缺血性卒中病因

任丁

廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院(yīyuàn)基于缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)(gānyù)策略第一頁，共四十三頁。廣西中醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)第二頁，共四十三頁。整理課件腦血管疾病的發(fā)病(fābìng)情況第三頁，共四十三頁。整理課件見怪不怪的臨床(línchuánɡ)問題腦梗死患者服用(fúyònɡ)阿司匹林出現(xiàn)復(fù)發(fā)，怎么辦？13TIA病人使用抗血小板藥仍頻繁復(fù)發(fā)，可以(kěyǐ)溶栓治療嗎？2進(jìn)展性卒中如何處理？抗凝？/降纖？/溶栓？第四頁，共四十三頁。整理課件缺血性腦卒中概念(gàiniàn)是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生(fāshēng)的軟化壞死。第五頁，共四十三頁。整理課件缺血性腦卒中示意圖第六頁，共四十三頁。整理課件灌注(guànzhù)成像第七頁，共四十三頁。整理課件危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素抗心磷脂抗體（ACLA）靜止(jìngzhǐ)性腦損害無病狀頸動(dòng)脈狹窄濫用違禁藥高脂蛋白a(Lpa)

年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、廣泛性頸動(dòng)脈狹窄、心房纖顫、二尖辨狹窄、左心室功能不全和TIA第八頁，共四十三頁。整理課件牢牢(láoláo)樹立一個(gè)信念缺血性卒中不是獨(dú)立的疾病是多種病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的綜合征第九頁，共四十三頁。整理課件缺血性卒中診斷(zhěnduàn)病因(bìngyīn)診斷病機(jī)診斷(zhěnduàn)第十頁，共四十三頁。整理課件缺血性卒中病因(bìngyīn)缺血性卒中動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性心源性小血管病微血管病其他(qítā)原因原因不明第十一頁，共四十三頁。整理課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制閉塞(bìsè)低灌注(guànzhù)栓塞動(dòng)脈粥樣硬化行腦梗死栓子清除障礙TextText動(dòng)脈源性栓塞穿支閉塞低灌注性腦梗死第十二頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性卒中的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞混合型動(dòng)脈粥樣硬化性卒中RelatedDocuments低灌注/栓子清除障礙第十三頁，共四十三頁。整理課件缺血性卒中病因(bìngyīn)和病機(jī)動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性心源性小/微血管病其他(qítā)原因原因不明其他原因不明原因低灌注/栓子清除障礙動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞混合型不能查明原因能夠原因不能歸類缺血性卒中第十四頁，共四十三頁。整理課件急性卒中評價(jià)(píngjià)目的A證實(shí)病人的損害(sǔnhài)是缺血性卒中，不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血B確定(quèdìng)是否使用溶栓治療C識別急性內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥D確定血管分布和病因線索急性卒中評價(jià)目的第十五頁，共四十三頁。整理課件病史(bìnɡshǐ)詢問癥狀(zhèngzhuàng)波動(dòng)伴發(fā)疾病(jíbìng)/藥物？癥狀進(jìn)展發(fā)病時(shí)間病史詢問病史詢問病史詢問病史詢問第十六頁，共四十三頁。整理課件癥狀(zhèngzhuàng)和體征進(jìn)展性腦卒中可以出現(xiàn)意識混濁，嚴(yán)重的腦水腫可以引起有致命危險(xiǎn)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的移位。大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)可引起對側(cè)的偏癱，偏身感覺減退與同向偏盲。若主側(cè)(優(yōu)勢)半球受累及則發(fā)生失語癥；當(dāng)非優(yōu)勢半球被累及則出現(xiàn)失用癥和/或感覺性忽視。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起大腦半球中央-外側(cè)部位的梗死，臨床(línchuánɡ)癥狀與大腦中動(dòng)脈閉塞相同。大腦前動(dòng)脈閉塞不常見?？砂l(fā)生對側(cè)的偏癱，強(qiáng)握反射與小便失禁，兩下肢強(qiáng)直性輕癱與情緒障礙。第十七頁，共四十三頁。整理課件癥狀(zhèngzhuàng)和體征大腦后動(dòng)脈閉塞可發(fā)生對側(cè)的同向偏盲，偏身感覺喪失(sàngshī)，自發(fā)的丘腦性疼痛以及突發(fā)的偏側(cè)舞動(dòng)；當(dāng)優(yōu)勢半球發(fā)生梗死時(shí)可出現(xiàn)失讀癥。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支發(fā)生閉塞可引起小腦，錐體束，感覺與顱神經(jīng)體征的各種組合。第十八頁，共四十三頁。整理課件診斷(zhěnduàn)（病因診斷(zhěnduàn)前述）通常根據(jù)臨床癥狀與體征就能診斷出缺血性腦卒中，特別是在年齡超過50歲，具有高血壓或糖尿病史，或有動(dòng)脈粥樣硬化體征，或已知患有可以產(chǎn)生栓塞的疾病的病人中。頸部聽診到的頸動(dòng)脈血管雜音與觸診到的動(dòng)脈顫動(dòng)提示有動(dòng)脈狹窄與斑塊形成；神經(jīng)癥狀與體征可以提示受損的動(dòng)脈，但相關(guān)性不一定確切。應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查以明確高血壓，排除貧血，血紅細(xì)胞增多癥，高凝狀態(tài)以及各種感染。應(yīng)測定(cèdìng)血脂，紅細(xì)胞沉降率有助于排除血管炎。有感染梅毒高危因素者應(yīng)作VDRL試驗(yàn)。應(yīng)作胸部X線攝片檢查有無原發(fā)的肺部腫瘤與心血管疾病，并且應(yīng)該作心電圖檢查第十九頁，共四十三頁。整理課件TitleBackdropSlideBackdropPrintBackdropNECTCTACTA-5出血(chūxiě)/腫瘤血管(xuèguǎn)T2-WIMRADWIPWICTP缺血半暗帶輔助(fǔzhù)檢查第二十頁，共四十三頁。整理課件CT及灌注(guànzhù)成像第二十一頁，共四十三頁。整理課件灌注(guànzhù)成像第二十二頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)源性栓塞的診斷第二十三頁，共四十三頁。整理課件大腦中動(dòng)脈狹窄病人(bìngrén)，皮層微小梗死灶特點(diǎn)及代表意義第二十四頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞腦結(jié)構(gòu)(jiégòu)特點(diǎn)第二十五頁，共四十三頁。整理課件大腦中動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)，交界區(qū)梗死特點(diǎn)及意義第二十六頁，共四十三頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血有tod麻痹的局灶性癲癇神經(jīng)感染偏頭痛腫瘤低血糖腦外傷癔病多發(fā)性硬化中毒周圍性眩暈第二十七頁，共四十三頁。整理課件疑似急性(jíxìng)缺血性卒中的評價(jià)所有病人選擇性病人腦CT（MRI）肝功能檢查ECG毒物篩查血常規(guī)血酒精測定血生化妊娠試驗(yàn)?zāi)笱躏柡投然騽?dòng)脈血?dú)夥治觯☉岩傻脱跹Y）EEG（懷疑癲癇）腰穿（懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)出血）第二十八頁，共四十三頁。整理課件缺血性卒中處理時(shí)間(shíjiān)策略0-4.5小時(shí)(xiǎoshí)4.5-9小時(shí)(xiǎoshí)9小時(shí)以上識別是否卒中CT判定是否溶栓靜脈rt-PA多模式影像學(xué)判定有無可搶救組織適合病例溶栓全面檢查充分評估卒中病因和病機(jī)判定分層診斷和處理第二十九頁，共四十三頁。整理課件超過溶栓時(shí)間的再灌注(guànzhù)治療急診支架(zhījià)擴(kuò)容治療機(jī)械(jīxiè)取栓Neuroflow低灌注/栓子清除下降大動(dòng)脈栓塞性卒中其他卒中第三十頁，共四十三頁。整理課件有意義(yìyì)的結(jié)論氯吡格雷和阿司匹林可以顯著減少癥狀(zhèngzhuàng)性頸動(dòng)脈狹窄的栓子氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單一使用阿司匹林可以有效減少微栓子信號聯(lián)合治療顯著減少治療7天內(nèi)再發(fā)卒中的危險(xiǎn)第三十一頁，共四十三頁。整理課件臨床(línchuánɡ)建議第三十二頁，共四十三頁。整理課件缺血性腦血管病的介入(jièrù)治療缺血性腦血管病的介入治療(zhìliáo)相關(guān)解剖椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈頭臂動(dòng)脈(dòngmài)主動(dòng)脈弓第三十三頁，共四十三頁。整理課件缺血性腦血管病的介入(jièrù)治療支架增加腦組織血供

支架預(yù)防斑塊及其附著血栓脫落第三十四頁，共四十三頁。整理課件缺血性腦血管病的介入(jièrù)治療A有癥狀(zhèngzhuàng)或無癥狀(zhèngzhuàng)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄B狹窄(xiázhǎi)率≥70%；C無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕D無嚴(yán)重的動(dòng)脈迂曲適應(yīng)癥第三十五頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)源性卒中的一級預(yù)防針對未發(fā)生過卒中者的預(yù)防(yùfáng)，如勸告吸煙者戒煙，控制肥胖和血脂異常，治療高血壓、糖尿病，改變不良飲食習(xí)慣等第三十六頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)源性卒中的二級預(yù)防危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評分<65歲065-75歲1>75歲2高血壓1既往心肌梗死1其它心臟病(除外心?；蚍款?1外周動(dòng)脈疾病1既往TIA或缺血性卒中病史1吸煙1糖尿病1最高分值9Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評分(ESRS)第三十七頁，共四十三頁。整理課件缺血性卒中的二級預(yù)防(yùfáng)卒中復(fù)發(fā)(fùfā)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層治療方案>4%/年極高危組(7-9分)高危(3-6分)中危(0-2分)<4%/年氯吡格雷75mg1次/天或阿司匹林50-150mg1次/天氯吡格雷75mg1次/天根據(jù)ESRS評分制定個(gè)體化抗血小板治療方案第三十八頁，共四十三頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)源性卒中的二級預(yù)防危險(xiǎn)分層極高危高危中危病因和病機(jī)分型動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞1.動(dòng)脈源性栓塞2.低灌注/栓子清除障礙動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞伴有下列一個(gè)危險(xiǎn)因素1.腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄2.糖尿病3.持續(xù)吸煙4.代謝綜合癥5.冠心病其他腦梗死抗血小板阿司匹林+氯吡格雷一周后改氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林/氯吡格雷他汀立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀當(dāng)LDL》2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀當(dāng)LDL>2.6時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓個(gè)性化1.降壓達(dá)標(biāo)2.謹(jǐn)慎降壓首選CCB降壓達(dá)標(biāo)，首選CCB,合并糖尿病和代謝綜合癥時(shí)首選ARB降壓達(dá)標(biāo)，ACEI/CCB/ARB/利尿劑第三十九頁，共四十三頁。整理課件領(lǐng)跑卒中領(lǐng)域(lǐnɡyù)第四十頁，共四十三頁。整理課件責(zé)任(zérèn)鑄就輝煌第四十一頁，共四十三頁。整理課件ThankYou!第四十二頁，共四十三頁。內(nèi)容(nèirón