二節(jié)動(dòng)態(tài)心電圖【原理】動(dòng)態(tài)心電圖可在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24h或更長(zhǎng)時(shí)間記錄兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào),借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理,以記錄并發(fā)現(xiàn)在常規(guī)體表心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的,而日?；顒?dòng)時(shí)可能發(fā)生的心電改變,發(fā)現(xiàn)各類心律失常及ST段異常改變等,為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)?！具m應(yīng)證】1.與心律失常有關(guān)癥狀的檢查。2.疑似冠心病患者觀察ST-T改變3.心臟病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)。4.評(píng)估心臟病患者日常生活能力5.心肌缺血及心律失常的藥物療效評(píng)價(jià)。6.起搏器功能評(píng)定。【方法】1.臨床資料的了解和記錄記錄患者的年齡,性別,地址,電話,病案號(hào)等一般情況。2.導(dǎo)聯(lián)選擇各常用模擬導(dǎo)聯(lián)解剖定位如下。(1)模擬V1(CM1):正極位于右第4肋骨旁2.5cm處;負(fù)極位于右鎖骨下窩中1/3處。(2)模擬V2(CM):正極位于左第4肋骨間胸骨旁2.5cm處:負(fù)極位于右鎖骨下窩中1/3處。(3)模擬W5(CM5):正極位于左第5肋骨間腋前線;負(fù)極位于左鎖骨下窩中1/3處。(4)模擬aWF(MavF):正極位于左腋前線肋緣;負(fù)極位于左鎖骨下窩內(nèi)1/3處。(5)無(wú)干電極:右鎖骨下窩外1/3處,或右胸第5肋間腋前線或胸骨下段中部。3、皮膚處理及電極安置用70%乙醇棉球涂搽電極安置部位的皮膚,并用小砂皮紙輕磨皮面,以清潔皮膚,降低皮膚電阻。4.記錄時(shí)間一般需記錄24h,根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)為485.患者日記記錄日?；顒?dòng)情況及時(shí)間,出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀及其起始,結(jié)束時(shí)間?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】1.心律失常動(dòng)態(tài)心電圖可捕捉各種心律失常,包括快速性或緩慢性,例如室上性,室性早搏,各種傳導(dǎo)阻滿足于或停搏等,并與發(fā)作時(shí)的自覺癥狀對(duì)照:對(duì)心律失常危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)藥物,介入或手術(shù)等治療對(duì)心律失常的療效。2.心肌缺血輔助診斷心肌缺血,特別是對(duì)于無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷更有意義:指導(dǎo)合理選擇抗心肌缺血藥物,服藥時(shí)間和調(diào)整藥物劑量;對(duì)心肌缺血的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估3.評(píng)價(jià)心臟病患者日常生活能力以便對(duì)心臟病患者的日常活動(dòng),運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)量成情緒活動(dòng)等進(jìn)行指導(dǎo),并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療。4.起搏器功能評(píng)定獲得起搏器工作狀況,故障情況及心律失常的詳實(shí)信息,提供處理依據(jù)。也適用于近年來(lái)許多高智能心臟起搏器,如雙腔起搏器,頻率應(yīng)答起搏器和埋藏式自動(dòng)起搏除顫器等的功能評(píng)估。6.實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)QT分析動(dòng)態(tài)描述24hQT離散度,從空間和時(shí)間角度上完整評(píng)估心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化,以進(jìn)一步分析某些病理機(jī)制。第三章心臟電復(fù)律與除顫體外心臟電復(fù)律是以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志,在體外經(jīng)胸壁同步瞬間發(fā)放高能電脈沖,使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫則是應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟進(jìn)行緊急非同步電擊,以終止心室顫動(dòng)(包括心室撲動(dòng)),恢復(fù)心臟搏動(dòng)【基本原理】在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心肌通以高能電脈沖,使大部分心肌纖維(約75%以上)同時(shí)除極,抑制心肌內(nèi)各種異位起搏點(diǎn)及邊界電流,阻斷快速性心律失常的折返途徑,從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)得以重新控制整個(gè)心臟電活動(dòng),恢復(fù)竇性心律。體外同步電復(fù)律時(shí)高能電脈沖的發(fā)放必須以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志,同步發(fā)放在R波降支或S波起始后30mS的心室絕對(duì)不應(yīng)期,從而不在心室的易損期中發(fā)放高能電脈沖,避免引起心室顫動(dòng)等并發(fā)癥為確保體外電復(fù)律/除顫的安全性和減小對(duì)心肌組織的損傷,均采用直流電為電能?！具m應(yīng)證】任何導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙,而且藥物不能及時(shí)有效控制的快速性心律失常,例如:心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。心房顫動(dòng)是直流電復(fù)律治療中最常見的一種心律失常。須根據(jù)患者的病因、病程、心臟功能和心房大小等因素,判定是否是電復(fù)律治療的適應(yīng)證或禁忌證。心房顫動(dòng)的電復(fù)律適應(yīng)證:1.風(fēng)濕性心臟病患者,心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間<1年,心功能I~Ⅱ級(jí)(NYHA),X線胸片的心胸比例<55%,超聲心動(dòng)圖檢查左心房?jī)?nèi)徑<45mm。2.持續(xù)性心房顫動(dòng)伴快速心室率,藥物治療無(wú)效,加重或誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血。3.去除或有效控制心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)病因(如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等)后,心房顫動(dòng)持續(xù)存在。4.風(fēng)濕性心臟病患者,外科行二尖瓣置換術(shù)3~6個(gè)月后,左心房?jī)?nèi)徑已明顯減小,但仍有持續(xù)心房顫動(dòng)者5.陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)房室旁路快速傳導(dǎo),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?！窘勺C】1.慢性心房顫動(dòng),病程>1年。2.風(fēng)濕性心臟病患者,左心房?jī)?nèi)徑>45mm,或嚴(yán)重心功能不全3.合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(例如低鉀血癥)。4.風(fēng)濕活動(dòng)期或心肌炎急性期。5.未能有效控制或糾正心房顫動(dòng)的病因或誘因(例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等)。6.檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓或近期血栓栓塞史。7.電復(fù)律后,患者不能耐受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療。8.既往二次電復(fù)律成功,并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥,但短期內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。9.合并高度或完全性房室阻滯,或病態(tài)竇房結(jié)綜合征(已起搏器者除外)。10.慢性心房顫動(dòng)患者不能接受抗凝治療者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.糾正誘發(fā)快速性心律失常的病因(例如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂),控制心力衰竭。2.停用洋地黃類藥物24h3.慢性心房顫動(dòng)患者,復(fù)律前華法林抗凝治療3周,INR控制2.0-3.0;復(fù)律前1周服用胺碘酮(0.2g,3/d),或復(fù)律前1-3d,服用奎尼丁(0.2g,3/d)。4.復(fù)律前禁食12h。5.向患者及家屬簡(jiǎn)述電復(fù)律的過程,必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。請(qǐng)患者或委托人簽署知情同意書。6.檢査氧氣設(shè)備、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟臨時(shí)起搏器程各種搶救藥品。7.心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的電除顫屬緊急心肺復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié),應(yīng)立即進(jìn)行,無(wú)須向家屬詳細(xì)交待。【治療操作】1.患者平臥硬板床,去除假牙,脫去上衣。建立靜脈通路,測(cè)量血壓,記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫器的心電圖導(dǎo)聯(lián)。2.心臟復(fù)律除顫器接通電源和接地后,在示波屏上選擇R波振幅高大的導(dǎo)聯(lián),并選擇同步復(fù)律,檢查示波屏上的同步信號(hào)是否準(zhǔn)確。轉(zhuǎn)復(fù)除顫電極板上均勻涂上導(dǎo)電膠或裹以4層濕生理鹽水紗布。3.通過麻醉機(jī)對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧。靜脈緩慢推注地西洋3~0.5mg/kg)或氯胺酮(0.5~1.0mg/kg),或硫噴鈉(1.5~3.0mg/kg),使患者進(jìn)入朦朧或嗜睡狀態(tài),表現(xiàn)為不能正常數(shù)數(shù)或睫毛反射消失。4.選擇輸出能量,心房顫動(dòng)患者一般為150~300,心房撲動(dòng)為25~50J,窒上性心動(dòng)過速為50~150J,室性心動(dòng)過速100~200J。心室撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí)采用非同步除顫,除顫能量為300~360J。5.采用標(biāo)準(zhǔn)位(兩個(gè)電極板分別放在前胸心尖部和胸骨右緣第2-3肋間)或前后位(兩個(gè)電極板分別放在背部左肩胛下區(qū)和胸骨左緣第3~4肋間),將電極板與皮膚接觸緊密。6.再次確認(rèn)同步性能正常后,充電到設(shè)定能量后放電轉(zhuǎn)復(fù)。7.轉(zhuǎn)復(fù)成功后,觀察心率、心律、血壓和呼吸狀況,請(qǐng)患者活動(dòng)一下四肢和做伸舌動(dòng)作,了解有無(wú)血栓栓塞?！拘g(shù)后處理】1.監(jiān)測(cè)心率、血壓24h。2.酌情靜脈用藥減少心律失常的復(fù)發(fā)因素。3.心室撲動(dòng)或顫動(dòng)患者,應(yīng)糾正酸堿平衡紊亂,去除誘發(fā)4.心房顫動(dòng)患者,服用長(zhǎng)期抗心律失常藥,預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā),華法林抗凝治療4周。第四章動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療?！窘勺C】1.穿刺部位感染2.穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。3.其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?.基本操作方法(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮膚(2)局部麻醉:采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉(3)穿刺和置管。2.動(dòng)脈穿刺和置管(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管:由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法①穿刺點(diǎn)的選擇:選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng),則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在1周內(nèi)曾被穿刺過,最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處,股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶,使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低,則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深,穿刺不易成功,且有動(dòng)脈分支,另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方,容易造成動(dòng)靜脈瘺。②采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘,然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針,估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后,在其周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。每次注藥前先回抽注射器,證實(shí)無(wú)回血后再行注入,以后邊退針邊注入,以逐層麻醉皮下組織。③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,穿刺針與皮膚成30°~45°角,中空穿刺針斜面向上進(jìn)針,當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí),即可刺破血管,見搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出,緩慢送入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲,沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。(2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管①適應(yīng)證:橈動(dòng)脈搏動(dòng)好,Aln試驗(yàn)陽(yáng)性。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30~60s,隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。松開后10之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常,則該試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良的A1len試驗(yàn)獲得采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來(lái)代替手顏色的恢復(fù),可持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽度持續(xù)下降,則表明反應(yīng)異常,不能采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療,則可行反A1ln試驗(yàn):同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測(cè)是存在無(wú)癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻,如果異常,則不宜選擇該橈動(dòng)途徑再次行介入治療。有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管:腹主動(dòng)脈以下的血管病變(髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈),如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等,使之不能選擇股動(dòng)脈路徑:;服用華法株等抗凝藥物;由于心功能差等原因想者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥②禁忌證絕對(duì)禁忌證:穿刺側(cè)無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng);Allen試驗(yàn)陰性,提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良:穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管相對(duì)禁忌證:橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小,尤其是身材矮小的老年婦女:有大血管異常的病史(如鎖骨下動(dòng)脈異常);用6F或7F鞘管不能完成的治療;不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療,也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。③橈動(dòng)脈鞘管置入技術(shù):手臂外展70°角,手腕保持過伸位。可以采用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈450焦,并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn),予1%利多卡因浚潤(rùn)麻醉,注意麻醉藥不宜過多,以免影響對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行,選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端1cm處。如果該部位橈動(dòng)脈紆曲,應(yīng)向近心端移1~2cm。采用21號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺,進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行保持一致,角度為30°~60°,可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈,再緩慢遐針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功,反復(fù)穿刺會(huì)引起橈動(dòng)脈痙攣,使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫,須按壓5min或更長(zhǎng)時(shí)間,再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直導(dǎo)絲,若導(dǎo)絲不能插入,可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁,稍微后撒穿刺針即可,有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn),還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個(gè)小J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄鋼絲進(jìn)入小的血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出桃動(dòng)脈的起源異常或鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下,可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因,或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲,或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔,一旦遇到阻力,應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚,送人11cm5F或6F鞘管(3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管:碘伏消毒肘窩處皮膚,仔細(xì)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng),在肘橫線上方肱動(dòng)脈經(jīng)過處皮下注射2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后做皮膚切口,采用改良Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮?見血液從穿刺針尾部噴出后,送人導(dǎo)絲及鞘管。一般來(lái)說(shuō),6F-8F鞘管均很容易置入。3.深靜脈穿刺和置管深靜脈穿刺路徑有多種,包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等)。穿刺路徑的選擇無(wú)嚴(yán)格的限制,常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣,患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無(wú)肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。(1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管:頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為,a.解剖置相對(duì)固定,插管的成功率較高;B.距右房距離短且較直,于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈;c.并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因,臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取trendelenburg體位(平臥頭后仰位),以伸展頸部,減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者,可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè)(左側(cè));②確定穿刺部位,必要時(shí)做好標(biāo)記;③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉;④選擇穿刺徑路,常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。A.中央徑路:用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接20~24G針頭定位頸內(nèi)靜脈,以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端,與皮膚成35°~45°角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血,可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。定位成功后,將注射器接3英寸長(zhǎng)的18G薄壁靜脈穿刺針,沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針,抽吸到通暢的靜脈回血后,移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部,以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm長(zhǎng)的J形頭導(dǎo)引鋼絲,導(dǎo)絲應(yīng)在無(wú)阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化,因?yàn)閷?dǎo)絲置人過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁,導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可,一般不須給抗心律失常藥物。用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口.沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。退出導(dǎo)絲,用注射器抽吸回血后,用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無(wú)透視幫助,置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置B.前位徑路:用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng),并在穿刺時(shí)固定皮膚。用注射器接小號(hào)針頭(20~22G)定位頸內(nèi)靜脈,在頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5~1.0cm,與皮膚成30°角,針尖指向乳頭方向進(jìn)針。定位穿刺成功后,將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針,沿與定位針相同的方向,在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針,深度一般為4cm,如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血,可將穿刺針緩慢后退,調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”C.后位徑路:定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號(hào)針頭(20~22G)定位頸內(nèi)靜脈,在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處(或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方)進(jìn)針,針尖向前指向胸骨上切跡,并與矢狀面和水平面成30°~45°角。如未抽到回血,可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。定位穿刺成功后,將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針,沿與定位針相同的方向,在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針,深度一般不超過5~7cm,如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血,可將穿刺針緩慢后退,調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針,有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。(2)鎖骨下靜脈穿刺置管:鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑,此部位穿刺易于固定,對(duì)患者活動(dòng)影響較小,患者頭頸部的活動(dòng)也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險(xiǎn)大,如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。在肺充氣過度的患者,如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°~25°角頭低仰臥位或平臥位,頭部偏向操作對(duì)側(cè)。囑患者兩肩放松,充分外展,必要時(shí)可去枕,將兩肩胛之間墊高,或囑患者取向后垂頭仰臥位。②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣,下至乳頭水平,肩部及上臂前部均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對(duì)側(cè),鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。③確定穿刺點(diǎn):沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn),此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志,其下12cm即為穿刺點(diǎn)。④2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚,示指放于胸骨上窩作方向指示。⑥從定位點(diǎn)穿刺皮膚,針尖指向胸骨上窩方向,穿刺針與胸廓呈15°~30°角,持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針,密切注意有無(wú)回血。如估計(jì)針尖已接近鎖骨下靜脈,但未見回血,則須將穿刺針尖退至皮下,向上或向下調(diào)整穿刺方向,重復(fù)操作。⑦一旦有回血,應(yīng)立即停止移動(dòng),固定穿刺針,拔下注射器,從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲(若有X線,應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)),拔出穿刺針,用刀片在穿刺部位皮膚作一小切口,置入擴(kuò)張管和鞘管,將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出,固定鞘管。⑧肝素鹽水沖洗鞘管。如果沒有X線透視,應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。(3)股靜脈穿刺術(shù):經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時(shí)間較短的心導(dǎo)管術(shù),穿刺較為容易,嚴(yán)重并發(fā)癥少。穿刺方法如下①患者取仰臥位,大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū),上至臍水平,下至膝蓋,兩側(cè)至腋中線,以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。③觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng),在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下23cm處作為股靜脈穿刺部位。④2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。⑤在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口,并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離⑥左手示指及中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng),選用1618G穿刺針,尾部接帶有生理鹽水的注射器,針尖斜面向上,以與皮膚呈30°45°角刺入皮膚,持續(xù)保持負(fù)壓,當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈時(shí),注射器內(nèi)可覓靜脈回血⑦右手撤走注射器,左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾,以免出血過多或空氣吸入。⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲,有阻力時(shí)可輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向,不可強(qiáng)力操作,必要時(shí)在X線下觀察導(dǎo)絲位置,通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。⑨撤出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入鞘管,注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米,鞘管到位后,將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。10肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管【并發(fā)癥與防治】1.動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同,主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。(1)出血與血腫①原因反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷,引起局部滲血;穿刺點(diǎn)過高導(dǎo)致術(shù)后壓追止血困難;穿透血管后壁,血液自血管后壁滲出,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后血腫;拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短或患者過早下床活動(dòng);肝素用量過大。②預(yù)防嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺,爭(zhēng)取一次穿刺成功,避免反復(fù)、多次穿刺;嚴(yán)格掌握肝素用量;正確的壓迫止血方法;叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體,避免過早下床,密切觀察穿刺局部紗布有無(wú)滲血及穿刺部位周圍有無(wú)腫脹③處理:穿刺局部出血,應(yīng)立即給予壓迫止血,并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療,促進(jìn)血腫吸收;監(jiān)測(cè)患者血壓、血紅蛋白,根據(jù)情況繪予補(bǔ)液、輸血、升壓藥物;必要時(shí)借助超聲檢查判斷出血部位,是否有活動(dòng)出血。若出血加重,考慮外科。(2)感染:穿刺點(diǎn)皮膚的感染會(huì)引起局部紅、腫、熱、痛,手術(shù)或介入處理。重度感染會(huì)導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎。患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征①預(yù)防:嚴(yán)格的皮膚消毒及無(wú)菌措施,包括衣服、帽子、口罩等。②處理:輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流,口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素,必要時(shí)外科手術(shù)治療。(3)血管損傷。①動(dòng)脈夾層:多見于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈,在X線透視下,沿血管壁有造影劑滯留A.原因:患者原有嚴(yán)重的主動(dòng)脈硬化、狹窄病變;髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲;穿刺或推送導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作粗暴。B.預(yù)防術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評(píng)價(jià),對(duì)可疑血管病變應(yīng)行超聲檢査明確病變性質(zhì)與程度;動(dòng)脈穿刺準(zhǔn)確、規(guī)范,穿刺針刺入動(dòng)脈后回血順暢活再送入導(dǎo)絲;推送導(dǎo)絲過程中,動(dòng)作輕柔,如遇阻力,切忌盲目用力,應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲,在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲,導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后,沿導(dǎo)絲緩慢送入動(dòng)脈鞘管,強(qiáng)盡可能選擇小鞘管;對(duì)于嚴(yán)重狹窄、扭曲的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈,應(yīng)選擇長(zhǎng)鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對(duì)血管的損傷。C.處理:動(dòng)脈夾層一經(jīng)確診,需密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白,視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療;一般夾層不影響肢體供血可不處理;嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。②血管破裂:包括動(dòng)脈主支(倍動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈)及其分支的破裂?；颊邥?huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫,嚴(yán)重時(shí)哥導(dǎo)致失血性休克。A.原因:動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲;操作動(dòng)作粗暴。B.預(yù)防:術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)價(jià);穿刺方法準(zhǔn)確、規(guī)范定要在穿刺針尾部回血好時(shí)再送入導(dǎo)絲,推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力,應(yīng)在X線透視下,緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲;盡可能選擇小直徑鞘管。C.處理:密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白,必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及升壓藥物;分支血管破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法;大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。③假性動(dòng)脈瘤:血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通,收縮期血液嘲管腔流入血腫腔內(nèi),舒張期皿液自血腫腔流入動(dòng)脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動(dòng)性腫塊,聽診可以聞及明顯的血管雜音,血管超聲多普勒檢查可以確診。A.原因:穿刺不當(dāng);壓迫止血不當(dāng);動(dòng)脈鞘過大,造成穿刺口過大B.預(yù)防:準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺;正確的止血方法。C.處理在超聲多普勒指導(dǎo)下,用手或血管壓迫器壓迫股動(dòng)脈破口(瘤頸部),若超聲提示無(wú)血液流動(dòng)信號(hào),加壓包扎24~48h瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì):外科手術(shù)治療。④動(dòng)靜脈瘺:由于穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)、靜脈,在動(dòng)、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音,血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈間有相交通的通道。A.原因:穿刺點(diǎn)過低,股動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透:導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過短,送入動(dòng)脈鞘時(shí),鞘芯穿透動(dòng)靜脈管壁B.預(yù)防:準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺。C.處理?yè)p傷較小的動(dòng)靜脈瘺,可在超聲指導(dǎo)下壓迫,效果不確定損傷大的動(dòng)靜脈瘺須外科手術(shù)治療。⑤血管閉塞:多發(fā)生于經(jīng)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管,動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,超聲多普勒檢查可以確診。A.原因:穿刺血管過于細(xì)小;術(shù)后加壓包扎過緊或時(shí)間過長(zhǎng)。B.處理:部分患者血管閉塞后可以再通,閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況,須外科手術(shù)治療。⑥血栓和栓塞:A.原因:穿刺困難、操作時(shí)間過長(zhǎng)或患者存在高凝狀態(tài)等因素,會(huì)導(dǎo)致穿剩針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓,血栓脫落后會(huì)隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈:在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中,由于操作方法不當(dāng)，動(dòng)作過于粗暴,或動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲,使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落,引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞:臥床時(shí)間過長(zhǎng),或加壓包扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng),導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成,血栓脫落引起肺栓塞。B.預(yù)防:術(shù)前對(duì)穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評(píng)價(jià):穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管:穿刺方法正確、規(guī)范,手法輕柔,在送導(dǎo)絲有阻力時(shí),應(yīng)選擇超滑導(dǎo)絲在X線透視下操作;避免加壓包扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng);囑患者盡早下床活動(dòng);高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。C.處理:一般小動(dòng)脈栓塞不須特殊處理;深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療,避免發(fā)生肺栓塞,如發(fā)生肺栓塞時(shí),應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。2.深靜脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇路徑不同,深靜脈穿刺的并發(fā)癥種類與概率亦不盡相同。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血?dú)庑匮ㄅc栓塞(1)出血與血腫:由于穿刺方法不當(dāng)、反復(fù)多次穿刺,導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細(xì)血管損傷,誤穿周圍的動(dòng)脈特別是損傷不易壓迫止血的動(dòng)脈,或患者存在凝血功能障礙,會(huì)導(dǎo)致局部出血或血腫,頸部的血腫還會(huì)壓迫氣管和神經(jīng),預(yù)防的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范的操作方法,力爭(zhēng)一次穿刺成功,避兔多次、反復(fù)穿刺。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫,而嚴(yán)重的頸部血腫則須外科切開引流。(2)感染:可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴(yán)格的無(wú)菌操作(3)血管損傷:①血管破裂:不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血,嚴(yán)重時(shí)須靜脈補(bǔ)液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細(xì)小、血容量不足、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對(duì)血容量認(rèn)真評(píng)估,仔細(xì)辨認(rèn)穿刺針尾部血流速度及顏色,必要時(shí)X線透視下證實(shí)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi),再置入鞘管。②動(dòng)靜脈瘺:見動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥。(4)血栓及栓塞:當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時(shí)間過長(zhǎng)等情況時(shí)均易導(dǎo)致深靜脈血栓形成,肺栓塞發(fā)生率明顯增高,應(yīng)注意預(yù)防。血管超聲多普勒檢査可以明確深靜脈血栓形成的診斷。高危患者可以預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療,出現(xiàn)肺栓塞時(shí)應(yīng)視病情給予相應(yīng)緊急治療。第五章心導(dǎo)管檢查與心血管造影第一節(jié)左心導(dǎo)管檢查及造影【原理】利用心導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)心腔及大血管的壓力測(cè)定、心臟和血管造影及其不同部位的血?dú)鉁y(cè)定?！具m應(yīng)證】用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療(如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇)。1.瓣膜性心臟疾病2.心肌病(肥厚型心肌病,擴(kuò)張型心肌病,限制型心肌病)。3.某些先天性心臟病4.冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。5.心臟及某些臟器腫瘤。【相對(duì)禁忌證】1.急性感染期間。2.急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3.嚴(yán)重出血性疾病及其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病,正在使用大量抗凝藥物如華法林,進(jìn)行難以壓迫部位血管穿刺。4.未控制的嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂。5.嚴(yán)重肝、腎功能損害慎行右心造影。6.未控制的嚴(yán)重心力衰竭和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)禁行肺動(dòng)脈造影。造影劑過敏者禁行血管造影。7.嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病8.未控制的嚴(yán)重高血壓。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)向患者說(shuō)明術(shù)中需與醫(yī)生配合的事項(xiàng),向家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,簽署知情同意書。(2)藥品:消毒用碘伏,1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。(3)動(dòng)脈穿刺針和擴(kuò)張器鞘管套裝,左心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲高壓注射裝置。(4)心臟監(jiān)護(hù)儀,多導(dǎo)生理記錄儀,除顫器,臨時(shí)起搏系統(tǒng),氣管插管,輔助通氣設(shè)備。2.手術(shù)方法(1)血管入路:多采用經(jīng)股動(dòng)脈,也可采用經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等途徑。(2)Seldinger法經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并置入鞘管,可酌情給予肝素2000~3000,高凝狀態(tài)或操作時(shí)間延長(zhǎng),可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘管,觀察有無(wú)血栓阻塞。(3)在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動(dòng)脈或相應(yīng)的周圍動(dòng)脈處分別進(jìn)行左心室造影、主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈造影(選擇性或非選擇性)。左心室造影、主動(dòng)脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管,使用高壓注射裝置注射造影劑。(4)根據(jù)診斷需要測(cè)量左心室各部位壓力、主動(dòng)脈各部位壓力以及周圍動(dòng)脈各部位壓力,并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差(5)根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣,測(cè)定血氧含量和氧飽和度等(6)檢查結(jié)束后,拔出鞘管,局部壓迫止血,通常需要壓迫1525min,加壓包扎。注意穿刺動(dòng)脈的末梢供血狀態(tài)。3.術(shù)后處理(1)對(duì)局部壓迫止血的患者,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)10~24h,沙袋壓迫6h。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。(2)鼓勵(lì)患者飲水或予以靜脈補(bǔ)液,促進(jìn)造影劑排泄。注意糾正電解質(zhì)紊亂4.并發(fā)癥及處理(1)心律失常:常見于心室內(nèi)導(dǎo)管操作時(shí),多為室性快速性心律失常,應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管,經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。(2)急性肺水腫或心力衰竭加重:應(yīng)終止檢查并立即給予以搶救治療(如靜脈注射嗎啡、呋塞米等)。(3)心臟穿孔:應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時(shí),立即進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流、快速補(bǔ)液,密切觀察。若破口較大,血液動(dòng)力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補(bǔ)。(4)栓塞:包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同,其后果差異很大,最嚴(yán)重的栓塞是腦動(dòng)脈栓塞及冠狀動(dòng)脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔,嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行,對(duì)于高?；颊叱浞挚鼓?。一旦發(fā)生,可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。（5）與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對(duì)于高危患者術(shù)前給予抗過敏藥物(糖皮質(zhì)激素、苯海拉明),腎功能不全者酌情補(bǔ)足體液對(duì)于嚴(yán)重過敏者應(yīng)使用腎上腺素,并給予呼吸循環(huán)支持。對(duì)于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。(6)與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥:見第九章(7)導(dǎo)管打結(jié)或斷裂:應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管,避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】1.左心檢查(1)左心室和主動(dòng)脈造影:評(píng)價(jià)左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng),有無(wú)室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄及反流、室間隔缺損等。有助于診斷冠狀動(dòng)脈疾病,心肌病變,某些先天性心臟病和瓣膜病,主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。(2)左心室和主動(dòng)脈壓力測(cè)量:測(cè)量左心室壓力曲線有助于評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能,測(cè)量左心室心尖部一左心室流出道一主動(dòng)脈壓力階差有助于判斷和評(píng)價(jià)左室流出道梗阻和主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄等2.周圍動(dòng)脈檢查(1)周圍動(dòng)脈造影:確定動(dòng)脈狹窄和阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、先天性畸形、腫瘤。(2)臨床意義:診斷周圍動(dòng)脈疾病:評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度尋找出血原因和部位;腫物定位及指導(dǎo)栓塞治療。【注意事項(xiàng)】1.對(duì)腎功能不全患者,應(yīng)用非離子型造影劑,盡量減少造影劑用量。對(duì)心功能可耐受者,術(shù)前后給予水化治療,必要時(shí)利尿治療。2.心功能衰竭應(yīng)減少造影劑用量,注意利尿,并盡可能在穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。3.過敏體質(zhì)者術(shù)前后可給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射,造影前靜注地塞米松5~10mg。對(duì)有嚴(yán)重碘過敏者(如發(fā)生過敏性休克,喉頭水腫等),不再行導(dǎo)管造影檢查4.術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意控制血壓。第二節(jié)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)【原理】冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管選擇性插入冠狀動(dòng)脈開口,注射造影劑顯示冠狀動(dòng)脈解剖走行及病變?！具m應(yīng)證】1.臨床懷疑冠心病者,為明確診斷。2.臨床診斷冠心病者,根據(jù)造影結(jié)果選擇治療方式(如介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或藥物治療)。3.急性心肌梗死,須急診介入治療或外科手術(shù)治療者4.血管重建術(shù)后療效隨訪5.心臟外科手術(shù)前,了解冠狀動(dòng)脈情6.特殊職業(yè)者【禁忌證】1.除了精神正常、有行為和責(zé)任能力的患者拒絕該項(xiàng)檢查及拒絕簽署知情同意書外,無(wú)絕對(duì)禁總證相對(duì)禁忌證主要有以下幾種(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭;(2)未控制的嚴(yán)重心律失常;(3)未控制的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或洋地黃中毒;(4)未控制的高血壓;(5)急性腦卒中(6)并發(fā)感染性疾病或其他未控制的全身性疾病(7)急性心肌炎;(8)主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎(9)活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血向;(10)正在口服抗凝藥(如華法林)者;(11)急性心肌梗死無(wú)上述適應(yīng)證者;(12)嚴(yán)重碘造影劑過敏;(13)嚴(yán)重腎功能衰竭和(或)無(wú)尿,除非已準(zhǔn)備透析治療一清除造影劑和體內(nèi)過多的液體,否則不宜進(jìn)行造影?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)向患者說(shuō)明術(shù)中需與醫(yī)生配合的事項(xiàng),向家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,簽署手術(shù)同意書。(2)藥品:消毒用碘伏,1%利多卡因,肝素鹽水,造影劑及搶救藥品。(3)動(dòng)脈穿刺針和擴(kuò)張器鞘管套裝,左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管和右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管,常用Judkins、Amplatz型導(dǎo)管及共用型導(dǎo)管等,指引導(dǎo)絲。(4)三聯(lián)三通板,壓力套裝,注射器。(5)心電監(jiān)護(hù)儀,除顫器,臨時(shí)起搏系統(tǒng),氣管插管,輔助通氣設(shè)備。2.手術(shù)方法(1)血管入路:可采用股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等入路。(2)Seldinger法經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并置入動(dòng)脈鞘管,酌情給予肝素2003000,高凝狀態(tài)或操作時(shí)闖延長(zhǎng)(超過1h),需追加肝素。經(jīng)常抽吸動(dòng)脈鞘側(cè)管,觀察有無(wú)血栓阻塞。(3)在X線透視下和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈中部,不要過深,以免在不知情的狀態(tài)下進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。導(dǎo)管到位后取出導(dǎo)絲,排除空氣,連接三聯(lián)三通,觀察壓力曲線,確認(rèn)壓力曲線顯示良好。(4)通常先行左冠狀動(dòng)脈造影,一般取正位或左前斜位,將左冠造影導(dǎo)管沿主動(dòng)脈壁向下滑行至左冠竇內(nèi),多數(shù)情況下導(dǎo)管前端會(huì)自動(dòng)跳進(jìn)左主干內(nèi)。這時(shí)應(yīng)先確認(rèn)壓力曲線無(wú)異常變化,再注射少量造影劑確認(rèn)導(dǎo)管的位置是否合適(避免過深或?qū)Ч芗舛诉^度頂壁)。若未進(jìn)入左冠脈,則輕微旋轉(zhuǎn)配合提送導(dǎo)管使之進(jìn)入。確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后,轉(zhuǎn)動(dòng)C形臂,以多種體位造影觀察左冠狀動(dòng)脈。常用體位包括左前斜位、右前斜位、后前位及頭位、足位成角投照。(5)右冠狀動(dòng)脈造影通常取左前斜位。將右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管沿主動(dòng)脈壁向下送至右冠狀竇內(nèi),順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,觀察壓力及導(dǎo)管跳動(dòng),結(jié)合注射造影劑以判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口。確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后,轉(zhuǎn)動(dòng)C形臂,以多種體位造影觀察右冠脈。常用體位包括左前斜位及右前斜位。(6)檢查結(jié)束后,拔出動(dòng)脈鞘管,局部壓迫止血,通常要壓迫15~25min,加壓包扎?？勺们槭褂醚荛]合裝置(7)經(jīng)橈動(dòng)脈行左冠狀動(dòng)脈造影可以選擇Juakins左(孔L)或Amplatz左型導(dǎo)管(AL)。AL比較容易操縱,可以在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入左冠竇內(nèi),邊逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,邊推送導(dǎo)管,使之接近左冠狀動(dòng)脈口,然后順時(shí)針扭動(dòng)導(dǎo)管,一般情況下導(dǎo)管會(huì)自動(dòng)跳入左冠狀動(dòng)脈口。如果過深,可以再逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)使導(dǎo)管頭從左主干內(nèi)后退。右冠狀動(dòng)脈造影可以選用多用途導(dǎo)管,Judkins右(AR)或AL導(dǎo)管。AL導(dǎo)管也可以在做完左冠狀動(dòng)脈后轉(zhuǎn)過來(lái)做右冠狀動(dòng)脈,一根導(dǎo)管做兩個(gè)冠狀動(dòng)脈,不用交換導(dǎo)管。近年來(lái)專門設(shè)計(jì)的左右冠狀動(dòng)脈共用型導(dǎo)管,也廣泛應(yīng)用,用一根導(dǎo)管完成左、右冠狀動(dòng)脈造影。3.術(shù)后處理同左心導(dǎo)管檢查。并發(fā)癥及處理(1)心律失常:常見有心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等,與冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑有關(guān),多為一過性,可囑患者咳嗽,以加快心律恢復(fù)。少數(shù)緩慢性心律失常患者須用阿托品,甚至起搏治療。嚴(yán)重的心律失常包括室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),多與導(dǎo)管嵌頓冠狀動(dòng)脈有關(guān)。應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管,經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或立即電復(fù)律治療除顫。(2)急性肺水腫或心力衰竭加重:應(yīng)終止檢查并立即搶救。(3)猝死:猝死通常與左主干急性閉塞有關(guān),應(yīng)盡量避免導(dǎo)管操作嵌入或傷左主干,一旦發(fā)生,應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行緊急血管重建治療。(4)心肌梗死:心肌梗死主要是因?yàn)檠ɑ虬邏K脫落入冠狀動(dòng)脈或?qū)Ч軗p傷冠脈,阻塞較大的冠狀動(dòng)脈或分支所致,也可發(fā)生于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者。根據(jù)阻塞的血管不同及臨床表現(xiàn),考慮保守或緊急血管重建治療。(5)栓塞:包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同,其后果有差異,最嚴(yán)重的栓塞是腦動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈栓塞。為預(yù)防其發(fā)生,應(yīng)注意將導(dǎo)管內(nèi)及三聯(lián)三通和接頭處的氣泡全部排盡:操作應(yīng)盡量輕柔,嚴(yán)格按照規(guī)范,對(duì)于高危患者應(yīng)充分抗凝。一旦發(fā)生,可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。(6)冠狀動(dòng)脈夾層,較易發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈。(7)冠狀動(dòng)脈痙攣。(8)與導(dǎo)管、造影劑和血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥見右心導(dǎo)管檢查?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】1.結(jié)果判斷(1)通常認(rèn)為主要冠狀動(dòng)脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲(chǔ)備,為有臨床意義的病變。LAD、Lcx和rCA病變狹窄≥70%、左主干病變狹窄≥50%被歸為嚴(yán)重病變。(2)根據(jù)病變的狹窄程度、部位、長(zhǎng)度、成角、偏心、鈣化、潰瘍、血栓、擴(kuò)張性病變或動(dòng)脈瘤、分支受累以及病變近段血管彎曲度確定病變類型。(3)根據(jù)病變的數(shù)量和分布確定冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的程度。2.臨床意義①確定診斷;②指導(dǎo)治療;③評(píng)價(jià)療效?！咀⒁馐马?xiàng)】選擇性冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做好術(shù)前準(zhǔn)備,規(guī)范操作過程,做好術(shù)后處理。第三節(jié)血管內(nèi)超聲檢查【原理】VALCANO公司的IVUS導(dǎo)管為相控陣型，其頂端環(huán)形安置有32~64超聲換能器，沒有旋轉(zhuǎn)的部分，沿指引導(dǎo)絲送入冠脈內(nèi)，接收到反射信號(hào)后傳入圖像處理系統(tǒng)，經(jīng)處理后在熒光屏上實(shí)時(shí)顯示所顯像結(jié)構(gòu)的圖像?！具m應(yīng)證】1.診斷方面的應(yīng)用：IVUS圖像可提供較精確的定性和定量診斷。1）早期病變的檢出：冠脈造影檢出早期病變的能力有限，而IVUS能在看似正常的部位檢出早期的內(nèi)膜增厚和斑塊形成。當(dāng)造影結(jié)果不能解釋臨床癥狀時(shí)，如造影無(wú)明顯狹窄的急性冠脈綜合征等，應(yīng)對(duì)臨床懷疑的罪犯血管進(jìn)行IVUS檢查，常能識(shí)別發(fā)病原因，避免誤診和漏診。IVUS也可用于鑒別血管的痙攣和斑塊。2)造影無(wú)法正確判斷或臨界病變：由于造影劑充盈或投照角度的影響，冠狀動(dòng)脈造影常不能對(duì)開口或分叉部位的病變做出正確的判斷，而IVUS不受投照位置的影響，IVUS導(dǎo)管可分別送入不同的分支血管，能準(zhǔn)確判斷病變累及的程度和范圍；IVUS對(duì)臨界病變的性質(zhì)和狹窄程度的判斷可為臨床治療決策的制定提供重要的參考。3）不穩(wěn)定性（易損性）斑塊的檢出：不穩(wěn)定斑塊破裂引發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)理。由于易損斑塊破裂前所致的管腔狹窄程度常并不嚴(yán)重，斑塊破裂的IVUS表現(xiàn)包括內(nèi)膜的完整性遭到破壞，斑塊內(nèi)容物溢出可在斑塊內(nèi)留下無(wú)回聲的空腔，此空腔可被造影劑充填，也可表現(xiàn)為表面不規(guī)則的潰瘍，可有不同程度的血栓形成，有分層現(xiàn)象。4）斑塊進(jìn)展、消退的研究：利用IVUS的三維重建圖像可定量測(cè)定斑塊容積，并根據(jù)與鄰近結(jié)構(gòu)如分支血管等關(guān)系進(jìn)行定位，從而可用于定量研究病變的進(jìn)展和消退。5）移植心臟血管?。簩?duì)這些病人進(jìn)行導(dǎo)管檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行IVUS檢查，可以檢出病變并確定其嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床預(yù)后的判斷和治療。6）主動(dòng)脈疾?。喊l(fā)生主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)，可利用血管內(nèi)超聲評(píng)估主動(dòng)脈夾層情況和破口位置以及和重要分支血管的關(guān)系，從而指導(dǎo)治療。7）評(píng)估慢性肺栓塞病變：超聲導(dǎo)管可送至肺血管分支，評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈的血栓性病變。2.在介入治療中的應(yīng)用：IVUS通過對(duì)病變IVUS通過對(duì)病變程度、性質(zhì)、累及范圍的精確判斷，可用于指導(dǎo)介人治療的過程，幫助監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。指導(dǎo)介人治療過程是IVUS的主要應(yīng)用價(jià)值。1)確定班塊性質(zhì)和范圍以幫助治療方法的選擇：IVUS對(duì)病變性質(zhì)的判斷對(duì)于指導(dǎo)治療方案的選擇是非常重要的，對(duì)分叉病變主支和分支血管病變累及范圍的精確判斷可用于指導(dǎo)手術(shù)方案的確定。IVUS可對(duì)管腔直徑、狹窄程度、“正?！眳⒖佳艿闹睆胶徒槿撕蠊芮恢睆侥茉黾拥某潭茸鞒稣_的判斷，指導(dǎo)選擇更合適的器械。IVUS指導(dǎo)對(duì)成功進(jìn)行左主干病變的介人治療尤其重要。2)研究介人治療擴(kuò)大管腔的機(jī)制：IVUS可以直接觀察到病變?cè)诮槿酥委熀笮螒B(tài)所發(fā)生的改變，可用于研究介人治療后管腔擴(kuò)大的機(jī)制。3)指導(dǎo)介人治療：支架植入術(shù)是目前臨床應(yīng)用最多的介人治療技術(shù)，由于造影劑可充填入支架和管壁之間的間歇，故造影無(wú)法識(shí)別支架貼璧不良。支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)包括：①支架貼壁良好;②支架內(nèi)最小橫截面積(CSA)與正常參照血管CSA(支架近端與遠(yuǎn)端CSA的平均值)之比>0.8;③對(duì)稱指數(shù)(支架內(nèi)最小直徑與最大直徑之比)>0.7。IVUS也可用于指導(dǎo)定向旋切過程，避免過度切割導(dǎo)致血管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。慢性閉塞性病變介入治療過程中，IVUS可幫助確定導(dǎo)絲的位置是否位于血管的真腔。4）并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：包括球囊擴(kuò)張后夾層、晚期貼壁不良、支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià)、支架斷裂等?！静僮鞣椒ā繉VUS導(dǎo)管送人檢查部位的操作過程類同于PCI球囊或支架的操作過程。一般選6F及以上直徑指引導(dǎo)管，沿0.014英寸指引導(dǎo)絲將IVUS導(dǎo)管送至需進(jìn)行檢查的病變部位遠(yuǎn)端，常采用從病變遠(yuǎn)端往近端以一定的速度連續(xù)回撤導(dǎo)管的方法進(jìn)行顯像，然后對(duì)感興趣的部位再進(jìn)行重點(diǎn)檢查。相控陣型導(dǎo)管則在送人冠脈前(導(dǎo)管送出指引導(dǎo)管口處)需去除導(dǎo)管周圍的環(huán)暈偽像。檢查時(shí)需要回撤整個(gè)導(dǎo)管，需要注意固定指引導(dǎo)絲的位置以避免指引導(dǎo)絲隨IVUS導(dǎo)管同時(shí)回撤。IVUS導(dǎo)管的回撤方法包括手動(dòng)和自動(dòng)兩種。自動(dòng)回撒方式是進(jìn)行三維重建所必需的。圖像存儲(chǔ)在光盤上以供事后脫機(jī)分析、回放和儲(chǔ)存。開始檢查前需在圖像處理系統(tǒng)中詳細(xì)記錄患者的信息，并標(biāo)明所檢查的血管名稱以及治療情況(如球囊擴(kuò)張后，植人支架后等)。操作過程中的注意事項(xiàng)：由于IVUS導(dǎo)管本身有一定的直徑，在冠脈病變狹窄嚴(yán)重時(shí)會(huì)明顯加重或誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)管的機(jī)械刺激還可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，影響測(cè)量的正確性，因此在送人導(dǎo)管前需要在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油(200μg)，檢查過程中監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓力、心電圖和癥狀等，尤其在主干或開口部位嚴(yán)重病變時(shí)需要控制檢查時(shí)間，防止冠脈堵塞造成嚴(yán)重后果。第四節(jié)冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)量和分流流量?jī)?chǔ)備【原理】冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度或流量可準(zhǔn)確反映心肌獲得的血流量。心肌血流量的明顯減少?zèng)Q定冠心病患者的預(yù)后。分?jǐn)?shù)流量?jī)?chǔ)備(FFR)的評(píng)價(jià)及臨床意義:FFR是在冠脈血管最大擴(kuò)張和心肌充血狀態(tài)下，通過測(cè)定冠脈狹窄近和遠(yuǎn)端的壓力，利用壓力流量方程計(jì)算獲得的反映冠脈狹窄功能的流量?jī)?chǔ)備指標(biāo)?！具m應(yīng)證】1.評(píng)價(jià)冠脈臨界病變的血液動(dòng)力學(xué)意義。2.指導(dǎo)多支血管病變的介入治療策略。3.評(píng)價(jià)單支血管多處病變之罪犯病變。4.評(píng)價(jià)分叉病變“坐牢”分支的血流動(dòng)力學(xué)意義。5.評(píng)價(jià)PCI治療的近遠(yuǎn)期療效。6.評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)血流量。第六章心臟電生理檢查第一節(jié)心腔內(nèi)電生理檢查【適應(yīng)證】1.評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能(1)不明原因暈厥患者,了解竇房結(jié)功能是否障礙及因果關(guān)系。竇性心動(dòng)過緩患者,了解竇房結(jié)功能障礙程度。(3)竇性心動(dòng)過緩患者是否存在其他類型心律失常。2.評(píng)價(jià)房室結(jié)功能(1)不明原因暈厥懷疑房室傳導(dǎo)障礙所致。(2)房室傳導(dǎo)障礙疑為其他原因所致,如室上性早搏致隱匿房室傳導(dǎo)。(3)二度房室傳導(dǎo)阻滯,了解阻滯部位。3.窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速癥狀明顯和(或)藥物治療效果不理想,了解心動(dòng)過速機(jī)制以便消融等其他治療。4.寬QRS心動(dòng)過速(1)常規(guī)心電圖不能明確心動(dòng)過速性質(zhì),而這對(duì)治療很重要。(2)常規(guī)心電圖已經(jīng)能明確性質(zhì),電生理為了選擇射頻治療。5.預(yù)激綜合征(1)接受射頻消融或外科手術(shù)前定位。(2)不明原因暈厥或心臟猝死幸存。(3)高危職業(yè)、不明原因心悸等癥狀。(4)因其他原因擬心臟手術(shù)。6.頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性宣性心動(dòng)過速(1)有結(jié)構(gòu)性心臟病、左室射血分?jǐn)?shù)減低等。(2)癥狀明顯考慮射頻消融治療。7.不明原因暈厥和猝死幸存者首先除外急性心肌梗死早期(48H內(nèi))患者。檢查竇房結(jié)、房室結(jié)功能;了解是否能誘發(fā)室性和室上性心律失常。8.評(píng)價(jià)不明原因心悸(1)臨床發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)作時(shí)脈率明顯加快但無(wú)心電圖記錄者。(2)暈厥前心悸考慮為心源性者。9.指導(dǎo)抗心律失常藥物應(yīng)用10.在兒科患者的應(yīng)用(1)類似于上述成人情況。(2)不能與竇性心動(dòng)過速鑒別的窄QRS心動(dòng)過速。(3)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS逸搏心律。(4)可能發(fā)生心源性猝死的高?；颊?如復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后或有嚴(yán)重室性心律失常的患者。11.一般不適合心內(nèi)電生理檢查的情況(1)心電圖能明確癥狀與房室傳導(dǎo)阻滯關(guān)系者。(2)無(wú)癥狀一過性房室傳導(dǎo)阻滯如二度I型者。(3)無(wú)癥狀室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(4)臨床上明確的長(zhǎng)QT綜合征。(5)已知暈厥和猝死原因,電生理檢查不能指導(dǎo)治療者(6)急性心肌梗死早期(48H內(nèi))心搏驟停幸存者。(7)心悸原因明確為心外原因者(如甲狀腺功能亢進(jìn))。(8)單個(gè)房早、室早等無(wú)明顯癥狀者?！窘勺C】1、全身感染、局部化膿、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。2.出血性疾病和嚴(yán)重出血傾向3.嚴(yán)重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)。4.嚴(yán)重心功能障礙。5.臨終期。6.不具備心電生理檢查條件?！静僮鞣椒俺绦颉?.人員、設(shè)備要求(1)正規(guī)心導(dǎo)管室。(2)多導(dǎo)生理記錄儀和程序刺激器。(3)心電生理檢査多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。(4)血管鞘管。(5)心電血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。(6)急救設(shè)備與藥物包括除顫器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)及氣管插管器械。(7)合格的電生理醫(yī)師、技術(shù)員和導(dǎo)管室護(hù)士。2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前檢查和評(píng)價(jià):①詳細(xì)病史;②體格檢查;⑧實(shí)驗(yàn)室檢查包括:出、凝血時(shí)間,肝、腎功能,乙肝相關(guān)抗原和抗體,如可能尚須檢查HIV:④心電圖及心臟超聲心動(dòng)圖;⑤如果病史和查體提示某些臟器的問題,則需要做相關(guān)進(jìn)一步檢查如胸片等:⑥若患者患有其他相關(guān)疾病,則需要了解后者的嚴(yán)重程度、預(yù)期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。(2)術(shù)前知情同意:知情同意書必須由患者本人簽署,或由患者委托他人代為簽署簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療,包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥(危險(xiǎn)性)及其發(fā)生率。根據(jù)我國(guó)國(guó)情還需要說(shuō)明治療費(fèi)用,有時(shí)還須了解支付能力和方式。(3)禁食:成人要求禁食6H以上,對(duì)可能需要術(shù)中除顫者需禁食8h以上。兒童根據(jù)是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h(4)藥物使用:除非有特殊需要,一般要求停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。停用胺碘酮至少1個(gè)月。部分患者需要術(shù)前開始使用鎮(zhèn)靜劑。若需要靜脈內(nèi)麻醉則應(yīng)通知麻醉科到位。3.術(shù)中相關(guān)處理(1)心電、血壓監(jiān)測(cè):除了電生理過程中能監(jiān)測(cè)到的心電以外還需要對(duì)患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動(dòng)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)(2)液體補(bǔ)充:整個(gè)電生理過程中必須始終保持靜脈通路暢通,既可以經(jīng)靜脈鞘也可以單獨(dú)靜脈穿刺給液。適當(dāng)靜脈充盈有利于靜脈穿刺,對(duì)于心功能受限者補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量則須限(3)肝素:左心導(dǎo)管操作和嬰幼兒患者需要常規(guī)使用肝素。對(duì)需要穿房間隔的患者在穿間隔成功后需要使用肝素。常用劑量為50/kg體重。1h后每小時(shí)追加起始用量的一半。少數(shù)單位對(duì)經(jīng)動(dòng)脈消融的患者采用較大量補(bǔ)液取代肝素,這只適用于那些心功能良好可以耐受短時(shí)間大量液體補(bǔ)充的患者。(4)麻醉:多數(shù)情況下成人患者采用局部麻醉,對(duì)于部分時(shí)間要求較長(zhǎng)、或者患者精神較為緊張可以采用靜脈全身麻醉對(duì)于年齡較小的患者(例如<9歲)多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進(jìn)行。(5)X線:需要使用C形臂X線機(jī)。用鉛皮對(duì)幼兒患者甲狀腺區(qū)域和性腺區(qū)域加以保護(hù)。應(yīng)該盡量減少X線曝光時(shí)間。4.記錄(1)體表記錄一般要求3個(gè)互相垂直導(dǎo)聯(lián)如:I,aVF,V1導(dǎo)聯(lián)。(2)心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)根據(jù)需要而定,一般包括高位右房、希氏束、右室心尖,對(duì)需要除外左側(cè)房室旁路者須放置冠狀竇電極導(dǎo)管。(3)對(duì)于部分特殊心律失常有時(shí)為了了解心律失常起源或折返途徑還需要放置特殊標(biāo)測(cè)導(dǎo)管,如用于房撲標(biāo)測(cè)的右房HAL0導(dǎo)管,用于右房房速標(biāo)測(cè)的終末嵴電極,以及用于肺靜脈標(biāo)測(cè)的LaS0導(dǎo)管。5.心內(nèi)電極的放置(1)一般經(jīng)左側(cè)或右側(cè)股靜脈穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極。電極在進(jìn)入靜脈及其行進(jìn)過程中要求在透視下進(jìn)行。對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少者尤為重要,以免血管并發(fā)癥。(2)靜脈穿刺方法見相關(guān)章節(jié)。6.心內(nèi)電生理測(cè)定和標(biāo)測(cè)方法(1)竇房結(jié)功能檢查:主要包括竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)。此外尚有校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)。(2)房室結(jié)功能檢查和房室結(jié)參與心律失常的誘發(fā):主要包括有效不應(yīng)期(ERF)、文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn)、房室結(jié)快慢徑。以及室房逆?zhèn)髑闆r。采用心房和(或)心室刺激尚可誘發(fā)房室結(jié)參與的心律失常,根據(jù)誘發(fā)情況和激動(dòng)順序可以判斷心律失常的機(jī)制。有時(shí)需要在心動(dòng)過速過程中給予額外刺激潑鑒別心律失常的類型。(3)房性心律失常的誘發(fā):常采用心房S1S2或S1S2S3或快速刺激以誘發(fā)快速房性心律失常。有時(shí)需給予某些藥物如異丙腎上腺素增加誘發(fā)幾率。心房不同部位放置電極進(jìn)行標(biāo)測(cè)有助于了解心律失常的源頭和機(jī)制。(4)室性心律失常的誘發(fā):不少單位采用右心室內(nèi)2個(gè)刺激部位(如右心室心尖和右室流出道)、2個(gè)基礎(chǔ)起搏頻率(如S1S1為600mS和400mS)和2個(gè)期前刺激(S2S3)。也有采用1個(gè)刺激部位、2個(gè)基礎(chǔ)起搏頻率釋3個(gè)期前刺激的(S2S3S4)有時(shí)也需要給予某些藥物如異丙腎上腺素以增加誘發(fā)。心室不同部位放置標(biāo)測(cè)電極有助于鑒別起源。(5)房室旁路存在與否的測(cè)定:根據(jù)竇性心律、心房或心室刺激下房室或室房傳導(dǎo)特性(如遞減特性等)和激動(dòng)順序判斷傳導(dǎo)是否只經(jīng)房室結(jié),或是還經(jīng)過旁路傳導(dǎo)。有時(shí)需要誘發(fā)心動(dòng)過速以便了解傳導(dǎo)徑路。(6)典型房撲折返環(huán)的確定:根據(jù)房撲時(shí)右心房?jī)?nèi)電激動(dòng)順序確定房撲性質(zhì),即是否峽部依賴。(7)局灶起源心律失常的認(rèn)定:方法包括,①心律失常時(shí)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn),該激動(dòng)點(diǎn)即是激動(dòng)起源,②起搏標(biāo)測(cè),即當(dāng)起搏產(chǎn)生的心電圖圖形與自發(fā)心律失常圖形一致時(shí)認(rèn)定該部位就是心律失常的起源部位?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低,注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及其防治同射頻消融(見見相關(guān)章節(jié))第七章其他有創(chuàng)檢查第一節(jié)心包穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者,穿刺抽液以解除壓迫癥狀。2.抽取心包積液協(xié)助診斷,確定病因。3.心包腔內(nèi)給藥治療?！窘勺C】1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3.不能很好配合手術(shù)操作的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.藥品,2%利多卡因及各種搶救藥品。2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備:穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。3.心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4.術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離,以決定進(jìn)針的深度。5.開放靜脈通路。6.向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法,解除緊張情緒。7.簽署手術(shù)知情同意書?！静僮鞣椒ā?.心包穿刺術(shù)(1)患者一般取坐位或半臥位,暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界,選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置,但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近,同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。(2)消毒局部皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉,穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針,具體方法為,①劍突下穿刺:在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部;②心尖部穿刺在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針,沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔;③超聲定位穿刺:沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。(4)緩慢進(jìn)針,待針鋒抵抗感突然消失時(shí),提示穿刺針已進(jìn)入心包腔,感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí),應(yīng)稍退針少許,以免劃傷心臟,同時(shí)固定針體;若達(dá)到測(cè)量的深度,仍無(wú)液體流出可退針至皮下,略改變穿刺方向后再試。(5)進(jìn)入心包腔后,助手將注射器接于橡皮管上,放開鉗夾處,緩慢抽液,當(dāng)針管吸滿后,取下針管前,應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管,以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針,在確認(rèn)有心包積液流出后,一邊退出針芯,一邊送進(jìn)套管。固定套管,接注射器,緩慢抽取積液。記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。(6)抽液完畢,拔出針頭或套管,覆蓋消毒紗布,壓迫數(shù)分鐘,并以膠布固定。2.持續(xù)引流(1)心電、血壓監(jiān)測(cè)。(2)取半臥位30。,暴露前胸、上腹部。(3)消毒劍突下皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹壁成45°角,向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部;也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置(5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,退針,尖刀切皮:可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織沿導(dǎo)絲送入心包引流管,退出導(dǎo)絲,觀察引流效果,必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置,保證引流通暢。(6)封針固定,接引流袋,緩慢引流。(7)覆蓋消毒紗布,壓迫數(shù)分鐘,并以膠布固定?！静l(fā)癥及處理】1.肺損傷、肝損傷最好有超聲心動(dòng)圖定位,選擇合適的進(jìn)針部位及方向,避免損傷周圍臟器。2.心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血選擇積液量多的部位,并盡可能地使穿刺部位離心包最近,術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位,測(cè)量從穿刺部位至心包的距離,以決定進(jìn)針的深度,同時(shí)緩慢進(jìn)針。3.心律失常穿刺針損傷心肌時(shí),可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針,注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常,立即后退穿刺針少許,觀察心律變化。4.感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo),并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化2.為了避免損傷心肌和血管,最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。3.向患者做好解釋工作,囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。4.穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮,提示可能碰到了心肌;要及時(shí)外撤穿刺針。5.引流液有血時(shí),要注意是否凝固,血性心包積液是不凝固的,如果抽出的液體很快凝固,則提示損傷了心肌或動(dòng)脈,應(yīng)立即停止抽液,嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn),并采取相應(yīng)的搶救措施。6.抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜過大。7.取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管,以防空氣進(jìn)入。8.為了防止合并感染,持續(xù)引流時(shí)間不宜過長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流,應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理,并酌情使用抗生素。第二節(jié)周圍靜脈壓測(cè)定周圍靜脈壓是指在外周大靜脈測(cè)得的相當(dāng)于右房水平的靜脈血壓,用來(lái)判斷右心功能、回心血量和靜脈回流等情況。它不于中心靜脈壓,其測(cè)值可受靜脈腔內(nèi)瓣膜及其他機(jī)械因素影響,不能確切反映心功能、血容量情況,但測(cè)定方法簡(jiǎn)便易行,可作參考,臨床常用肘靜脈測(cè)量?！具m應(yīng)證】1.協(xié)助診斷右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜受阻等疾病,協(xié)助休克原因的診斷。2.復(fù)測(cè)周圍靜脈壓用以評(píng)價(jià)治療效果【術(shù)前準(zhǔn)備】1.向患者及家屬說(shuō)明檢查的必要性及術(shù)中注意事項(xiàng)。2.藥品,1%利多卡因、肝素及各種搶救藥品。3.器械,18號(hào)針頭、有刻度的測(cè)壓玻璃管?！緶y(cè)定方法】1.患者取仰臥位,如有呼吸困難,取半臥位2.將帶有18號(hào)針頭有刻度的測(cè)壓玻璃管先用12m1的肝素溶液沖洗,以防測(cè)定時(shí)凝血(沖洗時(shí),避免玻璃管內(nèi)存留氣泡而影響壓力的準(zhǔn)確性);或向管內(nèi)注滿生理鹽水。3.將患者測(cè)量的上肢外展45°角,避免衣袖或腕帶對(duì)上肢的束縛,以免影響檢測(cè)結(jié)果。4.在肘窩部常規(guī)消毒,然后用連有測(cè)壓管的針頭刺入肘正中靜脈觀察管內(nèi)血柱的高度(如管內(nèi)預(yù)先廂生理鹽水充盈者,則觀察水柱的高度)。5.測(cè)壓時(shí),測(cè)壓玻璃管應(yīng)維持于垂直位。其下端零刻度點(diǎn)應(yīng)與右心房最低位平行。即在半臥位時(shí)零刻度點(diǎn)與第4前肋軟骨同高,在臥位時(shí)零刻度點(diǎn)在腋中線上,此時(shí)管內(nèi)血柱或水柱的高度即為靜脈壓?！九R床意義】肘靜脈壓正常值為3~14.5cmH201.右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征、阻塞性肺氣腫,靜脈壓均可增高。2.低血容量或低血容量性休克時(shí),靜脈壓減低。3.重復(fù)測(cè)定靜脈壓力可用于評(píng)價(jià)心力衰竭的治療效果?！静l(fā)癥】周圍靜脈壓測(cè)定與常規(guī)靜脈穿刺相似,操作相關(guān)的并發(fā)癥較少且輕微,可能的并發(fā)癥包括:①局部感染;②靜脈血栓形成血栓性靜脈炎。第三節(jié)中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓(CWP)測(cè)定是指用置人導(dǎo)管的方法測(cè)定右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力,篡正常值為5~12cmH20。CVP測(cè)定可反映人體血容量、右心功能和血管張力等情況,是臨床常用的有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查手段?！具m應(yīng)證】1.在休克、低血壓等情況下評(píng)價(jià)血容量狀態(tài)。2.急性心力衰竭。3.大量輸液或心臟病患者輸液時(shí)監(jiān)測(cè)血容量。4.危重患者或體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期補(bǔ)液時(shí)。【禁忌證】1.擬穿刺部位皮膚感染。2.有嚴(yán)重凝血功能障礙或接受抗凝治療者。3.菌血癥或敗血癥。4.對(duì)局麻藥或特定材質(zhì)過敏者。5.余同右心導(dǎo)管術(shù)【操作方法及程序】1.告知患者及家屬,簽署知情同意書。2.患者仰臥,選好插管部位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌洞巾。3.局部麻醉后行靜脈插管。采用經(jīng)皮穿刺法,如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈;或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺的插入深度為12~15cm其余均力35-45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確。4.測(cè)壓?？捎脡毫Q能器測(cè)定或直接測(cè)定。注意測(cè)壓零點(diǎn)定為右心房水平,如體位有變動(dòng)則隨時(shí)調(diào)整.【并發(fā)癥】與右心導(dǎo)管術(shù)相似,常見的并發(fā)癥包括:1.感染。2.栓塞。3.對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)或麻醉藥過敏。4.余同右心導(dǎo)管術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.留置導(dǎo)管者術(shù)后行胸部X線檢查確定導(dǎo)管位置。2.檢查是否有血腫形成或持續(xù)出血3.穿刺部位若有感染現(xiàn)象,應(yīng)拔除導(dǎo)管,給予抗生素治療.4.穿刺部位定期換藥。5.在鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管時(shí),一定要留意堵住靜脈導(dǎo)管或針頭,避免氣體進(jìn)入靜脈循環(huán)而造成栓塞。6.如測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí),提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室,立節(jié)退出一小段后再測(cè)。7.如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出,應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置;若仍不通暢,則用肝素鹽水沖洗。8.測(cè)壓管留置時(shí)間一般不超過5d,時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎,長(zhǎng)時(shí)間留置中心靜脈導(dǎo)管者,須定期用肝素鹽水沖洗,以防血栓形成?！九R床意義】1.CWP降低(<5cmH20)時(shí)提示血容量不足,應(yīng)考慮補(bǔ)充血容量;CVP>15~20cmH20表明體循環(huán)淤血,有心衰加重和發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn),應(yīng)控制輸液,給予利尿和血管擴(kuò)張劑治療。2.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹腔內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí),股靜脈插管測(cè)量的CVP可高達(dá)25cmH20以上,但并不代表真正的CP,應(yīng)注意鑒別。3.少數(shù)重癥感染患者雖然CVP<10cmH20,但仍可能發(fā)生肺水腫。4.嚴(yán)重左心功能不全或急性右心室梗死時(shí),CVP評(píng)估價(jià)值有限,不應(yīng)完全根據(jù)CVP補(bǔ)液,而應(yīng)根據(jù)PAWP指導(dǎo)治療。第八章經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneoustransluminaloronaryintervention,PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球賽導(dǎo)管或其他相關(guān)器械,解除冠狀動(dòng)脈獨(dú)窄或梗阻,重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、支架置入術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形等。本章重點(diǎn)介紹PCI的基本技術(shù)一PTCA和支架置入術(shù)?！具m應(yīng)證】確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對(duì)適應(yīng)證,反之則為相對(duì)禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素:①患者全身情況能否耐受操作;②心肌缺血嚴(yán)重程度:③病變形態(tài)、特征,手術(shù)操作成功的可能性;④處理并發(fā)癥的能力;⑤遠(yuǎn)期效果;⑥費(fèi)用1.穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù),狹窄≥50%、單支或多支病變患者。(2)癥狀雖不嚴(yán)重或無(wú)明顯癥狀,但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血,病變治療成功把握性大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。(3)PCI后再狹窄病變。(4)左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者。(5)CABG術(shù)后:CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄,近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。(6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者2.無(wú)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛及非Q波心肌梗死)對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。3.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①sT段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病在12h內(nèi),能在就診后90min內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開始球囊擴(kuò)張者。②ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克,可在休克發(fā)生18H內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PCI者。③AM發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KIP級(jí))患者。④MI發(fā)病12-24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。⑤適合再灌注治療,但有溶栓禁忌證的AMI患者。(2)溶栓后補(bǔ)救性PCI①溶栓后仍有明顯胸痛,或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。②溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(3)急性期后的PC①有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。②心源性休克或持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者③左室射血分?jǐn)?shù)<40%左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；颊?。④急性期曾有過心力衰竭者⑤對(duì)溶栓治療后的患者,均可考慮冠狀動(dòng)脈造影對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈或嚴(yán)重狹窄病變行PCI(若無(wú)缺血證據(jù),建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行)。⑥非Q波心肌梗死患者?！鞠鄬?duì)禁忌證】1.病變狹窄程度<50%,且無(wú)明確客觀缺血證據(jù)。2.左主干狹窄伴多支病變。3.過于彌漫的狹窄病變